INSCRIPTION DEFINITIVE ET CONVENTION DE PLACEMENT ACCUEIL FAMILIAL DE JOUR

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1 INSCRIPTION DEFINITIVE ET CONVENTION DE PLACEMENT ACCUEIL FAMILIAL DE JOUR L'objectif de ce document est de faciliter le placement à la journée de l'enfant. Cette convention doit être remplie par l AMF avec le parent placeur et de façon individuelle. Elle règle les modalités du placement, entre l accueillante Mme... et les parents/répondants de l enfant placé, ceci dans le but d'éviter, autant que possible, tout malentendu qui serait préjudiciable à l'enfant ou à l'une ou l'autre des parties. Enfant Nom :... Prénom :... Date de naissance :... Fille : Garçon : Langue parlée à la maison :... Autres enfants vivant dans le ménage : Nom Prénom Né(e) le Placé à l ARAJ Pédiatre de l enfant :... Téléphone :... Adresse : NPA Localité :... Assurance maladie :... N assuré :... Eventuelles maladies/allergies connues de l enfant : Régime alimentaire : Si lequel... 1 Avril 2014

2 Coordonnées des parents/répondants/concubins Taille du ménage : à remplir impérativement Nombre d adultes vivant dans le ménage :... Madame Monsieur Nom : Prénom : Etat civil : Adresse : NPA Localité : Tél privé : Mobile : Courriel : Lien avec l enfant placé : (mère, père ou autre à préciser) Profession : Employeur : Tél. prof : Autorisé à venir chercher l enfant : Autorisé à venir chercher l enfant : A appeler en cas d urgence : A appeler en cas d urgence : Situation des personnes vivant en couple : à remplir impérativement Mariés Non mariés (concubins) ayant un ou des enfants en commun Non mariés (concubins) sans enfants en commun Vie commune depuis le... (date) Autres personnes Nom :... Prénom :... Lien avec l enfant :... Tél privé :... Tél mobile :... Tél professionnel :... Autorisé à venir chercher l enfant : A appeler en cas d urgence : Nom :... Prénom :... Lien avec l enfant :... Tél privé :... Tél mobile :... Tél professionnel :... Autorisé à venir chercher l enfant : A appeler en cas d urgence 2 Avril 2014

3 Tranche horaire LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI SAMEDI DIMANCHE Matin Midi Aprèsmidi Placement selon un horaire irrégulier : (précisez quand les horaires seront transmis à la famille d'accueil... Si l'enfant passe la nuit, compter les heures de garde de l'enfant éveillé, plus les repas, plus Fr pour la nuit (enfant endormi). Tranche horaire LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI SAMEDI DIMANCHE Repas Repas Repas Repas Repas Repas Repas Déjeuner Dîner Goûter Souper Le décompte des heures commence à partir du moment où l'enfant est attendu selon l'horaire convenu et s'arrête au moment où les parents ont convenu de venir rechercher l'enfant. Si les parents arrivent en retard sur l'horaire convenu, tout quart d'heure entamé est dû. L accueillante établira chaque mois un décompte des heures de garde effectuées qu'elle fera signer aux parents/répondants pour accord. Ce document fera foi pour la facturation. 3 Avril 2014

4 Début du placement convenu dès le :... Temps d essai :... Si du:... au... Durant le temps d essai, le placement peut être résilié de part et d autre moyennant un préavis de 24 heures. La durée du temps d essai ne peut dépasser un mois. Facturation à :... Vacances (de l AMF, de l enfant, durée annuelle etc. Selon l art. 2.3 du règlement de l accueil familial de jour)... Un document d ance de dates des vacances pour l enfant est disponible sur le site internet de l ARAJ Broye-Vully ( sous la rubrique accueil familial de jour) Urgences En cas d urgence et/ou dans l impossibilité de joindre les parents, l accueillante prend contact avec le pédiatre ou les services d urgence de l hôpital le plus proche. Pour cela il est important de donner au plus vite à l accueillante, les changements d adresses ou de téléphones privé et professionnel des personnes à contacter. Accueil de l enfant en cas de maladie Les parents/répondants doivent en informer l accueillante au plus vite. L accueillante peut refuser d accueillir l enfant si son état de santé nécessite des soins ou une attention particulière qu elle estime ne pas être en mesure de lui fournir. En cas d accueil de l enfant malade ou accidenté, les parents/répondants fournissent les instructions et les médicaments nécessaires à la guérison de l enfant. Enfants scolarisés Lieu de l école :... Nom de l enseignant... Téléphone : L accueillante est-elle responsable des trajets jusqu'à l'école? Si, les parents déchargent l accueillante de toute responsabilité. 4 Avril 2014

5 Transport de l enfant accueilli Les parents/répondants autorisent l accueillante à emmener l enfant dans sa voiture (l enfant doit être installé et attaché dans un siège adapté à son âge) Exception : en cas d urgence médicale, l accueillante est autorisée à transporter l enfant, quelle que soit la réponse des parents à la question précédente. Habitudes Langes ou couches/propreté :... Doudou, sucette, etc. :... Autre :... Conditions d accueil Le matériel tel que petit lit, chaise de table, siège de voiture etc, les produits d'hygiène tel que langes, couches, lingettes, crèmes fessières et/ou corporelles que l accueillante est susceptible d'utiliser pour l'enfant, ainsi que les biberons et les petits pots et des habits de rechange adaptés à la saison sont fournis par les parents/répondants. L accueillante s'engage à donner les soins nécessaires au plein épanssement de l'enfant en s'occupant en particulier : des jeux et activités propres à son âge en le promenant à chaque fois que le temps le permet en s'occupant personnellement de l'enfant en ne le laissant jamais seul et en veillant à sa sécurité en ne lui infligeant jamais de punitions corporelles en ne le confiant pas à une tierce personne sans l'accord des parents Dans l'intérêt de l'enfant, l accueillante et les parents/répondants s'entretiennent régulièrement du comportement et de l'évolution de l'enfant (repas, sommeil, acquisitions, etc.). En cas de difficulté, l accueillante et les parents/répondants ont le devoir d'en informer la coordinatrice du réseau afin de tenter d'éviter un brusque arrêt du placement, qui pourrait être préjudiciable à l'enfant. 5 Avril 2014

6 Informations complémentaires Par leur signature, les parents/répondants attestent avoir reçu, lu et compris les documents «Règlement», «Conditions financières» et «Barème de pension» pour l accueil familial de jour au sein du réseau d'accueil de jour Broye-Vully (ARAJ Broye-Vully). Après avoir été complétée et établie, cette convention doit être signée et datée par les deux parties. L original de ce document sera envoyé à l ARAJ Broye-Vully qui transmettra une copie à l accueillante, une aux parents/répondants et une à la coordinatrice du réseau. Les personnes soussignées s engagent à signaler tout changement modifiant les indications mentionnées sur cette fiche. Lieu et date :... Signature des parents/répondants... Signature de l accueillante... Eventuellement, signature de la coordinatrice... 6 Avril 2014

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