ARMEN vague 4 Restitution. Groupe Achats innovants efficients

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1 ARMEN vague 4 Restitution Groupe Achats innovants efficients

2 Présentation de l équipe Rémi BARNET Ingénieur achat CHU Grenoble PARRAIN Nadine PAINEAU Adjointe cadre SE CH St-Calais Jacques LEWINER Directeur scientifique ESPCI William LUQUET Responsable achats et marchés publics AAH CH Beauvais Nathalie LAMOTTE Adjointe des cadres CHS Philippe PINEL Gwendoline OLIVE Responsable des achats CH Arles LEADER Nicolas LALLEMAND Directeur achats AGEPS Eric LAMIELLE Pharmacien - GAM ASSISTANTE Jean HERAUD DES CH St-Calais Malalatiana RAZAFINDRAZAKA DGOS Baptiste VASSOR Expert technique innovation - UGAP 1

3 Comment définir un achat innovant et efficient? INNOVATION EFFICIENCE - Produit, service ou technologie commercialisé il y a moins de 3 ans - en première phase de diffusion - Répond à un besoin - Apporte une amélioration sur le plan qualitatif Présente un impact économique favorable sur les dépenses ou les recettes de l établissement Innovation efficiente Objectif du groupe: Faire émerger des innovations à ne pas manquer dans les achats hospitaliers 2

4 Deux grands types d innovation susceptibles de concerner de nombreux achats hospitaliers Innovation de rupture Innovation technologique radicale qui porte sur un produit ou un service et qui finit par remplacer une technologie dominante concept de rupture technologique (Disruptive technology) introduit par Clayton CHRISTENSEN (The innovator's dilemma,1997). Modifie les conditions d usage par les utilisateurs. Innovation incrémentale Nouveau produit ou service qui ne bouleverse pas les conditions d'usage ou l'état de la technique, mais qui y apporte une amélioration sensible. Un périmètre très large qui inclut presque l intégralité des achats hospitaliers avec une place très importante dans le domaine des produits de santé 3

5 Quelques exemples d innovations rencontrées dans le milieu hospitalier au cours des dix dernières années Exemples de succès TAVI : implantation de valves aortiques percutanées Biothérapie permettent de cibler une molécule ou une cellule clé intervenant dans le processus de la maladie Spectrométrie de masse MALDI-TOF technique analytique permettant d identifier les micro-organismes et de caractériser leur structure chimique, confirmer une infection bactérienne et orienter le choix d un traitement Gamma Knife (radiochirurgie) traitement des tumeurs cérébrales de moins de 3 cm, situées dans des zones du cerveau inopérables ou à haut risque chirurgical Exemple d échec Dispositif transdermique à usage unique iontophorétique à base de fentanyl, dans l indication du traitement des douleurs postopératoires aiguës modérées à sévères. 4

6 De sa détection au retour d expérience, on peut idéalement identifier 7 étapes dans le circuit d achat d une innovation à l hôpital Bilan, retour d expérience (semestriel ou annuel) Veille technologique, détection de l innovation, sourcing Constatation du service rendu Evaluation de l innovation Introduction, déploiement et accompagnement de l exécution du contrat Définition du besoin et rédaction du cahier des charges Décision d achat, passation du marché 5

7 Autour de l acheteur, de nombreux acteurs susceptibles d être consultés au sein ou à l extérieur de l hôpital Institutions Fournisseurs Groupement ou centrale d achat Acheteurs Utilisateurs hospitaliers (prescripteurs/ pôles) Personnes ressources (pharmaciens, médecins ingénieurs, techniciens et cadres) Organismes nationaux Patients 6

8 Zoom sur le rôle spécifique de l acheteur: un acteur essentiel de la détection à l évaluation et l introduction de l innovation à l hôpital 7

9 Quels indicateurs permettent de mesurer l intérêt d une innovation? L intérêt d une innovation peut être mesuré par plusieurs indicateurs, dont le choix dépendra de la nature de l innovation et de son impact : l amélioration du service médical rendu pour les produits de santé (ASMR, mortalité, morbidité, infirmité), l amélioration de la qualité d un produit ou d une technologie, la diminution des événements indésirables, le gain de temps, l amélioration de la satisfaction des utilisateurs et des patients, l attractivité de l établissement. 8

10 Comment acheter un produit ou un service innovant? Face à une demande d achat innovant, l acheteur doit pouvoir s assurer préalablement que le produit ou le service concerné répond bien à la définition du besoin des utilisateurs, ce qui implique d intégrer les équipes opérationnelles et les prescripteurs internes dans cette phase. Comment acheter une innovation? Dans le cadre d une mise en concurrence Le besoin doit être exprimé sous la forme de spécifications techniques, d exigences fonctionnelles ou de performances à atteindre. Le cahier des charges doit autoriser les variantes et peut introduire un critère ou sous-critère lié au caractère innovant lorsque ce dernier est intégré ou permet de compléter la définition du besoin. Sans mise en concurrence L acheteur peut recourir à une procédure négociée sans publicité préalable ni mise en concurrence au titre de l art. 35.II.8 pour des raisons techniques ou tenant à la protection de droits d exclusivité, à condition que l acheteur puisse démontrer que le besoin ne peut être satisfait autrement (absence d équivalence ou de concurrence sur le marché en termes de production et de distribution). 9

11 Précisions méthodologiques sur les bonnes pratiques présentées Par définition, le caractère récent de l innovation rend son évaluation difficile compte tenu de l absence ou du manque de recul au niveau des données disponibles qui peuvent parfois être contestées ou remises en cause. Dans certains cas, ces données d évaluation proviennent des fournisseurs, des études d évaluation en cours de réalisation, se basent sur des hypothèses théoriques (absence de résultats significatifs et consolidés) ou ne reposent que sur un nombre limité d exemples. Les gains indiqués sont le plus souvent prévisionnels et estimatifs. L achat de produits ou services innovants implique donc une prise de risque pour l établissement. En termes d efficience, les produits ou services innovants ne génèrent pas uniquement des gains achats. Ces constats nous conduisent donc à établir une distinction entre : Les bonnes pratiques avérées Les bonnes pratiques potentielles Les pistes à suivre 10

12 Le calcul de l efficience d une innovation ne peut se baser uniquement sur son prix Il n existe pas de méthode unique dans le calcul de l efficience de l innovation. L innovation a un coût (induit par les frais de recherche et de développement) qui se répercute généralement sur son prix. Il convient d évaluer l opportunité de l achat sur le plan économique en lien avec la Direction des Finances et les utilisateurs en vue d identifier l efficience et/ou le retour sur investissement, ainsi que les actions à mettre en œuvre pour y parvenir. Méthodologie retenue dans le cadre du projet : Raisonnement en TCO (coût global) => mais cette méthode peut impliquer la prise en compte de gains liés à d autres dépenses que celles faisant l objet du marché (ces dépenses peuvent porter sur les titres 1-2-3) ou l augmentation de recettes d activité. Peut s accompagner de recherches de subventions ou de financements externes. 11

13 Le déshydrateur thermique de biodéchets devrait permettre d obtenir un gain de au CH de Beauvais Constat de départ Dans le cadre du Grenelle 2 de l environnement, les établissements hospitaliers seront d ici 2016 dans l obligation de trier et valoriser leurs déchets organiques et alimentaires. Dans le cadre de sa veille technologique et règlementaire, le CH de Beauvais a détecté un déshydrateur thermique qui permet d extraire l eau des déchets et de les transformer en un substrat organique. Détails du plan d actions Le projet consiste à assurer le traitement des déchets alimentaires (estimation de 177 tonnes au CH de Beauvais sur 23% du tonnage des DAOM) tout en tenant compte de sa contrainte en terme de surface disponible pour le stockage des déchets. Le déshydrateur répond à cette problématique car il permet de réduire de 70 à 90 % le volume des déchets suivant leur taux d humidité. Les autres avantages de l équipement sont la rapidité d installation et la simplicité d utilisation pour le personnel, la faible maintenance, l absence d impact sur l environnement et la possibilité de collecter et de valoriser le substrat organique issu du traitement des déchets. Procédure d achat retenue: mise en concurrence compte tenu de l absence d exclusivité et de l existence de plusieurs fournisseurs sur ce marché. Résultats 12 Le CH de Beauvais a évalué le gain en comparant une solution de tri classique et la mise en place du déshydrateur. Le coût avec le déshydrateur s élève à 226 /tonne contre 270 pour une solution de tri classique, ce qui représente une économie de 16 % soit 44 /tonne. Au final, le gain potentiel est estimé à 7,8 K.

14 L utilisation d un robot destiné au transport interne de poches de chimiothérapie a généré un gain de au CH de Beauvais Constat de départ Lors d'un congrès, le CH de Beauvais a découvert la mise sur le marché d'un robot automatisé nommé «QC BOT» permettant différents types de transport et d usages et s'est proposé d être pilote dans l expérimentation de cette solution en Europe. Le projet pour l hôpital a consisté à automatiser principalement le transport et les flux logistiques des poches de chimiothérapie, mais le robot peut être également utilisé pour d autres types transport (ex: fournitures de bureau). L innovation porte sur le fait que le robot assure un transport totalement sécurisé et automatisé des poches de chimiothérapie et ne nécessitant pas des modifications d'infrastructures. Détails du plan d actions Avantages identifiés par l établissement : autonomie de déplacement du robot, respect de la chaîne du froid, risque d'erreur de transport diminué. Procédure de passation : mise en concurrence. Choix d un marché de 3 ans sous forme de location avec option d achat comportant la maintenance et la formation des utilisateurs. Montant total du marché sur 3 ans : 94 K TTC soit un coût annuel de 31 K. Résultats Le gain porte sur le redéploiement d un ETP dans les services de soins auprès des patients. Sur la base d un coût annuel moyen d un ASHQ (42 K ), le gain économique s élève à 9 K. 13

15 Le programme «Fast-Track» appliqué en chirurgie orthopédique prothétique (prothèse totale de hanche et de genou) devrait permettre un gain de 1,5M à la Clinique de St-Etienne Constat de départ Détails du plan d actions Cette démarche vise à optimiser la prise en charge des patients de l amont à l aval de l hospitalisation, conduisant à réduire la DMS dans le cadre des opérations de prothèse totale de hanche et de genou. Le programme intitulé «Rapid Recovery» (fournisseur BIOMET) consiste notamment : à réaliser des séances d éducation à visée participative des patients par mini-groupe en pré-hospitalisation ; en une mobilisation «levée précoce» du patient le jour de l opération par les kinésithérapeutes ; à identifier des liens d aval permettant d encadrer le retour au domicile (kinésithérapeutes de ville ) Les études réalisées à l étranger démontrent une satisfaction des patients entrant dans le programme, sans modification du taux de réadmission. Le déploiement du projet s appuie sur l implication des acteurs ayant un rôle dans la prise en charge transversale des patients : direction, chirurgiens, anesthésistes, kinésithérapeutes, personnel soignant, secrétariat, brancardiers Un audit préalable est réalisé afin d identifier les circuits existant ainsi que les points forts et points faibles de l organisation, à l issue duquel des groupes de travail multidisciplinaires sont mis en place feuille de route avec échéancier pour statuer sur pistes d amélioration organisationnelles. Modalité d achat : Prestation Supplémentaire Eventuelle (PSE) dans le cadre d un marché de fournitures d implants orthopédiques. Résultats Le déploiement devrait permettre de réduire la DMS de 70% des GHS de PTH et PTG de niveau 1 de 8 à 4 jours (soit environ 785 séjours). Au final, le gain pour la clinique pourrait s élever à 1,5 M par an. 14

16 La banalisation des DASRI par un traitement de micro-ondes au sein du groupe CAPIO devrait permettre une économie de 20% Constat de départ Le projet porte sur l achat d un équipement de traitement des DASRI (Déchets d'activités de Soins à Risques Infectieux) par l intermédiaire de micro-ondes suivi d un broyage (concept STERIWAVE). Avantages : - dispositif in situ simple d utilisation, efficace (Désinfection sur 20 minutes à 100 sur un cycle total de 34 minutes), autonome et écologique; - maîtrise budgétaire et logistique de la filière DASRI, reposant sur une production en aval de DAOM, réduite de 25% en poids et 80% en volume (coût élimination à la tonne DAOM < DASRI) - suppression du transport routier de déchets dangereux par un prestataire. Détails du plan d actions Seuil de rentabilité estimé à 50 tonnes/an - Surface requise : 12 m 2 au sol et 3,5 m au plafond. Cycle entièrement géré par un automate qui assure la traçabilité et la connexion à distance. Présence d un opérateur nécessaire estimé à 10 mn/heure (aucune qualification demandée, formation par le fournisseur). Système d élimination des vapeurs : filtre biologique pour le traitement des vapeurs générées en cycle. Proposition par le fournisseur d un audit sur l organisation du tri des déchets dans l établissement afin d optimiser l utilisation de l automate et la valorisation des déchets. Acquisition dans le cadre d une procédure de mise en concurrence compte tenu de l existence d une concurrence sur ce segment d achat. Résultats Le groupe CAPIO a mené une étude prospective sur Lyon économie prévisionnelle estimée à 20 % du budget actuel de traitement des DASRI (l estimation peut être plus importante en fonction du prix de traitement à la tonne de chaque établissement). 15

17 Le système d'impression multifonction écologique au CH Saint- Calais devrait permettre 20% d économie Le CH de Saint-Calais a constaté une consommation élevée d impressions, notamment dans les Constat de départ services administratifs. Même si le coût unitaire des ramettes de papiers reste modéré pour l hôpital, la charge financière liée à ces impressions a tendance à augmenter en raison des coûts de maintenance. Dans le cadre de sa veille technologique, le CH a identifié sur le marché un copieur utilisant un papier spécifique (de couleur bleu) permettant une réutilisation de 5 à 9 fois pour une impression courante (hors documents officiels). Détails du plan d actions Le projet consiste à installer des copieurs recyclables, en priorisant en phase test l administration, puis diffuser le produit dans l ensemble des services si l expérience est concluante. L investissement porte sur un copieur Toshiba E-Studio 306 LP multifonction écologique d un coût unitaire de 4 K (ou solution de location sur 5 ans avec mensualité de 83 incluant l entretien de l unité de recyclage). Résultats 16 Sur la base d une économie de 9 toutes les copies et un coût prévisionnel de 4,4 K sur la base de 1,2 M de copies, rapporté au coût actuel (chiffre 2013) qui s'élève à 5,5 K pour ce volume de copies, soit une économie en valeur de 1 K sur un exercice annuel, représentant environ 20 % d'économie.

18 Le recours à la copie couleur faible a permis un gain de 20% au CHS Philippe Pinel Constat de départ Il s agit d une fonctionnalité installée sur certains copieurs et qui consiste à introduire un nouveau mode d impression différent de la copie couleur ou noir et blanc. La copie couleur faible a un taux de remplissage ou d'encrage couleur < à 6 %. Détails du plan d actions Le copieur dispose de 3 compteurs : noir et blanc, couleur et copie couleur faible. La mise en œuvre de la fonction s effectue donc simplement à travers l activation du 3ème compteur. L UGAP propose actuellement un marché de location avec la société Toshiba comportant un engagement volume minimal annuel par copieur 45% des copies couleurs réalisées doivent répondre aux critères de la copie faible couleur, ce qui nécessite une étude préalable en lien avec l UGAP. En dehors du recours à l UGAP, l introduction de cette fonctionnalité s effectue par l intermédiaire d une procédure de mise en concurrence en indiquant cette fonctionnalité dans les spécifications techniques du cahier des charges. Résultats Optimisation des volumes d impressions/copies à leur juste prix. Gain estimé à 20% soit 450 d économie par rapport aux prix habituels de location d un copieur couleur à l année. 17

19 Le logiciel d adaptation des lecteurs de carte vitale en lecteurs multifonction permettrait un gain de pour 20 lecteurs Constat de départ La société française SAFICARD a développé une solution logicielle innovante nommée «Vit@jour» permettant de transformer les lecteurs de carte vitale TWIN 30 et 31 ( en France) en lecteurs éligibles à la mise à jour des cartes Vitale et à la lecture des cartes bancaires. L innovation consiste à réunir sur un même lecteur des fonctionnalités disponibles sur des lecteurs ou des bornes jusqu alors distincts. Le logiciel permet également de disposer de l accès au service sécurisé de consultation de droits en ligne du patient «CDR». La mise à jour et la lecture s effectuent sans retrait de la carte. Cette solution a été homologuée début 2014 par le GIE SESAM-Vitale. Détails du plan d actions Le téléchargement s effectue à distance depuis l ordinateur auquel est relié le lecteur, une partie du logiciel étant installée sur l ordinateur, l autre sur le lecteur. Aucun achat de matériel supplémentaire n est nécessaire pour les établissements disposant de lecteurs TWIN 30 et 31. La procédure de passation du marché peut s effectuer sous la forme d un marché négocié sans concurrence au titre de l art. 35.II.8, compte tenu que cette solution est actuellement la seule de ce type à être actuellement homologuée par le GIE SESAM-Vitale. Coût sur 4 ans par lecteur : 1 achat de lecteur + 1 licence + 3 forfaits de maintenance = environ 800 soit 200 /an. Avantages : baisse du nombre de rejets, amélioration du recouvrement et de la trésorerie de l établissement et diminution du nombre de lecteurs. Résultats 18 Suppression du coût de location et mise à jour de 20 lecteurs simples de CV : 4 K Suppression de la location de 2 lecteurs de CB : 600 Suppression de la location d une borne de mise à jour de CV : 470 Coût pour 20 lecteurs Vit@jour = 4 K Gain pour 20 lecteurs = 1,1 K - gain par lecteur = 58

20 L utilisation d ampoules à LED Liquide pour éclairage public extérieur avec vidéosurveillance permettrait un gain de sur une année Constat de départ L éclairage représente un poste important dans la consommation totale d énergie des hôpitaux (20%). La réduction des coûts de maintenance et l allongement de la durée de vie des ampoules constituent donc un enjeu sur le plan économique et s inscrit par ailleurs dans les objectifs du projet de loi relatif à la transition énergétique. L innovation présentée ici concerne les ampoules utilisées pour l éclairage public extérieur. Détails du plan d actions La bonne pratique consiste à installer de nouvelles ampoules à LED liquide sur les mats d éclairage actuels, Grâce à la présence d un bain d huile de synthèse biologique, ces ampoules ont une luminosité 2 fois supérieure à une LED sèche traditionnelle et assurent également les fonctions suivantes : variation de couleur et d intensité, vidéo-surveillance, GPS et détecteur de présence. La géolocalisation permet de détecter les LED en panne et apporte un gain de temps dans le cadre de leur maintenance. Ces ampoules présentent une durée de vie de h (contre h pour les sèches) et permettent de réduire par 2 la consommation d énergie. Achat sous forme de marché négocié sans concurrence pour des raisons tenant au droit d exclusivité (société LEDEX). Résultats Simulation réalisée par l UGAP sur un CH fictif comportant 50 points lumineux LED sèche + mât : 60 K d investissement / Facture annuelle KWh : 10 K LED liquide : 30 K d investissement/ Facture annuelle KWh : 3 K Gain KWh : 6 K - gain maintenance : 0,7 K /an / Gain CEE: 0,9 K /an Gain total en exploitation : 8 K /an Gain en investissement : 28 K

21 Le thermomètre infrarouge sans contact à l hôpital Simone Veil a permis un gain de 27% Constat de départ En milieu hospitalier, la température est mesurée principalement avec des thermomètres à embouts en prise auriculaire. L inconvénient de cette pratique est son caractère invasif qui présente des risques de contamination du patient vers l opérateur et surtout le coût élevé des consommables associés à la prise auriculaire, qui représentent environ 80% du coût total de possession. Détails du plan d actions Le thermomètre infrarouge sans contact ThermoFlash Pro LX261E Evolution dispose d un capteur infra-rouge haute performance et d un logiciel de compensation, ce qui lui assure une excellente précision sans interférence avec la température ambiante. Il réalise la prise de température de manière très rapide (28 millisecondes) et non invasive et est garanti pour une activité de prises sans recalibration. Il ne nécessite aucun consommable et est rechargeable sur secteur. Enfin, du fait de l absence de contact, il minimise les risques de contamination. Le produit est actuellement disponible à l UGAP au prix de 432 TTC (contre 588 TTC en tarif public). Ce coût d acquisition est plus élevé que pour un thermomètre tympanique mais est largement compensé par les économies en consommables. Résultats 20 Gain de 27% de gain par rapport aux thermomètres tympaniques. L hôpital Simone Veil (Eaubonne-Montmorency) a économisé 14 K de consommables par an pour un parc de 80 unités. Gain par thermomètre : 175.

22 Le recours à la chaîne automatisée de cultures microbiologiques à l AP-HP permettrait une économie annuelle de Constat de départ Cet achat s inscrit dans un projet d automatisation du processus de cultures microbiologiques en bactériologie et parasitologie au travers des fonctions suivantes : ensemencement des prélèvements, incubation des milieux ensemencés, tri des cultures positives. Objectif : pouvoir traiter plus de 80% des échantillons reçus au laboratoire et au moins 40 échantillons par heure (pic d activité théorique du laboratoire). Avantages : plateforme d inoculation centralisée, traçabilité totale, diminution du risque d erreur humaine, optimisation du temps analytique total/délai de rendu des résultats, conservation/archivage des clichés, évolution vers du «sans papier», hausse d activité dans le cadre de regroupements, caractère modulaire et évolutif du système Détails du plan d actions Acquisition dans le cadre d une procédure d appel d offres au sein d un Groupe Hospitalier de l AP- HP pour un volume d activités de échantillons à traiter par an. Activité supplémentaire envisagée : 29 ECBU et 5 PV additionnelles par jour. Le gain en temps technique prévisionnel est estimé à 4h/jour par temps agent pour la préparation des examens directs et l ensemencement soit 2,5 ETP sur 16 pour l équipe de bactériologie du GH concerné. Résultats Coût prévisionnel global (investissement et maintenance) estimé à 200 K par an pendant 7 ans. Economie sur le titre 1 d environ 120 K par an. Recettes liées à l activité supplémentaire estimé à 180 K par an. Gain global pour le GH de 100 K. 21

23 Le recours au traitement par ultrasons focalisés du cancer de la prostate (Focal One) permettrait un gain de 500 /patient Constat de départ Il s agit du 1er équipement piloté par ordinateur destiné au traitement du cancer de la prostate par ultrasons focalisés traitement non-invasif sous anesthésie loco-régionale en une session de 30mn à 2h, répétable si nécessaire. Amélioration de la précision du traitement grâce à la superposition de l image IRM de la cible à traiter avec l image échographique en temps réel. Avantages pour l établissement : réduction de la DMS à 3 ou 4 jours contre 8 à 10 pour la chirurgie ouverte, la radiothérapie ou la curiethérapie. Détails du plan d actions Indications : 1 ère intention pour les patients porteurs d un cancer localisé de stade T1-T2 ou récidive locale d un cancer de prostate initialement traité par radiothérapie. Une évaluation de cet équipement est actuellement en cours auprès de 42 établissements dans le cadre du «Forfait Innovation» mis en place par le Ministère de la Santé. Acquisition ou location par jour de l équipement et achat de packs comportant l ensemble des consommables et accessoires nécessaires. Coût par patient pour 10 patients traités sur 2 jours : 2,3 K. Facturation par assimilation (validée par l assurance maladie) au GHS 12C111 (Résection Trans-Urétrale de Prostate) : 3,5 K. Procédure de passation : marché négocié sans concurrence en raison de l exclusivité détenue par la société EDAP TMS sur cette technologie. Résultats Gains liés à la réduction de 50% de la DMS Au final, le gain serait de 500 par patient. 22

24 L utilisation de bistouris électriques polyvalents avec thermofusion et ultrasons permettrait un gain de à l AP-HP Constat de départ Dans le cadre d un appel d offres relatif à la fournitures de bistouris électriques, l AP-HP a décidé de retenir une référence de bistouri électrique polyvalent regroupant sur une seule pince les technologies de la thermofusion (chaleur électrique) et des ultrasons (chaleur mécanique) modèle Thunderbeat (Olympus). L intérêt de cette pince est qu elle permet au chirurgien de faire la dissection et le scellement des vaisseaux (hémostase) avec la même pince. Sur le plan technologique, l innovation porte sur l utilisation d un générateur double qui permet d utiliser les deux techniques sans changer de pince, ce qui raccourcit la durée de l intervention. Détails du plan d actions Le marché porte sur la mise à disposition de bistouris contre l achat d instruments et de consommables à usage unique pour une durée de 4 ans. L achat s effectue dans le cadre d une procédure de mise en concurrence. En termes d offre industrielle, il existe en effet un autre modèle de bistouri comportant un générateur auquel est associée une pince pour la thermofusion d un côté et une pince pour les ultrasons de l autre. Résultats Le bistouri polyvalent permet de réaliser une économie de 10% soit 38 par bistouri par rapport à des pinces disposant uniquement de la technique des ultrasons et de 30% soit 114 par bistouri par rapport à des pinces disposant uniquement de la technique de thermofusion. L économie potentielle globale pour l AP-HP est évaluée à environ 100 K. 23

25 La banalisation des DASRI par un traitement de micro-ondes permettrait de générer un gain de 46 M au niveau national Gain retenu 300 Conditions de mise en œuvre : seuil de rentabilité estimé à 50 tonnes par an par établissement coût à la tonne : 550 TTC (estimation prix maximum Steril Wave) contre 854 TTC de coût moyen national actuel Assiette retenue tonnes Justification de l assiette : le tonnage issu des hôpitaux serait de Tonnes sur le plan national Opportunités de gain = 46M 300 x = 46M 24

26 L achat de thermomètres infrarouges sans contact permettrait de réaliser un gain de 4,5 M au niveau national Gain retenu 175 Conditions de mise en œuvre : acquisition à l UGAP ou dans le cadre d une mise en concurrence. Assiette retenue Justification de l assiette :1 thermomètre pour 4 lits 70% de thermomètres périmètre de lits (secteur public et privé non lucratif) Opportunités de gain = 4,5 M (175 /4) X 70% X 50% X lits = 4,5 M 25

27 Enjeu = performance économique potentielle Matrice Enjeux Efforts: un potentiel d environ 87M au niveau national 1 La banalisation des DASRI 2 Le recours à la chaîne automatisée de cultures microbiologiques 3 Le système d'impression multifonction écologique 4 Le recours au traitement par ultrasons focalisés du cancer de la prostate 5 Le thermomètre infrarouge sans contact 6 L utilisation d un robot destiné au transport interne de poches de chimiothérapie 7 Le logiciel d adaptation des lecteurs de carte vitale en lecteurs multifonction 8 Le recours à la copie couleur faible 9 L utilisation d ampoules à LED Liquide pour éclairage public extérieur avec vidéosurveillance 10 Le programme «Fast-Track» appliqué en chirurgie orthopédique prothétique 11 Le déshydrateur thermique de biodéchets 8M 6M 4M 2M Effort = facilité de mise en œuvre 12 L utilisation de bistouris électriques polyvalents avec thermofusion et ultrasons M

28 ARMEN vague 4 Restitution Groupe Courrier et affranchissement en coût complet

29 Présentation de l équipe Attachée d administration Vaguemestre Hélène LEROY CH Tourcoing Pascal HENRYON CH public du Cotentin (CHPC-Cherbourg) PARRAIN Frédéric GEOFFROY Responsable mission achat CNAMTS AAH Maryline PICCOLIN CHBA Vannes LEADER Acheteuse Carole LEGAT Institut de Cancérologie de l Ouest Sandrine PRESSOIR AAH CH de Sens Directeur logistique Directrice adjointe chargée achats et logistique Achats généraux et logistiques Franck ORCEL Hôpital Nord Ouest Sylvie PIGERON CH des Pyrénées (EPSM de Pau) Grégory LECAILLON Hospices Civils de Lyon ASSISTANTE Malalatiana RAZAFINDRAZAKA DGOS 1

30 Sommaire 1. Présentation de la fonction courrier et enjeux 2. Analyse de la situation actuelle 3. Quelques pistes d optimisation 4. Bonnes pratiques 5. Opportunités 6. Conclusion 2

31 Présentation de la fonction courrier et enjeux 3

32 La fonction courrier en établissement s organise autour de ressources humaines, techniques et de nouveaux acteurs Navettes Les ressources internes à l hôpital Machine à affranchir colis Agent courrier Machine à affranchir courrier Colis et consommables Agent logistique Les ressources périphériques Prestations de La Poste Autres prestataires (dématérialisation, éditique) 4

33 Le périmètre couvre l intégralité du courrier exception faite des colis Courrier externe Courrier interne Matériel et consommables d affranchissement Courrier en coût complet Dimension organisationnelle Colis Un enjeu économique moindre et + souvent traités par les magasiniers 5

34 Poste de dépenses significatif dans les établissements, la fonction courrier concourt à l efficience des organisations et contribue à la performance de la fonction logistique Enjeux juridiques La perte d une information peut avoir des conséquences juridiques (légales, règlementaires ou contractuelles) très dommageables pour un Etablissement Public de Santé (EPS). Enjeux économiques Poste de dépenses significatif, notamment dans les CHU en raison des volumes si cette fonction n est pas optimisée. Enjeux organisationnels Placée à l interface des différents processus (métiers, supports et management), elle concourt à l efficience des organisations. Enjeux managériaux La professionnalisation de la fonction courrier est une condition essentielle à la performance de cette fonction logistique (pilotage, productivité, gestion d une TBI). Enjeux qualitatifs Inscrite dans une démarche qualité, elle permet d améliorer la qualité du service rendu aux patients et personnels (respect des délais de transmission, des erreurs d adressage, etc.). 6

35 Analyse de la situation actuelle 7

36 On constate de nombreuses marges de progrès dans nos organisations de la fonction courrier Pas ou peu de «politique courrier»! Pas de tableau de bord systématique Points de collecte trop nombreux Erreurs dans les adresses Courrier qui passe entre plusieurs mains: vaguemestre, secrétaire de direction, secrétaire médicale Des circuits qui mériteraient d être améliorés Manque de connaissance sur les types d envoi mais aussi sur les dépenses! Séparation des plis médicaux et des autres courriers (tri fait par les secrétaires) Existe-t-il une politique d achat liée à la fonction courrier? 8

37 Un montant total de dépenses de 71M en forte progression depuis 5 ans (+ 10% ) qui est très peu investigué par les établissements Répartition des dépenses par catégorie en , ,00 Evolution des dépenses entre 2008 et ,5% 0,2% ,00 +10% Frais postaux et frais de communication Affranchissements , , ,00 Frais postaux et frais de télécommunications 98,3% Matériels et consommables d'affranchissement ,00 Affranchissements ,00 Un seul compte monopolise pratiquement l ensemble des dépenses d affranchissement Source: Ministère chargé de la santé - DGOS/USID DGOS 9

38 Un marché de la distribution concurrentiel face à un marché de l affranchissement sous monopole de la Poste SOUS-SEGMENTS TISSU CONCURRENTIEL AFFRANCHISSEMENT MATERIEL (achat/location) DISTRIBUTION Marché longtemps monopolistique (la Poste) mais qui voit depuis 2006 l arrivée de nouveaux entrants aux tarifs très concurrentiels (Adrexo, IMX, Althus, Izigo) Marché concurrentiel (Néopost, Pitney Bowes, Frama, Francotyp-Postalia) Solutions externes Dématérialisée : concurrentiel (Maileva, Aspheria, ClearBUS) Non dématérialisée : peu concurrentiel (LMS Courrier, Trans médical 49) Solution interne Distribution du courrier par le vaguemestre en intra et extra. 10

39 La lettre verte, la lettre prioritaire et l éco pli sont les tarifs les plus utilisés, mais l augmentation des tarifs de la Poste en moyenne de 6,9% en 2015 risque d avoir un impact très inégal sur les organisations Les principaux tarifs de la Poste en 2014: Base de 20 G - tarifs nets unitaires Courrier en envoi national Délai de distrib ution Particularité % d augmentation en 2015 Solution d'envoi urgent du courrier Lettre prioritaire 0,64 J+1 15% Lettre prioritaire en nombre 0,59 J+1 Offre sous contrat - Accessible dès 400 plis en intradépartementale ou 1000 plis en nationale 5,1% Solution de distribution standard du courrier Lettre verte 0,58 J+2 12,2% Lettre verte en nombre 0,54 J+2 Offre sous contrat - Accessible dès 400 plis en intradépartementale ou 1000 plis en nationale 3,7% Solution d'envoi économique +6,9% en moyenne en 2015 Eco pli 0,56 J+4 15,1% Ecopli en nombre 0,49 J+4 Offre sous contrat - Accessible dès 400 plis en intradépartementale ou 1000 plis en nationale 4,2% Il est indispensable d agir face à cette augmentation! Comment ne pas la subir? 11

40 Si on analyse l affranchissement en coût complet, les dépenses achats sont majoritaires avec 62,2% et les dépenses RH et transport représentent 36,8% du total Dépenses achats (62,2%) Dépenses RH (36,8%) - Coût d impression - Coût de l enveloppe - Coût indirect (consommables, etc.) - Coût d affranchissement Navettes - Agent courrier - Agent logistique Affranchissement en coût complet Dépenses transport (1%) Source: Audit UNIHA aux HCL, mars 2012 Deux types de bonnes pratiques recherchées par le groupe: Bonnes pratiques achats purs qui engendreront des gains achat Bonnes pratiques organisation qui impactent les achats et qui engendreront des gains achats, organisationnels et RH 12

41 Un benchmark entre hôpitaux publics montre que le prix du pli moyen varie de 0,42 à 0,89, soit 112% d écart Etablissement Montant annuel de l affranchissement Nombre de plis annuels sortant Coût moyen d'un pli sortant ( ) Avesnes , ,71 Beaujeu ,83 Passage récent en lettre verte Belleville ,83 CH Bourg en Bresse ,71 CH Villefranche ,72 CHU Nantes ,62 CHRU Brest , ,75 Roanne ,89 Tarare ,75 CH Tourcoing , ,59 CH Sens Dinan ,65 CH Lorient ,70 CH Bretagne Atlantique-Vannes ,72 CHPC Cherbourg ,42 -Mutualisation des envois avec d autres partenaires - tarif envoi en nombre -Ecopli systématique -Envoi groupé pour un même prestataire La médiane est de 0,73 par pli. Le coût moyen du pli est de 0,71. Sur la base de 15 établissements interrogés 13

42 Pertinence de l identification d un responsable courrier Acteur stratégique dans le pilotage et la gestion de la fonction courrier Recevoir et distribuer le courrier Veiller à l application et au respect des consignes et des procédures Responsable courrier Mettre en place des indicateurs pour le reporting destiné à la direction Assurer la continuité du service et anticiper tous les changements s y rapportant Faire de la veille sur les nouveaux produits et les nouvelles prestations permettant ainsi d effectuer des économies (ex: dématérialisation) Sens de l organisation, rigueur, réactivité, capacités d initiative et de proposition Un interlocuteur unique pour toutes les questions se rapportant au courrier 14

43 Quelques pistes d optimisation 15

44 Selon le degré d intégration de la fonction courrier, différents leviers d achat activables Organisation éclatée: adapter le niveau du service aux besoins 3 scénarii d organisation Organisation semi intégrée: Mutualiser le maximum de moyens Organisation intégrée: Mutualiser les prestations Axe d optimisation achat Coût d affranchissement Niveau de prestation Axe d optimisation achat Mutualisation des moyens Massification électronique des flux Axe d optimisation achat Industrialisation des processus Externalisation des activités Source: Audit UNIHA aux HCL, mars

45 Des gains importants sont possibles grâce à une optimisation de l organisation interne et la recherche d une taille critique Deux types de démarches d optimisation réussies: La rationalisation du matériel et l optimisation des flux La mutualisation de la collecte et de l envoi Pour réduire le nombre de machines à affranchir (ex: HCL, CHU Nantes) et optimiser les circuits internes Mutualiser la collecte et l envoi du courrier avec d autres organismes CHPC de Cherbourg mutualise sa collecte avec la mairie, l organisme de transfusion sanguine et le trésor public. => Ce qui permet une refacturation du temps agent et de bénéficier des tarifs de l envoi en nombre 17

46 Deux perspectives d évolution pour les solutions courrier: le centre d éditique et les logiciels d externalisation LOGICIELS D EXTERNALISATION : CENTRE D EDITIQUE : Utilisation d une imprimante centrale Libère du temps de secrétariat Homogénéisation des types d enveloppes utilisées afin de correspondre aux critères du courrier industriel Format adresse spécifique Gestion complète de la chaîne courrier : impression, mise sous pli, affranchissement et dépôt Poste. Gestion des recommandés, des accusés de réception et des plis non distribués (PND ou NPAI) Confidentialité totale grâce à une démarche 100% automatisée Chaque envoi est archivé et totalement suivi et tracé Affranchissement au tarif industriel dès le premier pli Mais la majorité des hôpitaux ne sont peut être pas encore prêts pour ces solutions qui s amortissent sur un volume de courrier important et nécessitent une refonte organisationnelle profonde.

47 La dématérialisation: une voie d avenir alliant efficacité et sécurité Supports d information matériels (papier) Dématérialisation Fichiers informatiques + ordinateurs Objectif à terme = «bureau sans papier» ou «zéro papier» 1. Efficacité accrue car gestion entièrement ou partiellement électronique 2. Diminution du temps de traitement du courrier 3. Sécurisation 4. Archivage sécurisé => Implique une adhésion totale de tous les acteurs hospitaliers et une volonté forte de la Direction 19

48 Bonnes pratiques 20

49 Bonne Pratique La réduction des envois en recommandés au CH de Villefranche (Hôpital Nord Ouest) a permis une économie annuelle de Constat et analyse Analyse des envois en recommandé concernant le champ des marchés publics, le constat est qu actuellement il y a une validation juridique de la possibilité d envoi des lettres aux fournisseurs retenus et non retenus autres que par le biais de la lettre recommandée. Procédure trop lourde, avec à la fois une perte de temps et d argent Le directeur des Achats de Villefranche a mis en place l envoi des notifications par le biais du fax. Plan d action Cela lui a permis d avoir : une meilleure réactivité, avec une réduction des délais Des réductions de coûts de traitement Garantie de sécurité, en effet le fax possède la même valeur juridique qu une lettre recommandée classique Résultats Si l on considère que 20 % des envois en recommandés concerne les marchés publics et que celle-ci équivaut à 1% du total de l affranchissement, le CH de Villefranche a fait une économie annuelle de euros. Gain achat de 1% 21

50 Bonne Pratique La substitution des enveloppes navettes aux enveloppes standards personnalisées au CH des Pyrénées (EPSM Pau) a permis un gain de 50% sur les enveloppes internes Constat et analyse Majorité du courrier circulant (intra et extra CHP) dit «non sensible» placé sous enveloppes standards personnalisées, non dactylographiées. Charge d activité vaguemestre (collecte, tri, distribution) importante (40%) Consommation d enveloppes standards excessive par rapport au nombre total de plis/jour (de 10 à 25%) Mise en place d enveloppes de transmission dites «navettes» ou «multidestinataires», façonnées par l imprimerie du CHP afin de réduire les coûts d achat d enveloppes «courrier intérieur». Plan d action Diffusion d une note de service détaillant le champ d application, les modalités d utilisation de ces enveloppes de transmission ainsi que les dotations polaires afférentes. Bilan à 2 mois pour ajuster les dotations, le cas échéant. Insertion de cette action ciblée flux courrier circulant dans la «Politique courrier du CHP» GAIN ANNUEL : Économie de 50% sur la dépense annuelle «enveloppes courrier interne» Résultats Gain achat de 50% 22

51 Bonne Pratique La mutualisation de la collecte et de l envoi avec d autres structures a permis au CHPC de Cherbourg 11% de gains sur l affranchissement Constat et analyse Prise de conscience de la sous utilisation de la machine à affranchir (temps d utilisation moyen = 1h/j) et du coût de l affranchissement augmentant. Tarif de la poste non optimum Plan d action Une étude de partenariat a été effectuée afin de mutualiser la collecte et les envois, celle-ci s est finalisée par la contractualisation avec l établissement de transfusion sanguine et le trésor public. Le vaguemestre du Centre Hospitalier de Cherbourg passe tous les jours prendre le courrier, l affranchit et le poste. Double impact, une optimisation de la machine et surtout un coût d envoi moindre puisque envoi en nombre. Cette organisation a permis au CH de bénéficier du coût d affranchissement d envoi en nombre ce qui représente 11 % de gain. Résultats Gain achat de 11% 23

52 Bonne Pratique La renégociation des contrats de machine à affranchir au CH de Villefranche (Hôpital Nord Ouest) a généré des gains de 25% Constat et analyse La fonction du courrier ne s arrête pas à l affranchissement. En effet, la partie matérielle, notamment la machine à affranchir et les consommables, font partie des coûts indirects. L adaptation de la machine au volume de courrier n est pas priorisée dans l analyse de la fonction. L anticipation sur la date de renouvellement du contrat de location (3 mois de délai pour dénoncer) Plan d action Mise en concurrence des fabricants et des durées de contrat (3 ans ou 5 ans) Les rendez-vous fournisseurs ont permis de cibler la machine la plus adaptée, notamment par rapport au temps prévu d affranchissement (un rapport de 1 à 5 semble suffisant ex : plis/jour pour une machine de 5 000/ heure) Comparaison du coût des consommables ramené à l unité (nombre de plis) Résultats Une machine plus performante qu actuellement: -25% sur le prix catalogue Prix ferme sur la durée du contrat (choix possible de 3 à 5 ans) Gain achat de 25% 24

53 Bonne Pratique Le recours à la tarification éco pli au lieu du tarif prioritaire a généré des gains de 7% au CH de Sens Constat et analyse La méconnaissance des différents tarifs de la Poste et l habitude d affranchissement en prioritaire fait perdre beaucoup d argent aux établissements. En effet, si nous comparons le tarif prioritaire à la lettre verte et à l Eco pli, nous constatons respectivement + 8% et + 11% alors que le délai n est pas garanti. Plan d action Afin d optimiser les dépenses d affranchissement, le Centre hospitalier a fait une analyse des différents mode d affranchissement. Aux vues du résultat, le Directeur des services économiques a acté le passage à l Ecopli depuis le 1 juin 2014 en systématique. Les lettres affranchies en prioritaire sont annotées de la mention «URGENT». Exemple : % de lettre prioritaire / Ecopli : 21 % % de lettre prioritaire / Ecopli : 86% Avec la modification du mois de juin, nous estimons pour 2014 un gain à hauteur de 7% de l affranchissement annuel. Résultats Gain de 7% 25

54 Bonne Pratique Le recours à un prestataire externe pour le transport du courrier a généré des gains de 15% au CH de Lorient Constat et analyse Plan d action Résultats Une étude a permis de mettre en évidence des dépenses élevées pour le local Une transmission des courriers à J+1 La Direction souhaitait sécuriser l acheminement Nous effectuons un tri de préparation afin de séparer les courriers à destination de Lorient, puis des villes limitrophes. Un des coursiers intervient essentiellement sur Lorient et Lanester, et effectue la majorité des des distributions l'après midi même. L'ensemble des courriers confiés sont au plus tard déposés le lendemain matin chez le destinataire. En cas de problème ou de congés, il est possible de toute façon de faire partir ces plis par la Poste. Avantages: Nous avons fait de grosses économies en particulier dans l'envoi de documents volumineux aux médecins de ville. Le délais de distribution est meilleur que la Poste, et nous avons eu des retours positifs sur le sujet. Nous n'avons pas constaté de perte de plis, ou de retard dans la distribution depuis Gain de temps d'affranchissement pour les vaguemestres Inconvénients: Tri préalable des plis pour 12h30, (donc collecte des courriers avant 12h30) Continuité de service limitée pendant les congés des coursiers de la société. Cout gain estimé : environ 600 plis/jour à 0.50 au lieu de 0.69 (cout moyen la Poste pour eux) Economie : environ 114 /jour (soit /an) Gain achat de 15% 26

55 Bonne Pratique La dématérialisation du circuit courrier à la CPAM du Havre a généré des gains de Constat et analyse Plan d action Résultats Suite à une étude portant sur l état des lieux du système d affranchissement de la caisse du Havre réalisée fin 2009, un groupe de travail a été formé. Piloté par la responsable du service Courrier et la responsable du contrôle de gestion, le groupe réunit l ensemble des pilotes et responsables d activité de la Caisse. L objectif premier est de réduire les coûts et volumes d'affranchissement. Suppression ou dématérialisation de documents destinés aux agents (notifications RTT, bulletins de salaire ) Développements informatiques locaux pour une lecture à l écran des éditions déportées via ControlD4DS, une mise à disposition de fichiers épurés avant impression Dématérialisation du circuit interne lié aux achats (expression besoins, bons de commande, pièces justificatives) Information des agents (utilisation PDF, boîtes de stockage des documents scannés, mise en page Excel, impression recto/verso sur papier en-tête, photocopier recto/verso ) A venir, dématérialisation des documents destinés à être consultés en réunion Evolution 2009/2013 Affranchissement : Dépenses (compte 6261) : (-28.40%) Volume : plis (-37%) 28% d économie en terme d affranchissement et engendre aussi des économies sur des postes annexes (enveloppes, le papier à en-tête, etc.) Gain achat de 28% 27

56 Bonne Pratique L envoi groupé des courriers adressés au même destinataire au CHPC de Cherbourg a permis des gains de 20% Constat et analyse La vigilance du vaguemestre a fait apparaitre que de nombreux courriers ayant le même destinataire étaient envoyés le même jour mais dans des enveloppes séparées, donc des coûts d affranchissement inutiles. Plan d action Une sensibilisation auprès du personnel, notamment des secrétariats médicaux, et une mobilisation du vaguemestre ont permis un regroupement des courriers dans une même enveloppe. Notamment en mettant en place des bannettes aux destinataires les plus sollicités, donc une seule mise sous plis et un seul affranchissement. Sur le CH de Cherbourg, l envoi groupés représente 29 % du volume total et a permis un gain de 70 %. Résultats Pour information, un pli avec 10 lettres est affranchi à 1.84 contre si envoi non groupé coûte 6.72 Gain achat de 20% 28

57 Bonne Pratique La mise en place d une politique courrier au CH des Pyrénées (EPSM de Pau) Absence de pilotage stratégique, économique et managérial de cette fonction support Constat et analyse Absence d outils de traçabilité et d analyse d activité (fonction sous estimée) Fonction courrier non investiguée, actions d optimisation non identifiées, vaguemestre non sensibilisé au caractère stratégique de cette fonction logistique Plan d action Formalisation dans une «politique courrier» des objectifs (économiques, organisationnels, managériaux et qualitatifs) poursuivis, du plan d action et des moyens alloués (professionnalisation des acteurs métiers et modernisation/informatisation des équipements/matériels), du dispositif de management (COPIL Achat) ainsi que du dispositif de suivi et d amélioration continue (Tableau de Bord). Politique courrier composante de la politique achat et de la politique développement durable (achats responsables) = outil de communication et d adhésion à la démarche d optimisation de la fonction courrier. Amélioration de l efficience de la fonction courrier (meilleure performance du processus logistique) Résultats Diminution des dépenses «courrier» résultant d une action acheteur déclinée sur tous les coûts directs et indirects (raisonnement coût complet) (de 5 à 25% selon la taille des EPS) Valorisation de cette fonction support stratégique 29

58 Opportunités 30

59 Grouper les courriers envoyés à un même destinataire permettrait un gain de 7,6M Gain retenu = 20% Une analyse des destinataires les plus récurrents est nécessaire afin de bien cibler la mise en place Une nouvelle organisation au niveau de la mise sous plis, notamment la centralisation des courriers par destinataires dans des bannettes. Cela concerne essentiellement les secrétariats médico, médico/technique les plus pourvoyeurs d échanges Dans cette configuration, le vaguemestre centralisera tous ces courriers Assiette retenue = 42M On estime que 10% des établissements recourent aux envois groupés à un même destinataire, donc cette opportunité peut être appliquée à 90% des établissements. Cette pratique permet dans un premier temps de faire des économies sur l affranchissement, mais aussi sur l achat des matières premières et un gain de temps secrétariat (60% du périmètre). Opportunités de gain = 7,6M 71Mx20%x60%x90% = 7,6M Un gain de 11% sur le total des dépenses du segment 31

60 L optimisation des points de collecte permettrait un gain de 3,5M Gain retenu = 20% Afin de parfaire cette organisation, il convient d analyser les pistes d optimisation et d efficience des circuits de collecte. Cette analyse conduira à voir si tous les points de collecte sont pertinents Assiette retenue = 71M L assiette des 25% représente les CHU, exceptés ceux l ayant déjà mis en place, auxquels s ajoutent tous les établissements de santé généraux multi sites qui ont cette organisation de multi points de collecte. Opportunités de gain = 3,5M 71Mx20%x25% = 3,5M Un gain de 5% sur le total des dépenses du segment. 32

61 L externalisation du transport permettrait un gain de 2,6M Gain retenu = 15% Afin d optimiser cette fonction, une analyse de l offre prestataire est inévitable, afin de définir au mieux son besoin pour la mise en concurrence. Lors de cette mise en concurrence, les modalités d exécution de la prestation et la mise en œuvre opérationnelle doivent être bien définies. Assiette retenue = 35,5M Actuellement, l externalisation du transport ne peut se faire que sur les grandes villes, c est pourquoi nous avons circonscrit le périmètre aux CHU et aux grands centres hospitaliers (25%). Seul le segment affranchissement est impacté (50% du périmètre) prix de l affranchissement compris dans le coût global de la prestation Opportunités de gain = 2,6M 71Mx15%x50%x25% = 2,6M Un gain de 4% sur le total des dépenses du segment. 33

62 La professionnalisation de la fonction vaguemestre permettrait un gain de Gain retenu = 1% En adéquation avec les nouvelles demandes faites au vaguemestre, une formation de l équipe (opérateur, «manager») est nécessaire ainsi que la mise à jour de la fiche de poste. Formation aux outils bureautiques (plan de formation en vue d un pilotage gestion efficient de la fonction courrier tableau de bord-) Assiette retenue = 71M La professionnalisation de cette fonction peut être étendue à tous les établissements plus ou moins développés. Nous avons établi notre périmètre à 65 % du fait que certains établissements l ont déjà mis en pratique. Cette opportunité permet de toucher plusieurs secteurs comme l affranchissement, la distribution, les consommables, le matériel, etc. Opportunités de gain = Mx1%x65% = Un gain de 0,6% sur le total des dépenses du segment. 34

63 Enjeu = valeur créée Matrice enjeux/efforts 7,6M 1 Envois groupés 2 Rationalisation des points de collecte 6M 1 3 Dématérialisation 4 Externalisation du transport 5 Tarification éco pli 6 Professionnalisation du vaguemestre 4,5M 3M Négociation des contrats 8 Mutualisation du matériel 1,5M 5 9 Réduction des envois en recommandé Effort = accessibilité et temps 35

64 Qu attendons-nous pour réagir face aux augmentations des tarifs de la Poste en 2015? Soyons proactifs! +7% en 2015 Neutralisons l augmentation de nos dépenses d affranchissement par l activation des différents leviers achats et processus identifiés. 36

65 Merci de votre attention 37

66 Remerciements Pascal HERVIOU Philippe GUILLEMIN Sylvie KUNTZ Karine CORNUET Ingénieur logistique CH Bretagne Sud (Lorient) Responsable Service Courrier CHU de Nantes AAH Chargée de la Direction des achats & des services économiques CH Joigny Responsable des achats & marchés Hospices Civils de Beaune 38

67 «Equipement de médecine et d imagerie hors coupe» ARMEN vague 4 Livrable court

68 Composition du groupe Frédéric CHAPON (FC) - Membre Ingénieur Biomédical CH Montélimar Alexandre NOUHAUD (AN) Membre Ingénieur Biomédical CH Châteauroux Camille GROSSO (CG) Membre Chargé de mission «méthode et organisation» - Cliniques VEDICI Christelle LEMAITRE (CL) - Membre Cadre de santé CHPC Cherbourg Elisabeth AMBADIANG (EA) Membre Ingénieur Biomédical CH Arles Emmanuelle SOCNINI (ESO) Membre Eric SALGUES (ESA) Membre Jennifer NATAN (JN) Membre Lambert HADROT (LH) Membre Nathalie GIOT (NG) Membre Acheteur, ingénieur biomédical - UGAP Acheteur, ingénieur biomédical CHU Toulouse Ingénieur Biomédical - CH Montauban Ingénieur Biomédical CH du Puy en Velay Cadre de santé CHPC Cherbourg PARRAIN Pr Olivier JONQUET Président de CME CHU Montpellier ASSISTANT Bruce BENZAKEN Assistant DGOS LEADER Arnaud CARVAL Ingénieur Biomédical GAM 2

69 Les équipements de médecine et d imagerie hors coupe : un segment vaste regroupant plusieurs grandes familles Equipement de médecine Dispositif réchauffement/froid Perfusion Traitement des plaies Dialyse aigüe Dialyse chronique Traitement d eau ECMO Polysomnographe Monitorage Ventilation 10 Grandes familles retenues pour 32 équipements principaux Equipement d imagerie hors coupe Dentaire Dosimétrie Interventionnel Non interventionnel 4 Grandes familles retenues pour 16 équipements principaux 3

70 Eléments hors périmètre Eléments traités dans les précédentes vagues ARMEN Problématique trop vaste ou non liée au segment Imagerie hors coupe Protection Echographie Hors périmètre Pédiatrie / Gynéco / Néonat Médecine Produits de contraste Oxygénothérapie Aspirateur médicochirurgical Feuille de réanimation Thermométrie Holters EEG/ECG Problématique spécifique qui pourra être traitée dans une autre vague ARMEN 4

71 Un périmètre extrêmement large, avec un poids important pour les équipements de médecine (62%) Monitorage Non Interventionnelle Dialyse ECMO Equipement de médecine Aspiration Perfusion Dentaire Imagerie hors coupe Interventionnelle Ventilation 62 % 38 % Dosimétrie *sources DGOS / groupe de travail (chiffres privés-publics, sàv inclus) * 5

72 Les deux tiers des dépenses liées aux équipements de médecine sont consacrés à la dialyse et au monitorage Equipements de médecine 1% 2% 5% 6% 33% 1% 9% 9% 29% 5% Dispositif rechauf./refroid. Perfusion Aspiration Préssothérapie Dialyse Traitement d'eau CEC Monitorage Ventilation Divers (polysomno ) 2/3 des dépenses représentées par le monitorage et la dialyse 6

73 L imagerie non interventionnelle représente quant à elle 50% des dépenses Part des dépenses 8% 8% Dentaire Dosimétrie Dont Mobile de radio 51% 33% Interventionnelle Non interventionnelle Salle de radio Table de radio Mammographe Ostéodensitométre 7

74 Les contraintes de l acheteur sont fortes : elles nécessitent un dialogue renforcé avec les prescripteurs et les fournisseurs Les contraintes des acteurs Satisfaction utilisateur Réglementation marché Acheteur Dimension économique Satisfaction client Expertise technique Ergonomie produit / fonctionnalités Réglementation et pratiques médicale Prescripteur Facilité d utilisation Réglementation médicale Recommandations fournisseurs Recherche de productivité Fournisseur Capacité d innovation Le contexte de l acheteur s est complexifié du fait de l inflation réglementaire et normative 8

75 L existence de comité du matériel permet une planification des achats et une structuration du dialogue acheteur prescripteur Opportunités Risques Tous les acteurs impliqués Représentativité pluridisciplinaire Souvent annuel et non pluriannuel Définition d une stratégie d achat à moyen/long terme Rôle décisionnel important Dialogue structuré Planification des achats Risque de décision subjective lié au poids des acteurs Loi du plus fort appliquée? Ne répond pas aux besoins «urgents» Manque de transparence si pas de comité Transparence Absence de dialogue Budgets informel 9

76 La part de mutualisation sur le marché du monitorage est très avancée, elle atteint 80% MONITORAGE Périmètre d environ 35 millions d euros d achat dans le public Part de la mutualisation pour le monitorage Mutualisé 80% des investissements de monitorage se font dans le cadre d une structure de mutualisation : La majorité est aujourd hui traitée par l UGAP, mais UniHA développe également la filière, tout comme l AGEPS et le Resah- Ile de France Non mutualisé Les groupements d achat couvrent des gammes d équipements larges répondant à diverses besoins (tout usage) Gamme de prix allant de à selon les spécialités (services de médecine ou réanimation) Grande disparité des produits allant du produit stand alone limite non configurable au produit totalement modulaire composé de plusieurs références pouvant fonctionner en centralisation Contexte fournisseur différent selon les gammes allant du monitorage transcutanée avec 1 seule fournisseur au monitorage multiparamétrique (7 acteurs sur le marché) Dont UGAP Dont Résah Dont AGEPS Dont UniHA 10

77 Comme pour le monitorage, l achat de matériel de ventilation est majoritairement mutualisé VENTILATION Périmètre d environ 10 millions d euros d achat dans le public Part de la mutualisation de la ventilation Mutualisé 90% des investissements de ventilation se font dans le cadre d une structure de mutualisation : La majorité est aujourd hui traité par l UGAP, l AGEPS propose également une offre et UniHA développe également la filière Non Mutualisé Les groupements d achat couvrent des gammes d équipements larges répondant à diverses besoins (tout usage) Dont UGAP Dont Résah Dont AGEPS * Dont UniHA Gamme de prix allant de à selon les spécialités Fournisseurs différents selon les secteurs - Tissu concurrentiel concentré *Prévu pour

78 L imagerie hors coupe coupe est un segment où le travail de mutualisation est complexe, mais il existe des opportunités et la moitié des gains reste à capter Offres de mutualisation disponibles malgré un travail de massification complexe Offre UGAP 50% du marché du non interventionnelle 60% du marché de l interventionnelle Offre UNIHA 10% du marché sur le non interventionnelle Lancement en 2015 d une offre sur l interventionnellle Offre AGEPS 10% à 15% du marché de l imagerie hors coupe La difficulté d un marché où l investissement dépendra fortement de l activité de l établissement Définition du plateau technique Spécialisation de l établissement Activité opérateur dépendante Investissement souvent lourd, pris sur le long terme Marché où la standardisation des équipements n est pas encore possible Interopérabilité des technologies pas encore possible (logiciels fournisseurs qui évoluent et entrainent un surcoût d upgrade) Matériel souvent optimisé pour l adapter au besoin réel Implication du prescripteur plus importante ici que pour d autres équipements. Innovation des techniques demande une réorganisation de l activité Mammographie Capteur Plan 12

79 En terme de mutualisation sur le segment, malgré de grandes disparités, il reste un potentiel captable de 44% Mutualisation partiellement opérée Mutualisation à l étude Quasiment l intégralité du périmètre traitée Perfusion, monitorage, ventilation, dosimétrie, imagerie interventionnelle (en partie) Dispositif rechauf./froid, perfusion, TPN, ECMO, Moniteur SpO2, ventilation*, imagerie interventionnelle*, imagerie non interventionnelle Quasiment l intégralité du périmètre traitée Sources : DGFIP Possibilité d accroissement de la mutualisation sur l imagerie hors coupe (interventionnelle ou non) Etudes en cours pour proposer une offre sur la dialyse compétitive 44% restant à capter 44 % 56 % *Prévu pour

80 14

81 L opportunité d une offre promotionnelle sur le monitorage a permis un gain de plus de 600k au CHU de Toulouse (23%) Réflexion sur une solution de monitoring globale et homogène pour équiper un nouveau bâtiment (env. 150 appareils) Contexte Anticipation du dossier pour saisir toutes les opportunités de promotions Détails du plan d actions Désignation par le chef de Pôle d un référent médical unique Validation d un cahier des charges commun à tous les médecins Anesthésiste-Réanimateur Mise en place d essais cliniques et techniques avec différents fournisseurs Mise en place d un partenariat entre le CHU de Toulouse et l UGAP et étroite collaboration entre acheteurs Attente d un contexte promotionnel favorable Résultats Gain Achat de 500k sur l investissement 2 ans de garantie supplémentaire Négocié Mise à disposition de moniteurs en cas de panne Gain estimé à +600k soit 23% par rapport à l offre initiale

82 L optimisation du matériel mobile de radiologie couplé à une upgrade de salle de radiologie a permis d économiser au CH de Châteauroux 2 capteurs WIFI, soit 70k Contexte Le CH de Châteauroux a renouvelé 3 mobiles de radiologie. L hôpital en a profité pour mettre à jour deux salles de radiologie aux urgences Détails du plan d actions Optimisation du parc de 3 appareils à 1 appareil motorisé capteur plan Optimisation de l utilisation du capteur du mobile commun grâce au WIFI sur les potters muraux des 2 salles d urgences lorsque le mobile n est pas utilisé. Meilleur usage des équipements à disposition Résultats Optimisation du parc Un gain de 35,7% Economie sur l achat de 2 capteurs de 70k

83 Le raisonnement en coût complet pour l achat d un arceau mobile de bloc fait économiser 45k au CH Joseph IMBERT d Arles Context Contexte e Le CH d Arles a renouvelé un arceau mobile de bloc et renégocié ses contrats de maintenance tous risques (tube inclus) sur 5 ans. Détails du Détails plan du d action plan s d actions Analyse du juste besoin+ MAPA + Essai + Négociation. Raisonnement en coût complet en intégrant le contrat de maintenance tout risque (tube inclut) du 1er arceau de bloc acquis en Critère de choix financier du marché déterminé sur le coût complet investissement + maintenance (investissement premier facteur) Résultat s Résultats Le gain généré est de Une économie de 23,7 % 17

84 Le choix de la meilleure stratégie d achat pour le traitement par pression négative va permettre d économiser 30k au CH du Puy en Velay et au CH de Châteauroux Contexte Le CH du Puy en Velay et le CH de Châteauroux ont observé un coût de dépense élevés sur la location (quelque soit la durée) des équipements de traitement des plaies par pression négative La réflexion a été portée par la question de la pertinence d être en location Détails du plan d actions Changer de paradigme en raisonnement en coût complet pour déterminer la meilleure stratégie (MàD, LLD, achat) en fonction de l activité au CH Lancement d une consultation globalisée comprenant dispositfs médicaux stériles et non stériles Négociation commerciale intensive sur ce secteur devenu concurrentiel Année Type Montant TTC Coût conso Total N-1 Location N Achat / 3 ans CH de Châteauroux CH du Puy en Velay Année Type Montant TTC Coût conso Total N-1 Location Gain généré moyenné de , N Achat / 3 ans soit l écart entre location Résultats 2014 vs achat Un gain de 40,10% Réduction des coûts de consommables

85 La commande des accessoires chez des sociétés tierces, autre que le fournisseur de l équipement engendre des gains de 10% à 70% pour la Mutualité Contexte Certains équipements ont des accessoires dits «captifs» D autres laissent la possibilité à un recours aux génériques Plusieurs sociétés vendent des accessoires génériques (câbles ECG, capteurs SPO2, brassards PNI, plaques DSA.) Détails du plan d actions Comparer référence par référence le coût chez chaque fournisseur tiers à celui du fournisseur de moniteurs/équipements Test des produits comparativement aux produits fournisseurs Choisir l offre la plus pertinente en termes de : Coût Qualité du rendu Résultats De 10 à 70% moins coûteux que chez le fournisseur de moniteurs/équipements Par exemple, le prix du brassard PNI/tension négocié à 8 et capteur SPO2 réutilisable à 30 Economie de 10% à 70% suivant les équipements 19

86 La mise en place de PCA de chevet au lieu de PCA fixe pour les patients «non mobiles» a généré une économie de 6k par pompe à la mutualité Contexte Le coût des tubulures captives sont de 6 à 15 ht pour une pompe PCA mobile La mobilité de la pompe est à considérer par les soignants Si le patient ne se lève pas de son lit, possibilité de mettre une PCA de chevet. Détails du plan d actions Pca fixe pour patients alités En accord avec personnel médical Essais fournisseurs validés Accords pharmacie (baisse des couts des consommations) Pompe amortissement 10 ans 50 tubulures/an/pompe Un cathéter et une seringue de 50cc (voir 120ml chez un fournisseur) qui ont des coûts moindres, comparativement à une PCA mobile Faisabilité par rapport aux pathologies du patient. Résultats Sur 10 ans à 50 tubulures/an à 10 ht la tubulure=5000 ht Economie de 6000 ttc/pompe 20

87 21

88 Opportunité n 1 : Choisir la modalité de financement la plus efficiente dans la TPN Gain retenu 50% On retient le gain de 0% à 70% de gain pour l acquisition Assiette retenue 12M Segment TPN 20M (acquisition, location, consommable) Nous estimons que 40% des EPS appliquent déjà cette pratique L assiette retenue = 60%x20M = 12m 65% des établissements peuvent le mettre en œuvre parmi les 60% qui peuvent l appliquer Potentiel de gain national 7,8M Potentiel de gain = 65%x12M soit % du périmètre total Conditions de mise en œuvre 3 Adaptation de la taille du réservoir au patient et de la périodicité du changement du pansement Diminution de la DMS Suivant quantité d appareils en location à l année, investissement des appareils et négociations des consommables 22

89 Opportunité n 2 : Raisonner en coût complet pour l investissement et l exploitation Gain retenu 10% 10% à 12% Assiette retenue 19,2M Ventilation + monitorage + amplificateur de brillance + polysonmographe = 10M + 35M + 16M + 3M = 64M 70% des EPS raisonnent en coût complet, 30 % restant qui peuvent appliquer la démarche, assiette retenue = 19,2M Potentiel de gain national 1,9M Potentiel de gain = 10%x16,2M soit 0,5% du périmètre total Conditions de mise en œuvre 3 Intégrer la maintenance et les coûts de consommable dans la procédure d achat Mettre dans le RC des critères de choix qui permettent de pondérer à coût équivalent l investissement et l exploitation Analyse des coûts complets 23

90 Opportunité n 7 : Profiter d offres promotionnelles et/ou d appareils de démonstration (ou d occasion) Gain retenu 20% 15% à 25% Assiette retenue 62,5M Monitorage + perfusion + réchauffement + ventilation = 62,5M 100 % des établissements peuvent l appliquer Potentiel de gain national 12,5M Conditions de mise en œuvre 2 Potentiel de gain = 20%x62,5M soit 3,6% du périmètre total Besoin non urgent (pour attendre l offre) Anticipation du projet, pour être réactif lors de la fenêtre promotionnelle: Veille commerciale: Prix promotionnel en fin d exercice chez les fournisseurs ou via un groupement d achat Appareil de démonstration récent de même qualité technologique mais à prix plus intéressant 24

91 Opportunité 8 : Mutualiser ses achats Gain retenu 12% (gain moyen constaté sur les équipements biomédicaux) Assiette retenue Concerne la mutualisation des achats auprès de groupements tels que l UGAP, UniHA, et des groupements régionaux, sur le potentiel restant à capter : - 35% du périmètre de l imagerie hors coupe - 100% de la dialyse - 30% des équipements de médecine (hors monitorage, ventilation et perfusion) = 128M Potentiel de gain national 9.21M 60% des établissements peuvent l appliquer = 9,21M Conditions de mise en œuvre Analyse du besoin interne Etude de l offre disponible en centrale d achat 3 25

92 Matrice enjeux / efforts : 51,45M de gains pour 8 opportunités Opportunité Enjeux Efforts N Choisir la modalité de financement la plus efficiente dans la TPN 7,80M M Raisonner en coût complet pour l investissement et l exploitation 1,90M M 12 M 7 Revendre ses vieux équipements 8,97M 1 3 Stocker à la place du fournisseur 2,20M 5 4 Revoir ses contrats de dosimétrie passive et réduire ses hors délais 3,96M M 8 M 6 M Optimiser son organisation de l activité grâce à des équipements utilisant des nouvelles technologies 3,72M M 5 6 Profiter d'offres promotionnelles 12,50M M 2 4 Mutualiser ses achats 9,21M 2 8 M Gains cumulés 14,58% 26

93 Conclusions La mutualisation sur ce segment est relativement avancé, il faut poursuivre les efforts pour capter les gains restants (44% restants) Le dialogue acheteur prescripteur décideur est à maintenir et à renforcer La veille technologique et biomédicale est indispensable Le contexte fournisseur est un paramètre indissociable de la stratégie d achat, afin de mettre en concurrence les offres pour générer des gains La méthodologie à adopter reste la même pour tous les équipements biomédicaux : Raisonnement en coût complet Analyse du juste besoin Réflexion sur stratégie d achat à moyen long terme Elle requiert une expertise technique L ingénierie biomédicale est une fonction transverse requérant des compétences techniques, financières et stratégiques. 27

94 Remerciements Mourad SALMI - Primax Pascal REAU General Electrics David LA MELA - Hartmann Olivier LEGRAND Smith & Nephews Alain BERGERY CHU Strasbourg M. MATHONAT - Micromed M. GENTY - Covidien M. MOMART Electro Concept M. EVRARD - Schmitz M. RAY Deltamed Natus Mr Fabrice GROCCIA CH Salon Mr David DUGOR CH Centre Bretagne Mme Nadia CORRE CH de Gap Mr Julien DETRAZ - CH d Avignon Mme Sabrina AGOUDIL - CH de Martigues Mr François CHAUSSENDE CHU de Nîmes Mr Pascal PENACCINO CH de Fréjus Mr SALMI MOUNIR CHU de Nice Mr Didier GARCIA CH de Toulon Mr François CHAUSSENDE CHU de Nîmes Sociétés : BAXTER GAMBRO HOSPAL, FRESENIUS, GE, ACTEON, INRS, BARD, ST JUDE Médical, HEMOTECH, BELCO, SFEC, PERMO, C2R, LOPEZ, MINDRAY, NIHON KOHDEN, SPACELABS, EDWARDS, MASIMO, COVIDIEN, MAQUET, SORIN, ALUNG, NOVALUNG, FRESENIUS ARCANGELI Magali et GODEL Christine - CHPC UGAP, Resah-IDF, UniHA, AGEPS 28

95 «Examens réalisés à l extérieur» ARMEN vague 4 Livrable court

96 Composition du groupe Yannick MALLEN (YM) LEADER Attaché d administration CH P.Oudot Bourgoin- Jallieu Maxime CAUTERMAN PARRAIN Conseiller médical FHF Dominique DURAND (DD) - Membre Responsable Achat CH Mémorial Saint-Lô Valérie LEPERE (VL) Membre Responsable Services économiques et logistiques CH Ham Isabelle ROBILLARD (IR) Membre Adjoint au directeur des achats GHPSO Aude AUGER (AA) - Membre Directrice adjointe des services économiques et logistiques CH Roanne Nabil AYACHE (NA) - Membre Directeur adjoint des services économiques et logistiques CH Bourg en Bresse Franck SOLIGNAC (FS) Membre Responsable des achats et de la logistique CH du Puy en Velay Michel SOREL (MS) Membre Directeur technique des laboratoires CHU Poitiers Elsa FLEYFEL (EF) Membre Responsable Achat CH Thuir Bruce BENZAKEN Assistant DGOS Programme PHARE 2

97 Définition du segment Qu est ce qu un examen? Un acte médical ou paramédical permettant de poser ou d aider à poser un diagnostic, ainsi que le suivi, dans le cadre d une hospitalisation. Qu est ce qui n est pas un examen? Ce qui ne correspond pas à un acte aidant à poser un diagnostic Par exemple, ne sont pas considérés comme examens les actes de kinésithérapie ou d infirmiers Que considère-t-on comme «à l extérieur»? Un acte demandé par un EPS qui ne bénéficie pas en théorie des compétences ou des structures pour le faire réaliser en interne et pour lequel il fait appel à un autre établissement ou prestataire externe (sous traitance). 3

98 Périmètre définitif 1.Laboratoires / analyses de biologie 2.Imagerie médicale Examens réalisés à l extérieur 3.Consultations spécialisés Tout type de consultation médicale (médecine générale, chirurgie, ) Dont 75% imagerie en coupe (IRM, Scanner) 4

99 Pourquoi réalise-t-on des examens à l extérieur? Pas de capacité en interne Si capacité en interne, pas d externalisation! Diverses raisons l expliquent Manque de disponibilité Examens externalisés Jeu d influence vs. Habitude médicale et administrative Choix du clinicien avant tout 5

100 Plus des ¾ des dépenses d examens externes sont concentrées sur les analyses de laboratoire, pour un montant total de 574M Montant national % 7% 16% Imagerie médicale Laboratoires Consultations spécialisées Montant national 2013 (TTC) Imagerie médicale Laboratoires Consultations spécialisées TOTAL

101 Un marché fournisseur encore très atomisé malgré une concentration de l offre rapide ces dernières années Entre 2010 et 2013, une diminution de 56% du nombre de laboratoires Plus de 1240 laboratoires libéraux en France 760 laboratoires hospitaliers publics 40 autres (centres anticancéreux, établissements des armées, ) 2040 laboratoires Une multitude de fournisseurs en apparence L Etablissement Français du Sang Monopole sur les produits sanguins Un contexte favorable pour l acheteur qui dépendra du volume d analyse qu il a à traiter 151 sites de prélèvement 1 er laboratoire de biologie en France Interlocuteur / fournisseur irremplaçable Un volume important le rendra attractif pour des prestataires externes Un trop faible volume réduira ses possibilités Source ANSM

102 Les fin des remises sur les analyses sous traitées par des laboratoires externes: l impact sur les dépenses est réel, l acheteur devra trouver des solutions La facturation du B non réglementée donnait droit à des remises de la part des fournisseurs Exemples pour des établissements: - CH de Mulhouse* : 38% de remise - CH de Troyes* : 1,2% des analyses sous-traitées, 37% de remise. Les analyses sous traitées représentent 126k Avant Modification législative: tarification réglementée à 0,27 le B D après l ordonnance de 2010 révisée en 2013 (article L du code de la santé publique) «Un laboratoire de biologie médicale facture les examens de biologie médicale qu il réalise au tarif de la nomenclature des actes de biologie médicale» Exemples pour des établissements: CH de Mulhouse : charge supplémentaire de 126k * CH de Troyes : charge supplémentaire de 45k * Actuellement L éventuel surcoût des établissements de santé au niveau national s élève à 50M d d après un rapport de la Commission des Affaires Sociales de l Assemblée Tarif du B fixé à 0,27 Possibilité de dérogation en cas de coopération entre ES Une autorisation encadrée des ristournes dans le cadre «des accords ou conventions susceptibles d être passés avec des régimes ou des organismes d assurance maladie ou des établissements de santé ou des groupements de coopération sanitaire mentionnés à l article L et sous réserve des contrats de coopération mentionnés à l article L ». *estimations en

103 La certification COFRAC des laboratoires de biologie entraine un certain nombre d obligations* Rappel sur le calendrier de l accréditation norme Dépôt de dossier au Cofrac, 30 avril 2015 => accréditation à 50% en volume au 31 octobre 2016 Dépôt de dossier au Cofrac, 30 avril 2017 =>accréditation à 70% en volume au 31 octobre 2018 Dépôt de dossier au Cofrac 30 avril 2019 => accréditation à 100% au 31 octobre 2020 Analyses sous traitées / Cofrac Analyses accréditées Cofrac chez le sous-traitant Evaluation des fournisseurs sous-traitants Dans un laboratoire, 2 stratégies envisageables face à un besoin d analyses dites spécialisées potentiellement sous-traitables Accréditer l analyse pour développer le recrutement Charge associée à l accréditation importante pouvant favoriser une soustraitance *cf. annexes pour plus de précisions (iso ) 9

104 Quelle structuration des coûts dans le tarif réglementé du B? Prélèvements / Phase pré-analytique Valorisation en B pour celui qui réalise le prélèvement (le demandeur ou le sous-traitant) Prestations facturables par le sous-traitant / normalement incluse dans le B Transport vers sous-traitant A la charge du demandeur ou du sous-traitant Accueil sous-traitant / Phase analytique Valorisation en B ou BHN pour le sous-traitant Post analytique sous traitant Envoi résultat, facture (papier, informatique) Impact possible sur l organisation informatique du demandeur Post analytique demandeur rapprochement demande résultat traitement facture 10

105 Dans quels cas réalise-t-on des actes d imagerie à l extérieur? (1/2) Cas n 1 : L établissement est en mesure de réaliser l examen Une gestion tendue des flux d examens Et / Ou Une absence de médecin pour l interprétation Un acte d imagerie réalisé à l extérieur Interprétation par télémédecine envisageable Le poids des IRM envoyés à l extérieur est supérieur au poids des IRM réalisés en interne 11

106 Dans quels cas réalise-t-on des actes d imagerie à l extérieur?(2/2) Cas n 2 : L établissement n est pas en mesure de réaliser l examen Absence d agréments / autorisations Et / Ou Investissement lourd pour s équiper par rapport à l activité réelle Un acte d imagerie réalisé à l extérieur Et / Ou L établissement dispose du matériel nécessaire Et / Ou Partage du matériel avec des radiologues privés Un acte d imagerie réalisé sur des plages externes Dans le cadre de coopérations publiques-privées, contractualisation nécessaire prévoyant toute les situations (prise en charge d urgences hospitalières, ) 12

107 La décomposition du prix d une consultation externe spécialisée ou d une imagerie médicale donne des leviers d action à l acheteur Acheteur sans levier Coût direct CS et/ou acte facturé par le prestataire conformément à la nomenclature CCAM et NGAP Plusieurs centaines d actes (de 23 à plusieurs centaines d ) Forfait technique pour l imagerie Organisation amont de la prise en charge Prise de RDV (secrétaire médicale) Organisation du transport Acheteur peut agir Transport du patient aller-retour Coût logistique interne si service ambulances (temps agent ambulanciers + carburant et coûts induits véhicule + accompagnement infirmier éventuel sur certaines prises en charge) variable selon la distance parcourue Coût externe ambulancier Négociation Contrôle facturation Optimisation organisationnelle Traitement administratif Rapprochement /contrôle facturation Traitement de la facture (paiement) 13

108 Présentation des bonnes pratiques et opportunités Opportunité 1 : Evaluer les pratiques Recourir à l article 30 du Code des Marchés Publics Evaluer les pratiques et prescriptions médicales de biologie Opportunité 2 : Actionner les leviers de la sensibilisation Développer l éco-conduite Opportunité 3 : S orienter vers une politique de dématérialisation Dématérialiser les bons de commande et facture Développer la télétransmission pour améliorer la prise en charge Opportunité 4 : Rationaliser / Réinternaliser Réinternaliser certains examens Réduire le nombre de sous traitants logistiques et centraliser les envois Opportunité 5 : Mutualiser Créer un GCS de biologie médicale Mutualiser les transports de personnes avec les échantillons de biologie 14

109 Le recours à un système de télétransmission des clichés pour une consultation médicale spécialisée entre les HCL et le CH de Bourgoin a généré un gain de 2k Contexte Patients ayant passé un scanner en urgence (AVC, AVP, ) Un besoin de recourir à l expertise d un neurochirurgien pour compléter l analyse du radiologue Nécessité de transférer le patient à l Hôpital Neurologique des Hospices Civils de Lyon (40km) ou de faire transporter par taxi urgent le DVD du Scanner. Détails du plan d action Réalisation d une convention entre le CH de Bourgoin-Jallieu et l Hôpital Neurologique des Hospices Civils de Lyon Formation du personnel des deux établissements, acquisition d une station Sigmacom pour les 2 établissements. Puis envoi de données de valeur clinique (Exemple : Scanner via PACS) pour diagnostic médical Cas par an: une dizaine, Au premier chef, amélioration de la qualité de prise en charge du patient: cela lui évite de l attente ou un transport inutile, ou au contraire d être transféré au plus vite si la situation l exige. Economie réalisée: 235 pour un transfert x 12 = 2820, ou 90 x12 = 1080 pour un transport de DVD par taxi x nombre annuel Résultats Maintien de la qualité de prise en charge Amélioration des pratiques Démarche participative Action porteuse à l échelle de l établissement GAIN ANNUEL Soit Une économie de 44% 15

110 L évaluation des pratiques au CH de HAM a généré un gain de 23k sur les analyses de biologie externalisées Contexte Des actes de laboratoire totalement externalisés Un poids financier équivalent à 16% du titre II Un pilotage des dépenses de laboratoire non effectif Réalisation de la cartographie des dépenses Détails du plan d action Formalisation du Plan Action Achat et répartition prévisionnelle de la cible «gain» sur les segments d achat représentant plus de 10% du réalisé par titre Dépenses de laboratoire = 16% Action Action basée sur la volonté du CH de faire de PHARE un réel outil de pilotage interne et d amélioration des pratiques Présentation du programme PHARE auprès de chaque prescripteur Démarche conjointe Présidente de CME /Responsable achats Formalisation conjointe de tableaux de suivi par service Mise en place de revues (présentation et analyse des résultats, identification des objectifs et actions correctrices) Evaluation par le corps médical de la pertinence de certains actes Révision des protocoles Information et sensibilisation des internes Résultats Maintien de la qualité de prise en charge Amélioration des pratiques Démarche participative Action porteuse à l échelle de l établissement GAIN ANNUEL DE ,00 EUROS Soit Une économie de 15% 16

111 La centralisation des demandes d examens externes est un préambule indispensable à une gestion raisonnée des prestataires externes Contexte Prestations prescrites dans les services de soins et directement adressées à un prestataire - Multiplicité des prestataires choisis parfois en dehors des marchés (examens de biologie), parfois par affinité entre praticiens (prestations d imagerie ) ou encore pour des exigences de délai - Constat de dépenses à postériori avec une difficulté sur le contrôle et son organisation Détails du plan d action 1) Communication aux unités soignantes du changement d organisation 2) Mise en place de la structure coordonnatrice (ex direction achat, réception du laboratoire, ) -Centralisation géographique de tous les envois - Ecriture de procédure pour homogénéiser les pratiques - Enregistrement dans le SI pour la traçabilité 3) Bilan régulier auprès des prescripteurs Résultats Identification des prescripteurs et rationalisation des prestataires Contrôle a priori des prestations externalisées pour un vrai contrôle en facturation Appréhender les enjeux et l opportunité d intégrer ou non ces prestations (make or buy) Gérer les prestataires pour mieux les évaluer Favoriser le suivi de la dépense et le dialogue avec les prescripteurs 17

112 La réinternalisation de certains examens de laboratoire a permis au CH de Roanne un gain de 20k. Contexte Nécessité de changer un automate obsolète et ne correspondant plus aux recommandations en matière de diagnostic pour la réalisation de certaines analyses (Clostridium difficile) Demande des services en nette augmentation Coût de la sous-traitance des B et BHN en hausse à compter de fin 2013 Difficultés financières majeures de l établissement avec réduction des effectifs au sein du laboratoire Détails du plan d action Recherche d un équipement permettant de faire évoluer les techniques au sein du laboratoire et de réinternaliser certaines analyses (chlamydiae et gonocoque, entérovirus, mycobactéries, facteurs II et V) Dimensionnement de l équipement choisi au projet (nombre de modules adapté, possibilités d évolution prises en compte) et au contexte du laboratoire (moins de techniciens dont forte automatisation) Acquisition de la PCR via groupement d achat Conclusion d un marché négocié relatif aux réactifs et maintenance liés à l automate Résultats Qualité de résultat supérieure par rapport aux tests non PCR pour les analyses qui étaient réalisées au sein du laboratoire (Cl difficile et Grippe) Gain de temps considérable pour le rendu des résultats Coût réel des réactifs conforme aux prévisions Cliniciens satisfaits Gain annuel : 20k soit 45% 18

113 La mise en place d un GCS laboratoire par Saintonge permet un maintien de la réalisation des examens en interne et génère plus d 1M de gains Contexte Les Centres Hospitaliers de Saintes, Saint Jean d Angély et Royan composent le GCS SAINTONGE, mis en place depuis 2006, a été crée pour la mise en commun de moyens sur la biologie médicale Détails du plan d action Regroupement des équipes administratives ( 1 ETP services économiques ½ ETP services financiers 1 informaticien référent 1 qualiticienne pour les trois sites ) Mise en place d un logiciel unique pour les trois sites Vidéo conférence privilégiée pour les réunions Le tarif du B ne s applique pas : disposition de la réglementation Mise en place d une comptabilité analytique pour établir le coût de production du B Résultats - Maintien d une activité laboratoire sur chaque site activité en routine et urgences Cout du B refacturé à chaque site inférieur au tarif public ( 0,21 au lieu de 0,27 ) - Donc en équivalent B : B pour un gain en euros donc de ,54 soit un gain de 25% environ - Cout des réactifs plus avantageux du fait des quantités plus importantes - Diminution du nombre des examens sous traités aux laboratoires privés - Réflexion en cours sur le développement du partenariat avec le CHU de Poitiers 1,1M de gains soit 25% 19

114 Opportunité 7 : Rejoindre un GCS de biologie médicale Potentiel de Gain : 44M Difficulté de mise en œuvre 5 20

115 Opportunité 1 : Evaluer les pratiques et prescriptions médicales soustraitées Difficulté de 3 mise en œuvre Potentiel de Gain : 48M 21

116 Matrice enjeux effort : un potentiel de gain national de 108M 50 M 1 N Opportunité Enjeux Efforts 7 1 Evaluer les pratiques et prescriptions médicales soustraitées 48M 3 40 M 2 Réinternaliser les examens les plus externalisés 6M 2 3 Développer l éco-conduite afin de baisser le coût des tranports 7M 2 30 M 4 Internaliser et mutualiser les transports de prélèvements biologiques avec transports de personnels et matériels 1,62M 3 20 M Développer la télétransmission des examens pour améliorer la prise en charge du patient en évitant le recours à un transport Réduire le nombre de soustraitants logistiques Rejoindre un GCS de biologie médicale 0,60M 5 0,77M 2 44M 5 10 M M

117 Matrice enjeux effort : un potentiel de gain national de 108M 50 M 1 N Opportunité Enjeux Efforts Evaluer les pratiques et prescriptions médicales soustraitées Réinternaliser les examens les plus externalisés Développer l éco-conduite afin de baisser le coût des tranports 48M 3 6M 2 7M 2 40 M 30 M Actions prioritaires préconisées par le le groupe groupe Internaliser et mutualiser les transports de prélèvements biologiques avec transports de personnels et matériels Développer la télétransmission des examens pour améliorer la prise en charge du patient en évitant le recours à un transport Réduire le nombre de soustraitants logistiques Rejoindre un GCS de biologie médicale 1,62M 3 0,60M 5 0,77M 2 44M 5 20 M 10 M M 3 2 Gains économiques sous évalués volontairement

118 Conclusions Coopération Juste prescription Logistique optimisée 24

119 Remerciements Martine ROUBILLE et Frédéric CUDEL CH Bourgoin Mireille VOUTIER, Présidente de CME CH Bourgoin Laboratoire de biologie du GCS de Saintonge J-C. Le GUEN - CHPC Madame CAILLE-CAYZAC - Centre Hospitalier de Saint-Quentin Catherine PERICHAUD CH Nord Deux-Sèvres Rudy KERSTEN CH Haute Gironde Mr VIOLAS Gaël EPSMD de l Aisne THOMINE Florence EPSM de Caen RAFFRAY Raymonde CH de Versailles D. HYENNE CH de Montélimar Monsieur Galland - CHIC Alençon Mamers CH Fontainebleau CH de Gonesse - Béatrice de la Chapelle CH de VOIRON - Odile BRON 25

120 ARMEN vague 4 Restitution Groupe Investissements hospitaliers

121 Présentation de l équipe Hopital Maritime de Zuydcoote CH Albi CHU Limoges CH Mulhouse GHPSO Cliniques VEDICI CHU Nîmes Renée POATY Directrice adjointe Jean-François RAUCH Ingénieur biomédical Stéphane BERTHELEMOT Coordonateur achats Bernard HERBE Ingénieur en chef Nicolas STUDER Directeur-adjoint Margaux CANNONI Coordinateur immobilier Vincent DAGNAS Coordonateur achats PARRAIN François MEYER Directeur des achats RFF ASSISTANTE Malalatiana RAZAFINDRAZAKA DGOS LEADER Jean-François SIERON Directeur des achats et de la logistique CHI Caux Vallée de Seine 1

122 Sommaire 1. Rappel des segments déjà traités sur l investissement 2. Périmètre et analyse de la situation actuelle 3. Bonnes pratiques 4. Synthèse des opportunités quantifiées et matrice enjeux/efforts 5. Profil de l acheteur projet immobilier 6. Conclusion 2

123 L investissement a déjà été traité dans de nombreux segments des 3 premières vagues ARMEN avec de nombreuses bonnes pratiques à la clé Vague 1 - Dépenses immobilières - Imagerie en coupe - Logiciels - Equipements mobiliers - Véhicules Vague 2 -NTIC - Solutions d impression Vague 3 -Equipement logistique -Equipements de blocs opératoires -Equipement de plateau technique de consultations -Equipement informatique -Prestations intellectuelles Quelques exemples de bonnes pratiques: -Négociation -Standardisation -Structuration de la maîtrise d ouvrage -Mode projet -Raisonnement en coût complet -Mutualisation 3

124 Périmètre et analyse de la situation actuelle 4

125 Contexte général de l investissement hospitalier: une diminution marquée des immobilisations globales entre 2008 et 2013 (-11%) qui s explique par une pression budgétaire croissante et la fin des effets de H ,00 Montants immobilisations globales ,00-11% , , , ,00 Montants immobilisations globales , , Ministère chargé de la santé - DGOS/USID 26/06/2014 5

126 Une analyse en coût complet (investissement + maintenance) montre que les dépenses immobilières représentent à elles seules 60% des dépenses associées à l investissement L ensemble des dépenses d investissement et de maintenance des hôpitaux pèse environ 7,4 Md 2% 1% 5% 8% Investissement immobilier Maintenance immobilière 60% 7% 3% 52% Informatique Maintenance informatique Investissement biomédical Maintenance biomédicale 14% Investissement hôtelier Maintenance hôtelière Investissement divers 8% Lien maintenance/investissement/exploitation S il n y a pas d investissement, la maintenance augmente alors que si le niveau d investissement est suffisant, la maintenance diminue. Notion de vétusté 6

127 Périmètre Focus sur les dépenses immobilières qui représentent le plus fort enjeu sur le segment des investissements hospitaliers, soit 4.45 milliards d euros Dedans Justification du périmètre - L immobilier représente 2/3 des dépenses, soit l enjeu achat le plus important - Malgré le segment «Dépenses immobilières» (ARMEN Vague 1), l acheteur est très peu présent. Il reste encore des pistes à explorer! Immobilier = 4.45 milliards Travaux neufs et réhabilitation Système d information (Logiciels, serveurs, PC, solutions d impression) Biomédical (Imagerie, biologie, endoscopie, équipement de bloc, équipement de consultation ) Véhicules Equipements logistiques ( Restauration, blanchisserie) Mobiliers ( Bureau, de soins) Maintenance Immobilière Divers (TV, barrières, paillasses, chariots, lave- bassins ) Dehors Pourquoi ne traitet-on pas des autres sujets? La place de l acheteur est plus affirmée et a été largement explorée dans les vagues précédentes: de nombreuses bonnes pratiques ont été mises en évidence. 7

128 Le contexte économique actuel est favorable aux établissements de santé car le marché est très concurrentiel et favorise la négociation Investissement dépendant de la situation économique (aujourd hui défavorable au BTP) Marché très concurrentiel: aussi bien des TPE/PME que des majors du BTP L espace de négociation est plus que toujours ouvert Attention cependant aux entreprises fragiles et aux dépôts de bilans Certaines entreprises européennes candidatent directement sur les marchés hospitaliers ou se présentent en sous-traitance. 8

129 Cependant, le secteur public a un coût moyen de construction qui est supérieur de 21,7% au privé et construit 19,4% de surface en plus 4 ans Durée moyenne d un chantier public 12 à 16 mois Durée moyenne d un chantier privé au m² Coût moyen de la construction en SDO pour le secteur public au m² Coût moyen de la construction en SDO pour le secteur privé +21,7% par rapport au privé Les Ets publics construisent 19,43 % de surface en plus pour un lit. Si nous conjuguons de façon brutale les deux données, cela fait un surcoût de 45,34% de plus pour le secteur public par lit. A pondérer car les structures privées sous traitent les fonctions logistiques et médico technique et possèdent moins de surfaces dédiées à l administration. Données issues de l ANAP Observatoire des coûts de la construction 9

130 Une situation préoccupante: 80% des établissements publics dépassent les délais d opérations prévus, ce qui entraîne un surcoût moyen de 20% par rapport au budget initial 80% des Ets dépassent les délais d opérations prévus 25% = Allongement moyen du planning initial Souvent avant la phase de construction Ex: changement de périmètre Plus le projet est long et plus le risque de dépasser les délais est élevé 20% = revalorisation moyenne du coût dans le secteur public De l ordre de 3 à 10% pour les ETS privés Dépassement souvent financé par emprunt Source: ANAP, Observatoire des coûts de la construction 10

131 Il existe des alternatives à l'investissement dont le choix peut être fait en fonction des contraintes financières ou de la nature du projet Les alternatives à l investissement D autres alternatives (à utiliser avec beaucoup de prudence) qui nécessitent des compétences juridiques et concernent plus spécifiquement l immobilier Mise à disposition Cohérence de la redevance d occupation du Domaine Public Eviter les mises à disposition sans droits ni titres, ainsi que le principe de gratuité sans évaluation préalable Bail (BEA/BEH) Renégociation des emprunts pour travaux dans le cadre d un BEA/BEH Location PPP (Partenariat Public Privé) Possibilité de travailler avec un partenaire privé, financement et conception construction 11

132 L acheteur projet immobilier est peu présent dans les établissements et les techniques d achat sont peu exploitées en raison du manque de maturité achat des hôpitaux Peu d établissements ont un acheteur immobilier spécifique. Soit il n existe pas, soit il n est pas associé. La fonction est généralement assumée par un directeur de filière achats ou de filière travaux qui n est pas un acheteur. Les profils correspondants sont plus techniques, dans un rôle de prescription Recours à la négociation qui n est que partiel Fournisseurs nombreux d où coordination et suivi difficiles Peu de standardisation Massification peu exploitée Apprentissage et productivité des fournisseurs rarement possibles Pas de systématisation du fonctionnement en mode projet Historiquement, pas de structuration achat dans les établissements Projets très longs, d où politique achat longue à mettre en place Problème du recrutement et de la rémunération de l acheteur Réticence des ingénieurs travaux 12

133 Bonnes pratiques 13

134 Bonnes pratiques La mise en place d un acheteur projet immobilier et le fonctionnement en mode projet au CHU de Nîmes ont permis de générer des gains de 2.27 M CONTEXTE Création de la Direction des Achats en Février 2013, suite à un audit préconisant une organisation achats classique par familles d achats Volonté de la Direction du CHU de Nîmes de mettre en avant la transversalité de l acte d achats et de professionnaliser la fonction en mettant en place deux coordonnateurs achats (un pour la partie médicale et un pour la partie non médicale). 2013: Coordonnateur achats systématiquement associé aux négociations de marchés de travaux PLAN D ACTION 1ères négociations en équipe (ingénieur travaux + acheteur) et 1ers résultats encourageants Double nécessité: 1 Clarifier l organisation: répartition des rôles, fonctionnement en mode projet (équipe projet, revue de projet et outil de pilotage de projet) 2 Institutionnaliser un fonctionnement en mode projet pour les principales opérations de travaux dans une organisation fonctionnant traditionnellement en mode «silos» RESULTAT Résultats 2013: Gains achats: 2% sur une opération à 21 M Gains achats: 27% sur une opération à 5 M Gains achats: 25% sur honoraires de MOE d un montant de 2M Gain de 8% 14

135 Aux HCL, l intégration de la dimension achat dans la maitrise d ouvrage a permis un gain de 18% en 2011 Reprise Vague 1 Dimension achat préalablement non prioritaire et les investissements étaient gérés par la direction des travaux CONTEXTE Opérations de travaux neufs, de réhabilitations lourdes ou de réaménagement de locaux aux HCL PLAN D ACTION Toutes les consultations de prestations intellectuelles et de travaux font l objet d une stratégie d achat analysant les forces et les faiblesses, les opportunités et les risques, ainsi que les leviers d optimisation. Capacité d analyse du panel, de l offre, du marché. Travail sur le regroupement d opérations, sur l allotissement le plus adapté, sur les types de marché, sur la standardisation, sur l animation du panel, etc. RESULTAT En 2011, 42 consultations = Gains de 4 M soit 18 % En 2012, 19 consultations = Gains de 1,8 M soit 16 % (Gains = écart entre l estimation en phase Avant Projet détaillé et le résultat de l appel d offres) Gain de 18% 15

136 Aux HCL, l intégration de la dimension achat dans la maitrise d ouvrage a permis un gain de 12% à l Hôpital Edouard Herriot CONTEXTE Modernisation de l Hôpital Edouard Herriot avec démolition de l actuel pavillon H afin de refondre en totalité le plateau technique du site PLAN D ACTION L acheteur a mis en place une stratégie qui a permis: Analyse de l offre marché. (Etude de l offre marché qui en fonction de la conjoncture incite à travailler en lot unique). Analyse du contexte => Souhait de réduire le planning compte tenu de la nature du projet (Plateau technique) Mise en place d une stratégie de chantier => Traitement en lot unique avec mission OPC (Organisation, Pilotage et Coordination ) confiée à l entreprise générale (la mission OPC est habituellement confiée à l équipe de maîtrise d œuvre, l idée développée ici permet de confier cette mission à l entreprise générale qui pilote et coordonne l ensemble des corps d état facilitant les interfaces). Mise en place d une stratégie d achat (utilisant le retour d expérience, approche pluridisciplinaire, étude et mise en œuvre des leviers, tactique de consultation, etc.) RESULTAT Sur un projet de 7. 5 M gains de 12 % en 2013 Gain de 12%

137 Le recours à un ergonome ou à un logisticien pour définir la juste surface au juste coût au CH de Mulhouse permettrait des gains de 10% CONTEXTE La démarche d optimisation des surfaces s inscrit dans un double contexte : La certification des comptes via OPHELIE (recensement du patrimoine hospitalier) La contraction des budgets pour investissements travaux Le partenariat mené avec un ergonome a pour but une juste répartition des surfaces bâties ou à bâtir selon la destination des locaux. La résultante de cette démarche novatrice doit être : «une juste surface au juste coût» PLAN D ACTION 1) Constitution d une équipe projet : un responsable du patrimoine + un ergonome + un logisticien 2) Ciblage d actions techniques d optimisation à mener : o Opérations de transfert d activité o Opérations de réhabilitation o Opérations de construction 3) Etude par typologie de locaux et d activité des optimisations possibles concerne en priorité les locaux logistiques et administratifs (stockage, tampon, réserves, bureaux, salles de réunion ) 4) Peut-être étendu à d autres catégories de locaux (consultations, salles de soins, etc.) RESULTAT Le gain en surface est estimé à 10% sur les locaux logistiques et administratifs à ramener au coût d exploitation Gain de 10%* *Sur certaines catégories de locaux 17

138 La systématisation de la négociation à la préfecture de la région Limousin a permis des gains de 17% CONTEXTE Postulat: travail SAE + DREAL Pour avoir des leviers au niveau de la négociation et optimiser les coûts, il est nécessaire d allotir plus. La volonté de systématiser la négociation en MAPA a conduit à allotir et a permis aux PME de répondre aux marchés publics. Travail sur le DCE et organisation de la négociation avec la DREAL, la préfecture et le chargé de mission achat PLAN D ACTION Lancement d un MAPA prestation intellectuelle étude de programmation et d un MAPA travaux avec allotissement par corps de métiers (10 lots: démolition gros œuvre, couverture, menuiseries extérieures, serrurerie, menuiseries intérieures, plâtrerie peinture, revêtements céramiques, sols souples, plomberie, électricité). Systématisation de la négociation avec les 3 premiers candidats après analyse de la première offre RESULTAT Ceci a permis à des PME de répondre. La concurrence a été plus importante. Sur un montant total de , gains obtenus par rapport à l estimatif donné par le maitre d œuvre et grâce à la systématisation de la négociation Gain de 17% 18

139 La valorisation financière des certificats d économie d énergie (CEE) par les services de l état en région Limousin et Aquitaine a permis des gains de 26% à 36% CONTEXTE Les grosses entreprises sont soumises à une taxe liée à l empreinte Carbone. Afin d alléger cette taxe, ces entreprises peuvent racheter les certificats d économie d énergie aux établissements publics ou particuliers. Ces certificats sont décernés suite à des travaux entraînants des améliorations de performances énergétiques (isolation matériels et autres) PLAN D ACTION Lancement d un appel à manifestation d intérêt pour sélectionner des partenaires (obligés) afin de valoriser les travaux d économie d énergie via le dispositif des certificats d économie d énergie (CEE). RESULTAT La grille de résultats est différente selon les opérations. N.B: la durée entre le règlement des travaux par l administration et le versement de la valorisation à cette administration (de 12 à 24 mois). Entre 26% et 36% de gains 19

140 La suppression d une partie de la Mission EXE (plan d éxécution) a permis des gains de 1,5% au CHI Caux Vallée de Seine CONTEXTE Dans le cadre des opérations d investissements liées aux projets immobiliers, les établissements confient régulièrement une mission EXE complète (au-delà du visa, de la synthèse, de la vérification et du calendrier) aux équipes de maîtrise d œuvre. Ces missions EXE comportent une partie qui consiste à dimensionner des ouvrages et équipements, réaliser des plans d exécutions, etc. Ces opérations sont réalisées systématiquement par les entreprises pour d une part, vérifier la faisabilité proposée par la maîtrise d œuvre, et d autre part, s approprier les projets et rechercher des pistes d économies. Ce travail est donc réalisé en doublon. Ex CHI CVS sur extension médecine économie de sur une prestation de soit 1.49 % PLAN D ACTION Il est proposé dans le plan d action de ne plus confier cette mission EXE complète aux équipes de Maîtrise d œuvre. RESULTAT L économie engendrée est de l ordre de 1.2 % à 1.6 % du montant des travaux passés dans le cadre des chantiers neufs. 20 % (au moins) des chantiers comporteraient cette mission % d économie sur une prestation de Gain de 1,5 % 20

141 Opportunités et matrice enjeux/efforts 21

142 Opportunités Synthèse des opportunités quantifiées : 488M d économies potentielles Assiette Gain attendu (Base de 4.45 Md ) Part du périmètre concerné Part des ES concernés en cible par l application de la BP Total potentiel de gains Gain en % cumulé Dimension Stratégique et organisationnelle Mise en place d un acheteur projet immobilier et fonctionnement en mode projet 10%* Gains Minorés en considérant un gain additionnel des leviers ci-dessous 90% 70% ,3% Faire appel à un ergonome/logisticien 10% 10% 90% % Opportunité Achats Systématiser la négociation Récupérer les certificats d énergie 10% 44% 70% % 30% 4% 40% ,6% Supprimer la mission EXE 1,5% 70% 20% ,9% * Gains moyens sur plusieurs opportunités Total ,9% du périmètre 22

143 Enjeu = valeur créée Matrice enjeu-effort: la mise en place d un acheteur projet immobilier est une opportunité majeure qui permettra de capter les autres gains Stratégique et organisationnel 1 Mise en place d un acheteur projet immobilier Fonctionnement en mode projet 2 Faire appel à un ergonome/logisticien 200M 150M 100M 3 1 Opportunités achat 3 Systématisation de la négociation 4 Suppression de la mission EXE 5 Récupération des certificats d énergie 50M Standardisation Effort = difficulté et temps 23

144 Profil de l acheteur projet immobilier 24

145 L acheteur projet immobilier: un acteur au profil varié qui trouve sa place au sein de nos établissements A recruter en propre ou à mutualiser en fonction des structures L acheteur projet immobilier peut être gestionnaire de patrimoine chez un bailleur social, ingénieur travaux formé à l achat, acheteur travaux, acheteur professionnel formé aux travaux, etc. L acheteur projet immobilier trouve sa place au niveau des CHR / CHU ou sa fonction peut être mutualisée en fonction de la taille des structures. La vision régionale apporte un + en terme de connaissance du marché, des interlocuteurs, de la cohérence territoriale des projets. 25

146 Les missions de l acheteur projet immobilier: Assurer la meilleure performance achat globale possible Piloter et coordonner l équipe projet Apporter une expertise achat Accompagner et assister le chef de projet Analyser le marché fournisseur Définir l organisation fonctionnelle (Achat à mettre en place conformément au calendrier et en évaluant risques et enjeux). Négocier Maîtriser les coûts externes (conformément au budget fixé et validé par la Maîtrise d ouvrage) Rendre compte des avancées (au chef de projet => Tableaux de bord) Mesurer la performance achat Faire un retour d expérience et partager les enseignements 26

147 Qu attendons-nous pour investir dans un acheteur projet immobilier? A disposition de l acheteur de nombreux leviers à activer et de bonnes pratiques à mettre en place L acheteur est devenu incontournable dans les achats hospitaliers, mais est peu présent dans les projets immobiliers qui représentent pourtant le plus gros segment. On constate un certain retard du monde hospitalier par rapport à ceux qui ont déjà pris cette direction (services de l Etat, entreprises privées, etc.). Mettre en place un acheteur projet immobilier permettrait de: -Capter un potentiel de 488M au niveau national -Avoir un ROI très rapide (coût moyen entre 60K et 80K /an) Une direction Achat transverse et mature implique de fait la mise en place d un acheteur projet immobilier!

148 Remerciements Pascal LABETOULLE Chef du Service Local Immobilier Limousin SGAMI Sud - Ouest SLI Limoges Muriel PASSOUNAUD LOPEZ Chargée de mission régional achats Secrétariat général pour les affaires régionales du Limousin Pierre BOIRON Directeur GCS D-SISIF Jean-François BERNARD Directeur EIFFAGE ENERGIE Normandie Paul VANDERSTRAETEN Responsable de la Direction des T.I.C et de la communication CH DIEPPE Christian BEREHOUC Directeur du Pôle «Outils» ANAP - PARIS Olivier DUFLO Architecte 3 D Architecture le Havre Patrice LARGE Directeur du Système d information CH Eure seine Annabelle BILLY Responsable programme immobilier ANAP - PARIS Vincent CHARROIN Directeur Département Achats Travaux, Energies et Prestations Techniques immobilier -HCL Lyon A.I.A ARCHITECTES PARIS SETRHI-SeTAE Maîtrise d oeuvre Île-de-France

149 ARMEN vague 4 «Parcours de soin ville-hôpital» Livrable court

150 Composition du groupe Caroline TAFFIN Julien PETIT Pharmacien GCP84 PACA Pharmacien OMEDIT Picardie PARRAIN Christophe PITRE Christine BARLA Pharmacien, président de CME GHPSO Pharmacien CH du Gers Thomas FATOME Jean-Christophe BAILLE Médecin urgentiste - CH Brignoles Pascale URBANO AAH Direction des services économiques & logistiques & techniques - CH Brignoles LEADER Bénédicte STEPHAN Mary Christine LANOUE Pharmacien à l ARS Languedoc-Roussillon Responsable OMEDIT Centre Eric GRAINDORGE Marie-Antoinette LAMPIS Chargé de mission achat ARS Languedoc Marie-Hélène BERTOCCHIO OMEDIT PACA Nicole POISSON Pharmacien responsable unité achat médicaments AGEPS ASSISTANT Dora LIBAN Arnaud FRANCESCHI Pharmacien USSAP (établissement FEHAP) Interne en Médecine de Santé publique Noé MEYERFELD Laurence AMOUYEL MCCS responsable du pôle RPS Laurence MIZRAHI Pharmacien - Conseillère du groupe IMS Health 1

151 Le périmètre retenu comprend l ensemble des prescriptions, des médicaments et DM ainsi que les achats ayant un impact sur les DMS et l ambulatoire PERIMETRE Ensemble des prescriptions : -DM - Prestations de services -Médicaments Nouvelles molécules : innovations thérapeutiques majeures en discussion avec les pouvoirs publics. Dedans Les contregénériques ou «me-too» Achats susceptibles de raccourcir les Durées Moyennes de Séjour et de favoriser l ambulatoire Périmètre Transports sanitaires Actions réglementaires liées à l achat Modification du Code des Marchés publics pour inclure le prix des médicaments de ville dans les AO des ES Extension du répertoire des génériques. Définition d un taux prévisionnel de prescription de génériques par les ES Dehors 2

152 PERIMETRE Nécessité de segmenter les impacts par acteur Hôpital Hôpital - Hôpital Quelle fluidité pour les séjours intrahospitaliers des ES adhérents: au même groupement d achat? à des groupements d achat différents? Ville Ville Hôpital Ville En quoi l hôpital est-il susceptible d optimiser des prescriptions médicamenteuses émanant de la ville? Hôpital - Ville Maîtriser les Prescriptions hospitalières exécutées en ville et leur effet induit sur la continuité du traitement. 3

153 Un périmètre total de plus de 13 Mds avec pour composante principale les prescriptions hospitalières exécutées en ville (PHEV) PERIMETRE Dépenses Hôpital 8,5 Mds? Dépenses Ville 34 Mds Médicaments DM et autres Médicaments DM et prestations 6 Mds 2,5 Mds 90% 21 Mds dont 6,25 Mds de PHMEV 13 Mds dont 6,6 Mds remboursés 425 M Médicaments (hors rétrocession) 6,25 Mds Périmètre: 13,2 Mds PHEV (hors transports sanitaires ) 12,85 Mds DM et prestations 6,6 Mds 4

154 Les obstacles à la fluidité du parcours de soins : médicaments et DM, un cadre plus ou moins contraignant PERIMETRE Un cadre réglementaire particulier Prix des médicaments «Libre» à l hôpital Administré en ville Prix des DM Libre avec un remboursement par la sécurité sociale qui dépend de l inscription dans le LPPR Impossibilité d intégrer le prix des médicaments en ville dans l AO des hôpitaux publics MAIS Obligation pour les ES (PLFSS 2015) de respecter les objectifs de taux de prescription dans le répertoire des génériques pour les sorties et les consultations externes 5

155 PHMEV Les obstacles à la fluidité du parcours de soins: quel est l intérêt pour l hôpital à réduire les PHEV?Quelle est sa capacité à agir? Hôpital Ville Intérêts apparemment divergents entre ville et hôpital : situation de porte à faux Quel est l intérêt pour les hospitaliers de réduire les dépenses de ville si cette démarche accroît leurs charges (étanchéité financière des 2 acteurs)? Dans quelle mesure le médicament choisi par l hôpital dans le cadre de son AO peut-il influencer le marché des PHEV et quel est l intérêt thérapeutique et financier pour l ES? Quelle est sa capacité à agir? Les médicaments qui constituent les PHMEV ne représentent pas nécessairement les dépenses pharmaceutiques les plus importantes pour les ES 6

156 1 ère problématique Maîtriser les Prescriptions hospitalières exécutées en ville (PHEV) => Médicaments, DM et prestations de service 7

157 Que sont les PHEV? Consultations spécialistes consultations externes Urgences jour-nuit Sortie d hospitalisation Prescriptions hospitalières Prescription Hospitalière Prescription Initiale Hospitalière Sortie d hospitalisation Médicament à statut particulier : prescription restreinte 8

158 Régulation des PHEV et Problématiques à considérer Pathologies lourdes Cancer, VIH, Pathologies chroniques 60% 20% Anti-agrégant plaquettaire, Répartition de l offre de soins sur le territoire national, régional Disparités Médicaments à prescriptions restreintes Bon usage Innovation thérapeutique - Problème Ethique - Droit du Patient - Conscience du Prescripteur Hépatites, EPO, Antihypertenseurs, Report sur l hôpital Sécurité du patient Traitement Polyarthrite Rhumatoïde, Antidiabétique, Sclérose en Plaques, Antipsychotiques Immunosupresseurs

159 Médicaments Les PHMEV 10

160 PHMEV «L hôpital en ville ( les PHMEV) : seul segment en croissance du marché» Source : IMS Health 11

161 PHMEV 12

162 Top 20 des produits en PHMEV représentent 30% du total PHMEV Sur une majorité : Pas ou peu de substitution possible ou complexe, marge d action thérapeutique réduite, action limitée au seul prix consenti par CEPS PHMEV RANG PRODUITS CA PPUB 2012 CA PPUB 2013 EVOLUTION MONOPOLE HORS GHS RETROCESSION Prescriptions initiales hospitalières* ENJEUX HOSPITALIERS CLASSES THERAPEUTI QUES 1 HUMIRA 188 M 204 M 8,20% Oui Oui Oui Rhumato 2 GLIVEC 152M 158M 4,10% Oui Oui Hemato 3 ENBREL 139M 142M 1,70% ATP Oui Oui Rhumato 4 TRUVADA 143M 140M -2% Oui Oui Oui top 20 hop VIH 5 LUCENTIS 114M 135M 18,80% Oui Non Ophtalmo 6 ARANESP 133M 125M -6,1% ATP Oui Oui EPO 7 NEULASTA 121M 118M -2,8% ATP Oui Oui Hemato 8 LOVENOX 93M 93M -0,3% ATP Non Oui EPO 9 ISENTRESS 83M 84M 1,90% Oui Oui Oui VIH 10 PREZISTA 74M 83M 11,30% Oui Oui Oui VIH 11 ZYTIGA 31M 82M 162,90% Oui Oui Cancéro 12 ATRIPLA 78M 72M -8,5% Oui Oui Oui VIH 13 SUTENT 60M 62M 3,80% Oui Oui Cancéro 14 GILENYA 27M 61M 130,40% Oui Oui Neuro 15 RISPERDAL CONSTA LP 81M 60M -25,2% Oui Non Psy 16 ABILIFY 58M 59M 2,30% Oui Non Psy 17 GRANOCYTE 66M 58M -12,0% Biosimilaire Oui Oui Hemato 18 INNOHEP 54M 57M 6,70% ATP Non Oui Heparine 19 AVONEX 55M 56M 2,90% Oui Non 20 XOLAIR 49M 56M 12,90% Oui Oui Pneumo 1799 M 1905 M 6% *ATP : Alternative thérapeutique complexe *PIH : renouvellement par un médecin de ville Source : IMS Health 13

163 Recommandations: Mettre en œuvre une stratégie nationale et/ou régionale d achat pour favoriser une prise en charge du parcours RECOMMANDATIONS Favoriser la collaboration entre le CEPS et les plus gros acheteurs hospitaliers APHP, UniHA, Resah IDF, UniCancer, Unisaras Réactivité : renégocier au fur et à mesure des nouvelles indications Ne pas se focaliser sur le prix mais envisager une dépense globale de soin Logique d appels d offre régionaux pour le parcours de soin de certaines prises en charge? 14

164 PHMEV 15

165 BONNES PRATIQUES Pour favoriser la moindre dépense avec la même efficience Le COMEDIMS se réunit pour définir une stratégie thérapeutique par classe Sélection des molécules et allotissement en privilégiant le répertoire du générique Substitution par le pharmacien de ville Maîtrise des PHMEV Prescription en DCI 16

166 BONNES PRATIQUES Favoriser l équivalence thérapeutique en regroupant un certain nombre de DCI pour privilégier les molécules inscrites dans le répertoire du générique (GCP84- CH Avignon) Constat de départ Nombreuses molécules existantes pour certaines indications (statines, sartans, IPP ) Certains référentiels disponibles : Avis HAS Bon Usage du Médicament Etude médicoéconomique Efficience Avis d experts Sociétés savantes Limitation du nombre de références au livret thérapeutique des établissements grâce aux décisions des COMEDIMS Plan d action Substitutions validées en COMEDIMS qui favorisent les molécules inscrites au Répertoire des génériques Allotissement optimisé lors de la mise en concurrence : plusieurs types de lots «indiqué dans la prise en charge de» - «avec un objectif thérapeutique de» - en DCI (toutes formes et dosages disponibles chez génériqueurs?) Veille économique sur la chute des brevets Clauses dans le Cahier des Charges (révisions des prix, durée de marché adaptée et/ou résiliations si désaccord) Résultat Concurrence accrue - Baisse des prix du médicament à l hôpital Pour certaines indications, une seule DCI prescrite à l hôpital et sur l ordonnance de sortie Augmentation de la part du générique prescrit à l hôpital et en ville 17

167 Comment favoriser le générique? Transformer le bon usage en bon achat avec un impact sur les PHMEV PHMEV Quel est l intérêt pour un ES de prescrire en générique si les princeps sont moins onéreux? Avoir une stratégie par classe thérapeutique : Prescrire en Dénomination Commune Internationale Favoriser l équivalence thérapeutique et pharmacologique Privilégier les molécules génériquées inscrites au répertoire dans la construction des allotissements L hôpital pourra ainsi librement choisir pour une molécule identique le princeps (souvent moins cher à l hôpital) ou le générique sans externalité négative sur la prescription de sortie Face à une prescription en DCI génériquée, le pharmacien d officine donnera systématiquement le générique. Option qui ne fait pas obstacle à la libre prescription du médecin À partir de Janvier 2015 : obligation d utiliser la DCI en cas de prescription (décret du 14 Novembre 2014) et renforcement des exigences pour la certification des LAP Il serait intéressant d étendre cette approche au bio-similaire dont la réglementation évoluera en 2015 A partir de 2015 CAQOS sur les prescriptions hospitalières de sortie et de consultations externes Contrat de Bon usage 18

168 BONNES PRATIQUES Les statines: une pénétration des génériques déjà bien en place en région Centre Enjeu Un faible enjeu pour l hôpital en valeur et en quantité 1,13% des UCD consommées = /an (dépense de 37 éts MCO) Un enjeu significatif pour la ville = 37 Millions dont 1% des PHEV ( en 2013) Plan d action La rationalisation de l allotissement permet 77% de statines consommées dans le répertoire (23% de rosuvastatine) 92,5% des statines du répertoire délivrées en ville sont des génériques Rosuvastatine Résultat Si 10% seulement d UCD Si 15% seulement d UCD

169 BONNES PRATIQUES L utilisation des LAP au CH de Brignoles a permis une efficience dans la prescription et le bon usage du médicament Constat de départ Obligation au 1 er janvier 2015 de prescription en DCI Obligation de certification des logiciels d aide à la prescription (décret n du 14 Novembre 2014). Informatisation de la PUI couplée avec l informatisation des services Plan d action Développement du logiciel pour faciliter : La dispensation des traitements La substitution des traitements des patients par des médicaments disponibles dans le répertoire La prescription de génériques lors de la sortie du patient (PHMEV) Adapter le logiciel aux contraintes des consultations externes (à venir) Résultat taux de prescription dans le répertoire de l hôpital part des génériques dans les PHMEV Amélioration du bon usage du médicament par le respect des protocoles 1

170 BONNES PRATIQUES Le développement d un logiciel d admission des patients aux urgences du CH de Brignoles a permis une optimisation des PHEV Constat de départ 18.5 millions de passages aux urgences au niveau national (2011) Plus de 80 % de consultations externes (CCMU 1 et 2) Développement d un logiciel adapté à l activité des urgences : Le Terminal Urgences Plan d action Ordonnances de médicaments prescrits sous forme de DCI Ordonnances protocolarisées par pathologie Ordonnances optimisées de prestations de soins et de service Dispensation de médicaments génériques Bonne pratique médicale Résultat Gain financier 21

171 VALORISATION ECONOMIES Augmenter le taux de prescription dans le répertoire et le taux de substitution permettrait de générer une fourchette de gains estimée entre 145 à 300 M au niveau national Levier 1 Levier 2 Constat Méthodologie Hypothèses Taux de prescription dans le répertoire Taux de Rx à la ville plus élevé qu en PHMEV Ecart de 4.4% Alignement de l hôpital sur la ville Classes thérapeutiques par classes Scénario initial: 1% à 64 M Hyp. basse: 1% à 30 M Hyp. Haute: 1% à 50 M Economies Taux de substitution génériques Taux de substit. à la ville plus élevé qu en PHMEV Ecart de 2% Idem levier 1 Hyp. basse: alignement tx ville : (74% substitution) Hyp haute: alignement objectif national (85% substitution) Economies Hypothèse Basse Gains de 132M Hypothèse Haute Gains de 220 M Hypothèse Basse Gains de 13M Hypothèse Haute Gains de 80M Total de gains : 145 à 300 M Source: IMS Health 1

172 Trois types de classes thérapeutiques avec des leviers d actions différents - économies concentrées autour de 10 classes Ex : PHMEV Classes thérapeutiques : VALORISATION ECONOMIES Leviers A fort taux de prescription dans le répertoire (>50%) - Mature Classe M Tx répertoire Tx de substitution Anti-Viraux (J05B) Onc.Horm (L02B) % (H) 88% (H) 95% (V) 95% (V) Economies potentielles 84% (H) 88% (V) 47M 72% (H) idem 48M A faible taux de prescription dans le répertoire (<20%) - Innovant Classe M Tx répertoire Tx de substitution HIV (J05C) 690 5,6% (H) 8,5% (V) Economies potentielles 19,7% (H) 22,9% (V) 9M Sans taux de prescription dans le répertoire (=0%) Nouveaux produits Classe M Tx répertoire Tx de substitution Economies potentielles TKI (L01H) 549 0% (H) 0% (V) A évaluer Anti-TNF (L04B) 387 0% 0% A évaluer Augmentation de prescription en DCI Autres ex: Antideprésseurs, Immunosuppresseurs... Evaluation de possibilités d alternatives thérapeutiques Autres ex: Penicillines à spectre étroit, Autres hormones sexuelles... Evaluation de l impact des biosimilaires et alternatives thérapeutiques Autres ex: Heparines, EPO, Interferons.. Source: IMS Health

173 RECOMMANDATIONS Un plan d action est à mettre en place avec des pistes à creuser d avantages Plan d action En travaillant sur l équivalence thérapeutique et pharmacologique, on favorise la prescription de génériques Action pédagogique sur les prescripteurs hospitaliers à travers les stratégies thérapeutiques élaborées en COMEDIMS Mise en place de stratégies thérapeutiques mixtes et complexe A explorer d avantage Explorer les possibilités d alternatives thérapeutiques sur les classes à plus fort potentiel d économies Regarder les économies potentielles au détail produit Evaluer l impact de la prescription des biosimilaires plus en détail Evaluer impact des différences régionales et bonnes pratiques 24 Source: IMS Health

174 VALORISATION ECONOMIES L élargissement du répertoire permettrait une économie supplémentaire de 53 à 75M Le répertoire se limite aujourd hui à 32% des médicaments distribués Répertoire à 32% La Cour des Comptes estime une extension possible du répertoire à 40% Le gain supplémentaire de 8% pourrait atteindre de 53M à 75M 145 M 300 M 53 M 75 M 198 M 375 M 25

175 VALORISATION ECONOMIES La prescription des prochains médicaments issues des biotechnologies offre une opportunité de gain de 96 M sur ce segment des biosimilaires Assiette Médicaments identifiés (brevet expirant avant fin 2015) : Mabthera + Remicade + Herceptin + Erbitux + Enbrel (enjeu financier de 791M [Source : DREES 2011]) Une fois les biosimilaires sur le marché, la prescription des ES devrait les favoriser compte tenu de leur faible coût et la diffusion en ville sera automatique. taux d applicabilité volontariste de 90% 712 M Gains Toutefois, si ARMEN v2 prévoyait pour les prochains biosimilaires un gain de 25%, il semble plus prudent de retenir un taux de 15% car les développements AMM auront été coûteux et les fournisseurs doivent encore développer ces nouveaux produits. 15% Conditions de mise en œuvre Modification de la réglementation en 2015 Stratégie thérapeutique des COMEDIMS Opportunité de gains 96 M 0 Difficulté de mise en œuvre

176 Le gain potentiel sur les médicaments s élève à près de 450 M sur un périmètre de 6,25 Mds 198 à 300 M VALORISATION ECONOMIES 60 M Favoriser la recherche d équivalents thérapeutiques au-delà de la simple équivalence chimique Favoriser l utilisation du répertoire des génériques Favoriser les bio-similaires sous réserve de l évolution de la réglementation Baisse de la dépense liée aux innovations thérapeutiques grâce à la mise en place d une stratégie nationale et régionale d achat 96 M Une extension réglementaire du répertoire 53 à 75 M 27

177 Dispositifs Médicaux et prestations de service en ville 28

178 BONNES PRATIQUES Standardisation des pratiques de l insulinothérapie par pompe patients potentiels dont 60% seulement pris en charge Constat de départ Initiation toujours hospitalière mais exécution/ prestataire Financement 4 LPPR dont un forfait journalier pour LES CONSOMMABLES (Cathéters) = 8,37 Plan d action Qualitatif et quantitatif : rédaction d un cahier des charges incluant protocolisation du changement de KT Suivi des consommables <11 unités/mois (131/an) selon recommandations SFD Prix moyen d un KT à l hôpital 10,2 Si respect des recommandations 11 KT/mois = /an Résultat Le forfait journalier rembourse /an un delta de /an/patient 29

179 BONNES PRATIQUES La PUI de l Union sanitaire et sociale Aude-PO a réalisé un cadrage de la prestation de service en oxygénothérapie en sortie d hospitalisation avec un effet probable sur les PHMEV Constat de départ Répondre aux besoins des patients sortant de SSR nécessitant une prise en charge à domicile par oxygénothérapie de courte durée Plan d action La PUI de l Union sanitaire et sociale Aude-PO (Ussap)a rédigé un cahier des charges pour les prestataires. Ces derniers qui s engageaient sur la base du cahier des charges sont contactés par les médecins en sortie d hospitalisation Des prescriptions types à compléter par les médecins hospitaliers sont établies par la PUI et non proposées par le prestataire Résultat Diminution des PHMEV «probable» non chiffrée par une meilleure adéquation des besoins en sortie d hospitalisation et conformes à la règlementation, les prescriptions type étant générées par la PUI et non par le prestataire 30

180 La solution est identique pour les DM : une prescription de sortie qui privilégie le bon usage BONNES PRATIQUES Prix libres en ville => les pouvoirs publics n interviennent que sur le taux de remboursement Certains DM sont achetés, d autres sont loués Les DM peuvent être installés par des prestataires de service sur lesquels peu de contrôle est possible DM 13 Mds PERIMETRE DM inscrits dans le LPPR 6,6 Mds Contrairement aux médicaments, le bon achat et le bon usage hospitaliers n ont qu une incidence relativement faible sur les PHEV 31

181 RECOMMANDATIONS La maîtrise des PHEV grâce au bon usage passe par : Une mise en place de protocoles thérapeutiques ou de standardisations des pratiques avec par exemple des ordonnances préétablies en fonction des différents cas cliniques et de leur évolution Mais cela ne rentre pas vraiment dans le cadre de l achat hospitalier 32

182 L extrapolation financière pour les DM est difficile dans le cadre d ARMEN vague 4 par manque de référentiel Toutefois, à dire d experts, les économies potentielles sont équivalentes à celles envisagées sur le médicament VALORISATION ECONOMIES 6,25 Mds 6,6 Mds Economies 450 M? 33

183 2 ème problématique Achats à l hôpital qui optimisent le parcours de soin du Patient 34

184 Représentation schématique du parcours de soin ville-hôpital Hôpital MCO SSR Psychiatrie Hôpital de Jour Consultations privées DMS Domicile Consultations publiques HAD EHPAD 35

185 BONNES PRATIQUES Le conditionnement unitaire des formes orales solides source d économies Constat de départ Gaspillage important sur la gestion des stocks des médicaments qui entraîne des pertes financières : 50 M Hôpital. EHPAD 80 M et 7 Mds en ville A l hôpital, 75% des formes orales sont en conditionnement non unitaire Ne favorise pas la bonne observance ni la bonne gestion des stocks Plan d action Encourager le conditionnement unitaire afin d obtenir une présentation comportant les mentions règlementaires: Reconditionnement par les Pharmacies à usage intérieur (PUI) Choix préférentiel des conditionnements unitaires dans les appels d offres Rajout d un surcoût lié au reconditionnement lors de l analyse financière Suivi de l expérience de dispensation unitaire en ville décidée par La Ministre Encourager les industriels à fabriquer un même conditionnement unitaire pour la ville et l Hôpital Evolution notable de l offre des fournisseurs et particulièrement des laboratoires de génériques mais insuffisante Résultat Diminution potentielle très importante des pertes (estimée à 20%) Impact favorable pour la certification des comptes (Stocks) Impact sur la sécurité des soins 1

186 BONNES PRATIQUES Adapter l achat à son coût d usage : acheter autrement pour améliorer l efficience Constat de départ Les besoins pour la prise en charge des patients diffèrent en fonction de leur lieu de soins La recherche de solutions pour diminuer la Durée Moyenne de séjour (DMS) tout et augmenter l activité. Certains achats peuvent le favoriser Mettre en balance la diminution du coût des séjours avec l augmentation du coût des produits de santé Plan d action En amont de la passation de marché: veille de la cellule d achat avec les acteurs de soins sur l évolution des techniques de soins pour adapter le besoin Exemples: Anesthésiques locaux à courte durée d action (prix X 10) mais augmentation de la rotation au bloc Pompes de drainage portable pour patient au domicile Pompes de perfusion simples ou complexes Etudes médico-économiques à réaliser Meilleur achat puisque juste définition du besoin et achat planifié Résultat Augmentation de l activité avec amélioration de l efficience du pôle Fluidification du parcours de soins et amélioration de la sécurité des soins 37

187 BONNES PRATIQUES La mise en place de prescriptions type et une procédure de prise en charge en ville / hôpital par le réseau Lorsep de Lorraine a permis la diminution des coûts globaux de prise en charge de 40% mais avec un impact à la hausse pour les PHMEV Constat de départ Lors d une poussée de Sclérose en plaques, les patients sont hospitalisés en HDJ pour des bolus de solumedrol ( réserve hospitalière) Plan d action Le réseau LORSEP en Lorraine a travaillé sur une procédure régionale de prise en charge à domicile des poussées : prescription type IDE, médicale, matériel L évaluation médico économique a été effectuée ainsi que l impact qualité de vie : les deux sont positifs Plusieurs réseaux en France ont suivi la même démarche. Résultat Baisse des coûts de prise en charge ville hôpital par diminution des hospitalisations de jour mais augmentation des coûts générés en ville Réf: Home administration of intravenous methylprednisolone for multiple sclerosis relapses: the experience of French multiple sclerosis networksmult Scler first published on June 25, 2009 Diminution du coût de la prise en charge de 40 % 38

188 CONCLUSIONS Un nouveau paradigme L hôpital est et restera le lieu de l innovation thérapeutique. La performance de l achat hospitalier doit participer à l optimisation du parcours de soin. mais le développement de l ambulatoire et des alternatives à l hospitalisation se traduira par une augmentation des PHEV. Les autres catégories de dépenses hospitalières devraient en revanche, corrélativement diminuer Importance de décloisonner les dépenses hospitalières et de ville 39

189 Gain CONCLUSIONS Matrice enjeu-effort Bonne pratique Effort (durée + difficulté) Capacité à générer du gain Favoriser l équivalence thérapeutique dans les marchés de médicament Augmenter le taux de prescription dans le répertoire des génériques Développer les logiciels de prescription de sortie Généraliser l utilisation des LAP ,5 8 4, Standardiser les pratiques sur les DM Développer la distribution unitaire Adapter l achat aux besoins spécifiques des différents modes de prise en charge Effort 8 9 Adapter l achat à son coût d opportunité 6 7 Favoriser les biosimilaires

190 CONCLUSIONS Conclusion : nous pouvons agir Favoriser la prescription en DCI et dans le répertoire des génériques Mettre en place des protocoles de sortie Faciliter l observance au long du parcours de soins Décloisonner les organisations et favoriser les collaborations entre acteurs 41

191 ARMEN vague 4 Produits d incontinence

192 Composition du groupe Nadia RAGHA Stéphanie DE BEAUCHAMP Antoine WALLAERT Pascale PELLETIER Acheteur CH Rouffach Acheteur à la DAL CH Saint Nazaire Responsable du service achats- approvisionnements à la DAL CH Saint Nazaire Cadre de santé - EHPAD les Mistrais à Langeais Tina PEREZ Leader Directrice CHI Caux Vallée de Seine Michel DESHAYES Jean-Louis BARRALON Sandrine PRESSOIR Marianne HONNART- THOMAS Emmanuelle SAINTE- MARIE Pierre-Yves CLAUDE Emmanuel POUSSARD Patrick BLIN Administrateur - GCS ASB Directeur des services économiques - CH Moulins- Yzeure AAH en charge du pôle moyens opérationnels et des fonctions support - CH de Sens Cadre Supérieur de Santé à la Direction des Affaires Economiques - CHU de Dijon Responsable de la cellule expertise et conseil en produits hôteliers - APHP Responsable des Marchés Publics et Contrats - CH de Verdun-Saint Mihiel Responsable achats de la Fondation John Bost / vice-président SARA Aquitaine - FEHAP UGAP Raoul PIGNARD Parrain Directeur des Hôpitaux de Chartres Noé MEYERFELD Assistant DGOS Christophe GUILARD Cadre supérieur - CH de Lisieux 1

193 Un périmètre complet sur les produits d incontinence à l exception des changes enfant Dedans Dehors volume très faible, marges de manœuvre réduites Changes avec ceinture Changes complets Protections anatomiques Slips filets Changes enfants Culottes absorbantes Alèses 2

194 3

195 Des dépenses hospitalières de plus de 140 M en constante augmentation 3% 97% compte compte ,7 M 140,4 M 97% des produits d incontinence sont stockés 134,7 M , ,32 127,3 M 130,3 M ,95 129,4 M , , , , , , , , ,17 Montant national 2008 Montant national 2009 Montant national 2010 Montant national 2011 Montant national 2012 Montant national % +8% Sources : DGOS 4

196 Des dépenses qui ne vont cesser de croître dans les années à venir avec le vieillissement de la population Population française de plus de 80 ans 6,8M 3,5M x Source : CAP Retraite 5

197 Il existe 5 grandes catégories de produits portés avec une place prépondérante pour le change complet Répartition des ventes par produit Ontex SCA Hartmann Change complet 59% 31% 57% Change avec ceinture 2% 32% 1% Protection anatomique 19% 25% 27% Slip filet 10% 3% 5% Culotte absorbante 10% 9% 10% Sources : Ontex, SCA et Hartmann 6

198 Un benchmark des coûts unitaires de produits montre des écarts de prix significatifs qui nécessitent une interrogation des pratiques de change 0,50 Usages complémentaires 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 Alèse Protection anatomique Slip filet lavable Change complet Culotte absorbante Change avec ceinture Sources : échantillon d établissements 7

199 Les matières premières représentent plus de la moitié du coût produit, la logistique, plus de 15% Structure des coûts hors marge Logistique 15% Frais commerciaux 5% Une structure de coût à intégrer dans le cadre des formules de révision de prix Part de chaque élément dans le coût produit Fabrication 20% Matières premières 60% Elastiques : 4% Voile de surface et barrières anti-fuites: 16% Indicateur de miction: 16% Matelas : 36% Adhésifs et colle : 11% Film externe : 17% Emballage : 10% Source : SCA / TENA 8

200 Le marché des produits d incontinence est un marché oligopolistique celui des alèses est quant à lui très concurrentiel SCA AMD Fournisseurs Hartmann Medilis Abena Ontex 9

201 Une tendance au regroupement et à la massification qui s intensifie depuis 5 ans 77 Une forte diminution du nombre de consultations publiés au BOAMP 73 70% Les Appels d offres ouverts deviennent prépondérants depuis % 50% 40% 32 30% (sur 9 mois) 20% 10% 0% (9 mois) Procédure adaptée Appel d'offre ouvert Sources : BOAMP 10

202 Une stratégie déjà bien déployée mais qui doit s étendre dans les années à venir Etat de la mutualisation en 2014 UniHA Il reste un potentiel à capter Achats non mutualisés 54% 9% 4% Resah IDF UGAP 4% APHP 2% 22% 25 1ers gpts territoriaux (>600K ) 41% de mutualisation sur des structures pérennes et formalisées 5% Autres groupements (estimation) Sources : UGAP 11

203 L examen de nos pratiques met en évidence un mésusage qui a un impact qualitatif et financier La gestion de l incontinence n est pas considérée comme un soin Incontinence vue comme une fatalité Planification horaire des changes en EHPAD Banalisation de l utilisation du change complet Absence de préconisations métier Conviction de bien faire et résistance au changement Va à l encontre du respect de la dignité du résident/patient Met en péril l autonomie «continence» du résident/patient Des pratiques qui diffèrent d un établissement à l autre 12

204 13

205 La 1 ère vague de massification régionale a permis de réaliser des gains de 15 à 22% (UNISARAs, GCS HACOM, Groupement Bretagne) Constat de départ Les Etablissements de santé achètent en propre ou ne sont pas regroupés à l échelle régionale Les comparaisons de prix ne sont pas systématiquement pratiquées Plan d action Constitution d une cartographie régionale des achats mutualisés en incontinence Recueil de l adhésion des établissements par sollicitation Identification d une personne assurant la coordination des achats Exemples de constitutions de groupements : UNISARAs (FEHAP): 150 adhérents via un accord cadre GCS HACOM (Haute-Normandie) : 44 adhérents Groupement Bretagne : 41 adhérents Résultat Entre 15 et 22% de gains constatés suite aux achats groupés 14

206 Attention à ne pas tuer la concurrence Mener une mutualisation intelligente qui préserve le tissu économique C est la concurrence qui fait les prix Une mutualisation trop concentrée au niveau interrégional ou national peut à terme mettre à mal la concurrence L échelon régional ou interrégional est le plus pertinent pour garantir la viabilité et la pérennité de la concurrence 15

207 L allotissement séparé pour les alèses a permis aux groupements Pays de Loire et Bretagne de réaliser des gains de 25% sur le seul périmètre des alèses Constat de départ Les cahiers des charges formalisaient un allotissement unique (protections adulte portées et alèses) Un nombre restreint de fournisseurs peuvent proposer l ensemble de la gamme => diminution de la concurrence Coordonnateur GR PDL incontinence Plan d action Allotissement séparé : un allotissement pour les protections adulte portées, un autre pour les alèses Potentiel supplémentaire pour les fournisseurs Résultat Diversification de la concurrence Pour la Bretagne : gains de 20,5% au 1 er appel d offres Pour le Pays de Loire : gains de 22% au 2ème appel d offres 16

208 L allotissement unique pour les protections adulte portées a permis au groupement Bretagne de faire pleinement jouer la concurrence Une région répartie entre 2 fournisseurs, Constat de départ Des pratiques différentes selon les zones géographiques (grosso modo :le nord avec protections avec ceinture, le sud avec change complet et change anatomique) L inquiétude d un changement de pratique : légitime, risque d a priori Allotissement unique pour l ensemble des protections adultes portées avec possibilité de substitution change complet protections avec ceinture en cas de gamme en tout ou partie incomplète Plan d action Une dossier de consultation détaillant les règles du jeu en cas de substitution de produits Mise en place d un accompagnement au changement Mise en avant des expériences d autres établissements en matière de changement Nécessite une forte conviction des acheteurs Résultat Une véritable concurrence puisque les entreprises savent que le jeu est ouvert L arrivée d un challenger Un gain de 5% (inclus dans les résultats de la mutualisation régionale) 17

209 Le CHU de Dijon a réalisé des gains de 5% en supprimant les protections avec ceinture Constat de départ Surqualité de la protection avec ceinture par rapport au besoin Prix unitaire des protections avec ceinture plus élevé Plan d action Substitution des protections avec ceinture par change complet ou protections anatomiques Accompagnement du changement par le fournisseur Travail sur l adaptation du produit au besoin du résident/patient Résultat Gains de 5% 18

210 La maîtrise de l organisation des tests dans le cadre des procédures d appels d offre a permis au GCS Centre de réaliser un gain indirect sur le changement de fournisseur Constat de départ Organisation des tests peu maitrisée et encadrée Liberté du fournisseur face aux équipes => dérives constatées Inclusion des modalités de tests dans les cahiers des charges Plan d action Equité entre les fournisseurs (pas de conflit d intérêt avec le fournisseur titulaire du marché) Nécessité d encadrer les tests : grille d analyse normée, contrôle des résultats, modalités, durée, personnes référentes investies Opportunité pour le cadre et l équipe de s interroger sur les pratiques Résultats Facilitation du changement de fournisseur et de produits Sécurisation de la procédure 19

211 La modification des pratiques logistiques en lien avec le fournisseur pour le groupement Pays de Loire a généré des gains de 10% Coordonnateur GR PDL incontinence Constat de départ Les 1ers groupements de commande ont permis une vague 1 de mutualisation avec un gain substantiel d environ 20% Peu de connaissance des contraintes logistiques des fournisseurs Pas d optimisation des lieux de stockage dans les établissements La pérennité des groupements d achat permet une réflexion sur les contraintes logistiques Bonne connaissance de la consommation Plan d action Réflexion sur le stockage des produits Inclusion dans les cahiers des charges de la dimension logistique : fréquence de livraison, montant de la commande, palettisation, nombre de points de livraison Optimisation des tournées et du colisage Facilitation de la logistique chez les fournisseurs Résultat Elaboration des commandes en lien avec la logistique fournisseur : gains de 10% pour le groupement Pays de Loire 20

212 L'analyse du juste besoin et la réflexion sur les pratiques professionnelles a conduit l APHP à réduire considérablement le nombre de références Constat de départ Utilisation de nombreuses références Démultiplication des besoins Stockage important Pas d opportunité de réflexion sur les pratiques Porter une réflexion avec les équipes sur les pratiques professionnelles Plan d action Analyser le besoin du résident/patient Ne garder que 4 tailles et 2 niveaux d absorption dans le cadre de la mutualisation Résultat Simplification des commandes Simplification du stockage 21

213 La mise en place d un indicateur de performance et de suivi en établissements de santé et EHPAD a permis à UNISARAs de réaliser des gains de 5% Constat de départ Non maîtrise du coût de l incontinence : absence d indicateur de suivi Engagement entre les deux parties sur les moyens et les résultats dans le cadre d un marché subséquent Plan d action Définition d un indicateur qui donne le coût incontinence par rapport au type de dépendance (lien GMP) et par jour Mise en place d un logiciel fourni par le fournisseur Mise en place d un tableau de bord mensuel et suivi des résultats obtenus Dispositif de bonus/malus si les objectifs coût/incontinent/jour ne sont pas atteints Meilleure connaissance de la consommation Résultat Début de réflexion sur les pratiques professionnelles Gains de 5% 22

214 Poursuivons la réflexion pour l avenir 23

215 Développer les rencontres annuelles des coordonnateurs régionaux de groupement d achat Constat de départ Peu d échange entre les différents acteurs régionaux Absence de coordination Cahiers des charges disparates Absence de partage de bonnes pratiques d achat Plan d action Poursuivre l organisation de réunions annuelles d information et d échange de pratiques d achat pilotées par la DGOS Animer de manière continue le réseau des groupements de commande territoriaux Résultats potentiels Mutualisation des bonnes pratiques d achat Création d un réseau d acheteurs régionaux 24

216 Mettre en place des plateformes logistiques avec une taille critique suffisante Constat de départ Nombreux points de livraison Montant moyen de commande faible Utilisation de locaux pour le stockage génératrice de coûts Réflexion avec les fournisseurs sur une centralisation du stockage Plan d action Réflexion entre établissements sur une centralisation du stockage Etude de faisabilité et d opportunité Eventuelle mise en place d une plateforme logistique Résultats potentiels Rationalisation des commandes Gains sur le stockage Utilisation des locaux pour les activités de soin Réflexion moyen terme (au-delà de 5 ans) 25

217 Mener une réflexion approfondie sur les bonnes pratiques professionnelles pour le maintien de la CONTINENCE Constat de départ Actions essentiellement portées sur l incontinence Pratiques professionnelles induisant ou maintenant l incontinence Inversion des équilibres : la continence et non l incontinence Porter la réflexion des groupes de travail sur le maintien de la continence Revoir la définition de l incontinence (très peu de patients réellement incontinents) Plan d action Positionner la gestion de la continence comme un soin Mise en place d EPP (Evaluation des Pratiques Professionnelles) Inclusion de la dimension continence dans les formations initiales des professionnels Intégration du suivi des pratiques dans un référentiel HAS ou évaluation externe Résultats potentiels Gains réalisés par l EHPAD les Mistrais à Langeais Gains de 0,2 par incontinent et par jour 26

218 Développer les bonnes pratiques professionnelles : Le bon produit pour le bon résident Favoriser la mise aux toilettes des résidents (maintien de la continence) DIGNITE - RESPECT - BIENTRAITANCE Produit Protection Anatomique Culotte absorbante Change complet Change avec ceinture abdominale Résident Miction volontaire conservée Incontinence d effort Accompagnement et /ou installation aux toilettes régulièrement Résident déambulant, parfois encore en capacité d aller aux toilettes seul Résident qui ne peut plus être mis aux toilettes Perte de miction volontaire Pour la nuit quand le change anatomique utilisé le jour ne convient pas Miction involontaire modérée à forte Facilite la mise aux toilettes ou au bassin/urinal 27

219 Développer les bonnes pratiques professionnelles : Madame JULIE âgée de 71 ans Domicile Hospitalisation en MCO : 15 jours Protection anatomique : incontinence d effort Mauvaise pratique Pose systématique d un change complet Bonne pratique Mise en toilettes : pose de changes anatomiques Acquisition d une incontinence qui peut être irréversible Maintien de la continence, respect du patient GAINS 28

220 29

221 Capter les gains de la mutualisation régionale en 1 ère vague Gains Part des ES concernés On estime que 70 M des achats se font hors groupement Assiette 18% 70/140 M 50% 140,4 M Conditions de mise en œuvre Volonté des ES Identification d un coordonnateur Gains 12,6 M 0 Difficulté de mise en œuvre

222 Poursuivre la mutualisation régionale en 2 ème vague et professionnaliser les groupements d achat Gains Part des ES concernés Assiette 2% 100% 140,4 M Conditions de mise en œuvre Professionnaliser et pérenniser les groupements d achat Optimiser le référentiel Faire adhérer d autres ES Gains 2,8 M 0 Difficulté de mise en œuvre

223 Pratiquer un allotissement séparé pour les alèses dans les AO Gains Part des ES concernés Assiette Les alèses représentent 4% du périmètre 25% 20% 5,6 M Conditions de mise en œuvre Résultats obtenus au 1 er appel d offre Gains Difficulté de mise en œuvre

224 Structurer des réunions annuelles des coordonnateurs régionaux de groupements d achat Gains Evaluation sur l échange de bonnes pratiques estimée à : 1% Part des ES concernés Groupements perennes 41% Assiette 140,4 M Conditions de mise en œuvre Coordination par la DGOS et invitation annuelle de tous les coordonnateurs régionaux de terrain Gains Difficulté de mise en œuvre

225 Mettre en place un indicateur de performance et de suivi hors MCO : raisonnement en coût incontinent/jour Gains 5% Part des ES concernés 80% Assiette Consommation MCO + alèses déduites 80% x 140,4M 112,3 M Conditions de mise en œuvre Logiciel nécessaire- Bonne connaissance de la consommation journalière Tableau de bord mensuel de suivi des résultats- Engagement entre les deux parties sur les moyens et les résultats Récupérer les informations lors des fins de marché chez le fournisseur Gains 4,5 M 0 Difficulté de mise en œuvre Développer un indicateur qui donne le coût incontinence de l ES par rapport au type de dépendance (indicateur en lien avec Groupe iso-ressource Moyen, Pondéré) 34

226 Pratiquer les incitations logistiques : fréquence, palettes, remplissage du camion, montant de la commande, optimisation des tournées Gains Part des ES concernés Groupements pérennes Assiette 10% 40% 140,4 M Conditions de mise en œuvre Prévoir en cahier des charges Bien connaître sa consommation Gains 5,6 M 0 Difficulté de mise en œuvre

227 Favoriser les bonnes pratiques professionnelles : inciter au maintien de la continence Nombre de lits en EHPAD Proportion de résidents incontinents 50% Part des EHPAD concernés 2/3 Gains attendus par résident et par jour au bout de 5 ans 0,2 Conditions de mise en œuvre Organiser la réflexion des groupes de travail sur le maintien de la continence Positionner la gestion de l incontinence comme un soin Uniformisation des pratiques avec mises en place de procédures : EPP Information et formation des professionnels Intégration du suivi des pratiques dans le référentiel HAS ou les évaluations externes Gains (hors MCO) 16 M sur 5 ans 0 Difficulté de mise en œuvre Formation initiale dans les écoles. 36

228 ARMEN vague 4 Produits d incontinence Et si la vraie question c était le maintien de la continence?

229 Matrice enjeu-effort 1 Bonne pratique Capter les gains de la mutualisation régionale en 1ère vague Effort Gain (M ) 3,5 12,6 6 M M 2 Poursuivre la mutualisation régionale en 2ème vague 1,75 2, Structurer des réunions annuelles des coordonnateurs régionaux de groupements d achat Mise en place d un indicateur de performance et de suivi en EHPAD: Raisonnement en coût incontinent/jour Pratiquer un allotissement séparé pour les alèses dans les AO 1 0,6 3 4,5 1 0,3 4 M 3 M 2 M Pratiquer les incitations logistiques : Fréquence, palettes, remplissage du camion, montant de la commande, optimisation des tournées Favoriser les bonnes pratiques professionnelles : inciter au maintien de la continence 2,5 5, M M

230 39

231 ARMEN vague 4 Relations achat-industrie

232 Présentation de l équipe Cédric CARCAILLON Responsable méthode et pilotage du processus achats CHU Toulouse Guillaume LOPEZ Coordonnateur Achats Médicaux CHU Nîmes Stéphane PAPORE Chef du département Performance de l'offre UGAP François CHAMBEYRON Directeur de projet santé - UGAP Dr Stéphane PERRIER Responsable Coordination HA Médicaux Anne-Laure SARTRE Responsable achats Pharmacie CHRU Montpellier Julie THILLOY CHU NANTES Responsable pilotage et communication Hospices civiles de Lyon Nathalie TOURRETTE Acheteur leader Pharmacie CHRU Montpellier Erwan SALAUN conseiller innovation et territoire MIRIADE Suzanne HAGHIGHAT Pharmacien- Responsable unité évaluation et achats de DM APHP - AGEPS Pierre-Olivier CHASTENET Pharmacien coordinateur achat / pharmacien gérant Cliniques VEDICI Dr Céline CORBIN Pharmacien responsable achat DMI - CH Robert Bisson Lisieux Dr Olivier SELLAL Pharmacien chef de service CHU Nantes LEADER Dr Geneviève JULIEN Pharmacien Chargée de mission PHARE ARS Auvergne PCME CH THIERS (63) PARRAIN Stefan BURKLE Directeur des achats SNCF ASSISTANT Noé MEYERFELD DGOS 1

233 Equipe élargie Fresenius Kabi Cleanea Ecodex Ethicon (J&J) Fanny GIANNELLONI Jean-Christophe PRUVOST Loïc BESSIN Cédric GIROUD Nathalie GUILLOTEL BioMérieux CH Bretagne Sud CHU Nantes HCL Mme LEVEZIER Christine LE GROGNEC Stéphane BAUDOUX Jocelyne CAILLON Philippe PIN Jean-Yves VADOT Véronique CHAMBOST David MARQUAIRE APHP Boston Scientific Becton Dickinson CLC de Lyon Nicolas LALLEMAND Catherine FARGEOT Judith PINEAU Xavier ARRAULT Catherine JEROSME Patrick BILLON Noelle BIRON Mr LOPEZ Blanchisserie interhospitalière de la Baie Mr GENEAUX SNITEM Jean-Bernard SCHROEDER Guillaume LEPEU Didier GERBAUD Catherine JEROSME 2

234 L environnement économique et réglementaire pousse à développer et maîtriser la relation entre les ES et leurs fournisseurs Une pression économique accrue De nouvelles exigences réglementaires imposent d évaluer la performance des fournisseurs Déploiement de certifications et accréditations type ISO Certification HAS Exigence du développement durable Sur les hôpitaux T2A Déficit des hôpitaux Sur les fournisseurs Mondialisation Concurrence accrue La professionnalisation de l achat s étend au secteur hospitalier public Plan PHARE Regroupement des achats Structurations régionales et territoriales Pression de l assurance maladie Contraintes budgétaires La performance de la fonction achat impacte directement l efficience des structures hospitalières 3

235 Un périmètre de travail très large pour intégrer toutes les dimensions de la relation ES-fournisseurs Périmètre Secteur public Secteur privé Achat-industrie/prestataires Secteur parapublic ES/groupementsfournisseurs Le portefeuille total des achats hospitaliers Tous les achats réalisés par les ES, produits et prestations, fournis par des industriels et des prestataires de services Les actions de l acheteur qui activent le «levier» fournisseur 4

236 Proposition de définition de la relation ES-fournisseurs La relation achat-industrie se crée par l'instauration d'échanges de plus en plus étroits avec les fournisseurs afin de tendre vers «l'excellence achat» dans une collaboration gagnant-gagnant. La formalisation du processus encadrant la relation client-fournisseur présente Maîtriser la qualité achat 4 axes principaux Optimiser la performance économique perçue par le client Susciter ou capter l innovation (codéveloppement) Maîtriser les risques fournisseurs Axe transverse : Développement durable 5

237 La relation acheteur-fournisseur est à la fois riche et complexe autour de nombreux interlocuteurs Vue ES Centrale Achats Sous traitant fabricant Distributeurs Revendeurs Fabricant Site de Production Commerciaux Délégués SAV Responsable Marketing Responsable Grands Comptes Etablissement de soins Acheteur Prescripteur/ Expert Technique Utilisateur Patient Prestataires de services Vue fournisseur Gpt de Cde Centrale Achats Revendeurs Distributeurs Gpt de Cde Etablissement de soins Acheteur Commerciaux / Délégués hospitaliers Responsables Grands Comptes Marketing Prescripteur /Technique Prestataires de services Production Sous traitant fabricant Patient R&D : Relation commerciale : Relation technique Intensité de la relation

238 Analyse SWOT : Forces / Faiblesses / Opportunités / Menaces de la relation ESfournisseur Forces Regroupements des acheteurs, atteinte de tailles critiques Professionnalisation de la fonction achat Stratégie d achat intégrée dans stratégie d ES (projet ES / CPOM / CBU) Maturation de la RAI Faiblesses Hétérogénéité des fonctions HA Multiplicité des schémas organisationnels Maturité variable Peu de SI achat Opportunités Cartographies Programme PHARE Restrictions budgétaires => incite à revoir la relation client-fournisseur à développer : Revues de fournisseurs Menaces Restrictions budgétaires => Courttermisme : on se focalise sur le prix au détriment de la relation Non maîtrise de la massification : restriction du marché fournisseur / perte de maîtrise de l achat 7

239 Positionnement de l établissement vis-à-vis de ses fournisseurs Avant de définir la typologie de la relation à développer entre l établissement et ses fournisseurs, Il est primordial de porter une réflexion sur le positionnement de l établissement et celui de ses fournisseurs : - Quelle attractivité du fournisseur pour l établissement? - Quelle attractivité de l établissement pour ses fournisseurs? 8

240 Impact du fournisseur sur le processus client Attractivité de l établissement Positionnement des différents acteurs Vue par l ES Vue par le fournisseur Fournisseur critique Fournisseur critique et stratégique Relation avec l établissement à développer Etablissement stratégique Objectif de l ES : garantir l approvisionnement Objectif de l ES : développer le partenariat Objectif du vendeur: développer le CA Objectif : développer le partenariat maximum d attention Fournisseur tactique Fournisseur profit Etablissement peu attractif Etablissement Vache à lait Objectif de l ES : ne pas perdre de temps Objectif de l ES : Développer de la marge achat Objectif : ne pas perdre de temps Objectif : Maintenir la marge Volume de dépenses pour ce fournisseur CA mis en jeu 9

241 Confronté à des portefeuilles fournisseurs très larges, l ES doit cibler ses fournisseurs clés Pour cibler les fournisseurs clés, une analyse de type Pareto peut être un premier filtre Exemple du CHU de Nantes : 2514 fournisseurs actifs 8% des fournisseurs 80% des dépenses qu il faut compléter par une analyse de la criticité des fournisseurs Construire une classification des fournisseurs par criticité produit ex: certaines fournitures d atelier, gaz médicaux, conseil juridique Pourquoi évaluer et suivre les performances des fournisseurs? Permettre au fournisseur de s améliorer et de se développer Bénéficier des actions de valorisation Acter des dysfonctionnements et pouvoir sortir du contrat le cas échéant 10

242 Management de la relation fournisseurs: exemple de l animation des fournisseurs stratégiques à la SNCF Une segmentation des fournisseurs revue annuellement afin de dynamiser le panel, d optimiser la gestion des risques et des opportunités et d impliquer les parties prenantes autour d objectifs partagés 50 Fournisseurs clés stratégiques Forts enjeux Objectif : établir une relation étroite et privilégiée => projets d innovation et partenariat 120 Fournisseurs clés Faibles enjeux financiers mais criticité produits/stratégiques/groupe importante Objectif : Relation privilégiée pour acquérir un avantage compétitif Fournisseurs standard Sous contrat Objectif : progrès continu Marché potentiel Vivier Animation des fournisseurs stratégiques Mesurer et améliorer les indicateurs de performances Développer les fournisseurs capter l innovation via le marché Développer une vision partagée lors des revues de management 1 revue de management Top management Échange sur les visions stratégiques, les axes de collaboration à développer 1 revue de performance Opérationnels Échange sur contrats en cours, qualité de prestations, performance économique, RSE, dvpts techniques Des revues de contrats COPIL 11

243 Aujourd hui Hier Pour les fournisseurs clés, l évaluation de la performance fournisseurs passe par la tenue d un tableau de bord (exemple de l UGAP) et la mise en place d indicateurs stratégiques Pas d indicateurs factuels pour apprécier la qualité de l exécution d un fournisseur Indicateurs Beaucoup de retours informels sur la base d exemples ponctuels Difficile d en déduire une politique d amélioration individualisée par fournisseur Segmenter les indicateurs Définir pour chaque indicateur : Exemples d indicateurs Difficile de construire une politique globale de maitrise des indicateurs-clés. Déploiement du projet Le barême Qualité de la prestation du projet de déploiement < Fonctionnement de la routine La cible, l objectif Respect des délais Tenue d un tableau de bord On tient compte de la spécificité de certains métiers (consommables à délais courts, services, matériels lourds, ) Maintenance Qui se charge de le suivre Nombre de dysfonctionnements mécaniques des équipements Une équipe distincte des acheteurs prend en charge la production et le suivi du tableau de bord Approvisionnement Collaboration plus étroite avec les fournisseurs car identification plus facile des axes d amélioration 12

244 Un pan essentiel de l apport des fournisseurs concerne le bon usage et l amélioration des pratiques Mésusage et gaspillage Bonnes pratiques en lien avec l expertise fournisseur Bon usage Connaissance des produits Contrôle de gestion fin Le levier qualitatif du bon usage doit être au cœur de la relation acheteur fournisseur utilisateur Recherche de gains de productivité Solutions innovantes Connaissance des pratiques Coûts indirects évités et Maîtrise des dépenses 13

245 Professionnalisation de l achat Nous avons identifié 7 leviers gagnant-gagnant d optimisation de la relation acheteur-fournisseur Développement du partenariat : Achat de progrès, robotisation, automatisation, juste besoin (éviter la sur-qualité) Optimisation des flux logistiques Diminuer nombre et lieux de commandes, respect des conditionnements, développement durable Bon usage Bonne utilisation des produits : suivi, évaluation, prestationconseils Maîtrise des flux d information, communication, écosystème Dématérialisation, information, formation, RSE, ancrage territorial, Suivi des performances des fournisseurs et indicateurs Bilans quantitatifs et qualitatifs, Veille, sourcing, benchmark, stratégies d achats Fonction achats dynamique et efficiente, maîtrise des coûts, négociation, Raisonnement en coût complet Consommables, maintenance, techniques d achats innovantes (budget par fournisseur) 14

246 15

247 La mise en place d une solution automatisée pour la Distribution Journalière Individuelle Nominative de médicament au Centre Hospitalier de Bretagne Sud en lien avec le fournisseur a généré 14% de gains sur les dépenses de médicaments Développement de partenariat Constat de départ Le CH de Bretagne Sud a profité des évolutions technologiques en matière de robotisation pour automatiser son processus de préparation des doses unitaires destinés à certains patients (DJIN) Détails du plan d action Démarche participative de plusieurs acteurs du CH : pharmaciens, logisticiens, acheteurs, informaticiens, fournisseurs Cette solution permet non seulement de limiter les tâches à faible valeur ajoutée pour le personnel mais également génère une économie en réintégrant dans le circuit des médicaments voués à la destruction. Résultat ES Le gain généré est de 14 % sur les de dépenses annuelles de médicaments concernés Résultat fournisseur Développement de l activité du fournisseur 16

248 L optimisation des commandes avec un fournisseur de DM a permis aux HCL de diminuer le nombre de commandes de 40% (650 commandes/an) Optimisation des flux logistiques Constat de départ Identification de pistes d amélioration en matière de logistique et de gestion des commandes entre les HCL et la société ETHICON (commercialisation de Dispositifs Médicaux) Développement d un partenariat fort entre le fournisseur et l établissement de santé Détails du plan d action Sensibilisation de l établissement de santé à optimiser sa «Supply Chain» : gestion des flux, des stocks et des commandes Rationalisation des commandes, identification des pistes d économies (sur stockage, périmés, ) Diminution d environ 40% du nombre de commandes Réduction de 650 commandes / an en moyenne avec ce fournisseur. Résultat Partenariat qualitatif permettant d accroître notre différenciation et de contribuer à l efficience chez les clients (indicateurs, suivis ) Gain estimé à 100K en base annuelle (environ 10% de l économie client : moins de commandes mais de volumes supérieurs). Impact significatif empreinte carbone 17

249 Maîtrise des flux d information, communication, écosystème La mise en place d une solution dématérialisée en partenariat avec le fournisseur pour la prise en charge des commandes au CHU de NANTES a permis de gagner 10% du temps de passation de commandes Constat de départ Identification d un levier d efficience en accédant aux flux dématérialisés de commandes Détails du plan d action Développement d un partenariat fort entre le fournisseur, l établissement de santé et Hospitalis Identification et mise en œuvre de solutions adaptées répondant aux besoins de l établissement : dématérialisation partielle ou totale Le gain annuel généré a permis de redéployer 0.8 ETP sur d autres tâches (8 ETP) Le gain généré est de 10% sur les Ressources Humaines affectées aux tâches de gestion des commandes Résultat S accompagne en général d un gain de temps dans le traitement et la fiabilité des commandes. 18

250 La dématérialisation des factures permet aux établissements membres du groupement de commandes UNIHA PAD de réduire de 70% le nombre de litiges Maîtrise des flux d information, communication, écosystème Constat de départ Un établissement de 1600 lits Sur une base de commandes hors stock / an ( DMS, produits hôteliers, biologie, produits de santé) générant factures Détails du plan d action Estimation 6% de litiges sur l ensemble des factures papier Coût de traitement un litige : 120 ( sources CEGEDIM) = coût pour établissement Mise en place et sécurisation d un référentiel Fiabilisation des données Résultat Baisse de 70 % du nombre de litiges Et baisse du coût de traitement d un litige à 36 Gains générés de

251 La mise en place d un plan de progrès et de revues de contrat formalisées avec les fournisseurs a permis à l UGAP de réaliser des gains indirects notables Constat de départ Situation initiale : les réunions acheteur-fournisseur étaient réalisées, mais sans normes, ni outil. Dans certains cas, des plans de progrès étaient décidés. Contexte : Les pratiques des acheteurs étaient hétérogènes ; le suivi des plans de progrès était réparti auprès des différents acheteurs Une méthodologie de revue de contrat a été créée, afin d avoir une approche homogène et systématique des revues de contrat, tant dans les critères de choix des fournisseurs que dans la rédaction du support de la réunion Suivi des performances des fournisseurs et indicateurs < Plan d action La constitution des documents supports a été outillée pour faciliter et ainsi augmenter la population des fournisseurs éligibles à ces revues de contrat Une équipe distincte des acheteurs a été désignée pour prendre en charge la réalisation de ces revues de contrat afin d avoir un œil extérieur sur la relation Résultats ES L équipe désignée pour suivre les revues de contrat suit aussi les plans de progrès qui ont été décidés lors des revues de contrat Les principaux fournisseurs sont en revue de contrat (actuellement le Top50) ; les rencontres mobilisent les acteurs opérationnels mais aussi des décideurs tant coté UGAP que coté fournisseur. Pas de gains financiers directs mais les plans de progrès permettent des gains indirects significatifs, ce qui renforce la collaboration entre les acheteurs et les fournisseurs, sur la base d une relation gagnant-gagnant Résultats Fournisseur Gains qualitatifs et gains indirects, mais significatifs : Les gains réalisés par les fournisseurs proviennent essentiellement des plans de progrès mis en œuvre. Le suivi des plans est la garantie de leur bon aboutissement. 20

252 La mise en œuvre d un extranet d échange avec les fournisseurs par l UGAP a permis de fiabiliser et centraliser les informations, et de renforcer l évaluation fournisseurs Suivi des performances des fournisseurs et indicateurs < Constat de départ Pas de partage possible des échanges autour de l exécution. Echanges uniquement par messagerie, donc pas de possibilité de partager autour d un espace de stockage des informations et des différents documents (commandes, factures, traçabilité des échanges autour des litiges, ) Plan d action Lancement d un projet adressant l ensemble des échanges avec les fournisseurs (commandes d achat dématérialisées, dépôt de commentaires sur l exécution et réponse par les acheteurs, tableau de bord et indicateurs, délai de confirmation, expédition des commandes, catalogue des marchés ) Une équipe dédiée, distincte des acheteurs a été désignée pour prendre en charge la réalisation de ce projet. Résultats ES Résultats Fournisseur L extranet de l UGAP (Sinoé) permet une communication unifiée et maitrisée avec les fournisseurs Les échanges sont centralisés et tracés ; la constitution des indicateurs est directement issue des données de l extranet (ex : UGAP avec SiNoE). Les fournisseurs sont autonomes dans le traitement des commandes mises à disposition (récupération, confirmation, expédition) ; ils savent où trouver toutes les informations autour des commandes et de la facturation Les fournisseurs disposent d indicateurs pour évaluer leur performance, mais aussi peuvent visualiser la réactivité des réponses à leurs questions (!) 21

253 Veille, sourcing, benchmark, stratégie d achat La mise en place d une solution innovante (électrolyse de l eau) dans le domaine du bionettoyage grâce à la veille fournisseur a généré des gains de 66% au CHU de Nantes Constat de départ Techniques classiques peu performantes et qui ne s inscrivent pas dans une logique de développement durable (utilisation de plastique, déchets, consommation d eau ) Le CHU de NANTES a profité du développement d une technique innovante fondée sur l électrolyse de l eau dans le domaine du nettoyage pour la substituer aux pratiques classiques Mise en place d une veille fournisseur (revue spécialisée / visite salons professionnels / rencontres fournisseurs ) Détails du plan d action Développement d une relation client / fournisseur afin d analyser la pertinence et la faisabilité de cette substitution technologique La mise en place de cette innovation permet de générer des gains «durables» : Ecologiques : Pas de déchets plastiques / diminution de l empreinte carbone Sociologiques : Diminution des risques pour l opérateur Economique : Coût / litre divisé par 2 / diminution des coûts liés à la gestion des déchets Résultat Le gain annuel généré est de 4000 pour m² Le gain généré est de 66% sur les dépenses annuelles liées à cette technique Développement de l activité du fournisseur 22

254 Raisonnement en coût complet La mise en place d une facturation à la séance pour les activités d hémodialyse a permis au CHU de Caen de réaliser des gains de 12,5% Constat de départ Modèle de facturation classique (achats séparés d équipements, de consommables, d informatique, de prestations ) présentant des limites à la fois pour l ES mais également pour le fournisseur Détails du plan d action Le CHU de CAEN a développé une facturation à l acte : achats de consommables (dialyseurs) avec mise à disposition d équipement et de prestations Mise en place d une relation avec les fournisseurs afin d analyser l intérêt, la pertinence et la faisabilité de changement du modèle Résultat Le changement de modèle permet de : Consolider le besoin auprès d un fournisseur Garantir la liberté de prescription en limitant la part de dialyseurs liés au fournisseur d équipement et de prestation Générer du gain à l ES en donnant davantage de visibilité au fournisseur Le gain annuel généré au CHU de Caen est de (-7 /séance) Le gain généré au CHU de Caen est de 12,5% sur les dépenses annuelles liées à cette technique 23

255 Bon usage L accompagnement au «bon usage» des produits de santé par le couple fournisseur-es appliqué aux Dispositifs Médicaux sécurisés (AP-HP, Lisieux, Thiers) Constat de départ Les produits sont bien achetés à un cout raisonnable mais leur usage peut ne pas se faire dans les conditions d utilisation optimale Changement de geste à intégrer pour les utilisateurs Etude des protocoles et pratiques d établissement Détail du plan d action Etude des documents supports de l industriel Mise en commun des informations fournisseur et Hôpital et élaboration d un support de formation commun Accompagnement des utilisateurs Formation au nouveau geste et sensibilisation aux protocoles de soins Sécurisation du personnel Diminution des Accidents d Exposition au Sang (AES), diminution des arrêts de travail Résultats Gains qualité : * Amélioration de la qualité des soins * Efficience d achat avec meilleure maitrise des dépenses, par approche de «coûts indirects» évités (non qualité et mésusage). Gains pour le fournisseur : positionnement d expert sur l environnement hospitalier dans son domaine de compétence 24

256 25

257 Contractualiser avec les fournisseurs stratégiques sur des objectifs financiers et qualitatifs Suivi des performances des fournisseurs et indicateurs Gains 3% Part des ES concernés 30% Assiette Ensemble des achats des ES 16 Mds Conditions de mise en œuvre Définir la gouvernance du projet et du suivi des indicateurs Passer en mode projet Définir les responsabilités partagées de chacun Définir les objectifs Définir le suivi de la relation Définir des objectifs dont on mesurera l atteinte au travers d indicateurs quantitatifs et qualitatifs et d indicateurs de routine ES relativement matures dans la fonction achat Gains 144 M Gain qualitatif Difficulté de mise en œuvre Traçabilité du bon de commande par fournisseur 26

258 Pratiquer la facturation à l acte sur des domaines spécifiques (Cf Hémodialyse) Raisonnement en coût complet Gains Nouveau et peu déployé Assiette Imagerie, laboratoire, hémodialyse 15% 726 M Conditions de mise en œuvre Mode gestion de projet Dialogue fournisseur-utilisateuracheteur indispensable Accompagnement au changement Volonté forte de moderniser l'organisation du laboratoire et de rationaliser le parc d'automates Gains 109 M 0 Difficulté de mise en œuvre Capacité des candidats à répondre en coût patients 27

259 Diminuer le nombre de commandes et optimiser ses flux logistiques avec le fournisseur Optimisation des flux logistiques Gains Sur le prix unitaire : 1,5% Assiette Incontinence, fournitures de bureau, DASRI, médicaments, DM et DMI , ,66 Mds Conditions de mise en œuvre Collaboration étroite acheteur fournisseur Gains Difficulté de mise en œuvre Elaboration de bons de commandes respectant les conditionnements 100 M Capacité de stockage Suivi régulier 28

260 Développement de partenariat Partenariat fournisseur pour référencer des solutions et organisations innovantes : utilisation de solutions automatisées dans différents domaines Gains Part des ES concernés Assiette 3,5% des dépenses nationales de médicaments 12,5% 30% 1,18 Mds Conditions de mise en œuvre Anticipation : accompagnement au redéploiement du personnel. Conduite du changement forte à mener en interne Dialogue poussé entre fournisseurs, acheteurs, utilisateurs pour mettre en adéquation le besoin et l'offre Gains 44,2 M Gain qualitatif Difficulté de mise en œuvre

261 Veille, sourcing, benchmark, stratégie d achat Activer la veille fournisseur pour détecter des solutions alternatives efficientes Gains 1% Part des ES concernés 40% Assiette Ensemble du titre 2 et 3 5,4 Mds Conditions de mise en œuvre Intégrer la veille dans les missions de l acheteur Nécessite du temps et des déplacements Partage de l information avec les utilisateurs Gains 21,6 M 0 Difficulté de mise en œuvre

262 Maîtrise des flux d information, communication, écosystème Dématérialiser les commandes et les factures fournisseurs Gains Part des ES concernés Productivité 100% Conditions de mise en œuvre Mode projet en incluant l ensemble des directions fonctionnelles Equipe dédiée 1 ère étape : Référentiel 2 ème étape : Dématérialisation des commandes 3 ème étape : Dématérialisation des factures Gains de productivité 0 Difficulté de mise en œuvre

263 Bon usage L accompagnement au «bon usage» des produits de santé par le couple fournisseur-es Gains Non valorisables Part des ES concernés Environ 100% Assiette qualitative Nombre d AES évités Ex.: DM de sécurité Sécurisation de l administration de médicament Ex. : Bonnes pratiques de perfusion Diminution de la durée de séjour Ex. : TPN Infections urinaires évitées Ex. : Bonnes pratiques de sondage urinaire Conditions de mise en œuvre Mise en adéquation entre les protocoles de soins de l'es, l'information produit fournisseur et la formation sur le produit des personnels de l'es. Besoin d un support de formation covalidé par le fournisseur et l'es. Accompagnement de l utilisateur par ES et fournisseur Gains qualitatifs 0 Difficulté de mise en œuvre

264 Gains 7 opportunités sur la relation acheteur-fournisseur pour un potentiel de 420M en trois ans Effort Gains (M ) 1 Contractualiser avec les fournisseurs stratégiques sur des objectifs financiers et qualitatifs M 140 M Pratiquer la facturation à l acte sur des domaines spécifiques Diminuer le nombre de commandes et optimiser ses flux logistiques avec le fournisseur , M 100 M 80 M Partenariat fournisseur pour référencer des solutions et organisations innovantes : utilisation de solutions automatisées dans différents domaines 3 44,2 60 M 40 M 4 5 Activer la veille fournisseur pour détecter des solutions alternatives efficientes 2 21,6 20 M 5 6 L accompagnement au «bon usage» des utilisateurs par le couple fournisseur-es 1,5 nc M Effort 7 Dématérialisation des commandes et des factures 4 nc Gains qualitatifs significatifs 33

265 Conclusion Faire progresser ses fournisseurs Intégrer la relation ES/groupement-fournisseurs dans la politique Achat de l établissement et donc dans l élaboration de La stratégie de l ES. Manager ses fournisseurs stratégiques Construire une relation partenariale Faire participer ses fournisseurs aux nouveaux développements Intégrer ses fournisseurs à son quotidien 34

266 Projet ARMEN vague 4 «Techniques d achats nouvelles ou originales» Livrable court

267 Composition du groupe Franck PERRIN (FP) LEADER Pharmacien Coordonateur du groupement MEDIFLUIDES CHRU Nancy Laura LECERF (LL) - Membre Contrôleur de gestion achat CH Valenciennes Thibault ROBERT (TR) Membre Adjoint au directeur des achats AGEPS Sébastien TAUPIAC (ST) Membre Directeur délégué UGAP Moustapha THIONGANE (MT) Membre Responsable des Marchés Publics CH Bergerac Julien ALLARY (JA) Membre Coordonnateur achats CHRU Nantes Jean LEYSENS (JL) Membre Direction des services économiques et certification des comptes CH Béthune Bruce BENZAKEN Assistant DGOS Programme PHARE Jean-Claude LE GUEN (JCL) - Membre Responsable Achats CH Cotentin Severine VASSAL (SV) - Membre Adjoint des cadres, responsable du secteur marchésachats CH Carcassonne Julien BARTHELEMY (JB) Membre Pharmacien gérant CH Bérégovoy Nevers Emmanuel DARD (ED) Membre Directeur achats, travaux Clinique VEDICI 2

268 Equipe élargie Mr. Jean Marc BARATTE UniHA Nancy Mme. ARINAL et Frédérique MEUNIER - Laboratoire HARTMAN Mme CHRISTMANN CHR Metz Thionville Mme Sylvie JUDIC CH Loire Vendée Océan Mme Florence TRINH - Conseil Régional de Bourgogne Mme Michèle HEIN Resah IDF Mr Philippe HONORE - CH de Douai Mme Mélanie VARLEZ CH de Saint Aman les Eaux Mr Gilles DUSSART CHRU de Lille Aurélie FRECHE Resah IDF Denis DUTHEIL CHU de Nice CNRS - M. Moraly CH saint Anne - M. Christian Mauppin Conseil Général de L Aude - M. Couté 3

269 Qu est ce qu une Technique Nouvelle ou Originale? Qu est-ce qu une technique? Pratique d achat permettant de répondre aux nécessités des différentes phases du processus achat et générant un gain Technique d un levier ou d une organisation d achat Transposable à plusieurs segments d achat, ponctuelle ou liée à une procédure Qu est-ce que l originalité? Utilisation récente Habituellement non utilisée dans les segments métiers Peut ne pas être originale pour d autres segments Qu est-ce qui n est pas une technique? Une structure d achat : Trop gros investissement, effet supra Macro L acheteur ne peut pas être seul acteur Exemple : Groupement, centrale d achat, plateforme Un levier Relève de la stratégie et de la théorie Une organisation Associée à une politique d achat, dépendant d établissements Exemples : PAA, mise en place du PESV2, sous-traitance Utilisent des techniques d achat 4

270 Notre philosophie 2 niveaux de lecture : La «technique» peut être appliquée à un ou plusieurs segments métiers. Dépenses immobilières Maintenance Médicaments Energie Prestations générales Technique d achat Consommables de labos Informatique bureautique Equipements Dispositifs médicaux Prestations logistiques Les «techniques» se retrouvent sur l ensemble du processus achat. 5

271 Cartographie des dépenses (réf. ARMEN 1, 2, 3) Montant en millions d Dépenses immobilières Médicaments Prestations logistiques (alimentation, blanchisserie nettoyage, déchets) Dispositifs médicaux Prestations générales (assurances, prestations intellectuelles, intérim) Informatique/bureautique % Equipements (imagerie endoscopie consult, bloc, véhicules, etc.) Energie Consommables de labo 726 Maintenance 608 6

272 Analyse de la situation actuelle au niveau des hôpitaux français La mise en place d un questionnaire a permis de tirer de nombreux enseignements sur les techniques d achat des établissements de santé. Description des participants Etablissement s (104) Groupements (11) Type d'établissement Spécialisés (8) EHPAD (14) Autres (10) MCO (72) Détail des départements ayant répondu Le plus petit établissement : 20 lits Le plus grand établissement : 3500 lits 7

273 Résumé des réponses au questionnaire selon les segments métiers Médicaments Dispositifs médicaux AO ouvert MAPA MN Dialogue compétitif Accords cadre Système acquisition Enchères inversées Concours AO Restreint Groupement / Centrale Achat Hors Marché (3 devis) Bureautique / informatique Nb Procédures annuelles : 1 à 5 Montant moyen des procédures : 500k à plus de 5M Consommables de Laboratoire Nb Procédures annuelles : 1 Montant moyen des procédures : 200k à plus de 5M Prestations logistiques Nb Procédures annuelles : 1 Montant moyen des procédures : < 15k à 200k Energie Nb Procédures annuelles : 1 à 5 Montant moyen des procédures : 90k à 500k Nb Procédures annuelles : 1 Montant moyen des procédures : 50k à 500k Nb Procédures annuelles : 1 Direction générale Montant de moyen l offre des soins procédures - DGOS : 90k 8 à 5M

274 Résumé des réponses aux questionnaires selon les segments métiers Médicaments Dispositifs médicaux AO ouvert MAPA MN Dialogue compétitif Accords cadre Système acquisition Enchères inversées Concours AO Restreint Groupement / Centrale Achat Hors Marché (3 devis) Bureautique / informatique Nb Procédures annuelles : 1 à 5 Montant moyen des procédures : 500k à plus de 5M Consommables de Laboratoire Nb Procédures annuelles : 1 Montant moyen des procédures : 200k à plus de 5M Prestations logistiques Nb Procédures annuelles : 1 Montant moyen des procédures :: < 15k à 200k Energie Nb Procédures annuelles : 1 à 5 Montant moyen des procédures : 90k à 500k Nb Procédures annuelles : 1 Montant moyen des procédures : 50k à 500k Nb Procédures annuelles : 1 Direction générale Montant de moyen l offre des soins procédures - DGOS : 90k 9 à 5M

275 Les Bonnes Pratiques 10

276 BP Titre de l exemple Levier Stratégie Ouverture vers segments : Non Critique Goulot Etranglement Contexte Technique d achat basée sur un exemple de segment. Le segment métier n est qu illustratif. Ouverture de l exemple vers d autres segments métiers potentiels Détails du plan d action Positionnement Stratégique de la technique Contrainte / Facteurs de succès Résultats factuels liés à l exemple Résultats financiers liés à la technique Résultats 11

277 Méthodologie de hiérarchisation d une opportunité Nécessité pour le groupe d introduire une notion qualitative sur le résultat attendu de la technique. Mise en place de 2 nouveaux indicateurs : Optimisation du processus achat (Simplification, gain en rapidité, impact logistique...) Gains qualitatifs sur le produit ou le service Positionnement qualitatif Positionnement Matrice Enjeux Effort Optimisation processus achat 1 Gain Gains qualitatifs sur produit / service 1 Gain Mise en œuvre Temps / Ressources / Adhésion Potentiel national 0 Pas de gain 0 Pas de gain 1 Facile 5 Difficile SCORE Qualité = Optimisation + Qualité Positionnement = Potentiel + Effort 2 1 Forme dans la matrice Enjeux Effort 0 12

278 13

279 BP 2 La Facturation au coût patient au laboratoire du CH public du Cotentin contribue à un gain de 220 K Levier Non Critique Stratégie Goulot Etranglement Ouverture vers segments : Laboratoire Imagerie Hémodialyse Pharmacotechnie Contexte Activité sur service de biologie en hausse dosages par an. Mais équipements anciens : 6 automates à remplacer. Objectifs : optimiser l organisation, consolider les activités analytiques; diminuer le temps de rendu des résultats; réduire les coûts de fonctionnement; intégrer la démarche d accréditation du laboratoire. Détails du plan d action Prérequis : un maximum de paramètres sur un minimum de plateformes réduire le délai de prise en charge du patient; absorber les pics d activité en début de matinée; Demander aux candidats de s engager sur un projet global fonctionnel. Demander aux candidats une formule de coût patient par examen : solution fondée sur l utilisation de l équipement (et non sur l achat). Le coût est fonction du nombre d examens réalisés. Variante du paiement à l acte (en hémodialyse) ou du coût copie (photocopieurs). Marché de mise à disposition 7 ans attribué à Roche. 3 automates au lieu de 6. Résultats Coût avant coût patient : 783 K /an Coût avec coût patient : 562 K /an Le gain achat généré : 220 K PAR AN Une économie de 28 % 14

280 OP 2 Globaliser le besoin pour appliquer la logique du coût patient pour la facturation Gain bonne pratique 15% de gain retenu sur le segment choisi car Nouveau et peu déployé Segment potentiel : Imagerie, Laboratoire, Hémodialyse Conditions de mise en œuvre Volonté forte de moderniser l'organisation du laboratoire et de rationaliser le parc d'automates Capacité des candidats à répondre en coût patients Assiette Périmètre choisi : Estimatif uniquement sur laboratoire Montant du marché : 726 M Calcul / Gain attendu opportunité : 108 M Optimisation de l achat Gain 1 Gains Qualitatifs sur produit / service 1 Gain Mise en œuvre Temps / Ressources Potentiel national 2 0 Pas de gain 0 Pas de gain 1 Facile 5 Difficile 15

281 BP 1 L allotissement géographique génère jusqu à 225k sur les Fluides Médicaux en Lorraine Levier Non Critique Stratégie Goulot Etranglement Ouverture vers segments : Fluides médicaux Déchets Alimentation Contexte La répartition des unités de production des fournisseurs de fluides médicaux est très variable. La logistique = Facteur prépondérant dans politique tarifaire et sur capacité de réponse. Investissements lourds (infrastructure, flotte logistique) Lots trop importants = diminution du potentiel de concurrence. Détails du plan d action Le groupement MEDIFLUIDES Lorraine (40 établissements) a choisi de procéder à une massification stratégique par zone (Nord, Sud, Est, Ouest, Centre) regroupant 6 à 8 établissements en moyenne. Regroupements réalisés en fonction des axes routiers et des contraintes logistiques fournisseurs. Chaque zone est allotie de façon spécifique Applicable sur les marchés de maintenances préventives et curatives des réseaux. Contrainte / Facteurs de succès Bonne connaissance du contexte et du potentiel fournisseur qui doit être consolidée par un sourcing, idéalement approfondi par une projection sur la capacité d investissement des fournisseurs. Bonne connaissance des besoins techniques des adhérents et des contraintes d accès de chacun Résultats Facilitation de l accès au marché pour les fournisseurs Gains achats de 750k Une économie 750 k sur procédure 2012 soit 56% du CA. Imputable à la technique : 20 à 30% de l économie totale 16

282 OP 1 - Allotir le besoin de façon géographique Gain bonne pratique 3% de gain potentiel sur le segment Fluides Médicaux Estimation à 1 à 2 % sur CA (restauration et alimentation, déchets) (retenu : 1%) Conditions de mise en œuvre Nécessite segment métier fortement influencé par la logistique, par l'obligation de développer des infrastructures lourdes ou un fort investissement financier pour répondre au besoin. Besoin d un potentiel de concurrence (2 à 3 fournisseurs minimum) Assiette Périmètre choisi : Fluides médicaux (75M ), Restauration (1250M ), Déchets (600M - 50% car plusieurs actions régionales et UniHA sur DASRI) Montant du marché : M Calcul / Gain attendu opportunité : 17,75 M Optimisation de l achat Gain 1 Gains Qualitatifs sur produit / service 1 Gain Mise en œuvre Temps / Ressources Potentiel national 1 0 Pas de gain 0 Pas de gain 1 Facile 5 Difficile 17

283 BP 14 - Enchères électroniques inversées sur les DMS RESAH IDF génèrent 32% d économie C.H. Saint Denis Levier Non Critique Stratégie Goulot Etranglement Ouverture vers segments : Produits Pharmaceutiques Fournitures Génériques Contexte Le RESAH-IDF, dont le C.H. Saint Denis est coordonnateur, est un groupement de commandes pour les dispositifs médicaux stériles (D.M.S.). Dans le cadre d un AO, enchère sur le prix (30%) pondéré par les autres critères : valeur technique du produit (50%) et performance logistique et technique (20%). Détails du plan d action Concerne un lot de pansements hydrocellulaires pour un montant d environ par an. Le prix de départ correspond au montant global du lot du mieux disant pondéré, Décrément minimum avec un mode de sous-enchérissement sous la meilleure offre. Durée initiale de 20 min et prolongations de 3 min dans les 3 dernières minutes. Avantages : bénéficier d une possibilité de négociation en AO (révision du prix à la baisse), rapidité de la procédure par voie électronique, visibilité immédiate sur le titulaire du marché lorsque les critères qualité sont intégrés. Contrainte / Facteurs de succès Calcul de prix unitaires à formuler en montant global par lot. Nécessité de participation des fournisseurs invités. Résultats Le gain généré est de Economie de 32% 18

284 OP 10 Utiliser les Enchères inversées sur des besoins «Génériques» Gain bonne pratique 30% dans la BP estimation à 10% de gain lié à la technique soit 3% Conditions de mise en œuvre Assistance informatique, profil acheteur de plateforme, besoins génériques +++, Point de vigilance sur la qualité du produit Mixer enchères+ notation technique Assiette Périmètre choisi : Médicament générique (Spé avec AMM incluse dans GHS 1845 x 30%), DM très courant (305 x 50%), papier Montant du marché : 787 M Calcul / Gain attendu opportunité : 24 M Optimisation de l achat Gain 1 Gains Qualitatifs sur produit / service 1 Gain Mise en œuvre Temps / Ressources Potentiel national 10 0 Pas de gain 0 Pas de gain 1 Facile 5 Difficile 19

285 BP 27 - Le CH de Valenciennes a organisé une procédure de recouvrement d avoirs d un montant de Contexte Le suivi des avoirs peut s avérer compliqué avec la multitude de fournisseurs et de commandes générées. Parfois une mauvaise communication entre les services de facturation et de commande engendre l oubli de la réclamation de ces avoirs. Intérêt pour le CH de Valenciennes comme pour le fournisseur, permet de réaliser une balance comptable client/fournisseur propre. Levier Non Critique Stratégie Goulot Etranglement Ouverture vers segments : Tous les segments Détails du plan d action Lancement en MAPA d une procédure et sélection de la société Sully Conseil. La société Sully Conseil nous a demandé la liste de nos plus gros fournisseurs (20/80) Elle s est ensuite occupée de les contacter via un courrier officiel émanant du CHV en leur demandant l envoi des balances comptables. Des experts comptables ont alors travaillé sur les balances et ont repéré les écarts. Facteurs de succès / contraintes Très facile à mettre en place. Très peu onéreux puisque paiement en % des avoirs récupérés. Résultats Récupération de avoirs Gain de 0,1% du CA traité 20

286 OP 17 Ne pas négliger le recouvrement des avoirs Gain bonne pratique 0.1 % du CA traité. Attention, toutes les dépenses ne sont pas adressables. Conditions de mise en œuvre Transmission des éléments comptables au prestataire. Mise en œuvre très simple et sans mobiliser des ressources en interne Action possible en Interne moyennant organisation et ciblage sur certains fournisseurs Assiette Périmètre choisi : Médicaments + DM +petit matériel chirurgical non stérile Montant du marché : = 5039 Calcul / Gain attendu opportunité : 5 M Optimisation de l achat Gain 1 Gains Qualitatifs sur produit / service 1 Gain Mise en œuvre Temps / Ressources Potentiel national 17 0 Pas de gain 0 Pas de gain 1 Facile 5 Difficile 21

287 BP 23 L Incitation tarifaire en fonction de l optimisation logistique apporte jusqu à 3% d économie au CHU Nancy dans l AO UniHa Contexte Beaucoup de petites commandes, plusieurs livraisons par semaine sur de nombreux sites de livraison différents à l intérieur d un même établissement. Dans un groupement d achat, sentiment que «les bons» paient pour les «mauvais» Refus de candidater des fournisseurs car logistique trop défavorable Levier Non Critique Stratégie Goulot Etranglement Ouverture vers segments : Incontinence Fournitures de bureau Médicaments (solutés massifs ) Détails du plan d action Contrainte / Facteurs de succès En 2013, la filière UniHA Nancy met en place un système récompensant les établissements «vertueux = optimisation de la logistique et des commandes (AO incontinence). Objectif : contrat gagnant/gagnant entre fournisseurs et établissement Par article appelé, 3 prix de base (au carton, à la ½ palette, à la palette). Puis pour chaque article : un montant médian de commande usuelle et le nombre de points de livraison. L offre de prix propose un pourcentage de remise graduelle en fonction de l augmentation du montant de la commande et de la baisse du nombre de points de livraison (jusqu à 3% de remise sur le prix unitaire) et inversement. Connaissance approfondie du segment marché Etablir les valeurs de référence pour les adhérents. Trouver un équilibre entre le coût d acquisition et le coût de possession Effet «pervers» : un sentiment de punition; la recherche absolue du pourcentage de remise maximum au détriment du stockage. Résultats Augmentation du nombre réponses 17% d économie sur le prix unitaire (CA = 1M ) Jusqu à 3% de gains achat supplémentaire par la mise en œuvre de la bonification Une économie de

288 OP 14 Proposer une tarification en fonction de la performance logistique aux fournisseurs Gain bonne pratique 1,5% sur prix unitaire Conditions de mise en œuvre Assiette Bonne connaissance du segment et des habitudes de consommation des établissements. Majorer légèrement les moyennes de manière à inciter l amélioration des établissements. La multiplicité des tarifs peut être un frein au développement de la technique. Imposer ou non les réductions sur le prix unitaire en fonction du segment. Périmètre choisi : Incontinence, fournitures de bureau, DASRI, médicaments, DM et DMI, Montant du marché : , = 6660 Calcul / Gain attendu opportunité : 99M Optimisation de l achat Gain 1 Gains Qualitatifs sur produit / service 1 Gain Mise en œuvre Temps / Ressources Potentiel national 14 0 Pas de gain 0 Pas de gain 1 Facile 5 Difficile 23

289 BP 3 La mutualisation du CREDIT-BAIL par l UGAP génère une économie de 1M Levier Non Critique Stratégie Goulot Etranglement Ouverture vers segments : Informatique Véhicules Mobilier Equipement général Contexte Poids de plus en plus important des besoins en financement Difficulté de certains hôpitaux à accéder au financement Périmètre non mutualisé par les hôpitaux Coût relativement important sur la durée Analyse de 40 dossiers hospitaliers sur une année Montant total financé : 10 M d équipements médicaux Détails du plan d action Montant moyen d un crédit-bail UGAP : 250 k Durée moyenne d un crédit-bail UGAP : 5,6 ans Taux moyen rencontré par l UGAP est de 2,98 % Coût total UGAP hors assurance et VR : HT +800 de frais = HT Coût total estimé hors UGAP hors assurance et VR : HT (Source Société Générale) Contrainte / Facteurs de succès Recours possible au crédit bail via UGAP uniquement sur les offres produits référencés à l UGAP Permet de disposer pour les bénéficiaires de manière simple et rapide de l ensemble des documents administratifs et financiers Anticiper le recours au financement en raison du délai moyen de mise en œuvre : 1 mois Disposer rapidement de l ensemble des pièces justificatives Estimation du périmètre UGAP : 1 milliard d euros / 3% / 30 M - gain global : 3 M Résultats Montant UGAP : 10 M Montant hors UGAP : 11 M Gain réel : 10 % Une économie de 1 M L assurance d un financement 24

290 OP 3 Mutualiser le crédit via des opérateurs pour les utilisateurs de crédit-bail Gain bonne pratique Conditions de mise en œuvre Gain de 10% retenu Accès à la mutualisation facile via les opérateurs ayant déjà réalisé l action de Mutualisation de crédit. Néanmoins difficultés dans la mise en œuvre d un nouveau projet de mutualisation (synchronisation des besoins en financement et homogénéité du domaine concerné) Mise en place d un modèle d accord-cadre multi attribué assurant le lancement de mises en concurrence, dossier par dossier de financement Assiette Périmètre choisi : médical (majoritairement), informatique et mobilier Montant du marché annuel potentiel financé : 30 M Calcul / Gain attendu opportunité : 3M Optimisation de l achat Gain 1 Gains Qualitatifs sur produit / service 1 Gain Mise en œuvre Temps / Ressources Potentiel national 3 0 Pas de gain 0 Pas de gain 1 Facile 5 Difficile 25

291 BP 11 - La plateforme de E-Procurement du CH Valenciennes a généré 60k de gains Contexte Le CH Valenciennes et le CH de Lens, accompagnés par UniHA (projet AUREA) ont lancé une réflexion sur la mise en place d une plateforme d approvisionnement mutualisée. Parti d un constat simple, le volume important de commandes pour certains segments avec un chiffre d affaire non significatif. Mais en constante augmentation. Levier Non Critique Stratégie Goulot Etranglement Ouverture vers segments : Consommables médicaux Fournitures informatiques Produits hygiène, Détails du plan d action Cible de réduction des coûts de 10% sur les références passées sous E Procurement, développer un mode d approvisionnement simplifié, et favoriser la responsabilisation budgétaire dans le cadre de la Nouvelle Gouvernance. Une assistance à maîtrise d œuvre a été nécessaire. En 2009 le segment fournitures de bureau a été déployé en 1 er, un catalogue restreint a alors été défini, et les tests ont révélé que les consommations avaient diminué de 15% soit 19K. Le gain doit être nuancé par les coûts associés à la mise en place de la solution. Avec le retour d expérience, on peut aujourd hui dire que le ROI est rapidement positif (N+3) et en constante progression. Facteurs de succès / contraintes Une implication de tous les acteurs (acheteurs, utilisateurs, informatiques, fournisseurs ) Formation et communication auprès des services utilisateurs indispensables. Très chronophage. Coût de mise en œuvre lourd la 1 ère année (investissement, temps humain, matériel). Résultats Gains sur les prix Élimine les achats dissidents (hors marché) Améliore le contrôle des achats (suivi demande/réception..) Améliore le pouvoir de négociation avec les fournisseurs Gains sur les volumes (baisse du CA) Réduction des coûts de stocks (gestion flux tendu) Gain de : 90% charges ETP redéployées sur autres segments ET 60 K soit 13% du CA 26

292 OP 7 Développer l E-Procurement sur les petits consommables Gain bonne pratique 13% sur BP revu à 6% pour opportunité lié à l extension aux autres segments Conditions de mise en œuvre Formation et communication auprès des services utilisateurs indispensables. Assistance à maitrise d œuvre nécessaire Assiette Périmètre choisi : Article de bureau, papier, consommable d impression, fournitures d atelier non stockées, gants non stériles, consommables et réactifs de laboratoire Montant du marché : = 878M Calcul / Gain attendu opportunité : 53 M Optimisation de l achat Gain 1 Gains Qualitatifs sur produit / service 1 Gain Mise en œuvre Temps / Ressources Potentiel national 7 0 Pas de gain 0 Pas de gain 1 Facile 5 Difficile 27

293 BP 26 Le CH Sainte Anne utilise la carte d achat avec un gain estimé à 1 ETP et une économie de /an. Levier Non Critique Stratégie Goulot Etranglement Ouverture vers segments : - Petites fournitures pour l atelier biomédical - Achat via l Ugap - Petits outillages Contexte La mise en place de la carte d achat pour les fournitures de bureau implique une révision complète du processus d approvisionnement, jusqu au règlement de la facture. Détails du plan d action Diminution des budgets alloués aux services, avec pour objectif une baisse de 25 %. Délégation de la gestion des commandes au sein des services, via l attribution d une carte d achat nominative. Responsabilisation du détenteur de la carte d achat. Restructuration du processus d approvisionnement : les livraisons sont effectuées directement dans les services. Gain 0,60 ETP magasinier. Baisse du nombre de factures à traiter. Gain 0,40 ETP agent liquidateur. Contrainte / Facteurs de succès Facteur de succès : Effet psychologique important de la carte d achat nominative assimilée à une carte bancaire. Accentuation de la responsabilisation du détenteur. Contraintes : Une pratique peu adaptée à la gestion des produits stockés. Ces derniers nécessitent un suivi trop important pour dégager un gain via cette technique. La mise en place d un marché pour le choix d un établissement bancaire peut effrayer les acheteurs. Certains opérateurs nationaux prévoient prochainement le lancement d une mise en concurrence pour le choix d un établissement bancaire. Résultats Gain 0,60 ETP magasinier. Baisse du nombre de factures à Traiter Gain 0,40 ETP agent liquidateur Un gain de 1 ETP et de 25 % du budget alloué aux fournitures de bureau 28

294 OP 16 Développer l Utilisation de la carte achat pour simplifier le processus achat Gain bnne pratique Conditions de mise en œuvre Assiette 40% gain sur cout traitement commande ( d après association APECA) 0,28 à 1 ETP 10% à 25% sur prix unitaire Retenu : 10% sur prix unitaire Utiliser des opérateurs économiques nationaux pour la mise en concurrence des établissements bancaires. Cibler des fournitures non stockés et ponctuelles Consacrer une part de temps suffisante pour l explication du projet aux utilisateurs Périmètre choisi : Petites fournitures pour l atelier biomédical, denrées alimentaires, fournitures de bureau Montant du marché : = 210M Calcul / Gain attendu opportunité : 21M Optimisation de l achat Gain 1 Gains Qualitatifs sur produit / service 1 Gain Mise en œuvre Temps / Ressources Potentiel national 16 0 Pas de gain 0 Pas de gain 1 Facile 5 Difficile 29

295 BP 21 - La Mise en œuvre d un plan d optimisation des fournitures de bureau entraine 6% d économie en Basse-Normandie Levier Non Critique Stratégie Goulot Etranglement Ouverture vers segments : Dispositifs médicaux Médicaments Fournitures en générale Contexte Groupement de commandes relatifs aux fournitures de bureau en Basse-Normandie comprenant 21 adhérents mis en place en 2014 Besoin pour le coordonnateur de suivre l exécution du marché Volonté d optimiser la prestation tout au long du marché Détails du plan d action Trois objectifs sont fixés au titulaire du marché : - Diminution du budget par une aide personnalisée : aide à la sélection des meilleurs produits, «panier idéal», promotion des consommables génériques, taux de remise, etc - Optimisation de la chaîne administrative (dématérialisation, optimisation des commandes, réduction du nombre de factures, etc.) - Accompagnement (développement durable, utilisation des produits, etc ) Au moins 2 réunions par an titulaire/coordonnateur pour définir et mettre en place un plan d action structuré. Résultats Plan de progrès activé avec 7 thèmes et état d avancement : - action sur les cartouches d encre génériques à mener chez certains adhérents - Réduire le nombre de catalogues personnalisés - Diminuer le nombre de commandes < 30 Economie estimée à 6% 30

296 OP 13 Généraliser la mise en œuvre des plans de progrès Gain bonne pratique Gain constaté par RESAH-IdF : 6% 2% lié à la modification des comportements Pourcentage retenu sur une assiette globale : 2% Conditions de mise en œuvre Gros investissement en temps nécessaire pour l'acheteur/coordonnateur Mise en œuvre très dépendante de l'implication du fournisseur Motivation difficile des adhérents en cas de groupement Assiette Périmètre choisi : Consommables UU, DM Courants, DASRI, solution d impression, fournitures de bureau, fluides médicaux Montant du marché : , ,5+75 = 971 M Calcul / Gain attendu opportunité : 19,5 M Optimisation de l achat Gain 1 Gains Qualitatifs sur produit / service 1 Gain Mise en œuvre Temps / Ressources Potentiel national 13 0 Pas de gain 0 Pas de gain 1 Facile 5 Difficile 31

297 32

298 BP 6 Un benchmark technologique lié à une innovation médicale a permis un gain de 1M Levier Non Critique Stratégie Goulot Etranglement Ouverture vers segments : Innovation Robotique Contexte Nouvelles activités robotiques en chirurgie Très fort impact budgétaire lié aux fortes dépenses de l achat Faible concurrence mais forte demande médicale un seul axe médical vers la robotisation multibras (Robot DA VINCI) Détails du plan d action Dans clinique VEDICI Sourcing + Benchmark technologique + travail avec équipe chirurgicale + dialogue avec fournisseur Proposition association de deux technologies complémentaires (robotique + imagerie 3D) par l acheteur + Mise en relation de plusieurs industriels par l acheteur pour répondre au besoin. Objectif : Trouver une alternative au robot multibras Contrainte / Facteurs de succès Abandon du robot impossible quand déjà acquis Essais = facteur de succès de l installation du bras robotisé Résultats Coût global : 250 K +15 K de conso par an Achat maintenance consommables Ratio 1/10 vers robot Temps d installation du patient Une économie de 1M sur le robot multibras 33

299 BP 19 Une politique d attractivité vis-à-vis des fournisseurs permet jusqu à 5% de gains supplémentaires Levier Non Critique Stratégie Goulot Etranglement Ouverture vers segments : Tous segments Contexte Impact de plus en plus relatif de la seule massification (volumes) Intégration croissante des coûts indirects par les candidats Part importante des TPE-PME (exemple UGAP : 30% en dans le médical) Impact favorable sur la concurrence et l appétence Détails du plan d action Réduire les coûts administratifs des fournisseurs (simplification des procédures, clarté des dossiers, dématérialisation des procédures, des commandes et des factures) Réduire les coûts financiers (escomptes, délais de paiement) Réduire les coûts industriels (montant moyen de commandes, visibilité, sur les approvisionnements, stockage de certains produits) Contrainte / Facteurs de succès Mobilisation transversale de toutes les directions d un établissement Mise en place d une communication et d indicateurs de suivi Le délai de paiement représente à lui seul 2,5% du gain actuel estimé à 3% avec la mise en place d une solution de paiement en quelques jours ouvrés (affacturage collaboratif) Résultats Activité /an UGAP : 2 milliards Gain réel : 5 % en plus des gains issus de la seule massification Une économie de 100 M Image de l établissement, appétence des candidats 34

300 Enjeu Financier en M d Matrice Enjeux - Efforts Opportunités 1 Allotissement Géographique Facturation au coût patient 3 Mutualisation du CREDIT-BAIL 80 4 Groupement avec Extrahospitaliers 5 Achat «Futur» sur l Energie 6 Groupement sur l Energie Plateforme de E-Procurement 8 Audition des candidats en AO ouvert 9 Développer le Dialogue compétitif 10 Enchères électroniques inversées 11 Accords-Cadres Multi-attributaires DMI 12 Alternative à l achat Actions de progrès 14 Incitation Tarifaire en fonction de l optimisation logistique Effort = difficulté et temps 15 Commandes dématérialisées 16 Carte d achat. 17 Procédure de recouvrement des avoirs SCORE Qualité =

301 Enjeu Financier en M d Focus sur les Opportunités les plus intéressantes selon le groupe Opportunités Pertinentes Allotissement Géographique 2 Facturation au coût patient 80 3 Mutualisation du CREDIT-BAIL 7 Plateforme de E-Procurement 8 Audition des candidats en AO ouvert 13 Actions de progrès Incitation Tarifaire en fonction de l optimisation logistique 16 Carte d achat 17 Procédure de recouvrement des avoirs Effort = difficulté et temps SCORE Qualité = 2 1 Des techniques d avenir dont le potentiel évoluera 0 36

302 Autres Pistes dont nous aurions souhaité discuter : Les Achats Longues Durées La généralisation d Escomptes Segments cibles privilégiés : DM, Médicament Non traitées par manque d exemples de terrain Investigation sur la place des Systèmes d Acquisition Dynamique (SAD) Le développement de la mutualisation sur les consommables de laboratoire La place du «Leasing» et de la Location avec Option d Achat (LOA) 37

303 Conclusion - Bilan Le recours à la mutualisation facilite la mise en œuvre de BPs Le contexte fournisseur doit être pris en compte, dans le but d établir un rapport gagnant-gagnant La mise en place de nouvelles techniques doit passer par une professionnalisation de l acheteur L acheteur doit avoir un rôle plus central. Il ne doit plus uniquement être cantonné à son rôle traditionnel, mais doit être considéré comme un chef de projet, avec un rôle transversal, et une réelle fonction de management RH, capable de changer les habitudes et la psychologie. Il faut garder en tête que les pratiques évoluent constamment et doivent s adapter au cadre juridique que peut représenter le code des marchés 38

304 ARMEN vague 4 «Transports sanitaires» Livrable court

305 Présentation du groupe de travail Sylvie LEROY Sandrine VERGNES Sylvie JUDIC Joël DOUMEAU Charlie FESSENMEYER Laurent JUILLARD Christian DURSAPT Christelle CHOI Sandrine BISTUER Sophie RIVENS Philippe BASSANI Jérémie GREE Fabienne BILLAULT Acheteur responsable cellule marchés publics CH R.Bisson Lisieux Attachée d administration hospitalière CH Montélimar Directrice Adjointe Achats CH Loire Vendée Océan Directeur Achats CH Cholet Adjoint responsable achats CHPC Cherbourg Acheteur technique Hôpital Nord Ouest - CH Villefranche Sur Saône Responsable service transports sanitaires CHU Clermont-Ferrand Directrice adjointe APHP Chef de section Performance des Achats Direction des Approvisionnements en produits de santé des armées Cadre de santé / service transports sanitaires CHU Grenoble Acheteur Direction des Approvisionnements en produits de santé des armées Acheteur CH Saintonge Responsable fonction transport CHRU Montpellier PARRAIN Alain GUINAMANT Directeur Général CH Albi ASSISTANT Bruce BENZAKEN DGOS LEADER Eric VILLENEUVE Directeur Adjoint CH Salon 2

306 LE PERIMETRE 3

307 Ce que comprend notre périmètre Eléments inclus Eléments exclus Transports inter-hospitaliers dans le cadre de l aide médicale urgente, par ambulance ou par hélicoptère La politique d achat spécifique à l acquisition et l exploitation de véhicules Elément déjà traité lors d une précédente vague Autres transports interhospitaliers Transports d organes, de produits sanguins labiles, de produits biologiques Problématique trop large pour être traitée dans les délais impartis Transports intramuros, intersites, ou interpavillonnaires Transports qui ne sont pas à la charge des établissements de santé Ne dépend pas de la politique achat Transports de personnes à mobilité réduite Transports par brancardage sans utilisation de véhicule Ne dépend pas de la politique achat 4

308 La fonction transports sanitaires : un poste de dépenses de santé très important pour la sécurité sociale qui pèse 3,5Mds au niveau national 65 Millions de courses réalisées 5 Millions de patients transportés 3,5 Mds d dépensés en France 1 Dont 250M ² à la charge des établissements 1 Rapport Cour des comptes 2012 ² Chiffres DGOS 5

309 Les dépenses prises en charge par les établissements de santé représentent 250M, la répartition étant variable selon la structure de l établissement Ventilation des dépenses de transports sanitaires pour les établissements de santé(2) Transports interne par ambulance Transports inter 11% établissements par VSL 8% Transports internes par VSL 2% Transports SAMU-SMUR hors hélicoptère 21% Transports SAMU-SMUR par hélicoptère 2% Transports inter établissements par ambulance 56% (1) Source comptabilité analytique nationale, DGFIP (2) Estimations du groupe de travail (plus représentatif d un CH) 6

310 LE CONTEXTE 7

311 L offre de transports sanitaires est fortement régulée mais n est pas pour autant très concurrentielle Une activité soumise à autorisation Toute personne physique ou morale effectuant des transports sanitaires doit être titulaire d un agrément délivré par le Directeur Général de l ARS précisant le nombre de véhicules autorisés y compris pour les établissements de santé eux-mêmes. Le nombre de véhicule autorisé est limité au regard du nombre d habitants par département. Mutualisation? La mutualisation des achats n existe pas et semble difficile à instaurer Il en résulte une faible concurrence : Un marché faiblement concurrentiel - Lorsque des consultations sont lancées, les réponses sont peu nombreuses. Ce sont souvent les grosses entreprises de transports sanitaires qui répondent aux consultations, il est rare que les petites sociétés de transports sanitaires qui n ont pas les moyens suffisants répondent de manière groupées. - Les transports secondaires médicalisés sont confiés au SMUR le plus proche et sont facturés sans négociation possible. 8

312 Un segment complexe à appréhender pour les établissements Des besoins hétérogènes selon les établissements de santé Les besoins de transports sanitaires et les dépenses afférentes sont très variables d un établissement de santé à un autre selon son activité ( SMUR, urgences, SSR, Maison de retraite, psychiatrie, ) et selon sa typologie géographique (établissement monobloc ou pavillonnaire, multi sites, ). Etablissement multi sites, multi pavillonnaires B A C Agglomération X CHU Siège de Samu Agglomération Y PSY Agglomération Z SSR CH en zone rurale Des règles de prise en charge des transports sanitaires nombreuses et complexes On dénombre plus d une soixante dix de cas de figure différents répartissant la charge des transports sanitaires entre l assurance maladie et les établissements de santé. Un certain nombre de situations font l objet d interprétations différentes selon les établissements, voire de contentieux 9

313 La multiplicité des cas de prise en charge complexifie la donne pour l acheteur: on dénombre plus de soixante dix cas de figure différents EPS ETB privé Frais de transports Etb pénitentiaire Assurance maladie Texte réglementaire TRANSPORTS entre EPS de même entité juridique et dans la même agglomération ( multi sites) Consultation, examen Transfert avec séjour d'une nuit maximum Transfert avec séjour d'au moins 2 nuits ( moins de 48h) Séances de chimiothérapie, dialyse, radiothérapie Transport intra hospitalier x Circ DGOS/R2/DSS/1A/CNAMTS/2013/262 Transport intra hospitalier x Circ DGOS/R2/DSS/1A/CNAMTS/2013/262 Transport intra hospitalier x Circ DGOS/R2/DSS/1A/CNAMTS/2013/262 Transport intra hospitalier x Circ DGOS/R2/DSS/1A/CNAMTS/2013/262 TRANSPORTS entre EPS de même entité juridique, dans une agglomération différente Consultation, examen Transfert avec séjour d'une nuit maximum Transfert avec séjour d'au moins 2 nuits Séances de chimiothérapie, dialyse, radiothérapie Transport inter-établissements provisoire x Circ DGOS/R2/DSS/1A/CNAMTS/2013/262 Transport inter-établissements provisoire x Circ DGOS/R2/DSS/1A/CNAMTS/2013/262 Transport inter-établissements définitif x Circ DGOS/R2/DSS/1A/CNAMTS/2013/262 Transport inter-établissements pour séances spécifiques x Circ DGOS/R2/DSS/1A/CNAMTS/2013/262 Arrêté 10 février 2010 classification et prise en charge activités MCOO TRANSPORTS d'un EPS vers un établissement d' entité juridique différente (catégorie b-c-d) Consultation, examen ( quel que soit le médecin prescripteur de l'examen) Transfert avec séjour d'une nuit maximum Transfert avec séjour d'au moins 2 nuits Séances de chimiothérapie, dialyse, radiothérapie Transport inter-établissements provisoire x Circ DGOS/R2/DSS/1A/CNAMTS/2013/262 Transport inter-établissements provisoire x Circ DGOS/R2/DSS/1A/CNAMTS/2013/262 Transport inter-établissements définitif x Circ DGOS/R2/DSS/1A/CNAMTS/2013/262 Transport inter-établissements pour séances spécifiques Circ DGOS/R2/DSS/1A/CNAMTS/2013/262 Arrêté 10 février 2010 classification et prise x en charge activités MCOO 10

314 Les dépenses de transport sont un sujet d actualité dont l avenir dépendra fortement des futures coopérations hospitalières Les enjeux financiers dépassent le cadre de l hôpital Quel cadre pour demain Si les établissements de santé supportent 7% des dépenses de transports sanitaires, les médecins hospitaliers sont à l origine de 53% des prescriptions de transports sanitaires ( hors urgence) selon un rapport de la Cour des Comptes (2012). Depuis quelques années, et réaffirmé dans la loi de financement de la sécurité sociale 2014, les CPAM incitent les établissements dont les dépenses de transports sanitaires (notamment) sont supérieures à un taux fixé annuellement, à signer des contrats assortis de pénalités en cas de non respect des objectifs (Caqos) On doit également attirer l attention des établissements sur l impact éventuel de la prochaine réforme hospitalière: Les règles de prise en charge des transports varient selon que les transports inter-établissements concernent ou non la même entité juridique. Qu en sera-t il demain avec les groupements hospitaliers de territoire? La transversalité des transports impacte tout l hôpital S il est difficile de le mesurer, il n en demeure pas moins que l organisation des transports sanitaires a un impact considérable sur le fonctionnement et l activité des services. La qualité du service des transports sanitaires peut soit contribuer à augmenter l activité de l établissement (meilleure occupation des lits) soit, à l inverse, la pénaliser. 11

315 LES BONNES PRATIQUES RECENSEES ET LEURS OPPORTUNITES ASSOCIEES 12

316 La vérification de l imputabilité des factures a permis un gain de 18,5% au CH de Saintonge Contexte Méconnaissance des règles de facturation propres aux transports sanitaires Détails du plan d action Etude de la règlementation qui s est traduite par la rédaction d un protocole de prise en charge des factures envoyées par les transporteurs privés Réalisation d une procédure visant à la bonne utilisation des prescriptions médicales de transports pour prise en charge par le Centre Hospitalier de Saintonge Résultats Gain de réalisé au CH de Saintonge Avec un impact quasi nul sur les organisations, le CH a pu dégager un gain de 18,5% sur un an, ramenant ainsi son budget transports au niveau de 2011/