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2 EDITO Prix de vente au N : Papier : 15 TTC Version électronique : 4,95 TTC (Rubrique Espace abonnement sur Tarif d abonnement : Papier : 1 an - 6 numéros : 59 TTC Version électronique : 1 an - 7 numéros 29 TTC Date de publication : 13 mars 2011 Daté mars-avril 2011 Editeur : AlliedhealtH SAS Directeur scientifique : Dr Martine Soudani, Médecin gérontologue, médecin coordonateur du Centre d action sociale de la ville de Paris, Membre du réseau Mémoire Aloïs. Comité scientifique : Dr Sylvie Meaume, Chef de service gérontologie Hôpital Charles-Foix, Ivry-sur-Seine Pr Marysette Folliguet, Chef de Service d Odontologie Hôpital Louis Mourier-Colombes Michel Jacquet, médecin directeur Santé service Limousin (HAD et SID) Nathalie Masseboeuf, Diététicienne, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Paris Roselyne Vasseur, Directrice des soins, Hôpital Necker, Paris Pascaline Noisette, Infirmière, Présidente de la Société des Infirmières en Pathologie Vasculaire (SIPV) Claude Neuveu, Cadre de santé, Président de l Association ARESSAD (Association des responsables de services de soins infirmiers à domicile), Directeur de SSIAD Pierre Pérochon, Diététicien-nutritionniste, membre du DELF (Diabète Education de Langue Française), de l AFDN (Association Française des Diététiciens-Nutritionnistes), du CEDE (Club Européen des Diététiciens de l Enfance), de la SFA (Société Française d Alcoologie), du réseau «Diabète- Nutrition 37», du CLAN (Comité Liaison Alimentation Nutrition) du CHRU de Tours, du Conseil de Pôle Alcoologie et de la CSIRMT (Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques) du CHLS. Blandine Autrand, Cadre de santé en Maison de retraite Nicole Hubert, Infirmière, Cadre Transverse, membre du Conseil d administration et référente Dom Tom de l Association Française des Infirmier(es) de Cancérologie (AFIC) Brigitte Le Guyader, Infirmière Libérale - Meylan (38) D.U. Plaies et Cicatrisations Marie Bombail, Chargée de Mission à l Association Française des Infirmier(e )s de Cancérologie (AFIC) Didier Fabrègues, Kinésithérapeuthe, Marseille Sylvain Debernardi, Podologue, Marseille L incontinence reste un sujet tabou pour de nombreuses personnes. Fécale ou urinaire, elle bouleverse leur quotidien, devient vite gênante, voire «dégradante», limite leurs relations sociales, affectives et sexuelles. Pour lutter contre ce fléau, informer, former, soigner, accompagner est encore un impératif. Ce numéro de Soin à Domicile est consacré à l incontinence urinaire de l adulte, un trouble qui concerne 3 millions de personnes en France dont 15 % sont des adolescentes, 40 % des femmes de plus de 50 ans et 5 % des hommes après prostatectomie. Le dossier comprend une description, des mécanismes physiopathologiques, des explorations, des traitements médicamenteux et chirurgicaux et des rééducations. Il aborde aussi le bon usage des palliatifs dont le coût est le plus souvent supporté par les patients. Pour mémoire, en France, seuls les «plus de 60 ans» bénéficient d un remboursement conditionné à l allocation pour l autonomie L incontinence urinaire, du fait de ses étiologies et de ses répercussions sur l image de soi doit bénéficier d une prise en charge pluridisciplinaire. Diverses associations sont présentées dans ce dossier, ainsi que les missions du réseau Perinice, qui comprennent la formation professionnelle, l évaluation des patients incontinents, l informatisation du dossier médical partagé, la constitution de données épidémiologiques. Ce dossier confirme que prendre soin, c est «comprendre, intervenir, alerter, restaurer la confiance». Or c est aussi la devise du Pôle Santé et Sécurité des Soins. Mais, attention, ce médiateur de la République nous incite dans son bilan à être vigilants en raison de la dégradation des relations entre malades, professionnels et système de santé. La transparence est également primordiale et nous vous transmettons la communication des déclarations d intérêts des membres du cabinet ministériel Enfin vous découvrirez dans ce numéro les nouveautés des pansements de l escarre et leurs alternatives quand la plaie n évolue pas et reste atone. Martine Soudani Désormais, votre revue est également accessible sous format électronique sur Sous un format pdf identique à la revue papier, feuilletable, téléchargeable, imprimable, accessible gratuitement à partir de vos codes d accès au site par vos collègues ou vos équipes, plus écologique! Cette nouvelle version électronique répond à la fois aux demandes des abonnés, au mode de consultation plus fréquent par Internet, à un mode d édition plus «écologique», à un accès plus large et moins coûteux à l information professionnelle santé. Pour accéder à cette version électronique, vous devez être abonné(e) à la revue papier et inscrit(e) sur Les revues santé log adhérent au Conseiller des rédactions Vincent Chagué Coordination éditoriale newsletters Mounira Nassef Dossier et Réseaux Dr Richard Matis avec l aimable participation du Pr Brigitte Mauroy Dispositifs Isabelle Fromantin Conseil éditorial, PAO Groupe Composer 26, rue Marie-Magné - BP Toulouse cedex Publicité Web et revues : Directrice commerciale : Mounira Nassef - mn@santelog.com Directrice de clientèle : Séverine Bourlet de la Vallée sb@santelog.com ou pub@santelog.com Opérations spéciales, partenariats : partner@santelog.com Abonnements Santé Log - Service abonnements BP Avesnes-sur-Helpe cedex abon@santelog.com Conseiller abonnements : Xavier Granata, Propublic Service clients : Martine Delattre Abonnements sur congrès médicaux : Info-Presse - Frédérique Stoyanov Web santelog.com est certifié selon Conseil stratégique web : Benjamin Bühler Développement web : François Pierron, Kauriweb, Coordination éditoriale web et blog : Pierre Pérochon Relations presse : France Miremont - Communication Digitale contact@france-miremont.fr Administration, comptabilité Didier Merle, Vitrolles Stratégie Stratégie générale : Daniel Zumino (associé fondateur) Stratégie financière et régie : Emmanuel Russel (associé) Associés : Dr Pierre-Emmanuel Aubert, Philippe Col, Pierre Créau, Arnaud Delattre, Guy-Charles Fanneau de la Horie, Bernard Farkas, Hervé Gicquel, Jérôme Perrod, Chris Spencer, Laurent Wiernik Accompagnement : Incubateur Multimédia Belle de Mai Imprimé par Bernard D HONT Impressions 66, rue Jean-Baptiste Lebas Bondues Commission paritaire : 0210 T ISSN : Dépôt légal : novembre 2008 Directrice de publication : Pascale Bernanose pb@santelog.com AlliedhealtH - La Bastide Neuve - Leyes Sud Lançon AlliedhealtH SAS Tous droits réservés. santé log Soin à domicile n 19 Mars/Avril

3 SOMMAIRE Edito... 3 Actualités... 7 Conflits d intérêt : les collaborateurs du Ministère de la santé montrent patte blanche Q Médiateur de la République : le bilan inquiétant du Pôle Santé et Sécurité des Soins Incontinence, la nécessité d une prise en charge multidisciplinaire Dossier L Incontinence encore vécue comme un handicap Epidémiologie de l incontinence Les facteurs de risque Physiologie et définitions de l incontinence Physiopathologie de l incontinence Définitions de l incontinence urinaire, quelques «outils» Une prise en charge pluridisciplinaire L incontinence, une question de Confiance L incontinence, pour en savoir plus Les associations de patients, les sociétés savantes Les traitements curatifs Les protections possibles Marché et prise en charge des produits absorbants Education thérapeutique - Prévention - Recherche Réseaux Bimestriel n 19 Mars - Avril 2011 VOTRE FORMATION PAR L ÉCHANGE DES BONNES PRATIQUES PRIX DE VENTE AU NUMÉRO : 15 Incontinence, L apport des réseaux dans la prise en charge de l incontinence : la nécessité d une prise en charge multidisciplinaire l exemple du réseau Perinice... ACTUALITÉS RÉSEAUX DISPOSITIFS Q Médiateur de la République: Le bilan inquiétant du Pôle Santé Q Périnice ou l apport des réseaux dans la prise en charge de l incontinence Q Escarres et pansements : des nouveautés? 41 Dispositifs Escarres et pansements : des nouveautés? Photo couverture : Filipebvarela - Fotolia.com Attention, 2 encarts Santé log sont asilés dans l ensemble des exemplaires. santé log Soin à domicile n 19 Mars/Avril

4 ACTUALITÉS Conflits d intérêt : les collaborateurs du Ministère de la santé montrent patte blanche Xavier Bertrand, Ministre de la Santé a indiqué à l Assemblée nationale le 11 janvier dernier qu il souhaitait que les membres des cabinets ministériels établissent désormais une déclaration d intérêts. Considérant que seule cette transparence est à même de garantir l impartialité de l action publique et par souci d exemplarité, Xavier Bertrand et Nora Berra, Secrétaire d Etat chargée de la Santé, ont souhaité que les membres de leurs cabinets ministériels établissent dès début 2011 une telle déclaration. Zoom sur les fonctions passées de quelques collaborateurs du Ministère. Xavier Bertrand indique qu il se consacre exclusivement à ses mandats politiques et électifs et qu il a cessé son activité professionnelle dans le secteur de l assurance en 2004 date à laquelle il est entré au gouvernement pour la première fois. Pour sa part, Nora Berra a indiqué que ses activités de Médecin des affaires médicales de trois laboratoires pharmaceutiques (Boehringer Ingelheim de 1999 à Bristol Myers Squibb de 2001 à Sanofi Pasteur MSD Europe de 2006 à 2009) ont pris fin début Les ministres ont souhaité néanmoins, dans un souci de transparence, apporter des précisions sur les situations suivantes : La directrice de cabinet de Xavier Bertrand a été administratrice d une société ayant eu un contrat avec les laboratoires Servier du 1 er septembre 2000 au 30 avril 2003, ce contrat ayant eu pour objet de conseiller les laboratoires dans leur stratégie d implantation à l international, notamment en Roumanie. Le conseiller pour les affaires hospitalouniversitaires et la recherche, professeur des universités-praticien hospitalier (PU- PH) en pharmacologie, s est engagé à quitter les fonctions administratives qu il exerçait jusqu alors en tant que chef du service de pharmacologie au CHU de Rouen et directeur de l unité INSERM U644, son unité ayant mené des recherches pour des traitements d avenir dans le domaine cardio-vasculaire bénéficiant, en complément de fonds publics, de cofinancements des laboratoires Menarini, Wyeth, Roche, Servier et Solvay. Une conseillère au pôle communication a indiqué que l ancienne société dont elle était l associée, a eu des contrats qui ont pris fin au 1 er trimestre 2008, avec les laboratoires Solvay et Astra-Zeneca. Une autre conseillère au pôle communication a tenu à préciser, bien que la période en cause soit antérieure aux exigences posées par la déclaration d intérêts, avoir accompagné, lors de ses précédentes fonctions au sein d une agence de communication, la communication de plusieurs laboratoires dont Amgen, Bayer, Pfizer ou encore des forums tel que BioVision. Les Ministres précisent, dans leur communiqué, que «cette démarche est dictée par la recherche de la plus grande transparence et dans un contexte où le Ministère chargé de la Santé a notamment la responsabilité de porter une réforme exemplaire de notre système du médicament». P. B. SOURCE : Ministère de la santé santé log Soin à domicile n 18 Janvier-Février

5 DOSSIER Incontinence, la nécessité d une prise en charge multidisciplinaire L incontinence est le plus souvent d origine multifactorielle, la prise en charge en est donc complexe. Différentes recommandations ont été éditées au cours de ces dernières années par la Haute Autorité de Santé (HAS) afin d améliorer la qualité de la prise en charge. En partant d un état des lieux en France sur les multiples protocoles de prise en charge de cette pathologie, l HAS émet des propositions visant à améliorer la qualité. Qualité des pratiques professionnelles, mais aussi la qualité de vie du patient incontinent, tout en étant économiquement durable et rentable. Comme le démontrent les études épidémiologiques, il s agit d un véritable fléau de santé publique. Considéré à tort comme un témoin du vieillissement, l incontinence concerne toutes les classes d âge, de l enfant au sujet très âgé. Dans ce dossier nous n aborderons pas tous les aspects cliniques, nous traiterons uniquement de l incontinence urinaire de l adulte. L incontinence de l enfant souvent illustrée par l énurésie et l incontinence anale, feront l objet d un autre dossier de Santé log. L incontinence urinaire touche une femme sur cinq, l incontinence anale une sur dix, n épargnant aucune classe d âge. Elle touche plus de la moitié des femmes âgées, mais aussi 15 % des adolescentes. Bien que moins fréquente, elle handicape aussi les hommes. R.M. sommaire L INCONTINENCE ENCORE VÉCUE COMME UN HANDICAP EPIDÉMIOLOGIE DE L INCONTINENCE LES FACTEURS DE RISQUE PHYSIOLOGIE ET DÉFINITIONS DE L INCONTINENCE PHYSIOPATHOLOGIE DE L INCONTINENCE DÉFINITIONS DE L INCONTINENCE URINAIRE, QUELQUES «OUTILS» UNE PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE L INCONTINENCE, UNE QUESTION DE CONFIANCE L INCONTINENCE, POUR EN SAVOIR PLUS LES ASSOCIATIONS DE PATIENTS, LES SOCIÉTÉS SAVANTES LES TRAITEMENTS CURATIFS LES PROTECTIONS POSSIBLES MARCHÉ ET PRISE EN CHARGE DES PRODUITS ABSORBANTS EDUCATION THÉRAPEUTIQUE - PRÉVENTION - RECHERCHE Auteurs et remerciements : Dossier validé le Dr Martine Soudani, gérontologue, rédaction Dr Richard Matis, Gynécologue Obstétricien, Praticien Hospitalier, Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, Groupe Hospitalier de l Institut de Lille avec la participation du Pr. Brigitte Mauroy, chef du département d Urologie et de Périnéologie du GHICL, Coordonateur du Réseau Perinice. Chaque article du dossier est désormais précédé d une URL réduite (ex : santelog.com/id1901) pour vous permettre, une fois «loggué» sur notre site d accéder plus facilement à nos contenus. santé log Soin à domicile n 19 Mars-Avril

6 DOSSIER L Incontinence encore vécue comme un handicap L incontinence urinaire est vécue par ceux qui la subissent comme un véritable handicap. Comme pour tout handicap, les conséquences sont multiples, avec en particulier une altération de la vie sociale. Les victimes sont envahies par des sentiments de honte, de dévalorisation, de dépréciation, par une perte de l estime de soi. Elle conduit assez rapidement vers une diminution des activités sociales, vers l isolement jusqu à la dépression. C est toute une vie sociale, professionnelle et affective qui s en trouve fortement dégradée. L incontinence de l adulte s inscrit donc pleinement dans la définition du handicap. En effet cette pathologie altère la qualité de vie des patients, que ce soit au niveau social, professionnel, ou personnel. L incontinence altère aussi bien le physique, le psychologique, que le social. Elle entraîne rapidement le patient dans l isolement et le repli sur soi. Les patients perdent leur autonomie. Se déplacer devient un vrai parcours du combattant, précédé d une étude du terrain afin de jalonner le moindre déplacement d étapes mictionnelles pour parer la survenue de fuites. Les rapports humains sont diminués à tous les niveaux : professionnels, familiaux, amicaux, sexuels ; les patients préférant la solitude à la honte. Surviennent rapidement dans cette spirale, des troubles psychologiques d auto dépréciation, un ralentissement psychomoteur, conduisant dans la quasi-totalité des cas à la mélancolie et la dépression. La sexualité est compromise voire stoppée. L incontinence qu elle soit urinaire ou anale représente donc un réel handicap dans tous les sens du terme et du concept, aussi grave qu un handicap moteur. Comme tout handicap l incontinence bénéficie d une prise en charge sociétale sanitaire et sociale, qui va du diagnostic, aux traitements lorsqu ils existent. Cependant dans la plupart des handicaps «classiques», les traitements ne suffisent pas à absoudre complètement le retentissement physique, psychologique et social. La prise en charge par la société consiste alors à quantifier le lèse pour le compenser par une aide matérielle. L incontinence est un handicap particulier pour plusieurs raisons. Jusqu aux années 1990 méconnue, ou plutôt «ignorée» par le corps médical, l incontinence n étant pas visible, elle n est considérée que depuis peu comme un réel handicap. On attribuait cette pathologie aux personnes très âgées, voire en fin de vie, considérées comme «déments séniles» et placés autant que possible en maison médicalisée pour per- sonnes non autonomes. La prise en charge consistait alors à «garnir» à l aide de couches ces personnes incontinentes sans aller plus loin. L incontinence était considérée comme une «pathologie associée ou secondaire» à un handicap neuro-dégénératif définitif dû au vieillissement inéluctable. L absence de recherche sur les traitements possibles de l incontinence menait vers la seule prise en charge palliative. La notion de handicap dans la conscience collective est représentée par le handicap moteur, visible par le matériel utilisé : chaise roulante, canne, etc. Ce handicap moteur est définitif, ne dispose pas de traitement curatif et ne peut être pris en charge que sur le versant palliatif. L incontinence est un handicap différent en ce sens, que bien souvent il existe des possibilités thérapeutiques qui peuvent ramener l incontinent à la normalité, ou conduire à la disparition totale du handicap. L incontinence n est pas une fatalité! Il faut informer les patients pour qu ils en parlent à leur médecin de famille sans crainte ni honte. C est le médecin de famille qui orientera et accompagnera les patients durant leur parcours vers la guérison. Ainsi, dans la région Nord - Pas-de-Calais, le réseau de prise en charge pluridisciplinaire Perinice propose une solution adaptée à chaque personne incontinente après concertation entre le médecin traitant et les différents professionnels spécialistes de l incontinence : urologues, gynécologues, gastroentérologues, chirurgiens viscéraux, radiologues, médecins de réadaptation fonctionnelle et masseurs-kinésithérapeutes, neurologues, gériatres, psychologues Nous exposerons les modes de prise en charge de l incontinent, du diagnostic aux traitements curatifs comme palliatifs. Nous ferons référence aux recommandations de la HAS, et nous l illustrerons notre propos par l exemple du réseau de soins Perinice. 10 Mars-Avril Soin à domicile n 19 santé log

7 DOSSIER Epidémiologie de l incontinence L incontinence est un fléau de santé publique dont la prévalence resta longtemps sous estimée et méconnue. Les données épidémiologiques disponibles actuellement concernent essentiellement l incontinence urinaire, l incontinence anale demeure «trop» taboue pour avoir une estimation fiable de sa prévalence. Actuellement il est admis, en France, que l incontinence urinaire est une maladie à forte prévalence puisqu elle touche plus de 20 % des femmes de tous les âges. Ce sont 15 % des adolescentes, 40 % des femmes de plus de 50 ans et plus de la moitié des femmes très âgées, qui sont concernées. La prévalence globale de l incontinence d effort chez les femmes, est de 19 % avec un maximum pour les femmes âgées de 55 à 59 ans. Le retentissement sur la qualité de vie est significatif pour un cinquième de ces femmes. Ceci est connu grâce à l utilisation de l utilisation des questionnaires de qualité de vie instauré dans les prises en charge de qualité. Plusieurs incontinences sont décrites, et parmi les femmes incontinentes, 30 % ont une hyperactivité vésicale, 30 % ont une incontinence survenant lors des efforts et 40 % une incontinence urinaire mixte associant les 2 types. Plusieurs études sur la prévalence de l hyperactivité vésicale en France montrent que plus d une femme sur six est concernée! L hyperactivité vésicale concernant 17 % de la population féminine globale peut atteindre 35 % chez les plus sujets de 80 ans. La notion d «urgenturie» est retrouvée dans un tiers environ des hyperactivités vésicales. La principale étude européenne menée par Milsom mesurait la prévalence de l hyperactivité vésicale à 16,6 % dans une population âgée de 40 ans et plus. L incontinence urinaire est moins fréquente chez les hommes. Lorsqu elle existe, elle est le fait de la prise en charge d une pathologie pros- tatique, comme l hypertrophie de prostate. Parmi les prostatectomies totales pour traiter un cancer de la prostate, 5 % auront comme séquelle iatrogène une incontinence persistante voire permanente totale. L hyperactivité vésicale sans fuite urinaire existe chez les hommes, à hauteur de 15 % comme chez les femmes. Elle augmente avec l âge et concerne 15 à 35 % des sujets âgés selon les études. En revanche, l incontinence liée à une hyperactivité vésicale est moins fréquente chez les hommes que chez les femmes. Les différences anatomiques et physiologiques des mécanismes de continence entre hommes et femmes sont probablement partie prenante dans cette différence de genre. Les études de qualité de vie soulignent l impact de l incontinence urinaire chez les hommes comme pour les femmes. La rétention chronique d urines, autre manifestation des pathologies créant un : obstacle urétral (prostate), peut être source de fuites urinaires par «rengorgement». La prévalence de l incontinence anale est estimée à 10 % dans la population tous âges confondus. Compte tenu du tabou régnant autour de cette pathologie on est en droit de penser que sa prévalence est sous-estimée. On ignore le pourcentage d incontinence à la fois urinaire et anale. santé log Soin à domicile n 19 Mars-Avril

8 DOSSIER Les facteurs de risque Les facteurs de risque de l incontinence urinaire sont multiples. L accouchement en est un majeur! Sont considérés comme facteurs de risque obstétricaux, les multiples accouchements par voie naturelle, l accouchement d enfants de plus de 4 kg à la naissance, la longueur du travail obstétrical (supérieure à 6-8 Heures), les extractions instrumentales tels les forceps, les manœuvres obstétricales, etc. Le sport est aussi à risque d incontinence urinaire que ce soit lors d efforts importants qui entrainent systématiquement une augmentation de la pression abdominale, ou lors des traumatismes faisant intervenir les forces de la pesanteur. Ainsi l haltérophilie, le port de charges lourdes, la course à pied, l équitation, trampoline, etc, sont des pourvoyeurs de troubles de la statique pelvienne et d incontinence. L âge avec la sénescence des tissus biologiques est facteur d incontinence. Différentes transformations séniles peuvent impactées le contrôle de la miction. On rapporte parmi celles-ci l atrophie de la vessie responsable d une augmentation de l hyperactivité vésicale et l atrophie du sphincter urétral faisant perdre sa fonction de continence en ne retenant plus les urines en particulier lors des efforts. Les troubles cognitifs de la sénescence tels que les différentes démences, la prise de médicaments plus fréquente avec l âge ont des effets sur les mécanismes de contrôle et de régulation de la continence. Enfin les pathologies de la prostate chez les hommes mûrs génèrent des troubles de la miction, de même que leurs traitements chirurgicaux. Les pathologies neurologiques sont grandes pourvoyeuses de troubles de la miction, du fait de la commande vésicale par le système nerveux central et périphérique. Les maladies neurologiques peuvent agir de plusieurs façons au niveau de la vessie, provoquant hyperactivité ou hypocontractilité vésicale, ou encore dyssynergie vésico-sphinctérienne. C est ainsi que l on constate l importance des troubles Fotolia.com - Serguei Kovalev vésico-sphinctériens lors des accidents vasculaires neurologiques vasculaires ou traumatiques. De même les pathologies chroniques du système nerveux central telles que le spina-bifida, la sclérose en plaque présentent dans leurs tableaux cliniques très souvent des troubles de la miction. Les troubles vésico-sphinctériens apparaissent dans la majorité des cas dans les 10 premières années de l évolution de la Sclérose en Plaques (96 % des patients). Ils sont en général associés à la première poussée de SEP dans nombre de cas. Ces troubles vésico-sphinctériens peuvent représenter le premier signe de la maladie neurologique. Enfi n d autres maladies générales qui touchent les neurones comme le diabète peuvent être cause d incontinence. Le défaut de contractilité vésicale voire l acontractilité liée à une neuropathie diabétique touche 30 à 50 % des patients diabétiques. santé log Soin à domicile n 19 Mars-Avril

9 DOSSIER Physiologie et définitions de l incontinence plit et atteint sa capacité maximale normale d environ 300 ml, les nerfs situés dans la paroi de la vessie envoient un signal à la moelle épinière et au cerveau. Le cerveau agit sur le fonctionnement de la vessie par le système cholinergique. Jusqu à un certain volume, la vessie peut se remplir en adaptant sa capacité au volume d urine, sans augmentation de la pression intra vésicale. Au-delà d un certain volume, la vessie distendue envoie un signal au système nerveux central qui va commander les muscles de la vessie et des sphincters de l urètre. Cette commande va générer la miction ou la retarder en fonction des circonstances. Source : Brochure de l Association française d Urologie (AFU) réalisée en partenariat avec l institut TENA Physiologie de la miction La vessie recueille l urine venant des uretères et la retient entre deux mictions. Lors de la miction, l urine est évacuée par l urètre. L évacuation de l urine est contrôlée par des sphincters situés à la base de la vessie et dans la paroi de l urètre. Le tonus de ces sphincters est habituellement suffisamment important pour éviter toute perte involontaire d urine. Au moment d uriner, ces sphincters se relâchent et l urine peut donc passer dans l urètre, alors que le muscle de la vessie se contracte en même temps pour évacuer l urine. Une fois vidée, la vessie se relâche et le sphincter se contracte pour retenir l urine et commencer un nouveau remplissage. L urine produite par les reins s écoule dans la vessie par les uretères. Quand la vessie se rem- La miction, est le résultat d une contraction du muscle vésical (le détrusor) associée à une relaxation du sphincter urétral qui s ouvre laissant s écouler les urines par l urètre. Cette commande est automatique non contrôlée. Plus bas dans l urètre, juste au-dessous de la prostate, le sphincter externe est contrôlé. C est ce sphincter qui peut permettre le blocage de la miction et «de se retenir». La continence, en particulier chez la femme, est un mécanisme complexe qui résulte du fonctionnement coordonné par un ensemble d éléments qui sont les suivants. Une vessie normale, de capacité suffisante, avec une pression suffisante pour fermer l urètre, un urètre en position normale avec une résistance adéquate. Cette force de résistance de l urètre est due pour moitié au sphincter lisse et pour moitié au sphincter strié de l urètre moyen. La pression urétrale s adapte normalement aux contraintes de pression abdominale (toux, effort...). 14 Mars-Avril Soin à domicile n 19 santé log

10 RÉSEAUX L apport des réseaux dans la prise en charge de l incontinence : l exemple du réseau Perinice Le réseau Périnice, qui a pour objet la prise en charge transversale des troubles de la statique pelvienne et de l incontinence urinaire et/ou anale de l adulte, est l exemple type du réseau de soins, né, de la nécessité de proposer une prise en charge de qualité homogène au niveau de la région Nord - Pas-de-Calais. Ce réseau de santé a fait l objet d un dépôt de dossier à la DRDR (Dotation Régionale de Développement des Réseaux), a été accepté le 27 juillet 2005 et renouvelé le 31 décembre 2006 puis Il est agréé par la HAS (Haute Autorité de Santé) au titre de l EPP (Evaluation des pratiques professionnelles) depuis le 31 octobre Les données épidémiologiques utilisables concernent essentiellement l incontinence urinaire. On admet de façon consensuelle l existence en France actuellement de 20 % de femmes incontinentes urinaires, tous âges confondus, ce qui, ramené à la population du Nord-Pas de Calais, représente femmes incontinentes. Sachant que l incontinence urinaire est vésicale dans 30 % des cas, d effort dans 30 % des cas et mixte dans 40 % des cas ( femmes), on peut en déduire en fonction de l algorithme suivant : de ces femmes nécessitent théoriquement un bilan uro-dynamique, d entre elles seront rééduquées d entre elles seront soumises à un traitement médical seul de façon provisoire pour 20 % d entre elles ou définitive pour 65 % d entre elles ( femmes) d entre elles sont susceptibles de bénéficier d un traitement chirurgical. En ce qui concerne l incontinence anale, on admet, l existence de 10 % d incontinence anale dans la population tous âges confondus. On ignore cependant le pourcentage de chevauchement si bien qu il n est pas actuellement possible d établir pour l incontinence anale le même type de raisonnement que celui utilisé vis à vis de l incontinence urinaire. Le Réseau Périnice : Le centre de référence, appelé «CRIEP» est situé au sein du département d Urologie et de Périnéologie du GHICL (Groupe Hospitalier de l Institut Catholique de Lille). Il est composé de professionnels des huit disciplines impliquées en périnéologie : urologie, gastro-entérologie, chirurgie viscérale, gynécologie, radiologie, rééducation, neurologie et gériatrie. Il dispose d un plateau de diagnostic en hôpital de jour permettant de réaliser les explorations fonctionnelles et endoscopiques : bilan uro-dynamique, IRM dynamique, manométrie ano-rectale et cystoscopie... Il permet d envisager tous les types de traitements qu il soit chirurgical, médical, rééducatif ou encore par l électrostimulation par la neuromodulation sacrée. Les centres de périnéologie de bassin, appelés «CPB» sont définis par l existence d une «Unité Fonctionnelle» qui regroupe 3 des 4 disciplines : Urologie, Gynécologie, Gastro-Entérologie et Chirurgie Viscérale, avec si possible un Rééducateur, un Radiologue, un Gériatre et un Neurologue. Les médecins généralistes et les structures d HAD environnantes s articulent en mini-réseau autour du CPB. Les centres de périnéologie de proximité ou «CPP» sont des structures plus petites, qui peuvent être constituées d un seul spécialiste, voire d un généraliste. Le patient est adressé par son médecin généraliste soit vers le CPP le plus proche de son domicile, ou si le généraliste l estime utile, vers le CPB le plus proche. Chaque CPB fonctionne de façon autonome avec les spécialistes qui le constituent et qui organisent la prise en charge, les réunions de concertation pluridisciplinaire. Les membres des CPP situés dans la zone de recrutement des CPB sont invités aux réunions de concertation du CPB. Le centre de référence (CRIEP) ne reçoit les patients qu à la demande des spécialistes des CPB, en cas de dossier difficile, de technique innovante (comme la neuromodulation) ou de discussion d indication thérapeutique. Le coordinateur du réseau se rend dans les CPB une fois par trimestre, lors des réunions de concertation disci- santé log Soin à domicile n 19 Mars-Avril

11 DISPOSITIFS Escarres et pansements : des nouveautés? Isabelle Fromantin Rappelons que les escarres se définissent selon 4 stades. Le stade 1 qui correspond à un érythème persistant à la pression (absence de rupture cutanée) ; le stade 2 qui peut être une abrasion, une plaie superficielle ou une phlyctène ; les stades 3 et 4 qui sont des ulcérations potentiellement nécrotiques et / ou fibrineuses, l un s arrêtant au fascia, et l autre pouvant se creuser jusqu à des plans bien plus profonds (os, muscles, tendons). Sur ces plaies, les pansements ou autres produits ne seront efficaces que si les pressions exercées sur les points d appuis sont levées (au moins partiellement) par des actions de mobilisations et la mise en place de supports adaptés (matelas, coussins). Aucun support ne dispense de mobiliser le patient de façon répétée. Car malheureusement, il n existe pas de matériel «anti-escarre» mais uniquement des matelas ou coussins «d aide à la prévention» ou «d aide au traitement» de l escarre. La correction de l étiologie (hyperpression) ainsi que des autres facteurs d altération ou de retard de cicatrisation (ex : dénutrition, infection) sont en effet indispensables pour espérer une évolution vers la cicatrisation. Les huiles peroxydées : Avant de parler de traitements locaux, il semble important de mentionner les huiles peroxydées susceptibles d aider à la prévention des escarres, à savoir la plus ancienne et connue : le Sanyrène (Urgo), mais aussi un produit plus récent : Le Linovera (BBraun). Ces huiles doivent être appliquées par effleurages et de façon répétée sur l ensemble des points d appui. Non remboursées, elles se différencient principalement par leur odeur. A l instar de nos voisins espagnols, peut-être seront-elles bientôt disponibles en France sous forme d émulsion. Ce détail peut paraître sans importance, cependant, étant donnée la rapidité avec laquelle se forment ces plaies et les difficultés à les faire cicatriser, tout nouveau moyen motivant la mise en place d actions de prévention reste intéressant. Au stade 1 de l escarre, si la peau est fine et fragile, des hydrocolloïdes ou films semi-perméables peuvent être positionnés. Les formes transparentes sont privilégiées (ex. : Comfeel Plus transparent) afin de permettre le contrôle visuel de la lésion. De même, des films semi-perméables non stériles pourront être utilisés (ex. : Suprasorb F non stérile). Les hydrocellulaires ne sont pas indiqués à ce stade, même si le confort de leur mousse et la régulation de l humidité incitent de nombreux soignants à les proposer. Outre qu ils soient onéreux et d efficacité limitée sur une peau intègre, ils ne permettent pas d effectuer la surveillance régulière de la lésion, indispensable à ce stade. Au stade 2, le choix est multiple : L hydrocolloïde reste le pansement de référence, fin ou épais en fonction de la quantité d exsudats mais aussi de la fréquence des soins souhaitée et la facilité à maintenir le pansement en place. Des formes ergonomiques sont disponibles, principalement pour les talons et le sacrum (ex. : Duoderm signal talon ou sacrum) qui sont sites les plus exposés aux plaies de pression. S il s agit d une désépidermisation peu exsudative, une interface (ex. : Mepitel ) peut aussi convenir, combinée ou non à une compresse (ex. : Urgotul Duo) et un adhésif (Urgotul Trio). Dans tous les cas, les phlyctènes seront évacuées avant la mise en place du pansement. Aux stades 3 et 4, le choix d un protocole dépend de l évolution de l escarre, de la présence ou non de tissus dévitalisés (nécrose) et de l état vasculaire sous-jacent du malade si la plaie se situe au niveau des membres inférieurs. S il y a présence de nécrose, les hydrogels (ex : Purilon, Nu gel) sont fréquemment utilisés en complément d actions mécaniques. Ils sont disponibles sous forme de gel, plaque, compresses imprégnées, ou pansement hydro-absorbant. Le santé log Soin à domicile n 19 Mars-Avril