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1 393, avenue University, bureau 1701, 17 e étage, Toronto (Ontario) M5G 1E6 Fonds ontarien de développement des technologies émergentes Investisseur dans une entreprise multinationale spécialisée dans le capital-risque Formulaire de demande pour les investisseurs admissibles Available in English VEUILLEZ LIRE AVANT DE PRÉSENTER LA DEMANDE Veuillez consulter les lignes directrices du Fonds ontarien de développement des technologies émergentes (FODTE) (les «Lignes directrices») pour vous assurer que vous utilisez le formulaire de demande correspondant à votre catégorie d investisseur. Les Lignes directrices peuvent être consultées sur le site Web de la Société ontarienne de financement de la croissance (SOFC) à l adresse suivante : Le FODTE est un fonds d investissement discrétionnaire et sans engagement administré par la SOFC qui se réserve le droit de ne pas approuver un investissement même s il satisfait à tous les critères d admissibilité. Toutes les communications avec le demandeur et/ou son mandataire au sujet du présent formulaire de demande, y compris les documents joints (la «demande») auront lieu avec des fonctionnaires et/ou mandataires de la SOFC. Le présent formulaire de demande est sujet à changement sans préavis à la seule discrétion de la SOFC. INSTRUCTIONS Si vous êtes un investisseur dans une entreprise multinationale spécialisée dans le capital-risque et que vous satisfaites aux critères pour être considéré comme un investisseur qualifié selon les Lignes directrices, veuillez remplir la présente Demande Veuillez noter que les termes portant une majuscule qui ne sont pas définis dans le présent formulaire le sont dans les Lignes directrices disponibles sur le site Web de la SOFC. Tous les montants en dollars mentionnés dans le présent formulaire de demande sont en devises canadiennes. Veuillez remplir toutes les sections du présent formulaire de demande et veiller à ce qu il soit signé et daté par la personne («Signataire du demandeur autorisé») qui le présente au nom du Demandeur. Le Signataire du demandeur autorisé doit être une personne autorisée à signer au nom du Demandeur. Une Demande remplie doit inclure tous les documents énumérés dans la liste de vérification à la page 7 du présent formulaire de demande. Si vous ne fournissez pas l un des documents exigés, veuillez indiquer la raison pour laquelle un tel document n est pas fourni. Veuillez noter que votre Demande ne sera pas examinée si elle n est pas complète selon les exigences posées par la SOFC en vertu de son pouvoir discrétionnaire absolu. Veillez conserver une copie de votre Demande remplie pour vos dossiers. Veuillez présenter votre Demande remplie de la façon suivante : 3 copies papier Veuillez perforer les copies papier en trois endroits et les attacher ensemble. Ne pas les agrafer, les relier ou les relier avec une spirale, et 1 copie électronique sur CD-ROM. Les adresser à : Société ontarienne de financement de la croissance 393, avenue University, bureau 1701 Toronto (Ontario) M5G 1E6 À l attention : Fonds ontarien de développement des technologies émergentes Pour toute demande de renseignement, veuillez communiquer avec : Société ontarienne de financement de la croissance À l attention : Fonds ontarien de développement des technologies émergentes Téléphone : ou Courriel : Site Web : Imprimeur de la Reine pour l Ontario, 2012 Le présent formulaire de demande a été mis à jour en février Page 1 de 7

2 Nom* du Demandeur** SECTION A COORDONNÉES DU DEMANDEUR ET DE LA PERSONNE À JOINDRE * Tel qu il figurerait sur le bloc-signature des documents de clôture d un coinvestissement avec la SOFC. ** Le Demandeur devrait être une entité juridique qui investit exclusivement dans des affaires de capital de risque. Adresse du Demandeur N o d app. N o de rue Nom de la rue Case postale Ville Province, État et pays Code postal N o de téléphone Adresse courriel Adresse du site Web Coordonnées de la personne à joindre (si la SOFC exige des renseignements supplémentaires) Nom de la personne à joindre Titre N o de téléphone N o de télécopieur Adresse courriel SECTION B RENSEIGNEMENTS DÉTAILLÉS CONCERNANT LE DEMANDEUR Veuillez présenter le Demandeur, y compris a) la date à laquelle il a été créé et les raisons de sa création, b) les montants en dollars des investissements gérés et du capital disponible pour l investissement, et c) l équipe de gestion et d investissement, y compris les domaines de spécialisation de ses membres le cas échéant. Si l espace fourni est insuffisant, veuillez utiliser une feuille distincte pour fournir cette présentation. Veuillez expliquer la façon dont le Demandeur réalise ses investissements, y compris a) les critères et raisons de l investissement, la stratégie et les régions et secteur sur lesquels le Demandeur se concentre (particulièrement les Secteurs admissibles), b) les processus de diligence et d approbation applicables à la réalisation des investissements, et c) les structures typiques utilisée pour les investissements, le pourcentage de la société généralement détenu (p. ex. dans le cadre d un consortium, majoritaire ou détenu en propriété exclusive), la position de l investisseur dans les sociétés constituant le portefeuille (p. ex. observateur, membre du Conseil d administration), et stratégies de sortie. Si l espace fourni est insuffisant, veuillez utiliser une feuille distincte. Où se trouve le siège social du Demandeur (ville, État/province, pays)? Si le siège social est hors de l Ontario, veuillez indiquer si des bureaux secondaires sont situés en Ontario, tout partenariat avec des fonds d investissement, des institutions de recherche basées en Ontario et/ou tout investissement antérieur dans des sociétés privées basées en Ontario. Imprimeur de la Reine pour l Ontario, 2012 Le présent formulaire de demande a été mis à jour en février Page 2 de 7

3 Investissements et rendement Veuillez insérer ou joindre un tableau comportant les détails des investissements dans une compagnie de portefeuille par le Demandeur au cours des cinq dernières années ou depuis sa création si celle-ci a eu lieu il y a moins de cinq ans. Le tableau devrait contenir les renseignements suivants : a) le nom de la compagnie de portefeuille et le secteur dans lequel elle opère (particulièrement les Secteurs admissibles), b) la date et le montant investi, c) le genre d instrument d investissement (p. ex., investissements de participation), et d) le genre de sortie (p. ex., vente de la société), le cas échéant et les résultats (c.-à-d., rendement du capital investi). Si l espace fourni est insuffisant, veuillez utiliser une feuille distincte. Mandants/équipe de gestion (les personnes dont le nom figure ci-dessous sont considérées comme des «Mandants» aux fins de la présente Demande) Mandants principaux membres de l équipe qui prennent les décisions d investissement (si plus de cinq, veuillez joindre une feuille distincte) Nombre d années au service du Demandeur ou d une de ses filiales Nombre d années d expérience de l investissement dans des compagnies à un stade précoce Nombre d années d expérience d exploitation de compagnies à un stade précoce Secteur(s) dans le(s)quel(s) les compagnies à un stade précoce sont/ étaient exploitées Veuillez joindre une copie du curriculum vitae de chaque Mandant. Action en justice L un, quelconque, des Mandants a-t-il fait l objet d une action en justice, d un procès, d un arbitrage ou d une enquête du gouvernement pour des allégations de vol, de fraude, de fausse déclaration, de manquement à une obligation fiduciaire ou d infraction aux lois en vigueur? Non Oui si «Oui», veuillez fournir des détails ci-dessous (si vous avez besoin de plus d espace, veuillez joindre une feuille distincte) : POSSIBILITÉS DE COINVESTISSEMENT DU FODTE Si le Demandeur accède au statut d Investisseur qualifié en vertu du FODTE, veuillez indiquer le nombre de Possibilités de coinvestissements qu il prévoit de présenter, les délais possibles, les montants en dollars qu il s attend à demander en vertu du FODTE par opération et le potentiel d investissements de suivi. Si vous avez besoin de plus d espace, veuillez joindre une feuille distincte. Imprimeur de la Reine pour l Ontario, 2012 Le présent formulaire de demande a été mis à jour en février Page 3 de 7

4 SECTION C AUTORISATION ET DÉCLARATIONS Je soussigné(e),, de la société du Demandeur, au nom de ce dernier et non en ma capacité personnelle, ayant fait les recherches que j ai jugées appropriées et souhaitables à l égard de la présente Demande, par les présentes : (a) affirme et garantit à la date des présentes et conviens tant que le Demandeur est un Investisseur qualifié en vertu du FODTE que toutes les déclarations et garanties suivantes demeureront véridiques et correctes en tout temps : (i) les Mandants du Demandeur ont été informés de la collecte des renseignements personnels les concernant par la SOFC et ses fournisseurs de services désignés et y ont consenti. Ils fourniront la preuve dudit consentement à la SOFC sur demande; (ii) les renseignements contenus dans la présente Demande, y compris notamment toute documentation l accompagnant, sont véridiques et exhaustifs à tous égards. Le Demandeur informera immédiatement par écrit la SOFC s il apprend l existence d une fausse déclaration dans la présente, y compris notamment toute documentation l accompagnant ou tout changement important survenu dans la situation. Si la SOFC découvre par elle-même que la présente Demande, y compris notamment toute documentation l accompagnant contient une fausse déclaration importante ou qu un changement important de la situation a eu lieu ou se poursuit, la présente Demande sera réputée immédiatement retirée par le Demandeur. La SOFC possède un pouvoir discrétionnaire absolu pour définir le terme «important»; (iii) le Demandeur se conforme actuellement à toutes les lois fédérales, provinciales, étatiques, municipales ou locales en vigueur; (iv) le Demandeur a lu les Lignes directrices et est au fait des dispositions et exigences du FODTE; (b) reconnais, conviens et consens, à la date des présentes et tant que le Demandeur est un Investisseur qualifié en vertu du FODTE que : Demandeur (i) le Demandeur devra fournir tout renseignement supplémentaire raisonnablement exigé par la SOFC ou son (ses) mandataire(s) autorisé(s) aux fins de l évaluation de la présente demande et de l administration du FODTE; (ii) les renseignements fournis dans la présente Demande, y compris notamment toute documentation l accompagnant et tous renseignements connexes aux examens réalisés par la SOFC et ses mandataires autorisés, peuvent être communiqués à d autres ministères du gouvernement, experts ou mandataires autorisés aux fins de l évaluation de la présente demande et d administration du FODTE, et pour satisfaire aux obligations de responsabilisation et de comptes-rendus du gouvernement; (iii) seuls le Demandeur et/ou ses mandataires et les fonctionnaires et/ou mandataires de la SOFC pourront communiquer au sujet de la présente Demande; (iv) le Demandeur fournira à la SOFC en temps opportun l ensemble des renseignements exigés; (v) le FODTE est un fonds discrétionnaire et sans engagement; (vi) même si la présente Demande satisfait à toutes les Lignes directrices du FODTE, il n existe aucune garantie que ladite demande sera approuvée en vertu du FODTE; (vii) tout Investisseur qualifié approuvé est susceptible de faire l objet d annonces publiques et d une divulgation auprès du public. Signataire du demandeur autorisé* (veuillez inscrire le nom) Titre Signature Date (aaaa/mm/jj) Confidentialité La SOFC s engage à protéger la confidentialité de vos renseignements personnels. Tous les renseignements personnels fournis à la SOFC sont recueillis pour évaluer votre Demande, et administrer le FODTE, en vertu de la Loi de 2008 sur la Société ontarienne de financement de la croissance. En présentant cette Demande, vous consentez à ce que la SOFC utilise et partage des renseignements personnels limités avec d autres ministères du gouvernement, y compris notamment, le ministère du Développement économique et de l Innovation (ou son successeur), des experts et/ou mandataires autorisés aux fins de l évaluation de la présente Demande. Veuillez adresser toute question concernant la collecte desdits renseignements personnels au Coordonnateur de l accès à l information, Division des services ministériels, 3 e étage, édifice Hearst, Toronto (Ontario) M7A 2E7. Tél. : * Le «Signataire du demandeur autorisé» est une personne investie du pouvoir de signature au nom du Demandeur. Imprimeur de la Reine pour l Ontario, 2012 Le présent formulaire de demande a été mis à jour en février Page 4 de 7

5 SECTION D DÉCLARATION D OBSERVATION FISCALE DES MANDANTS Pour être considéré comme un Investisseur qualifié en vertu du Fonds ontarien de développement des technologies émergentes («FODTE»), chaque Mandant du Demandeur doit remplir la présente Déclaration d observation fiscale. La présente Déclaration d observation fiscale a pour objet de confirmer que chaque Mandant observe en tout temps l intégralité des lois fiscales en vigueur. Les termes portant une majuscule qui ne sont pas définis dans le présent formulaire ont la signification que leur prêtent les Lignes directrices et les formulaires de demande liés au FODTE. Veuillez copier la présente page selon les besoins. Déclaration d observation fiscale du Mandant Je soussigné(e), Mandant de, confirme ce qui suit et en conviens, en mon nom personnel, tant que le Demandeur est un Investisseur qualifié ou un Autre investisseur qualifié : (a) je ne suis en défaut à aucun égard que ce soit concernant des taxes fédérales, provinciales, étatiques, municipales ou locales ou autres impôts ou pénalités dus ou impayés connexes à mon revenu, à mon entreprise ou à mes biens ou concernant le paiement de quelque acompte provisionnel dû pour l année d imposition en cours; et (b) je produirai des déclarations fiscales et paierai ou ferai payer l intégralité des taxes, cotisations et frais gouvernementaux légalement perçus et imposés sur mes biens excepté s ils sont contestés avec diligence et de bonne foi conformément aux procédures appropriées ou s il existe un litige de bonne foi a leur égard. La présente Déclaration d observation fiscale a été fournie sachant que la Société ontarienne de financement de la croissance pourrait s y fier dans le cadre de l administration du Fonds de développement des technologies émergentes. La présente Déclaration d observation fiscale sera régie et interprétée conformément aux lois en vigueur dans la Province de l Ontario et aux lois fédérales canadiennes y étant applicables. Moi-même et la Société ontarienne de financement de la croissance reconnaissons et convenons que les tribunaux de l Ontario ont compétence exclusive pour entendre tout différend connexe à ladite Déclaration. Témoin Mandant Imprimeur de la Reine pour l Ontario, 2012 Le présent formulaire de demande a été mis à jour en février Page 5 de 7

6 SECTION E DÉCLARATION DE CONFORMITÉ POUR LES MANDANTS Pour être considéré comme un Investisseur qualifié en vertu du Fonds ontarien de développement des technologies émergentes («FODTE»), chaque Mandant du Demandeur doit remplir la présente Déclaration de conformité pour les mandants. La présente Déclaration de conformité a pour objet de confirmer que chaque Mandant observe en tout temps l intégralité des lois fiscales en vigueur. Les termes portant une majuscule qui ne sont pas définis dans le présent formulaire ont la signification que leur prêtent les Lignes directrices et les formulaires de demande liés au FODTE. Veuillez copier la présente page selon les besoins. Je soussigné(e), Mandant de, affirme et garantit à la date des présentes et conviens tant que le Demandeur est un Investisseur qualifié ou un Autre investisseur qualifié en vertu du FODTE que toutes les déclarations et garanties suivantes demeureront véridiques et correctes en tout temps : (a) je n ai jamais démissionné ou été congédié(e) à la suite d allégations de la part d un client, d un organisme d autoréglementation, d un organisme de réglementation des valeurs mobilières ou de quelque autre organisme de réglementation à l effet que j aurais (i) contrevenu à une loi, une réglementation ou une norme de conduite de l industrie en matière d investissement; (ii) fait défaut d assurer une surveillance relativement à une loi, une réglementation, règle ou une norme de conduite de l industrie en matière d investissement; ou (iii) commis une fraude ou me serais approprié un bien sans droit (sauf dans la mesure des mentions énoncées à l annexe ci-jointe et indiqué ici ); (b) il n y a aucune accusation portée contre moi alléguant que j aurais commis une infraction dans quelque province, territoire, état ou pays que ce soit (sauf dans la mesure des mentions énoncées à l annexe ci-jointe et indiqué ici ); (c) je n ai jamais été une partie défenderesse ou intimée dans quelque poursuite civile que ce soit dans laquelle une fraude, un vol, un dol, des fausses déclarations ou un comportement similaire étaient ou sont allégués (sauf dans la mesure des mentions énoncées à l annexe ci-jointe et indiqué ici ). La présente Déclaration de conformité a été fournie sachant que la Société ontarienne de financement de la croissance pourrait s y fier dans le cadre de l administration du Fonds de développement des technologies émergentes. La présente Déclaration de conformité sera régie et interprétée conformément aux lois en vigueur dans la Province de l Ontario et aux lois fédérales canadiennes y étant applicables. Moi-même et la Société ontarienne de financement de la croissance reconnaissons et convenons que les tribunaux de l Ontario ont compétence exclusive pour entendre tout différend connexe à ladite Déclaration. Témoin Mandant Imprimeur de la Reine pour l Ontario, 2012 Le présent formulaire de demande a été mis à jour en février Page 6 de 7

7 SECTION F LISTE DE VÉRIFICATION DE LA DEMANDE Veuillez cocher les cases ci-dessous pour indiquer que vous avez rempli chaque élément de la demande et l avez joint, ou indiquer la raison pour laquelle il n accompagne pas la demande. TOUS LES ÉLÉMENTS SUIVANTS DEVRAIENT ACCOMPAGNER LA PRÉSENTE DEMANDE : Toutes les sections du présent formulaire de demande sont remplies et il est signé et daté par le Signataire du demandeur autorisé. Un tableau présentant en détail les investissements réalisés par le Demandeur au cours des cinq dernières années ou depuis sa création, y compris les renseignements indiqués dans la Section B du présent formulaire de demande. Une copie du curriculum vitae de chaque Mandant. Une Déclaration d observation fiscale remplie par chaque Mandant. Une Déclaration de conformité remplie par chaque Mandant. Des feuillets supplémentaires pour chaque éléments pour lequel l espace fourni dans le présent formulaire de demande était insuffisant ou lorsqu un document distinct était exigé. VEUILLEZ NOTER : LE FODTE est un fonds discrétionnaire et sans engagement. LA SOFC et/ou ses agents autorisés se réservent le droit de demander des renseignements supplémentaires pour évaluer la présente demande. La SOFC se réserve le droit de n approuver aucune demande, en vertu de son pouvoir discrétionnaire absolu. Toutes les décisions de la SOFC sont finales. Imprimeur de la Reine pour l Ontario, 2012 Le présent formulaire de demande a été mis à jour en février Page 7 de 7

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