Surveillance du bien-être fœtal : Directive consensus d antepartum et intrapartum. Résumé... S3 Robert Liston, Diane Sawchuck, David Young

Transcription

1 Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada The official voice of reproductive health care in Canada Le porte-parole officiel des soins génésiques ésiques au Canada Journal d obstétrique et gynécologie ogi du Canada a Volume 29, Number 9 volume 29, numéro 9 September septembre 2007 Supplement 4 supplément 4 Résumé S3 Robert Liston, Diane Sawchuck, David Young Recommandations S5 Introduction S7 1 re Partie Surveillance fœtale antepartum S10 2 e Partie Surveillance fœtale intrapartum S28 Surveillance du bien-être fœtal : Directive consensus d antepartum et intrapartum 3 e Partie Maintien des normes dans le cadre de la surveillance fœtale intrapartum et prénatale : amélioration de la qualité et gestion du risque S52 Références S58 Publications mailing agreement # Return undeliverable Canadian copies and change of address notifications to SOGC Subscriptions Services, 780 Echo Dr. Ottawa, Ontario K1S 5R7.

2 Editor-in-Chief / Rédacteur en chef Timothy Rowe CPL Editor / Rédactrice PPP Vyta Senikas Translator / Traducteur Martin Pothier Assistant Editor / Rédactrice adjointe Jane Fairbanks Editorial Assistant / Adjointe à la rédaction Daphne Sams Editorial Office / Bureau de la rédaction Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada Room D 405A Women's Health Centre Building 4500 Oak Street Vancouver BC V6H 3N1 editor@sogc.com Tel: (604) ext Fax: (604) The Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada (JOGC) is owned by the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), published by the Canadian Psychiatric Association (CPA), and printed by Dollco Printing, Ottawa, ON. Le Journal d obstétrique et gynécologie du Canada (JOGC), qui relève de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC), est publié par l Association des psychiatres du Canada (APC), et imprimé par Dollco Printing, Ottawa (Ontario). Publications Mail Agreement no Return undeliverable Canadian copies and change of address notices to SOGC, JOGC Subscription Service, 780 Echo Dr., Ottawa ON K1S 5R7. USPS # USPS periodical postage paid at Champlain, NY, and additional locations. Return other undeliverable copies to International Media Services, 100 Walnut St., #3, PO Box 1518, Champlain NY Numéro de convention poste-publications Retourner toutes les copies canadiennes non livrées et les avis de changement d adresse à la SOGC, Service de l abonnement au JOGC, 780, promenade Echo, Ottawa (Ontario), K1S 5R7. Numéro USPS Frais postaux USPS au tarif des périodiques payés à Champlain (NY) et autres bureaux de poste. Retourner les autres copies non livrées à International Media Services, 100 Walnut St., #3, PO Box 1518, Champlain (NY) ISSN

3 Surveillance du bien-être fœtal : Directive consensus d'antepartum et intrapartum DIRECTIVE CLINIQUE DE LA SOGC RECOMMANDATIONS S3 S5 1 re partie : Évaluation fœtale antepartum S5 2 e partie : Évaluation fœtale intrapartum S6 3 e partie : Amélioration de la qualité et gestion du risque S6 INTRODUCTION S7 1 re PARTIE : SURVEILLANCE FŒTALE ANTEPARTUM S10 TECHNIQUES D EXAMEN FŒTAL ANTEPARTUM S10 PATIENTES COURANT DES RISQUES S10 À QUEL MOMENT DOIT-ON DÉBUTER L EXAMEN ANTEPARTUM? S10 FRÉQUENCE DE L EXAMEN S12 MODES DE SURVEILLANCE FŒTALE ANTEPARTUM S12 Décompte des mouvements fœtaux S12 Examen de réactivité fœtale S16 Épreuve à l oxytocine S19 Évaluation échographique du comportement fœtal et/ou du volume de liquide amniotique S21 Doppler de l artère utérine S22 Doppler de l artère ombilicale S24 Autres paramètres de Doppler de l artère fœtale S26 2 e PARTIE : SURVEILLANCE FŒTALE INTRAPARTUM S28 ACIDÉMIE HYPOXIQUE, ACIDOSE MÉTABOLIQUE, ENCÉPHALOPATHIE ET INFIRMITÉ MOTRICE CÉRÉBRALE S28 SURVEILLANCE FŒTALE PENDANT LE TRAVAIL S30 Soutien au travail S31 Auscultation intermittente S32 Cardiotocographie au moment de l admission S37 Monitorage fœtal électronique S37 Stimulation digitale du cuir chevelu fœtal S44 Prélèvement de sang du cuir chevelu fœtal S44 Gazométrie du sang de cordon ombilical S48 NOUVELLES TECHNOLOGIES S49 Oxymétrie pulsée fœtale S50 Analyse de l électrocardiogramme (ECG) fœtal S50 Évaluation intrapartum du taux de lactate à partir du cuir chevelu fœtal S51 3 e PARTIE : MAINTIEN DES NORMES DANS LE CADRE DE LA SURVEILLANCE FŒTALE INTRAPARTUM ET PRÉNATALE : AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ ET GESTION DU RISQUE COMMUNICATION S53 DOCUMENTATION S53 RÔLES INTERPROFESSIONNELS ET FORMATION S54 QUESTIONS LIÉES À LA GESTION DU RISQUE S56 RÉFÉRENCES S52 S58 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S1

4 S2 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

5 DIRECTIVE CLINIQUE DE LA SOGC DIRECTIVE CLINIQUE DE LA SOGC N 197 (Remplace N 90 et N 112), septembre 2007 Surveillance du bien-être fœtal : Directive consensus d'antepartum et intrapartum La présente directive clinique a été évaluée et approuvée par le comité de médecine fœto-maternelle, le comité d obstétrique clinique, le comité exécutif et le Conseil de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. AUTEURS PRINCIPAUX Robert Liston, MD, Vancouver (C.-B.) Diane Sawchuck, inf. aut., PhD, Vancouver (C.-B.) David Young, MD, Halifax (N.-É.) COMITÉ SUR LE CONSENSUS EN MATIÈRE DE SURVEILLANCE DU BIEN-ÊTRE FŒTAL Normand Brassard, MD, Québec (Québec) Kim Campbell, sage-femme aut., Abbotsford (C.-B.) Greg Davies, MD, Kingston (Ont.) William Ehman, MD, Nanaimo (C.-B.) Dan Farine, MD, Toronto (Ont.) Duncan Farquharson, New Westminster (C.-B.) Emily Hamilton, MD, Montréal (Québec) Michael Helewa, MD, Winnipeg MB Owen Hughes, MD, Ottawa (Ont.) Ian Lange, MD, Calgary (Alb.) Jocelyne Martel, MD, Saskatoon (Sask.) Vyta Senikas, MD, Ottawa (Ont.) Ann Sprague, inf. aut., Ottawa (Ont.) Bernd Wittmann, MD, Penticton (C.-B.) TRADUCTION Martin Pothier, SOGC, Ottawa (Ont.) CHARGÉE DE PROJET Judy Scrivener, SOGC, Ottawa (Ont.) Résumé Objectif : La présente directive clinique offre de nouvelles recommandations, en ce qui concerne la mise en œuvre et la documentation de la surveillance fœtale au cours des périodes antepartum et intrapartum, qui entraîneront une baisse de l incidence de l asphyxie des nouveau-nés tout en assurant l obtention du plus faible taux possible d intervention obstétricale. Tant les grossesses présentant de facteurs de risque en matière d issues périnatales indésirables que celles qui n en présentent pas sont prises en considération. La présente directive clinique offre, en ce qui a trait à l examen prénatal de réactivité fœtale et à la surveillance électronique du bien-être fœtal intrapartum, un système de classification autre que celui qui était utilisé auparavant. La présente directive clinique s adresse à tous les professionnels de la santé qui offrent des soins antepartum et intrapartum au Canada. Options : Tous les modes de surveillance fœtale actuellement disponibles au Canada ont été pris en considération. Issues : Les issues à court et à long terme qui pourraient indiquer la présence d une asphyxie des nouveau-nés ont été prises en considération. Les taux connexes d intervention opératoire et de toute autre intervention associée au travail ont également été pris en considération. Résultats : Une analyse exhaustive des essais comparatifs randomisés publiés entre janvier 1996 et mars 2007 a été effectuée, et des recherches ont été menées dans MEDLINE et Cochrane Database en vue d en tirer toutes les nouvelles études portant sur la surveillance fœtale, tant antepartum qu intrapartum. La qualité des résultats a été déterminée au moyen des critères et des catégories établis par le Groupe d étude canadien sur les soins de santé préventifs. Commanditaire : La présente directive clinique de consensus a été élaborée par la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, conjointement avec le British Columbia Perinatal Health Program (anciennement connu sous le nom de British Columbia Reproductive Care Program ou BCRCP), et a été soutenue (en partie) par une subvention à l éducation sans restrictions de la part du British Columbia Perinatal Health Program. Mots clés : Fetal surveillance, intermittent auscultation, electronic fetal monitoring, umbilical Doppler, uterine artery Doppler, contraction stress test, biophysical profile, fetal movement, antepartum, intrapartum, non-stress test Ce document fait état des percées récentes et des progrès cliniques et scientifiques à la date de sa publication et peut faire l objet de modifications. Il ne faut pas interpréter l information qui y figure comme l imposition d un mode de traitement exclusif à suivre. Un établissement hospitalier est libre de dicter des modifications à apporter à ces opinions. En l occurrence, il faut qu il y ait documentation à l appui de cet établissement. Aucune partie de ce document ne peut être reproduite sans une permission écrite de la SOGC. SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S3

6 DIRECTIVE CLINIQUE DE LA SOGC Tableau 1 Critères d évaluation des résultats et de classification des recommandations, fondés sur ceux du Groupe d étude canadien sur les soins de santé préventifs Niveaux de résultats* I : Résultats obtenus dans le cadre d au moins un essai comparatif convenablement randomisé. II-1 : Résultats obtenus dans le cadre d essais comparatifs non randomisés bien conçus. II-2 : Résultats obtenus dans le cadre d études de cohortes (prospectives ou rétrospectives) ou d études analytiques cas-témoins bien conçues, réalisées de préférence dans plus d un centre ou par plus d un groupe de recherche. II-3 : Résultats découlant de comparaisons entre différents moments ou différents lieux, ou selon qu on a ou non recours à une intervention. Des résultats de première importance obtenus dans le cadre d études non comparatives (par exemple, les résultats du traitement à la pénicilline, dans les années 1940) pourraient en outre figurer dans cette catégorie. III : Opinions exprimées par des sommités dans le domaine, fondées sur l expérience clinique, études descriptives ou rapports de comités d experts. Catégories de recommandations A. On dispose de données suffisantes pour appuyer la mesure clinique de prévention. B. On dispose de données acceptables pour appuyer la mesure clinique de prévention. C. Les données existantes sont contradictoires et ne permettent pas de formuler une recommandation pour ou contre l usage de la mesure clinique de prévention; cependant, d autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision. D. On dispose de données acceptables pour déconseiller la mesure clinique de prévention. E. On dispose de données suffisantes pour déconseiller la mesure clinique de prévention. I. Les données sont insuffisantes (d un point de vue qantitatif ou qualitatif) et ne permettent pas de formuler une recommandation; cependant, d autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision. *La qualité des résultats signalés dans les présentes directives cliniques a été établie conformément aux critères d évaluation des résultats présentés dans le Rapport du Groupe d étude canadien sur les soins de santé préventifs 265. Les recommandations que comprennent les présentes directives cliniques ont été classées conformément à la méthode de classification décrite dans le Rapport du Groupe d étude canadien sur les soins de santé préventifs 265. S4 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

7 1 re PARTIE : ÉVALUATION FŒTALE ANTEPARTUM Recommandation 1 : Décompte des mouvements fœtaux 1. Les mouvements fœtaux devraient faire l objet d un décompte quotidien (débutant entre la 26 e et la 32 e semaine de gestation) dans tous les cas de grossesse présentant des facteurs de risque en ce qui concerne des issues périnatales indésirables. (I-A) 2. Les femmes enceintes en santé ne présentant pas de facteurs de risque en ce qui concerne des issues périnatales indésirables devraient être avisées de l importance des mouvements fœtaux au cours du troisième trimestre; de plus, elles devraient être priées de procéder à un décompte des mouvements fœtaux lorsqu elles perçoivent une baisse du nombre de mouvements. (I-B) 3. Les femmes qui ne perçoivent pas six mouvements dans un intervalle de deux heures nécessitent la tenue d autres tests antepartum et devraient communiquer avec leurs fournisseurs de soins ou l hôpital dès que possible. (III-B) 4. Les femmes qui signalent une diminution du nombre de mouvements fœtaux (< 6 mouvements distincts dans un délai de deux heures) devraient faire l objet d une évaluation exhaustive de l état maternel et fœtal, y compris un examen de réactivité fœtale et/ou un profil biophysique. Avant d envisager la tenue d une intervention visant le bien-être fœtal, une évaluation anatomique par échographie devrait être effectuée afin d écarter la présence possible d une malformation fœtale, si cela n a pas déjà été fait. La prise en charge devrait être fondée sur ce qui suit. (III-B) Les résultats de l examen de réactivité fœtale s avèrent normaux et absence de facteurs de risque : les femmes devraient continuer à faire quotidiennement le décompte des mouvements fœtaux. (III-B) Les résultats de l examen de réactivité fœtale s avèrent normaux et présence de facteurs de risque ou de soupçons cliniques de retard de croissance intra-utérin / d oligohydramnios : une échographie visant l exécution d un profil biophysique complet ou l évaluation du volume de liquide amniotique devrait être effectuée dans les 24 heures. Les femmes devraient continuer à faire quotidiennement le décompte des mouvements fœtaux. (III-B) Les résultats de l examen de réactivité fœtale s avèrent atypiques / anormaux : d autres tests (profil biophysique et/ou épreuve à l oxytocine et évaluation du volume de liquide amniotique) devraient être effectués dès que possible. (III-B) Recommandation 2 : Examen de réactivité fœtale 1. La tenue d un examen de réactivité fœtale antepartum peut être envisagée, en présence de facteurs de risque en matière d issue périnatale indésirable. (III-B) 2. En présence d un examen de réactivité fœtale normal et de modèles de mouvements fœtaux habituels, et en l absence d un oligohydramnios soupçonné, il n est pas nécessaire de mener un profil biophysique ou une épreuve à l oxytocine. (III-B) 3. Un examen de réactivité fœtale normal devrait être catégorisé et documenté par une personne désignée et disposant d une formation appropriée dès que possible (idéalement dans les 24 heures). Pour ce qui est des examens de réactivité fœtale atypiques ou anormaux, l infirmière devrait en aviser le médecin traitant (ou le MD désigné) dès qu une telle classification devient apparente. En présence d un examen de réactivité fœtale anormal, le médecin traitant (ou le MD désigné) devrait se pencher sur le cas et le documenter immédiatement. (III-B) Recommandation 3 : Épreuve à l oxytocine 1. Le recours à l épreuve à l oxytocine devrait être envisagé, en présence d un examen de réactivité fœtale atypique, à titre d indicateur indirect du caractère adéquat ou non de la fonction utéroplacentaire intrapartum. L épreuve à l oxytocine, dans le RECOMMANDATIONS RECOMMANDATIONS contexte des circonstances cliniques, permettra de guider la prise de décision en matière d échéancier et de mode d accouchement. (III-B) 2. L épreuve à l oxytocine ne devrait pas être effectuée lorsque l accouchement vaginal s avère contre-indiqué. (III-B) 3. L épreuve à l oxytocine devrait être effectuée au sein d un établissement en mesure de procéder à une césarienne d urgence. (III-B) Recommandation 4 : Profil biophysique 1. Dans le cadre des grossesses exposées à des risque accrus d issue périnatale indésirable et là où les installations et l expertise le permettent, il est recommandé d effectuer un profil biophysique aux fins de l évaluation du bien-être fœtal. (I-A) 2. Lorsque le profil biophysique s avère anormal ou équivoque, le médecin traitant ou son délégué devrait en être avisé sur-le-champ. La prise en charge subséquente sera déterminée en fonction de la situation clinique globale. (III-B) Recommandation 5 : Doppler de l artère utérine Antécédents obstétricaux Facteurs de risque affectant la grossesse en cours Hypertension gestationnelle d apparition précoce dans le cadre d une grossesse précédente Décollement placentaire Retard de croissance intra-utérin Mortinaissance Hypertension préexistante Hypertension gestationnelle Maladie rénale préexistante Diabète de type I de longue date s accompagnant de complications vasculaires, d une néphropathie, d une rétinopathie Résultat anormal au dépistage sérique maternel (hcg ou AFP 2,0 MOM) PAPP-A faible (consulter un lab. provincial pour connaître les normes) 1. Là où les installations et l expertise le permettent, un Doppler de l artère utérine peut être effectué, au moment de la tenue l échographie anatomique détaillée entre la 17 e et la 22 e semaine de gestation, chez les femmes présentant les facteurs suivants en matière d issue périnatale indésirable. (II-A) 2. Les femmes qui obtiennent un résultat positif au Doppler de l artère utérine devraient être soumises aux épreuves suivantes : Un dépistage à deux marqueurs (alphafoetoprotéines et Bêta-hCG) lorsque la grossesse se situe à ou avant la 18 e semaine de gestation. (III-C) Un deuxième Doppler de l artère utérine mené entre la 24 e et la 26 e semaine de gestation. Lorsque le Doppler de l artère utérine donne à nouveau des résultats positifs, la patiente devrait être orientée vers les services d un spécialiste en médecine fœto-maternelle aux fins de la prise en charge. (III-C) Recommandation 6 : Doppler de l artère ombilicale 1. Le Doppler de l artère ombilicale ne devrait pas être utilisé à titre d outil de dépistage en ce qui concerne les grossesses en santé, puisque son utilité n a pas été démontrée pour ce groupe. (I-A) 2. Le Doppler de l artère ombilicale devrait être disponible pour l évaluation de la circulation fœtoplacentaire dans le cas des femmes enceintes chez lesquelles l on soupçonne une insuffisance placentaire. (I-A) La tenue d une évaluation au moyen SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S5

8 RECOMMANDATIONS du Doppler de l artère ombilicale fœtale devrait être envisagée (1) au moment de l orientation vers des services spécialisés motivée par un retard de croissance soupçonné ou (2) au cours du suivi mis en place en raison d une pathologie placentaire soupçonnée. 3. En fonction de la présence d autres facteurs cliniques, la diminution, l absence ou l inversion du débit en fin de diastole de l artère ombilicale constituent une indication pour la mise en œuvre d une surveillance fœtale accrue ou d un accouchement. Lorsque l accouchement est reporté au moyen de l administration de glucocorticoïdes à la patiente, en vue de permettre une amélioration de la maturité pulmonaire fœtale, et que le fœtus présente un débit inversé en fin de diastole, la mise en œuvre d une surveillance fœtale intensive jusqu à l accouchement est suggérée. (II-1B) 2 e PARTIE : ÉVALUATION FŒTALE INTRAPARTUM Recommandation 7 : Soutien au travail pendant le travail actif 1. Les femmes dont le travail se trouve en phase active devraient bénéficier d un soutien attentif et continu de la part d une personne disposant d une formation appropriée. (I-A) Recommandation 8 : Soins professionnels individualisés et surveillance fœtale intrapartum 1. La mise en œuvre d une surveillance fœtale intensive par auscultation intermittente ou monitorage fœtal électronique nécessite la présence continue d infirmières ou de sages-femmes. L offre de soins individualisés à la patiente est recommandée, tout en reconnaissant que ces soins visent en réalité deux patients : la femme et son fœtus. (III-C) Recommandation 9 : Auscultation intermittente pendant le travail 1. Surveillance fœtale intrapartum pour les femmes en santé à terme en travail spontané, en l absence de facteurs de risque d issue périnatale indésirable. L auscultation intermittente, menée conformément à un protocole établi de surveillance et de réaction, constitue la méthode de surveillance fœtale recommandée; par comparaison avec le MFÉ, l AI compte des taux d intervention moindres, sans que rien n indique qu elle puisse compromettre l issue néonatale. (I-B) 2. Analgésie péridurale et auscultation intermittente. L auscultation intermittente peut être utilisée pour surveiller le fœtus lorsque l on a recours à l analgésie péridurale pendant le travail, pourvu qu un protocole prévoyant de fréquentes évaluations par AI (p. ex. toutes les 5 minutes pendant 30 minutes à la suite de la mise en place de la péridurale et à la suite de l administration de bolus d appoint, tant et aussi longtemps que les signes vitaux maternels sont normaux) soit mis en œuvre. (III-B) Recommandation 10 : Cardiotocographie au moment de l admission 1. L obtention de tracés cardiaques fœtaux au moment de l admission n est pas recommandée en ce qui concerne les femmes en santé à terme en travail, en l absence de facteurs de risque d issue périnatale indésirable, puisque cette pratique ne confère aucun avantage manifeste. (I-A) 2. L obtention de tracés cardiaques fœtaux au moment de l admission est recommandée en ce qui concerne les femmes qui présentent des facteurs de risque d issue périnatale indésirable. (III-B) Recommandation 11 : Surveillance fœtale intrapartum pour les femmes présentant des facteurs de risque d issue périnatale indésirable 1. L utilisation du monitorage fœtal électronique est recommandée dans le cas des grossesses exposées à des risques d issue périnatale indésirable. (II-A) 2. Tracés de MFÉ normaux, rassurants au cours du premier stade du travail. Lorsqu un tracé normal, rassurant est identifié, il peut s avérer approprié d interrompre le MFÉ pendant une période pouvant atteindre 30 minutes afin de faciliter l ambulation, la toilette ou le changement de position, pourvu que (1) l état fœto-maternel soit stable et que (2) la vitesse de perfusion d oxytocine ne soit pas accrue, le cas échéant. (III-B) Recommandation 12 : Stimulation digitale du cuir chevelu fœtal 1. La tenue d une stimulation digitale du cuir chevelu fœtal est recommandée en réponse à des tracés atypiques de monitorage fœtal électronique. (II-B) 2. En l absence d une réaction accélératoire positive à la suite d une stimulation digitale du cuir chevelu fœtal, il est recommandé de procéder à un prélèvement de sang du cuir chevelu fœtal, dans la mesure du possible (II-B); lorsqu il est impossible de procéder à un prélèvement de sang du cuir chevelu fœtal, l exécution rapide d un accouchement devrait être envisagée, en fonction du tableau clinique global. (III-C) Recommandation 13 : Prélèvement de sang du cuir chevelu fœtal 1. Au sein des établissements disposant du matériel et de l expertise nécessaires, le prélèvement de sang du cuir chevelu fœtal aux fins de l évaluation de l état acide base fœtal s avère recommandé chez les femmes présentant des tracés «atypiques / anormaux» de fréquence cardiaque fœtale, dans le cadre d une grossesse > 34 semaines lorsque l accouchement n est pas imminent, ou lorsque la stimulation digitale du cuir chevelu fœtal n entraîne pas une réaction accélératoire de la fréquence cardiaque fœtale. (III-C) Recommandation 14 : Gazométrie du sang de cordon ombilical 1. Idéalement, il est recommandé de procéder à des prélèvements de sang de cordon ombilical tant artériels que veineux pour TOUTES les naissances, et ce, pour des raisons d assurance et d amélioration de la qualité. Lorsqu un seul prélèvement s avère possible, il doit préférablement être de nature artérielle. (III-B) 2. En présence de facteurs de risque d issue périnatale indésirable ou lorsqu une intervention est mise en œuvre en raison d indications fœtales, la tenue d une gazométrie du sang de cordon artériel et veineux est fortement recommandée. (I données insuffisantes. Se reporter au Tableau 10). Recommandation 15 : Oxymétrie pulsée fœtale 1. À l heure actuelle, l oxymétrie pulsée fœtale, avec ou sans surveillance fœtale électronique, n est pas recommandée à titre de norme de diligence. (III-C) Recommandation 16 : Analyse de la forme d onde ST 1. L utilisation systématique de l analyse de la forme d onde ST aux fins de l évaluation intrapartum d un fœtus exposé à un danger grave n est pas recommandée à l heure actuelle. (I-A) Recommandation 17 : Évaluation intrapartum du taux de lactate à partir du cuir chevelu fœtal 1. L utilisation systématique de l évaluation intrapartum du taux de lactate à partir du cuir chevelu fœtal n est pas recommandée à l heure actuelle. (III-C) 3 e PARTIE : AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ ET GESTION DU RISQUE Recommandation 18 : Formation en surveillance du bien-être fœtal 1. Une mise à jour régulière des habiletés en surveillance fœtale s avère requise. Bien que nous ne disposions pas de données indiquant clairement la fréquence selon laquelle les praticiens devraient mettre à jour leurs connaissances et leurs habiletés, il est conseillé de procéder à une revue périodique. Chaque établissement devrait s assurer que les mises à jour sur la surveillance fœtale sont de nature interprofessionnelle, et ce, afin d assurer l utilisation d une terminologie et de connaissances communes, et d étoffer le concept de responsabilité d équipe. (III-B) S6 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

9 INTRODUCTION INTRODUCTION INTRODUCTION Le présent document reflète les opinions de consensus nationales et les résultats actuels en matière de surveillance du bien-être fœtal au cours des périodes antepartum et intrapartum. Il se penche sur les données scientifiques et les résultats cliniques qui sous-tendent les divers modes de surveillance disponibles de nos jours, ainsi que sur l efficacité de ceux-ci. Les efforts de recherche ont indiqué que les améliorations des issues fœtales que permet la surveillance sont très difficiles à documenter en raison (1) des variations quant à l interprétation des tests de surveillance fœtale, particulièrement en ce qui concerne le monitorage électronique de la fréquence cardiaque fœtale; (2) des variations quant aux interventions mises en œuvre lorsque surgissent des résultats anormaux; et (3) de l absence d une standardisation des issues importantes 1. Bien que la surveillance fœtale prénatale au moyen de diverses modalités fasse partie intégrante des soins de santé périnatals partout au Canada, cette pratique n est soutenue que par des résultats de niveau I limités. En effet, l utilisation d un Doppler de l artère ombilicale à titre de moyen d assurer la surveillance des fœtus présentant un retard de croissance constitue la seule modalité d examen qui est soutenue par des résultats de niveau I quant aux effets 2. Bien que des populations particulières de patientes présentant des facteurs de risque en matière d issue périnatale indésirable aient été identifiées, force est de constater l absence d essais randomisés de grande envergure cherchant à établir les avantages de l examen prénatal en ce qui concerne la baisse des taux de morbidité et de mortalité périnatales. Au Canada, les décès antepartum et intrapartum sont rares. Entre 1991 et 2000, le taux brut de mortalité fœtale (le nombre de mortinaissances par naissances totales [total des naissances vivantes et des mortinaissances] à un endroit précis et à un moment déterminé / au cours d une période définie) a fluctué entre 5,4 par naissances totales et 5,9 par naissances totales 3. En 2000, ce taux était de 5,8 par naissances totales(figure1).letauxdemortalitéfœtalepourles= 500 g se situait entre un pic de 4,9 par naissances totales, en 1991, et un creux de 4,1 par naissances totales, en En 2000, ce taux était de 4,5 par naissances totales 3. Ces taux figurent parmi les plus faibles du monde et constituent le reflet de la santé globale de la population, de l accès aux services de santé et de l offre de soins obstétricaux et pédiatriques de qualité d un bout à l autre du pays 3,4. Malgré le faible taux de mortalité fœtale au Canada, une partie des Abbreviations Used in This Guideline AEDF absent end-diastolic flow AFI amniotic fluid index AFP alpha-fetoprotein AV atrioventricular AWHONN Association of Women s Health, Obstetric and Neonatal Nurses BPP biophysical profile BPS biophysical status CHAT context, history, assessment, tentative plan CP cerebral palsy CST contraction stress test DV ductus venosus ECG electrocardiogram EDV end-diastolic velocity EFM electronic fetal monitoring FBS fetal blood sampling FHR fetal heart rate FPO fetal pulse oximetry HIE hypoxic-ischemic encephalopathy HRO high reliability organizations IUGR intrauterine growth restriction IUPC intrauterine pressure catheter IUT intrauterine transfusion MCA middle cerebral artery NE neonatal encephalopathy NICHD National Institute of Child Health and Human Development NICU neonatal intensive care unit NST non-stress test OCT oxytocin challenge test PCEA patient-controlled epidural analgesia PI pulsatility index PNM perinatal mortality PSV peak systolic velocity PVL periventricular leukomalacia QI quality improvement RCT randomized controlled trial UV umbilical vein VBAC vaginal birth after Casearean section SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S7

10 INTRODUCTION Figure 1 Taux de décès fœtal : Canada (sauf l Ontario) 7 6 5,9 5,8 5,6 5,7 5,9 5,4 5,8 5,4 5,9 5,8 Taux de décès fœtal ,9 4,7 4,7 4,7 4,7 4,3 4,5 4,1 4,5 4,5 Tous les décès fœtaux Décès fœtaux = 500 g Année Le taux brut de mortalité fœtale est défini comme le nombre de mortinaissances par naissances totales [total des naissances vivantes et des mortinaissances] à un endroit précis et à un moment déterminé / au cours d une période définie. Le taux de mortalité fœtale pour les > 500 g est fondé sur l exclusion de toutes les mortinaissances et les naissances vivantes dont le poids de naissance est de < 500 g ou, lorsque le poids de naissance est inconnu, de tous les fœtus dont l âge gestationnel est de < 22 semaines. Les données de l Ontario sont exclues en raison de préoccupations en matière de qualité des données (Santé Canada, 2003). décès demeure néanmoins évitable. Quoi qu il en soit, même les stratégies d examen antepartum et intrapartum mises en œuvre de façon appropriée pour toutes les femmes (qu elles présentent ou non des facteurs de risque en matière d issue périnatale indésirable) ne permettront pas la prévention de toutes les issues périnatales indésirables. Cela pourrait s expliquer par le fait que l efficacité d une modalité d examen nécessite une mise en œuvre opportune, une interprétation juste, l identification d un problème potentiel et une intervention clinique efficace, dans la mesure du possible. En raison de la prévalence relativement faible de la mortalité fœtale et périnatale, on estime que des essais comparatifs randomisés de grande envergure (comptant au moins participantes) seraient nécessaires pour bien évaluer les avantages potentiellement offerts par l évaluation fœtale prénatale 5. Compte tenu de l absence de données concluantes et de la présence de données théoriques, animales et cliniques indicatives, la présente directive clinique compte deux objectifs : (1) décrire les techniques appropriées de surveillance fœtale antepartum et intrapartum en ce qui concerne les femmes en santé ne présentant pas de facteurs de risque en matière d issue périnatale indésirable; et (2) identifier les populations particulières de patientes qui pourraient tirer avantage de l examen antepartum et intrapartum et décrire les techniques d examen disponibles qui pourraient s avérer appropriées. Dans le cas des femmes qui présentent des facteurs de risque, l examen fœtal antepartum et intrapartum ne devrait être mis en œuvre que lorsque les résultats seront utilisés pour guider les décisions au sujet des soins futurs (qu il s agisse de la poursuite de l observation, d une intensification de la fréquence de l examen, d une hospitalisation ou de la nécessité de procéder à l accouchement). Nous recommandons que chacun des hôpitaux adapte ses propres protocoles en ce qui a trait aux indications, au type et à la fréquence de l examen antepartum et intrapartum, ainsi qu aux réactions attendues face à l obtention de résultats anormaux. La présente directive clinique offre, en ce qui a trait à l examen prénatal de réactivité fœtale et à la surveillance électronique du bien-être fœtal intrapartum, un système de classification autre que celui qui était utilisé auparavant. Des données empiriques ont semblé indiquer la possibilité d une certaine confusion en matière de communication et d un manque de clarté dans le cadre des schémas de traitement faisant appel à une terminologie de type «rassurant/non rassurant» ou «réactif/non réactif». La présente directive clinique offre un système de classification de rechange conçu pour promouvoir (1) une stratégie uniforme d évaluation de la cardiotocographie antepartum et intrapartum, (2) un système uniforme de classification pour la cardiotocographie antepartum et intrapartum, ainsi que S8 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

11 (3) la clarté et l uniformité dans le cadre de la communication et de la gestion des résultats issus des tracés de monitorage électronique de la fréquence cardiaque fœtale. À cette fin, un système de classification à trois niveaux (lequel compte les catégories suivantes : normale, atypique et anormale) est utilisé pour la cardiotocographie antepartum et intrapartum. Ce système tire en partie son origine des principes et de la terminologie présentés dans le cadre des directives cliniques «Intrapartum Fetal Surveillance 6»et«The Use of Electronic Fetal Monitoring 7». Les critères particuliers qui définissent chacune des catégories en matière d examen de réactivité fœtale et de monitorage électronique de la fréquence cardiaque fœtale intrapartum sont décrits dans les sections de la présente directive clinique qui traitent de ces sujets. Permettez-nous de souligner que la compréhension des processus physiologiques fœto-maternels antepartum et intrapartum qui sous-tendent la surveillance fœtale électronique s avère d une importance cruciale pour assurer le caractère approprié de la mise en œuvre, de l interprétation et de la prise en charge des situations cliniques dans le cadre desquelles des tracés normaux, atypiques ou anormaux sont identifiés. SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S9

12 1 RE PARTIE 1 re PARTIE Surveillance fœtale antepartum TECHNIQUES D EXAMEN FŒTAL ANTEPARTUM Les techniques d examen fœtal antepartum décrites aux présentes sont réparties en six catégories (soit [1] décompte des mouvements fœtaux, [2] examen de réactivité fœtale, [3] épreuve à l oxytocine, [4] profil biophysique et/ou volume de liquide amniotique, [5] Doppler de l artère utérine maternelle et [6] Doppler de l artère ombilicale fœtale) et peuvent être utilisées simultanément ou de façon hiérarchique. La sensibilisation maternelle aux mouvements fœtaux constitue la seule technique de surveillance antepartum qui est recommandée pour toutes les femmes enceintes (qu elles présentent ou non des facteurs de risque). Idéalement, la réussite d un programme d examen fœtal antepartum est constatée par la diminution du nombre d issues associées à l asphyxie fœtale et néonatale (telles qu elles apparaissent au Tableau 2). La Figure 2 décrit la détérioration progressive des variables cardiovasculaires et comportementales fœtales qui accompagne le déclin de l état métabolique. Les anomalies Doppler évoluent du côté artériel au côté veineux de la circulation. Bien que les adaptations cardiaques et les altérations de la dynamique du débit coronarien puissent être opérationnelles pendant une période variable, les anomalies manifestes de la fonction cardiaque et les signes d un débit coronarien sensiblement accru ne sont habituellement pas constatés avant les derniers stades de la maladie. Le déclin des variables biophysiques indique une relation reproductible en ce qui concerne l état acide-base. Lorsque les mécanismes d adaptation échouent, la mortinaissance s ensuit 8. PATIENTES COURANT DES RISQUES Il a été démontré que la morbidité et/ou la mortalité périnatales attribuables à l asphyxie fœtale étaient accrues chez les femmes présentant les facteurs de risque apparaissant au Tableau 3. Certaines formes d examen fœtal antepartum peuvent s avérer bénéfiques dans le cadre des soins continus offerts aux femmes qui présentent ces facteurs de risque. Les résultats justifiant l utilisation de l un Tableau 2 Issues indésirables fœtales et néonatales associées à l asphyxie antepartum* Issues fœtales Mortinaissance Acidose métabolique à la naissance Issues néonatales ou l autre des paramètres d examen actuellement disponibles au Canada sont présentés dans le cadre des sections suivantes. Cependant, l analyse de forme d onde Doppler du débit de l artère ombilicale fœtale dans le cas des grossesses compliquées par un retard de croissance fœtal constitue la seule modalité d examen dont le caractère bénéfique a été clairement démontré par des essais comparatifs randomisés. Exception faite de certains résultats indiquant que la perception maternelle des mouvements fœtaux pourrait s avérer bénéfique dans tous les cas de grossesse, rien ne justifie la mise en œuvre systématique des modalités d examen fœtal antepartum dans le cadre de la prise en charge des grossesses non compliquées avant la 41 e semaine de gestation. Il n est pas pertinent de mettre en œuvre des modalités d examen fœtal avant l atteinte d une viabilité néonatale ni en présence d anomalies fœtales remettant la survie en jeu; cela devrait faire l objet d une discussion avec la patiente. De plus, les risques d ainsi provoquer une hausse de l anxiété menant à des interventions inappropriées et nuisibles devraient être clairement expliqués à la patiente. A QUEL MOMENT DOIT-ON DÉBUTER L EXAMEN ANTEPARTUM? Mortalité Acidose métabolique Lésion rénale hypoxique Entérocolite nécrosante Hémorragie intracrânienne Convulsions Infirmité motrice cérébrale Encéphalopathie néonatale * L asphyxie est définie comme une hypoxie s accompagnant d une acidose métabolique L évaluation prénatale de l état fœtal comptent deux objectifs : (1) exclure la présence d anomalies fœtales (menée principalement au cours de la première moitié de la grossesse) et (2) suivre l évolution de l état du fœtus S10 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

13 Surveillance fœtale antepartum Figure 2 Détérioration progressive des variables cardiovasculaires et comportementales fœtales Détérioration progressive des variables cardiovasculaires et comportementales fœtales qui accompagne le déclin de l état métabolique. Chez la plupart des fœtus qui présentent un retard de croissance intra-utérin, les anomalies Doppler évoluent du côté artériel au côté veineux de la circulation. Bien que les adaptations cardiaques et les altérations de la dynamique du débit coronarien puissent être opérationnelles pendant une période variable, les anomalies manifestes de la fonction cardiaque et les signes d un débit coronarien sensiblement accru ne sont habituellement pas constatés avant les derniers stades de la maladie. Le déclin des variables biophysiques indique une relation reproductible en ce qui concerne l état acide-base. Lorsque les mécanismes d adaptation échouent, la mortinaissance s ensuit. AV : Auriculoventriculaire; VFD : Vitesse en fin de diastole; FCF : Fréquence cardiaque fœtale; VO : Veine ombilicale.tous droits réservés 2006 par Elsevier Inc. présumé normal, en vue de déterminer le moment optimal pour l accouchement 8. La décision d entamer l examen fœtal antepartum devrait être personnalisée et refléter le ou les facteurs de risque associés à une grossesse donnée. Les antécédents obstétricaux maternels, la gravité des troubles maternels et fœtaux que présente la grossesse en cours, et l âge gestationnel au moment de leur apparition sont tous des facteurs qui devraient être pris en considération afin de déterminer le moment approprié pour lancer le processus d examen fœtal antepartum. Par exemple, la sensibilisation maternelle aux mouvements fœtaux devrait être favorisée chez toutes les femmes enceintes, qu elles présentent ou non des facteurs de risque en ce qui a trait à l obtention d issues périnatales indésirables, et débuter entre la 26 e et la 32 e semaine de gestation. L évaluation Doppler de l artère ombilicale fœtale devrait être envisagée (1) au moment du diagnostic d un retard soupçonné de la croissance fœtale ou (2) à titre de mesure de suivi lorsque l on soupçonne la présence d une pathologie placentaire grave ou, encore, en présence d un retard connu de la croissance fœtale. Dans le cas des grossesses prolongées qui sont autrement saines, l examen de réactivité fœtale et l évaluation du volume de liquide amniotique devraient être entamés entre le 287 e et le 294 e jour (41 e et 42 e semaine) de gestation 23 ou deux semaines avant le moment où s est manifesté un événement indésirable dans le cadre d une grossesse précédente. L examen fœtal antepartum devrait être mené sans délai chez les femmes qui présentent une baisse du nombre de mouvements fœtaux. Lorsque la femme enceinte présente un diabète insulino-dépendant ou nécessite des injections d insuline, que le diabète en question est bien maîtrisé et que la grossesse n est pas autrement compliquée, la mise en œuvre de l examen antepartum devrait débuter entre la 32 e et la 36 e semaine de gestation 24. La morbidité et la mortalité périnatales sont davantage accrues chez les femmes dont le diabète est mal maîtrisé; de plus, l âge SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S11

14 1 re PARTIE Tableau 3 Antécédents obstétricaux et conditions actuelles de la grossesse associés à une hausse de la morbidité / mortalité périnatales en présence desquels la surveillance fœtale antepartum pourrait s avérer bénéfique Antécédents obstétricaux Maternels Troubles hypertensifs de la grossesse Décollement placentaire Fœtaux Retard de croissance intra-utérin Mortinaissance Grossesse en cours Maternels Grossesse prolongée ( 294 jours, 42 semaines) 9,10 Fœtaux gestationnel au début du processus d examen fœtal antepartum devrait refléter les soupçons cliniques quant à la hausse du risque, une fois que le fœtus a atteint la viabilité. FRÉQUENCE DE L EXAMEN Troubles hypertensifs de la grossesse 11 Diabète prégrossesse 12 Diabète gestationnel nécessitant de l insuline 13 Rupture prématurée des membranes préterme 14 Décollement chronique (stable) 15 Allo-immunisation 8 Résultats anormaux au dépistage sérique maternel (hcg ou AFP 2,0 MOM), en l absence d une anomalie fœtale confirmée 16 Accident de la route au cours de la grossesse 17 Saignements vaginaux Obésité morbide 18,19 Âge maternel avancé Technologies de procréation assistée Diminution du nombre de mouvements fœtaux 20,21 Retard de croissance intra-utérin 22 Présence soupçonnée d un oligohydramnios / Polyhydramnios Grossesse multiple Travail préterme La fréquence de l examen fœtal antepartum devrait être personnalisée de façon à refléter le ou les facteurs de risque associés à une grossesse donnée; elle devrait également correspondre au risque perçu d asphyxie fœtale qu expriment les résultats d examen. Lorsque le risque perçu persiste, la fréquence de l examen antepartum devrait refléter le degré de risque; un examen sera alors habituellement tenu une ou deux fois par semaine. Néanmoins, il est possible que la tenue d un examen fœtal antepartum s avère requise de façon quotidienne ou encore plus souvent, de façon à contribuer à la détermination du moment optimal pour procéder à l accouchement, et ce, en vue de maximiser l âge gestationnel tout en évitant une morbidité intra-utérine significative en ce qui concerne le fœtus prématuré 25. Peu importe les modes d examen (uniques ou combinés) utilisés, les soins antepartum continus devraient être planifiés en tenant compte de l ensemble du tableau clinique, y compris l âge gestationnel, l âge maternel, les antécédents obstétricaux et la présence ou l absence de pathologies sous-jacentes actuelles et/ou de complications obstétricales. MODES DE SURVEILLANCE FŒTALE ANTEPARTUM 1. Décompte des mouvements fœtaux L acidémie et l acidose fœtales et la baisse de la perfusion placentaire sont associées à une diminution du nombre de mouvements fœtaux 21. Voilà donc sur quoi repose le concept de surveillance maternelle des mouvements fœtaux ou «test du décompte des mouvements fœtaux». Ce concept est intéressant puisqu il ne nécessite aucune technologie et peut être utilisé par toutes les femmes. Analyse des résultats Dans le cadre d une analyse de la littérature publiée depuis 1970 sur le décompte des mouvements fœtaux dans les pays occidentaux, Froen 26 s est penché sur 24 études et a mené plusieurs méta-analyses sur les données en étant issues. Parmi ses principaux résultats, on trouve les suivants : Dans le cas des grossesses associées à des risques élevés, le risque de connaître des issues indésirables était accru chez les femmes présentant des mouvements fœtaux moindres : mortalité, RC, 44 (IC à 95 %, 22,3 86,8); RCIU, RC, 6,34 (IC à 95 %, 4,19 9,58); Apgar <7à5minutes, RC, 10,2 (IC à 95 %, 5,99 17,3); nécessité de procéder à un accouchement d urgence, RC, 9,40 (IC à 95 %, 5,04 17,5). On a constaté une tendance à la baisse en matière de mortalité fœtale chez les femmes ne courant que de faibles risques au sein des groupes «mouvements fœtaux», par comparaison avec les témoins; cependant, cette différence ne s est pas avérée significative sur le plan statistique (RC, 0,74; IC à 95 %, 0,51 1,07). Chez les femmes procédant au décompte des mouvements fœtaux (par comparaison avec les témoins), la mortalité fœtale présentait un RC de 0,64 (IC à 95 %, 0,41 0,99). Prenez toutefois note que cette analyse est faussée par l inclusion de l importante étude menée par Grant et coll. 27 (laquelle fait l objet d une discussion ci-dessous). S12 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

15 Surveillance fœtale antepartum Au cours des études sur le décompte des mouvements fœtaux (tant au sein des groupes d étude que des groupes témoins) la mortalité fœtale était moins élevée que pendant les périodes qui précédaient immédiatement ces études : RC, 0,56 (IC à 95 %, 0,40 0,78). La probabilité de la mortalité fœtale présentait une baisse similaire entre les deux périodes : RC, 0,49 (IC à 95 %, 0,28 0,85). La fréquence des alarmes supplémentaires attribuables à la diminution du nombre de mouvements était de 3 % dans le cadre des études observationnelles. Dans le cadre des études cas-témoins, la hausse était de 2,1 % (de 6,7 % à 8,8 %). Ainsi, la surveillance des mouvements fœtaux entraîne la hausse du nombre de consultations antepartum, selon un facteur de 2à3par cent grossesses. Ces analyses permettent de justifier le recours au décompte des mouvements fœtaux, dans le cadre de grossesses présentant ou non des facteurs de risque, en vue d anticiper les issues périnatales indésirables. La tenue d un ECR de grande envergure pourrait s avérer nécessaire pour confirmer ces constatations. D autres documents (les résultats desquels ne permettant pas de justifier le recours au décompte des mouvements fœtaux) ont également été passés en revue, particulièrement l essai mené par Grant et coll. 27, lequel est le plus important ECR mené à ce jour sur l utilisation du décompte des mouvements fœtaux. Puisque la population d étude était plus importante (N = ) que celle de toutes les études précédentes combinées et puisqu il est peu probable que cette étude soit un jour reproduite, elle mérite qu on lui porte une attention particulière. Cette étude (laquelle a principalement été menée au R.-U., ainsi qu au sein de quelques centres suédois, belges et américains) comparait les décès fœtaux antepartum constatés chez les femmes auxquelles l on avait demandé de procéder quotidiennement au décompte des mouvements fœtaux à ceux qui ont été constatés chez les femmes auxquelles l on n avait pas adressé une telle demande. L étude en question s est également penchée sur les mortinaissances inexpliquées (le groupe ciblé par le décompte des mouvements fœtaux). La principale conclusion à laquelle en sont venus les auteurs était que la mise en œuvre d un protocole formel de décompte des mouvements fœtaux ne présentait aucun avantage en matière de diminution du nombre de mortinaissances, par comparaison avec l absence d un tel protocole. Les auteurs ont déclaré que femmes auraient à procéder au décompte des mouvements fœtaux pour permettre la prévention d un cas de mortinaissance. L analyse de cette étude a permis de mettre au jour plusieurs problèmes méthodologiques qui nous ont menés à remettre en question la validité de ces résultats et de ces conclusions. Parmi ces problèmes, on trouve les suivants : Réaction reportée D autres études sur le décompte des mouvements fœtaux exigeaient le signalement d une baisse du nombre de mouvements fœtaux dans un délai de 1 à 12 heures. Dans le cadre de l étude en question, par comparaison, l hospitalisation en raison d une baisse du nombre de mouvements fœtaux faisait l objet d un délai pouvant atteindre 48 heures. De surcroît, 14 % de ces femmes n étaient prises en charge qu au moyen d une consultation téléphonique. Cela pourrait expliquer le taux élevé de mortinaissance au moment de l hospitalisation (85 %, 100/117). Ainsi, il est possible que les issues de l étude reflètent le caractère inadéquat de son protocole de prise en charge en présence d une diminution du nombre de mouvements fœtaux, plutôt que l utilité du décompte des mouvements fœtaux en tant que tel. Protocole de prise en charge inadéquat et incohérent La prise en charge des femmes qui présentaient une baisse du nombre de mouvements fœtaux n était pas standardisée. Par exemple, seulement 11 % des femmes dont le fœtus était vivant au moment de l hospitalisation ont fait l objet d une échographie. Bon nombre des femmes qui présentaient une baisse du nombre de mouvements fœtaux et un fœtus vivant (30 %, 11/36) ont été rassurées à tort et ont obtenu leur congé de l hôpital pour ensuite connaître une mortinaissance. Ces données laissent également entendre que, en présence d une baisse du nombre de mouvements fœtaux, le seul recours au monitorage électronique de le fréquence cardiaque fœtale pourrait ne pas être suffisant pour assurer le bien-être fœtal. Faible signalement des issues Aucune donnée sur les décès néonatals ou la morbidité périnatale n a été recueillie. Non-respect du principe «à l insu» de l étude Environ 60 % des témoins ont signé un formulaire de consentement, ce qui a peut-être porté préjudice aux issues, puisque ces patientes étaient au courant de l existence d un protocole formel de décompte des mouvements fœtaux. Passage des patientes d un groupe à l autre Près de 6,9 % des patientes des groupes témoins ont rempli des dossiers de décompte des mouvements fœtaux. Signalement de la baisse du nombre de mouvements Les témoins présentaient un taux de signalement moindre (65, par comparaison avec 84; P < 0,05). Cependant, le taux de signalement chez ces femmes était tout de même assez élevé, ce qui semble indiquer une possible contamination des résultats. SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S13

16 1 re PARTIE Tableau 4 Facteurs pertinents en matière de décompte des mouvements fœtaux 28,29 Âge gestationnel Non-perception des mouvements fœtaux Moment optimal pour la tenue du décompte Position Activité Alimentation Tabagisme Effet des médicaments Anxiété et stress Après 24 semaines, les mouvements fœtaux sont perçus par les femmes de façon régulière et constante 30. La plupart des études ont entamé le décompte des mouvements fœtaux entre la 28 e et la 32 e semaine de gestation 26. En présence d un âge gestationnel extrêmement précoce, l accouchement iatrogène préterme peut engendrer de graves conséquences. Ainsi, le décompte des mouvements fœtaux ne devrait pas être favorisé avant la viabilité et devrait peut-être être entamé entre la 26 e et la 32 e semaine de gestation, selon les installations disponibles. Les femmes percevaient de 87 % à 90 % des mouvements fœtaux 31,32. Un faible pourcentage de femmes ne perçoivent pas les mouvements fœtaux. Le décompte des mouvements fœtaux ne peut être mis en œuvre chez ces femmes. La perception peut être améliorée par le fait de regarder les mouvements au cours de l échographie 33. On a constaté que les mouvements fœtaux étaient accrus en soirée 34,35. Le décubitus permet la meilleure perception des mouvements fœtaux 36. Il n a pas été démontré que la pratique d exercices par la mère altérait l activité fœtale 37. La plupart des études n ont pas indiqué de hausse du nombre de mouvements à la suite de l ingestion d aliments ou de glucose 35, Le tabagisme réduit temporairement le nombre de mouvements fœtaux en accroissant les taux de carboxyhémoglobine et en réduisant le débit sanguin fœtal 42. La plupart des médicaments n exercent aucun effet sur les mouvements fœtaux. Les dépresseurs et les narcotiques peuvent réduire le nombre de mouvements fœtaux 43. Fait à noter, l administration antepartum de corticostéroïdes peut exercer le même effet pendant deux jours 44. Le décompte des mouvements fœtaux n entraîne pas la hausse du stress ou de l anxiété chez la mère 26,27. Observance Seulement 60 % des patientes se sont conformées aux exigences de la consignation des données et seulement 50 % d entre elles ont réagi au seuil établi par l étude quant à la baisse du nombre de mouvements. Validité des dossiers de décompte des mouvements fœtaux Dans la plupart des études précédentes, le délai moyen pour la constatation de 10 mouvements était d environ 20 minutes. Dans le cadre de cette étude, il était de 162 minutes. Les préoccupations soulevées quant à la méthodologie de l étude (et donc, par le fait même, quant aux conclusions qui en sont issues) remet profondément en question le rôle que pourrait jouer cet ECR de Grant et coll. 27 dans la formulation des recommandations de la présente directive clinique en matière de décompte des mouvements fœtaux. Plusieurs facteurs s avèrent pertinents en matière de décompte des mouvements fœtaux, comme le décrit le Tableau 4. À quel mode de décompte des mouvements fœtaux devrait-on avoir recours? Divers modes ont été décrits, lesquels constituent habituellement des variantes des méthodologies utilisées dans le cadre de deux des premières études sur le sujet. Le mode Cardiff (signalé pour la première fois par Pearson et Weaver 45 ) propose un décompte de 10 mouvements dans un délai déterminé. L étude d origine nécessitait un décompte pendant 12 heures. Parmi les protocoles modifiés, on trouve ceux de Liston (décompte pendant 6 heures) 28 et de Moore (décompte pendant 2 heures) 46. Le mode Sadovsky propose un décompte des mouvements dans un délai particulier (allant habituellement de 30 minutes à deux heures) 47. Aucune étude n a comparé l effet du recours à différents modes de décompte des mouvements fœtaux en matière d issue. Il est probable qu une femme vigilante et perspicace n ait pas besoin de procéder à un décompte des mouvements fœtaux en bonne et due forme. De plus, toutes les études, exception faite de celle menée par Grant et coll. 27, ont indiqué que le recours à l un ou l autre des modes décrits ci-dessus entraînait une baisse du taux de mortinaissance. Idéalement, ce type d évaluation devrait être mené pendant la plus courte période possible permettant l identification des fœtus exposés à des risques. Le recours à une courte période d observation permet aux femmes de se concentrer sur le décompte des mouvements fœtaux tout en ne nuisant pas outre mesure au déroulement des activités de la vie quotidienne. L approche suivante quant à l évaluation est recommandée : Les femmes devraient compter les mouvements fœtaux caractéristiques jusqu à ce qu elles aient atteint un compte de six mouvements. S14 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

17 Surveillance fœtale antepartum Lorsqu elles ne parviennent pas à percevoir six mouvements en deux heures, les femmes devraient se soumettre à un dépistage antepartum. Idéalement, les femmes devraient procéder au décompte tôt dans la soirée en position de décubitus, déclive ou semi-allongée. La raison d être de cette recommandation repose sur les données générées par la recherche sur l activité fœtale et les études précédentes ayant porté sur le décompte des mouvements fœtaux (particulièrement celles qui ont été menées par Sadovsky 47, Moore 46 et Neldam 48 ), ainsi que sur les données de recherche tirées des études sur le comportement fœtal. Dans la plupart des grossesses, 10 mouvements fœtaux se sont manifestés dans un délai de 20 minutes 46,49,50. Patrick et coll. 51 ont constaté que la durée normale du cycle de sommeil fœtal se situait approximativement entre 20 et 40 minutes et ne dépassait pratiquement jamais 90 minutes chez le fœtus normal et en santé. Sadovsky 52 a avancé qu il s avérait anormal de ne percevoir que trois mouvements fœtaux à l heure. Dans le cadre de l étude de Nedlam 48, 4 % des femmes ont perçu trois mouvements fœtaux ou moins à l heure pendant deux heures consécutives; dans le cadre de l étude de Rayburn et de McKean 53, ce taux était de 5 %. Ainsi, le fait de chercher à percevoir six mouvements dans une période de deux heures compte les caractéristiques suivantes : évaluation de courte durée, mode d évaluation éprouvé et taux relativement faible d alarme. Les femmes devraient être avisées que, en ce qui concerne la plupart des fœtus donnant lieu à un test positif (moins de six mouvements en deux heures), les résultats s avèrent souvent être faux positifs et qu une issue souhaitable s ensuit. Néanmoins, une surveillance fœtale d appoint devrait alors être mise en œuvre. Objectif du décompte des mouvements fœtaux Trois types de fœtus peuvent être déterminés au moyen du décompte des mouvements fœtaux : (1) le fœtus en santé, (2) le fœtus normal sur le plan structurel, mais exposé à des risques, qui pourrait tirer avantage d une surveillance intense ou d un accouchement et (3) le fœtus anormal. A. Le fœtus en santé est identifié par exclusion. Les fœtus présentant une activité normale (six mouvements ou plus dans un intervalle de deux heures) sont presque invariablement en santé. Les femmes qui signalent une diminution générale du nombre de mouvements (bien que le nombre cible de six mouvements ait été atteint) pourraient souhaiter bénéficier ou tirer avantage (par l intermédiaire d une diminution de l anxiété) d un approfondissement du dépistage antepartum. Conseil clinique Idéalement, la technique de décompte des mouvements fœtaux est mise en œuvre en demandant à la patiente de se concentrer sur les mouvements en position inclinée (et non en position couchée). B. Le fœtus normal sur le plan structurel, mais exposé à des risques d issue indésirable (que ce soit en raison de maladies maternelles ou de problèmes fœtaux, tels que le RCIU), devrait faire l objet d un décompte quotidien des mouvements fœtaux. Dans le cas de ces grossesses, les modes supplémentaires d évaluation prescrits prennent souvent la forme d examen de réactivité fœtale à intervalles, d échographie visant à déterminer le volume de liquide amniotique, le profil biophysique et le poids fœtal approximatif, ou d études Doppler, selon les besoins et la disponibilité. C. Le comportement des fœtus présentant des malformations anatomiques est souvent anormal. Sadovsky et coll. 52 ont indiqué qu un nombre moindre de mouvements fœtaux avait été constaté chez 16,5 % des nouveau-nés présentant des anomalies, par comparaison avec 1 % de ceux qui présentaient des mouvements normaux. Rayburn et Barr 54 ont constaté que 28 % des fœtus anormaux présentaient un nombre moindre de mouvements fœtaux, par comparaison avec 4 % des fœtus n étant pas anormaux. Ainsi, un fœtus qui présente un nombre moindre de mouvements et qui n a pas fait l objet d une évaluation anatomique par échographie nécessite, avant que l on envisage de procéder à une intervention visant le bien-être fœtal, la tenue d une telle évaluation afin d écarter la présence possible d un malformation fœtale. Prise en charge clinique en présence d un nombre moindre de mouvements fœtaux Aucune étude ne compare les différents algorithmes utilisés pour le diagnostic d un nombre moindre de mouvements fœtaux et la prise en charge de la situation. La plupart des études ont eu recours au monitorage électronique de la fréquence cardiaque fœtale et à l échographie. L échographie peut mener à l identification d une anomalie fœtale, d une diminution du volume de liquide amniotique, d un faible score biophysique et d un RCIU. Une étude a affirmé que l échographie était supérieure au monitorage de la fréquence cardiaque fœtale 55. Les femmes qui signalent la présence d un nombre moindre de mouvements fœtaux (< 6 mouvements distincts en deux heures) devraient faire l objet d une évaluation de SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S15

18 1 re PARTIE Figure 3 Algorithme quant aux mouvements fœtaux Toutes les femmes NE PRÉSENTANT PAS de facteurs de risque : Perception des mouvements fœtaux débutant à semaines et surveillance / décompte quotidien des mouvements fœtaux, lorsqu elles perçoivent une baisse du nombre de mouvements fœtaux OU Toutes les femmes PRÉSENTANT des facteurs de risque : Surveillance / décompte quotidien des mouvements fœtaux débutant à semaines Mouvements fœtaux < 6 en 2 heures Aviser la patiente : de communiquer avec le fournisseur de soins primaires OU de se rendre à l hôpital Non-stress (NST) test within ERF dès 1-12que hours possible of decreased fetal movement ERF normal AUCUN facteurs de risque Pousuivreledécompte des mouvements fœtaux ERF normal EN PRÉSENCE DE facteurs de risque ou de soupçons cliniques de RCIU / oligohydramnios PBP ou VLA dans les 24 heures ERF atypique / anormal PBP ou EO dès que possible Déterminerlapriseenchargeàveniretlanécessitédeprocéderà l accouchement en fonction des résultats de l échographie, des résultats de l ERF et du tableau clinique global l état maternel et fœtal. Parmi les tests fœtaux de première intention, on trouve l examen de réactivité fœtale et le profil biophysique. Aucun délai d exécution particulier n est recommandé en ce qui concerne la tenue de ces tests; cependant, dans la plupart des études ayant obtenu une diminution du taux de mortinaissance, ces tests étaient effectués dans un délai allant de 1 à 12 heures. Lorsque les résultats de l examen de réactivité fœtale s avèrent normaux et en l absence de facteurs de risque, les femmes devraient continuer à faire quotidiennement le décompte des mouvements fœtaux. Lorsque les résultats de l examen de réactivité fœtale s avèrent normaux et que des facteurs de risque sont identifiés (p. ex. hypertension gestationnelle ou présence soupçonnée d une hypotrophie fœtale ou d un oligohydramnios), il est recommandé de procéder à d autres tests dans un délai de 24 heures (échographie ou profil biophysique). Les femmes devraient continuer à faire quotidiennement le décompte des mouvements fœtaux. Lorsque les résultats de l examen de réactivité fœtale s avèrent atypiques / anormaux, d autres tests (profil biophysique ou épreuve à l oxytocine) devraient être effectués dès que possible. Il est prudent de s assurer qu une évaluation anatomique par échographie (ayant pour but d écarter la présence possible d une malformation fœtale) a été effectuée, avant de procéder à une intervention visant le bien-être fœtal. Recommandation 1 : Décompte des mouvements fœtaux 1. Les mouvements fœtaux devraient faire l objet d un décompte quotidien (débutant entre la 26 e et la 32 e semaine de gestation) dans tous les cas de grossesse présentant des facteurs de risque en ce qui concerne des issues périnatales indésirables. (I-A) 2. Les femmes enceintes en santé ne présentant pas de facteurs de risque en ce qui concerne des issues périnatales indésirables devraient être avisées de l importance des mouvements fœtaux au cours du troisième trimestre; de plus, elles devraient être priées de procéder à un décompte des mouvements fœtaux lorsqu elles perçoivent une baisse du nombre de mouvements. (I-B) 3. les femmes qui ne perçoivent pas six mouvements dans un intervalle de deux heures nécessitent la tenue d autres tests antepartum et devraient communiquer avec leurs fournisseurs de soins ou l hôpital dès que possible. (III-B) S16 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

19 Surveillance fœtale antepartum 4. Les femmes qui signalent une diminution du nombre de mouvements fœtaux (< 6 mouvements distincts dans un délai de deux heures) devraient faire l objet d une évaluation exhaustive de l état maternel et fœtal, y compris un examen de réactivité fœtale et/ou un profil biophysique. Avant d envisager la tenue d une intervention visant le bien-être fœtal, une évaluation anatomique par échographie devrait être effectuée afin d écarter la présence possible d une malformation fœtale, si cela n a pas déjà été fait. La prise en charge devrait être fondée sur ce qui suit. Les résultats de l examen de réactivité fœtale s avèrent normaux et absence de facteurs de risque : les femmes devraient continuer à faire quotidiennement le décompte des mouvements fœtaux. (III-B) Les résultats de l examen de réactivité fœtale s avèrent normaux et présence de facteurs de risque ou de soupçons cliniques de retard de croissance intra-utérin / d oligohydramnios : une échographie visant l exécution d un profil biophysique complet ou l évaluation du volume de liquide amniotique devrait être effectuée dans les 24 heures. Les femmes devraient continuer à faire quotidiennement le décompte des mouvements fœtaux. (III-B) Les résultats de l examen de réactivité fœtale s avèrent atypiques / anormaux : d autres tests (profil biophysique et/ou épreuve à l oxytocine et évaluation du volume de liquide amniotique) devraient être effectués dès que possible. (III-B) 2. Examen de réactivité fœtale Bien que l utilisation de l examen de réactivité fœtale soit très répandue, peu de résultats en soutiennent l efficacité en matière de réduction de la morbidité ou de la mortalité périnatale 56. En fait, les quatre essais à l insu randomisés s étant penchés sur l examen de réactivité fœtale, bien que de faible envergure, ont démontré une tendance à la hausse du nombre de décès périnatals au sein du groupe cardiotocographie (RC, 2,85; IC à 95 %, 0,99 7,12) 56.Il s avère nécessaire d approfondir les études et l évaluation de l examen de réactivité fœtale. Malgré les résultats issus de ces ECR, l ERF fait partie intégrante de la pratique clinique; ainsi, la présente directive clinique traite de cette modalité de dépistage et des recommandations quant à son utilisation. Si l on doit avoir recours à l ERF, mieux vaut y avoir recours chez les femmes qui présentent des facteurs de risque en matière d issue périnatale indésirable. Nous ne disposons d aucun résultat fiable nous permettant de formuler une recommandation quant à la fréquence de l examen de réactivité fœtale. Dans la plupart des cas, un ERF normal permet de prédire l obtention d une bonne issue périnatale pendant une semaine (pourvu que l état materno-fœtal demeure stable), sauf chez les femmes qui présentent un diabète insulino-dépendant ou une grossesse prolongée (dans de tels cas, il est recommandé de procéder à un ERF au moins deux fois par semaine) 23,57,58. Lorsque l on y a recours, l examen de réactivité fœtale est effectué au cours de la période prénatale lorsque l utérus est relâché, c est-à-dire lorsque le fœtus n est pas exposé au «stress» des contractions utérines. La patiente devrait toujours vider sa vessie et s étendre sur un lit ou s asseoir dans un fauteuil inclinable en position anglaise 59. L enregistrement devrait être d une durée d au moins 20 minutes. La fréquence cardiaque fœtale de base devrait se situer au sein de la plage normale (de 110 à 160 bpm). Bien qu une variabilité modérée de 6 à 25 bpm soit prévisible, l évaluation de la variabilité ne constituait pas l objectif d origine de l ERF. Historiquement, un examen de réactivité fœtale normal (réactif) comporte, au cours de la période d évaluation de 20 minutes, au moins deux accélérations (par comparaison avec la valeur de base) qui atteignent un pic d au moins 15 bpm au-dessus de la valeur de base et qui sont d une durée (du début de l accélération au retour à la valeur de base) d au moins 15 secondes 60.Le coefficient de prévision d un test négatif de l ERF en ce qui concerne la mort fœtale et néonatale est de 99 % pour ce qui est de la semaine suivant la tenue de l examen 61. Ainsi, l obtention d un tracé normal répondant aux critères de l accélération est suffisante pour assurer la patiente du bien-être de son fœtus et ne justifie pas le recours à d autres modalités d évaluation 62. Lorsque la réaction accélératoire cardiaque fœtale ne répond pas aux critères après 20 minutes d évaluation, l enregistrement devrait se poursuivre pendant 20 autres minutes pour rendre compte de la période moyenne de sommeil à ondes lentes, au cours de laquelle les mouvements fœtaux et, par conséquent, la variabilité du rythme cardiaque sont réduits. Prenez note que ce critère ne s applique qu aux fœtus à terme ou presque à terme. En particulier, il faut faire preuve de prudence au moment d appliquer le critère accélératoire (réactif) habituel à l interprétation de l examen de réactivité fœtale chez le fœtus prématuré. En ce qui concerne les fœtus de moins de 32 semaines d âge gestationnel, on s attend à ce que les accélérations soient de 10 bpm pendant au moins 10 secondes 63. Ni l administration de glucose ni l exécution d une stimulation manuelle ne sont recommandées à titre de techniques visant à favoriser les accélérations de la fréquence cardiaque fœtale. Les études ayant eu recours à l ERF à titre de principal outil de dépistage ont démontré que jusqu à 40 % des fœtus ne répondaient pas aux critères de l accélération au cours de la période d évaluation de 40 minutes. La plupart de ces fœtus étaient en santé; néanmoins, Brown et Patrick 64 ont SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S17

20 1 re PARTIE démontré qu il existe une forte corrélation entre la durée de la période pendant laquelle le fœtus ne présente pas d accélérations et la présence d un danger grave pour le fœtus. Ils en sont venus à la conclusion que, si le fœtus ne présentait pas d accélérations pendant une période de plus de 80 minutes, la présence d un danger grave pour le fœtus était probable et que cette absence d accélérations persisterait. Ces résultats ont été confirmés par Leveno et coll 65. Lorsque le fœtus ne présente pas d accélérations à la suite de 40 minutes d évaluation, le fournisseur de soins de santé primaires devrait en être avisé et le monitorage fœtal électronique devrait se poursuivre. Une décision devrait alors être prise quant au recours à l évaluation du liquide amniotique et/ou à l évaluation de multiples paramètres (tels qu un profil biophysique ou une épreuve à l oxytocine). Bien que le recours à une stimulation vibroacoustique ait démontré une baisse de la durée de la période d évaluation et du nombre de cardiotocogrammes prénatals non réactifs, son utilisation n est pas recommandée pour stimuler des accélérations cardiaques fœtales, et ce, en raison du fait que la fiabilité prévisionnelle et l innocuité de cette modalité sont toujours inconnues 66. Classification des examens de réactivité fœtale Bien que, à l origine, les examens de réactivité fœtale ait déterminé le caractère «réactif» ou «non réactif» du fœtus en fonction du respect ou non des critères d accélération, les autres paramètres de l évaluation électronique de la fréquence cardiaque fœtale (dont la fréquence de base, la variabilité et la présence ou l absence de décélérations) devraient également faire l objet d une évaluation. En présence d une activité utérine, il ne s agit plus à vrai dire d un examen de réactivité fœtale, mais bien d une épreuve d évaluation de l effet des contractions spontanées. Il est possible que la fréquence de ces contractions spontanées ne soit pas suffisante pour répondre aux critères d une «épreuve à l oxytocine» officielle; quoi qu il en soit, les décélérations de la fréquence cardiaque fœtale associées à une telle activité utérine doivent être évaluées. Aux fins de la classification, les définitions du National Institute of Child Health and Human Development sont utilisées 61.En ce qui concerne les accélérations, cela signifie que le pic de l accélération est 15 battements/minute au-delà de la fréquence de base et que la durée de l accélération se situe entre 15 secondes et < 2 minutes, du début de l accélération au retour à la fréquence de base. Avant la 32 e semaine de gestation, les accélérations sont définies comme ayant un pic 10 battements/minute au-delà de la fréquence de base et une durée 10 secondes, du début de l accélération au retour à la fréquence de base. À des fins de clarté et d uniformité en matière d interprétation, de communication et de prise en charge, la présente directive clinique classe les examens de réactivité fœtale comme étant (1) normaux, (2) atypiques ou (3) anormaux (Tableau 5). La catégorie «normal» fait référence à ce qui était auparavant décrit comme étant un ERF «réactif»; d autres évaluations sont alors mises en œuvre en fonction de la présence de facteurs de risque et du tableau clinique global. La catégorie «atypique» peut être attribuable à trois causes : (1) une fréquence cardiaque fœtale de base de 100 à 110 bpm; (2) une fréquence cardiaque fœtale de base >160 bpm pendant une période pouvant aller jusqu à 30 minutes; ou (3) une fréquence cardiaque fœtale de base en hausse. Un tracé atypique comprendrait également une variabilité absente ou minimale pendant une période allant de 40 à 80 minutes, ou la présence de décélérations variables d une durée allant de 30 à 60 secondes. La survenue de deux accélérations dans une période allant de 40 à 80 minutes de monitorage est également considérée comme étant atypique. Les tracés atypiques nécessitent la tenue d une évaluation approfondie du tableau clinique global et de l état fœtal. Avant de mettre fin à l examen, la personne qui est responsable de l exécution de ce dernier devrait en aviser le fournisseur de soins de santé primaires; ce dernier devrait alors prévoir ou mener lui-même d autres évaluations. Un tracé de catégorie «anormal» est un tracé qui est toujours dépourvu d accélérations après 80 minutes ou encore qui contient une anomalie significative en matière de fréquence cardiaque de base ou de variabilité et/ou qui révèle des signes d une décélération importante. La présence d un examen de réactivité fœtale anormale nécessite la tenue immédiate d une exploration approfondie et peut-être même d un accouchement. Toutes les installations au sein desquelles ces examens sont menés devraient disposer de protocoles clairement rédigés et facilement consultables en matière de communication interdisciplinaire, et en ce qui concerne les mesures à prendre en présence d un examen de réactivité fœtale anormal. Parmi les mesures concernées, on trouve la mise en œuvre d une réanimation intra-utérine, la consultation d un obstétricien et/ou d un sous-spécialiste en MFM, ainsi que la prise de dispositions pour la tenue d une évaluation approfondie et/ou la prise en considération de la tenue d un accouchement et/ou d un transport. Administration de glucose à la mère L administration de glucose à la mère a été utilisée en pratique clinique afin de tenter de stimuler le fœtus pour modifier les résultats d un ERF non réactif. Une analyse Cochrane de deux essais portant sur un total de 708 participantes a examiné l efficacité de cette pratique 66. Les auteurs en sont venus à la conclusion que l administration prénatale de glucose à la mère n entraînait S18 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

21 Surveillance fœtale antepartum Tableau 5 Classification antepartum : Examen de réactivité fœtale Paramètre ERF normal (anciennement «réactif») ERF atypique (anciennement «non réactif») ERF anormal (anciennement «non réactif») Fréquence de base bpm bpm 160 bpm 30 min Hausse de la fréquence de base Variabilité 6 25 bpm (modérée) 5 (absente ou minimale) pendant 5 (absente ou minimale) min pendant 40 min Décélérations Accélérations Fœtus à terme Fœtus préterme ( 32 semaines) MESURE Aucunes ou occasionnelles variables 30 s 2 accélérations avec pic de 15 bpm, durée de 15 s 40 min d examen 2 accélérations avec pic de 10 bpm, durée de 10 s 40 min d examen POURSUITE OPTIONNELLE DE L ÉVALUATION, en fonction du tableau clinique global Décélérations variables durée s 2 accélérations avec pic de 15 bpm, durée de 15 s en min 2 accélérations de 10 bpm, durée de 10 s en min APPROFONDISSEMENT DE L ÉVALUATION REQUIS Bradycardie 100 bpm Tachycardie 160 pendant 30 min Fréquence de base erratique 5 pendant 80 min 25 bpm 10 min Sinusoïdale Décélérations variables durée 60 s Décélération(s) tardive(s) 2 accélérations avec pic de 15 bpm, durée de 15 s en 80 min. 2 accélérations de 10 bpm, durée de 10 s en > 80 min MESURE URGENTE REQUISE Une évaluation globale de la situation et la poursuite de l exploration au moyen de l échographie ou du PBP s avèrent requises. Dans certains cas, l accouchement sera inévitable. pas la baisse de l incidence des examens cardiotocographiques prénatals non réactifs et qu elle n était pas recommandée. Manipulation manuelle du fœtus On a également eu recours à la manipulation manuelle du fœtus en pratique clinique afin de tenter de stimuler le fœtus pour modifier les résultats d un ERF non réactif. Une analyse Cochrane de trois essais portant sur un total de femmes et sur épisodes de participation a examiné l efficacité de cette pratique 67. Les auteurs en sont venus à la conclusion que la manipulation manuelle du fœtus n entraînait pas la baisse de l incidence des examens cardiotocographiques prénatals non réactifs (RC, 1,28; IC à 95 %, 0,94 1,74) et qu elle n était pas recommandée. Recommandation 2 : Examen de réactivité fœtale 1. La tenue d un examen de réactivité fœtale antepartum peut être envisagée, en présence de facteurs de risque en matière d issue périnatale indésirable. (III-B) 2. En présence d un examen de réactivité fœtale normal et de modèles de mouvements fœtaux habituels, et en l absence d un oligohydramnios soupçonné, il n est pas nécessaire de mener un profil biophysique ou une épreuve à l oxytocine. (III-B) 3. Un examen de réactivité fœtale normal devrait être catégorisé et documenté par une personne désignée et disposant d une formation appropriée dès que possible (idéalement dans les 24 heures). Pour ce qui est des examens de réactivité fœtale atypiques ou anormaux, l infirmière devrait en aviser le médecin traitant (ou le MD désigné) dès qu une telle classification devient apparente. En présence d un examen de réactivité fœtale anormal, le médecin traitant (ou le MD désigné) devrait se pencher sur le cas et le documenter immédiatement. (III-B) 3. Épreuve à l oxytocine L épreuve à l oxytocine est une évaluation du bien-être fœtal qui a été décrite pour la première fois par Ray et coll. en Elle évalue la réaction de la fréquence cardiaque fœtale à des contractions provoquées et a été conçue pour déceler les troubles de la fonction placentaire 68,69. Maintenant que la fonction utéroplacentaire est souvent évaluée au moyen de variables biophysiques (p. ex. profil biophysique) ou de mesures du débit vasculaire (p. ex. interrogation Doppler des vaisseaux utérins ou fœtaux), l épreuve à l oxytocine est bien moins fréquemment utilisée 69,70. L EO peut encore être utilisée dans les cas où le fœtus est exposé à des risques en raison des conséquences d une pathologie utéroplacentaire (dont des pathologies SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S19

22 1 re PARTIE maternelles telles que le diabète ou l hypertension et des pathologies fœtales telles que le retard de croissance ou les grossesses prolongée) 69. L EO ne devrait pas être utilisée dans le cas de toute femme pour laquelle l accouchement vaginal s avère contre-indiqué (c.-à-d. les femmes qui présentent un placenta prævia ou ayant déjà subi une césarienne classique) 69. L EO ne devrait pas être tenue en présence d un âge gestationnel se situant en deçà de celui qui permet l exécution d une intervention au profit d un fœtus anormal (généralement 24 semaines) 69,71. Cette épreuve devrait être menée au sein d un hôpital étant en mesure de procéder à une césarienne d urgence 70 ; de plus, la patiente devrait être pleinement avisée des risques et des avantages de l épreuve. L objectif est de provoquer trois contractions, d une durée d une minute chacune, dans un délai de dix minutes 70, de façon à ce que la réaction du cœur fœtal aux contractions puisse être évaluée. L EO peut être effectuée au moyen d une stimulation des mamelons de la mère ou d une perfusion d oxytocine. Dans le cas de la stimulation des mamelons, on demande à la patiente de frotter (rapidement, mais doucement) un de ses mamelons (sans se dévêtir) au moyen de la surface palmaire de ses doigts pendant deux minutes, puis de cesser de le faire pendant cinq minutes. L activité utérine est par la suite évaluée. Lorsque les contractions s avèrent inadéquates, un second cycle de deux minutes de stimulation est recommandé 72. La stimulation bilatérale des mamelons peut par la suite être envisagée. La stimulation des mamelons présente un délai d évaluation moyen plus court que celui de la perfusion d oxytocine; de plus, le risque d hyperstimulation utérine qui est associé à la stimulation des mamelons n est pas plus élevé que celui qui est associé à la perfusion d oxytocine Lorsque la stimulation des mamelons ne parvient pas à provoquer des contractions qui répondent aux critères de l épreuve, le recours à une perfusion d oxytocine devrait être envisagé. Dans le cas des contractions provoquées par oxytocine, la patiente se trouve en position semi-couchée et dispose d une ligne intraveineuse 69,72. Un ERF est effectué avant l EO. Lorsque cela s avère approprié, les contractions utérines sont provoquées au moyen d oxytocine exogène, la perfusion débutant à un débit qui se situe entre 0,5 et 1 mu/min, et qui s accroît de 1 mu/min toutes les 15 à 30 minutes, jusqu à l obtention de trois contractions, d une durée d une minute chacune, dans un délai de dix minutes 70. Une hyperstimulation peut survenir; Freeman a signalé une hyperstimulation pouvant atteindre jusqu à 10 % dans le cadre d épreuves pendant lesquelles la dose d oxytocine était accrue toutes les 15 minutes. Ainsi, il serait sage de ne procéder à l accroissement de la dose qu en fonction d intervalles plus longs, p. ex. toutes les 30 minutes 76. Le tracé est évalué en fonction du taux de base, de la variabilité de base et des décélérations 69,70. Une EO est considérée positive lorsque des décélérations tardives surviennent conjointement avec plus de 50 % des contractions provoquées (même si l objectif de trois contractions en dix minutes n a pas encore été atteint). Une EO négative présente un tracé de la fréquence cardiaque fœtale de base normal, sans décélérations tardives 68. Pour être considérée comme étant équivoque, l EO doit présenter des décélérations répétitives, dont l apparition ou le modèle ne sont pas tardifs 70. Une EO est considérée comme n étant pas satisfaisante lorsque la durée et le nombre souhaités de contractions n est pas atteint ou lorsque la qualité du tracé cardiotocographique est faible. L EO faisant appel à une perfusion d oxytocine nécessite une période d observation accrue et un accès IV; de plus, son taux de résultats équivoques est élevé 77. Ce type d épreuve a presque entièrement été remplacé par les autres tests visant le bien-être fœtal qui sont décrits dans la présente directive clinique. L EO a pour avantage d être l épreuve qui ressemble le plus à la surveillance intrapartum du fœtus exposé à des risques 69. L EO a toujours sa place au sein d une unité obstétricale moderne, dans le cas d un fœtus présentant d autres paramètres d essai anormaux et pour lequel un accouchement vaginal pourrait être envisagé si les contractions étaient tolérées. Un fœtus présentant un ERF atypique / anormal et une EO positive est moins susceptible de tolérer le travail et nécessitera une observation intrapartum soutenue 71,78. L EO peut également fournir des renseignements permettant de soutenir la prolongation de la grossesse, en présence de risques pour le fœtus lorsque la grossesse n est pas encore rendue à terme. L EO compte un coefficient de prévision d un test négatif élevé (99,8 %) 79. Son coefficient de prévision d un test positif en matière de morbidité périnatale est cependant faible (8,7 14,9 %) 70. L EO ne devrait jamais être utilisée seule pour guider la marche à suivre sur le plan clinique 69. Le taux de mortalité périnatale corrigé dans la semaine suivant une épreuve à l oxytocine négative est de 1,2/1 000 naissances. Recommandation 3 : Épreuve à l oxytocine 1. Le recours à l épreuve à l oxytocine devrait être envisagé, en présence d un examen de réactivité fœtale atypique, à titre d indicateur indirect du caractère adéquat ou non de la fonction utéroplacentaire intrapartum. L épreuve à l oxytocine, dans le contexte des circonstances cliniques, permettra de guider la prise de décision en matière d échéancier et de mode d accouchement. (III-B) 2. L épreuve à l oxytocine ne devrait pas être effectuée lorsque l accouchement vaginal s avère contre-indiqué. (III-B) S20 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

23 Surveillance fœtale antepartum 3. L épreuve à l oxytocine devrait être effectuée au sein d un établissement en mesure de procéder à une césarienne d urgence. (III-B) 4. Évaluation échographique du comportement fœtal et/ou du volume de liquide amniotique L échographie permet l évaluation simultanée de plusieurs caractéristiques physiologiques et comportementales fœtales. Le PBP est une évaluation du bien-être fœtal actuel. Il s effectue sur une période de 30 minutes et évalue le comportement fœtal en observant le mouvement de respiration fœtal, le mouvement corporel, le tonus et le volume de liquide amniotique 80. En présence de membranes intactes, de reins fœtaux fonctionnels et de voies urinaires non obstruées, la baisse du volume de liquide amniotique reflète une baisse de la filtration rénale attribuable à une redistribution du débit cardiaque, aux dépens des reins fœtaux, en réaction à une hypoxie chronique 81. Les composantes échographiques 80 du PBP fœtal apparaissent au Tableau 6. Chacune de ces variables évaluées par échographie reçoit la cote 0 (absente) ou 2 (présente); ces cotes sont par la suite additionnées pour donner un score final (score maximum : 8). L inclusion de l examen de réactivité fœtale (ERF) porte le score maximum possible à 10 (lorsque l ERF s avère normal). À l origine, le PBP englobait les cinq composantes pour chacune des évaluations de grossesse. Récemment, l approche adoptée consiste à mener les composantes échographiques et à réserver la tenue de l ERF aux grossesses pour lesquelles une des composantes échographiques est absente. Un score de 10 ou de 8 (y compris la cote «2» pour la présence de liquide) est considéré normal, un score de 6 est considéré équivoque et un score de 4 ou moins est considéré anormal. (La réévaluation d une patiente présentant un score équivoque, 6 sur 10 [liquide normal], s avérera rassurante dans 75 % des cas 80.) La mortalité périnatale représentative et la prise en charge clinique recommandée apparaissent au Tableau 7. Dans le cadre du PBP, une poche de liquide amniotique de moins de 2 cm sur 2 cm est considérée comme un oligohydramnios 80. Deux autres techniques sont fréquemment utilisées pour l évaluation quasi-quantitative du volume de liquide amniotique. La première de ces techniques est connue sous le nom de profondeur verticale maximale de la poche 82. Selon cette approche, une profondeur de poche se situant entre 2 et 8 cm est considérée comme étant normale; entre 1 et 2 cm, comme étant marginale; < 1 cm, comme étant réduite; et > 8 cm, comme étant accrue. La deuxième de ces techniques est connue sous le nom d indice de liquide amniotique (ILA). L ILA tente d évaluer le volume de liquide amniotique de Tableau 6 Composantes du profil biophysique fœtal Composante 1. Mouvements de respiration Critère Au moins un épisode se poursuivant pendant plus de 30 secondes. 2. Mouvements Au moins trois mouvements du corps ou des membres. 3. Tonus Un épisode d extension active (s accompagnant d un retour à la flexion) d un membre ou du tronc ou l ouverture et la fermeture de la main. 4. Volume de liquide amniotique Au moins une poche de liquide exempte de cordon et de membre dont les dimensions sont de 2 cm sur 2 cm, en deux mesures à angles droits. façon plus globale en faisant la somme des poches verticales de liquide les plus profondes des quatre quadrants de l utérus 83. Selon l ILA, les 5 e et 95 e percentiles en fonction de l âge gestationnel représentent l oligohydramnios et le polyhydramnios, respectivement 84. Les techniques de dilution colorante au moment de l amniocentèse n ont pas permis d établir la supériorité d une méthode de prédiction échographique du volume de liquide amniotique par rapport aux autres, quant à la détermination du volume réel de liquide amniotique 85. De récents ECR ont indiqué que l utilisation de l ILA, plutôt que de la taille de poche, entraînait une hausse de la fréquence d intervention sans amélioration des issues 86 89, et ce, malgré qu une cohorte prospective à l insu bien menée 90 ait indiqué que l ILA constituait un prédicteur d issue de grossesse indésirable plus sensible, quoique toujours insuffisant. Une analyse systématique 5 de quatre ECR ayant fait appel au profil biophysique, aux fins de l évaluation fœtale dans le cadre de grossesses exposées à des risques élevés, en est arrivée à la conclusion que les données ne sont pas assez suffisantes pour explicitement éclairer les décisions des fournisseurs quant aux soins à prodiguer. Des rapports rétrospectifs et prospectifs issus de cohortes de grande envergure indiquent que les faibles scores de PBP sont associés à une fréquence accrue d acidose fœtale 91,92,de morbidité et de mortalité périnatales 93,94, et d infirmité motrice cérébrale 95. Ce résultat de niveau II constitue le fondement du recours au PBP aux fins de l évaluation de la surveillance de la santé prénatale. Nous nous devons de souligner que la définition du critère lié au liquide amniotique présente une certaine variabilité au sein de ces données 96. Certains centres effectuent un PBP «modifié» à titre de dépistage principal dans le cadre de la surveillance prénatale. Ce PBP modifié consiste en un examen de réactivité fœtale SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S21

24 1 re PARTIE Tableau 7 Mortalité périnatale dans la semaine suivant la tenue du profil biophysique, par score PBP Modifié de Manning FA. Dynamic ultrasound-based fetal assessment: The fetal biophysical score 76 Score Interprétation MPN dans un délai d une semaine sans intervention Prise en charge 10/10 8/10 (liquide normal) 8/8 (ERF non effectué) Risque d asphyxie fœtale extrêmement rare 8/10 (liquide anormal) Danger grave et chronique pour le fœtus probable 1/1 000 Intervention en raison de facteurs obstétricaux et maternels 89/1 000 Déterminer la présence de membranes intactes et de signes de fonctionnement de l appareil rénal. Dans l affirmative, l accouchement du fœtus à terme est indiqué. Chez le fœtus préterme 34 semaines, le recours à une surveillance intensive peut être privilégié, en vue de maximiser la maturité fœtale 30. 6/10 (liquide normal) Test équivoque, asphyxie Variable Reprendre le test dans les 24 h fœtale possible 6/10 (liquide anormal) Asphyxie fœtale probable 89/1 000 Accouchement du fœtus à terme. Chez le fœtus préterme 34 semaines, le recours à une surveillance intensive peut être privilégié, en vue de maximiser la maturité fœtale 30. 4/10 Probabilité élevée 91/1 000 Accouchement en raison d indications fœtales d asphyxie fœtale 2/10 Asphyxie fœtale 125/1 000 Accouchement en raison d indications fœtales pratiquement assurée 0/10 Asphyxie fœtale assurée 600/1 000 Accouchement en raison d indications fœtales et en un ILA (> 5 cm est considéré adéquat). Lorsque l une ou l autre de ces mesures d évaluation s avère préoccupante, un PBP complet est effectué. Un moins grand nombre de résultats de niveau II soutiennent cette approche 25,97. Recommandation 4 : Profil biophysique 1. Dans le cadre des grossesses exposées à des risque accrus d issue périnatale indésirable et là où les installations et l expertise le permettent, il est recommandé d effectuer un profil biophysique aux fins de l évaluation du bien-être fœtal. (I-A) 2. Lorsque le profil biophysique s avère anormal ou équivoque, le médecin traitant ou son délégué devrait en être avisé sur-le-champ. La prise en charge subséquente sera déterminée en fonction de la situation clinique globale. (III-B) 5. Doppler de l artère utérine Renseignements généraux Dans le cadre d une grossesse normale, le placenta en développement s insère dans la caduque maternelle et le trophoblaste envahit les rameaux flexueux maternels, détruisant ainsi la lamina élastique et transformant ces vaisseaux en des shunts à faible résistance afin d améliorer l irrigation sanguine de l unité fœtoplacentaire. Le dérèglement de l implantation trophoblastique est associé à une hypertension préexistante et à l apparition subséquente de troubles hypertensifs de la grossesse, d un RCIU, d un décollement placentaire et d un décès fœtal intra-utérin. L échographie Doppler des artères utérines est une méthode non effractive d évaluation de la résistance des vaisseaux alimentant le placenta. Dans le cadre des grossesses normales, la vitesse du flux sanguin connaît une hausse et la résistance au débit connaît une baisse, ce qui témoigne de la transformation des rameaux flexueux. Dans le cadre des grossesses compliquées par des troubles hypertensifs, l échographie Doppler de l artère utérine indique une hausse de la résistance au débit, une incisure diastolique précoce et une baisse du débit diastolique. Conseil clinique Les évaluations du volume de liquide amniotique au moyen de l indice de liquide amniotique entraînent la hausse des taux d intervention des fournisseurs de soins sans permettre une amélioration des issues, par comparaison avec l approche visant la poche la plus importante (profondeur verticale maximale). S22 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

25 Surveillance fœtale antepartum Plusieurs études ont examiné la valeur potentielle du Doppler de l artère utérine en matière de prédiction des grossesses exposées à des risques de complications liées à une altération de la placentation. Les études peuvent être réparties en deux groupes : «populations non sélectionnées» et «populations sélectionnées». Par «populations sélectionnées», on entend les femmes qui courent un risque accru de connaître des complications (p. ex. hypertension chronique, hypertension gestationnelle ou présence d un retard de croissance intra-utérin dans le cadre d une grossesse précédente). Chacune de ces études utilisait des indicateurs Doppler différents (tels que l indice de résistance ou l indice de pulsatilité supérieur au 95 e centile, l incisure diastolique précoce unilatérale ou bilatérale en ce qui concerne la forme d onde) et divers critères d évaluation cliniques (tels que l apparition d une hypertension gestationnelle, l accouchement préterme ou le retard de croissance intra-utérin). Cependant, les résultats peuvent être résumés comme suit : Le Doppler de l artère utérine indique la présence d une résistance et/ou d une incisure anormales après la 26 e semaine de gestation dans près de 1%des grossesses exposées au risque. Dans le cadre de ces grossesses, la probabilité d apparition d une hypertension gestationnelle et/ou d un retard de croissance connaît une hausse se situant entre le quadruple et l octuple. Inversement, la présence d un indice de résistance ou d un indice de pulsatilité de l artère utérine normal entraîne une baisse significative de la probabilité de voir apparaître ces complications de la grossesse (coefficient de prévision d un test négatif se situant entre 80 % et 99 %). Les données sur l utilisation du Doppler de l artère utérine à des fins de dépistage, auprès de populations en santé ou non sélectionnées ne présentant pas de facteurs de risque en ce qui concerne les issues indésirables, sont moins bien étayées. Quoi qu il en soit, même au sein de telles populations, l obtention de résultats anormaux (positifs) au Doppler de l artère utérine constitue un meilleur prédicteur de l apparition d une hypertension gestationnelle que toute autre caractéristique maternelle prise isolément (p. ex. âge, race, taille, poids, tabagisme, consommation d alcool, antécédents médicaux, hypertension gestationnelle ou décollement dans le cadre d une grossesse précédente et nouveau partenaire). Une fois de plus, la présence d un indice de résistance ou d un indice de pulsatilité de l artère utérine normal est en forte corrélation avec la probabilité d une issue de grossesse entièrement dépourvue de complications 100. Tableau 8 Indications du recours au Doppler de l artère utérine entre la 17e et la 22e semaine de gestation Antécédents obstétricaux Facteurs de risque affectant la grossesse en cours Hypertension gestationnelle d apparition précoce dans le cadre d une grossesse précédente Décollement placentaire Retard de croissance intra-utérin Mortinaissance Hypertension préexistante Hypertension gestationnelle Maladie rénale préexistante Diabète de type I de longue date s accompagnant de complications vasculaires, d une néphropathie, d une rétinopathie Résultat anormal au dépistage sérique maternel (hcg ou AFP 2,0 MOM) PAPP-A faible (consulter un lab. provincial pour connaître les normes) Au sein des centres qui font appel au Doppler de l artère utérine, cette modalité de dépistage a été incorporée au dépistage échographique systématique (18 22 semaines). Chez le faible nombre de femmes obtenant un résultat positif au Doppler de l artère utérine, une deuxième évaluation est menée entre la 24 e et la 26 e semaine de gestation; lorsque l anomalie persiste, une surveillance maternelle et fœtale accrue est mise en œuvre pour la durée de la grossesse. Nous nous devons de souligner que le Doppler de l artère utérine n est pas encore utilisé de façon systématique au Canada. Par «résultat positif au Doppler de l artère utérine», on entend un indice de résistance moyen de > 0,57, un indice de pulsatilité > 95 e centile et/ou la présence d une incisure de l artère utérine. Recommandation 5 : Doppler de l artère utérine 1. Là où les installations et l expertise le permettent, un Doppler de l artère utérine peut être effectué, au moment de la tenue l échographie anatomique détaillée entre la 17 e et la 22 e semaine de gestation, chez les femmes présentant les facteurs suivants en matière d issue périnatale indésirable. (IIA) 2. Les femmes qui obtiennent un résultat positif au Doppler de l artère utérine devraient être soumises aux épreuves suivantes : (IIIC) Un dépistage à deux marqueurs (alphafoetoprotéines et Bêta-hCG) lorsque la grossesse se situe à ou avant la 18 e semaine de gestation. SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S23

26 1 re PARTIE Figure 4 Indice de pulsatilité de l artère ombilicale : semaines Indice de pulsatilité de l artère ombilicale (5e, 50e et 95e centiles) tiré d une étude transversale portant sur grossesses saines se situant entre la 20e et la 42e semaine de gestation. Toutes les grossesses étaient monofœtales et l âge gestationnel avait été confirmé par mesures échographiques précoces de la distance vertex-coccyx. Les enregistrements de l artère ombilicale ont été effectués en l absence de mouvements de respiration fœtaux. L indice de pulsatilité a été calculé comme suit : (vitesse systolique - vitesse diastolique /vitesse moyenne). Ce tableau a été publié dans High Risk Pregnancy: Management Options, 3e édition, James et coll. Tous droits réservés Elsevier (2006). Un deuxième Doppler de l artère utérine mené entre la 24 e et la 26 e semaine de gestation. Lorsque le Doppler de l artère utérine donne à nouveau des résultats positifs, la patiente devrait être orientée vers les services d un spécialiste en médecine fœto-maternelle aux fins de la prise en charge. (III-C) 6. Doppler de l artère ombilicale Ce qui suit sert de mise à jour et de complément à la directive clinique de la SOGC n 130 : «Utilisation du Doppler fœtal en obstétrique» 102. Dans le cadre d une grossesse normale, la circulation ombilicale fœtale est caractérisée par un débit continu vers l aval (c.-à-d. à faible résistance) jusqu au placenta, lequel s améliore au fur et à mesure de la maturation gestationnelle en raison de la poursuite du développement des ramifications primaires, secondaires et tertiaires de l architecture vasculaire des villosités. Ainsi, dans le cadre d une grossesse normale, la résistance au débit vers l aval continue de décroître jusqu au terme 103,104. La hausse de la résistance au débit vers l aval au sein de la circulation ombilicale se caractérise par un rapport systolique/diastolique anormal et par un indice de pulsatilité (IP) ou un indice de résistance (IR) supérieur au 95 e centile, et laisse entendre une baisse du nombre d unités vasculaires fonctionnelles au sein du placenta (reportez-vous au Tableau 8) 8. Des expériences d embolisation du placenta chez l agneau semblent indiquer que l absence de vitesses de débit en fin de diastole n est atteinte que lorsque plus de 50 % des villosités fonctionnelles ont été oblitérées Un certain nombre d essais randomisés ayant fait appel à la vélocimétrie Doppler de l artère ombilicale pour évaluer les grossesses exposées à des risques d insuffisance placentaire ont démontré une amélioration des issues périnatales lorsque le bien-être fœtal est évalué au moyen d un Doppler ombilical. De surcroît, la méta-analyse Cochrane des essais S24 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

27 Surveillance fœtale antepartum Figure 5 Indice de résistance de l artère ombilicale : semaines Indice de résistance de l artère ombilicale (5e, 50e et 95e centiles) tiré d une étude transversale portant sur grossesses se situant entre la 24e et la 42e semaine de gestation. Chaque fœtus n a contribué qu une mesure à l étude. Les signaux ont été enregistrés à partir d une anse libre de la partie centrale du cordon ombilical. L indice de résistance (Pourcelot) a été calculé comme suit : (vitesse systolique diastolique/vitesse systolique). Ce tableau a été publié dans High Risk Pregnancy: Management Options, 3e édition, James et coll. Tous droits réservés Elsevier (2006). randomisés 108 portant sur l utilisation du Doppler de l artère ombilicale, dans le cadre de grossesses présentant des facteurs de risque quant à l obtention d issues périnatales indésirables, démontre une baisse manifeste de la mortalité périnatale chez les fœtus normalement formés. Il s agit de la seule méthode de surveillance fœtale dont la capacité à atténuer la mortalité périnatale a été démontrée dans le cadre d essais comparatifs randomisés. Recommandation 6 : Doppler de l artère ombilicale 1. Le Doppler de l artère ombilicale ne devrait pas être utilisé à titre d outil de dépistage en ce qui concerne les grossesses en santé, puisque son utilité n a pas été démontrée pour ce groupe. (I-A) 2. Le Doppler de l artère ombilicale devrait être disponible pour l évaluation de la circulation fœtoplacentaire dans le cas des femmes enceintes chez lesquelles l on soupçonne une insuffisance placentaire. (I-A) La tenue d une évaluation au moyen du Doppler de l artère ombilicale fœtale devrait être envisagée (1) au moment de l orientation vers des services spécialisés motivée par un retard de croissance soupçonné ou (2) au cours du suivi mis en place en raison d une pathologie placentaire soupçonnée. 3. En fonction de la présence d autres facteurs cliniques, la diminution, l absence ou l inversion du débit en fin de diastole de l artère ombilicale constituent une indication pour la mise en œuvre d une surveillance fœtale accrue ou d un accouchement. Lorsque l accouchement est reporté au moyen de l administration de glucocorticoïdes à la patiente, en vue de permettre une amélioration de la maturité pulmonaire fœtale, et que le fœtus présente un débit inversé en fin de diastole, la mise en œuvre d une surveillance fœtale intensive jusqu à l accouchement est suggérée. (II-1B) SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S25

28 1 re PARTIE Figure 6 Rapport systolique/diastolique (rapport A/B) Rapport systolique/diastolique (rapport A/B) calculé à partir des formes d onde de la vitesse du débit de l artère ombilicale (moyenne ± 2 ó) tirées d une étude longitudinale portant sur 15 grossesses normales. Les participantes à l étude ont été évaluées toutes les deux semaines, de la 24e à la 28e semaine de gestation, jusqu à l accouchement. La participation de huit de ces patientes avait été sollicitée à 16 semaines; elles ont également été évaluées toutes les 4 semaines tout au long du deuxième trimestre. Chez toutes les participantes, l âge gestationnel avait été confirmé par échographie à la 16e semaine de gestation. Un faisceau Doppler pulsé à fenêtre de distance a été guidé à partir de l image échographique en vue d échographier l artère ombilicale. Ce tableau a été publié dans High Risk Pregnancy: Management Options, 3e édition, James et coll. Tous droits réservés Elsevier (2006). 7. Autres paramètres de Doppler de l artère fœtale, lorsqu une expertise en matière de Doppler est disponible A. Évolution de l altération cardiovasculaire chez le fœtus présentant un retard de croissance intra-utérin L absence de vitesse de débit en fin de diastole au sein de l artère ombilicale est en corrélation avec l obstruction progressive du débit se dirigeant vers le placenta et la diminution du nombre de villosités tertiaires fonctionnelles. Cette constatation est également fortement associée à la MPN, à l acidose fœtale et à une hausse de la nécessité de l admission à l UNSI 109. Il est admis, cependant, que cette constatation peut survenir des jours, voire des semaines avant la constatation, au moyen d autres mesures de la santé fœtale (ERF, PBP, EO), d anomalies constituant une indication pour la tenue d un accouchement d urgence. Cela est d une importance majeure, particulièrement en présence d un RCIU <32 e semaine de gestation, lorsque les risques d un accouchement préterme doivent être mis en balance avec les risques d asphyxie intra-utérine au moment de choisir le moment de l accouchement 105,106,109. D autres paramètres Doppler, particulièrement l évaluation du système veineux central, permettent de mieux prédire l imminence d un danger cardiaque grave et la nécessité de procéder à l accouchement À l origine, lorsque apparaît une hypoxémie fœtale, une redistribution de la circulation sanguine survient de façon à ce que les indices de résistance de l ACM chutent au fur et à mesure de la hausse de la résistance artérielle ombilicale, ce qui mène à l effet dit «de sauvegarde du cerveau». La baisse de l impédance cérébrale, tout comme l impédance de l aorte descendante, mène également à l inversion de la circulation sanguine au sein de l isthme aortique. Cependant, les modifications affectant les paramètres de la circulation S26 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

29 Surveillance fœtale antepartum cérébrale ne sont pas vraiment en corrélation avec les étapes finales de l altération asphyxique; ainsi, elles ne s avèrent pas utiles pour le choix du moment de l accouchement. La hausse de la résistance au sein des artères ombilicales et de l aorte descendante mène, cependant, à une hausse de la pression en fin de diastole au sein du ventricule droit (après charge), ce qui par la suite mène à une baisse de la compliance ventriculaire droite et à une hausse de la pression veineuse au sein de l oreillette droite et des veines générales. Cela peut être détecté au moyen des rapports E/A (remplissage diastolique précoce et tardif) transtricuspidiens, dont la hausse est inversement proportionnelle à celle de la compliance ventriculaire La poursuite de la détérioration de la contractilité ventriculaire droite mène à la dilatation ventriculaire droite et à la régurgitation (insuffisance) tricuspidienne, ce qui exacerbe encore plus la pression de remplissage auriculaire droite et la résistance au remplissage veineux. La hausse de la pulsatilité au sein du canal d Arantius pendant la contraction auriculaire (constatation qui est fortement en corrélation avec une asphyxie et une acidose imminentes) est l indicateur qui reflète le mieux la résistance au remplissage veineux. La survenue d autres hausses des pressions veineuses générales mène à la dilatation maximale du canal d Arantius et à la transmission directe des battements cardiaques à la veine ombilicale, causant ainsi des pulsations veineuses ombilicales. Il a été démontré que cette constatation était fortement en corrélation avec l acidose grave et le décès fœtal imminent. B. Vitesse systolique maximale de l artère cérébrale moyenne en tant que prédicteur d anémie fœtale Bon nombre d auteurs en arrivent à la conclusion que la VSM de l ACM est en forte corrélation avec l anémie fœtale grave (sensibilité pouvant atteindre 100 %) Une hausse du pourcentage de déterminations fausses-positives de l ordre de 15 % à 28 % s accompagne de degrés moyens ou plus faibles d anémie. Chez les fœtus présentant une anasarque non immune ou lorsque l on procède de façon prospective au suivi d un fœtus courant le risque de présenter une anémie fœtale attribuable au parvovirus B19, la VSM de l ACM sert de mesure utile de l anémie fœtale assez grave pour justifier le recours à une TIU. SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S27

30 2 E PARTIE 2 e PARTIE Surveillance fœtale intrapartum ACIDÉMIE HYPOXIQUE, ACIDOSE MÉTABOLIQUE, ENCÉPHALOPATHIE ET INFIRMITÉ MOTRICE CÉRÉBRALE Les contractions utérines survenant durant le travail entraînent normalement la baisse du débit sanguin utéroplacentaire, ce qui a pour effet de réduire l apport en oxygène du fœtus. La plupart des fœtus en santé tolèrent cette baisse du débit et n en connaissent aucun effet indésirable. La distribution d oxygène au fœtus dépend de la distribution de l oxygène provenant des poumons maternels vers l utérus et le placenta, de sa diffusion dans le sang fœtal à partir du placenta et de la distribution de sang fœtal oxygéné aux divers tissus fœtaux par l intermédiaire des activités cardiovasculaires fœtales 126. La présence d anomalies dans l une ou l autre de ces trois étapes entraînera la baisse de la quantité d oxygène disponible en ce qui concerne le fœtus (reportez-vous au Tableau 9). L asphyxie (acidémie hypoxique) est un trouble affectant l échange gazeux qui, lorsqu il persiste, mène à une hypoxémie évolutive, à une hypercapnie et à une acidose métabolique 127. Les enfants nés à la suite du travail présentent des valeurs moyennes légèrement altérées en ce qui concerne les gaz du sang artériel ombilical, par comparaison avec ceux qui sont nés sans travail 128. Ces modifications mineures ne comportent aucune signification pronostique. L acidose respiratoire, caractérisée par une baisse du ph et une hausse de la pco 2 s accompagnant d un déficit basique normal, reflète une brève altération de l échange gazeux. Lorsque cela se produit, l apparition de complications postnatales secondaires est peu courante et le pronostic est excellent. En présence d une altération plus prolongée de l échange gazeux, des mécanismes physiologiques compensatoires sont mis en œuvre afin d améliorer la distribution d oxygène et de contrer la production d acides organiques. L acidose métabolique (laquelle se définit par une baisse du ph et un déficit basique au-delà de 12 mmol/l) survient dans 2 % des accouchements 129. La plupart (75 %) de ces nouveau-nés seront asymptomatiques; ainsi, ils ne connaissent aucune hausse de la probabilité de séquelles à long terme 129,130. Les autres en viendront à présenter une certaine forme d EN; cependant, l EN peut également être attribuable à d autres causes. Acidémie hypoxique L acidémie hypoxique peut survenir en tout temps au cours de la vie antepartum, intrapartum ou postpartum de l enfant. Le type de lésion cérébrale qui en résulte dépend de la nature de l agression, ainsi que de la maturation du cerveau et de son apport vasculaire au moment de l agression. Chez le fœtus à terme, cette lésion affecte principalement la substance blanche sous-corticale et le cortex cérébral. Ces régions «charnières» se situant entre les rameaux terminaux des principaux vaisseaux cérébraux constituent les régions du cerveau qui sont exposées aux risques les plus élevés. Souvent, cette lésion met en jeu le cortex moteur, particulièrement en ce qui concerne les extrémités proximales et les membres supérieurs. La quadriplégie spasmodique constitue la conséquence la plus fréquente de cette lésion. La substance cervicale plus profonde peut être lésée en présence d une agression hypoxique / hypotensive grave. Le fœtus préterme est plus sensible aux baisses de la perfusion cérébrale affectant la substance blanche périventriculaire. Cette région met en jeu des fibres descendantes provenant du cortex moteur. La lésion est connue sous le nom de leucomalacie périventriculaire et est visible au moyen d une échographie crânienne. Les lésions modérées sont plus susceptibles d affecter les membres inférieurs, tandis que les lésions graves affectent souvent tant les membres inférieurs que supérieurs. Parmi les manifestations à long terme, on trouve la diplégie spasmodique, la quadriplégie spasmodique et d autres déficits visuels et cognitifs. Encéphalopathie néonatale L encéphalopathie néonatale et l EHI (son sous-ensemble) sont des pathologies définies chez les enfants à terme (> 37 semaines complétées de gestation) et les enfants presque à terme (> 34 semaines complétées de gestation). Une étude en population générale de grande envergure a signalé une incidence d EN de 3,8/1 000 enfants à terme et une incidence d EHI de 1,9/1 000 naissances à terme 131. L EN peut être attribuable à de nombreuses pathologies et 70 % des cas surviennent à la suite d événements s étant déroulés avant le début du travail, tels qu un accident vasculaire cérébral prénatal, une infection, une malformation cérébrale et des troubles génétiques. Dans le cadre d une série, seulement 19 % des cas d EN ont répondu aux critères qui évoquent la présence d une hypoxie S28 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

31 Surveillance fœtale intrapartum Tableau 9 Facteurs pouvant affecter l oxygénation fœtale pendant le travail Facteurs maternels Facteurs utéroplacentaires Facteurs fœtaux Baisse de la tension en oxygène artérielle maternelle maladie respiratoire hypoventilation, convulsion, traumatisme tabagisme Baisse du pouvoir oxyphorique maternel anémie significative (p. ex. carence en fer, hémoglobinopathies) carboxyhémoglobine (fumeuses) Baisse du débit sanguin utérin hypotension (p. ex. perte sanguine, sepsie) anesthésie régionale positionnement maternel Pathologies maternelles chroniques vasculopathies (p. ex. lupus érythémateux disséminé (LED), diabète de type I, hypertension chronique) syndrome des antiphospholipides Activité utérine excessive hyperstimulation attribuable à l oxytocine, aux prostaglandines (PGE 2 ) ou au travail spontané décollement placentaire Dysfonctionnement utéroplacentaire décollement placentaire infarctus-dysfonctionnement placentaire caractérisé par un RCIU, un oligohydramnios ou des études Doppler anormales chorioamnionite Compression du cordon oligohydramnios enchevêtrement ou procidence du cordon Baisse du pouvoir oxyphorique fœtal anémie significative (p. ex. alloimmunisation, saignements maternofœtaux, rupture du vasa previa) carboxyhémoglobine (fumeuses) intrapartum; un autre 10 % des cas ont connu un événement intrapartum significatif ayant pu être associé à l hypoxie intrapartum 127. L incidence globale de l EN attribuable à une anomalie intrapartum est d environ 1,6 par Encéphalopathie hypoxique ischémique Le terme «encéphalopathie hypoxique ischémique» fait référence au sous-ensemble de l EN qui s accompagne de gaz du sang artériel ombilical indiquant la présence d une acidose métabolique à la naissance, ainsi que l absence d autres causes possibles (telles que l infection, une anomalie ou une maladie enzymatique). L EHI est classée en fonction de la gravité 132,133 ; le décès néonatal et l invalidité à long terme sont fonction du degré de l EHI. L EHI bénigne ne s accompagne pas d une hausse de la probabilité d invalidité à long terme. Les enfants qui présentent une EHI modérée courent un risque de décès de 10 % et les survivants courent un risque d invalidité de 30 %. Soixante pour cent des enfants qui présentent une EHI grave décèdent; de plus, un grand nombre de survivants, sinon tous, comptent des invalidités Les issues signalées par ces études sont associées à une prise en charge de l EN ayant été, en majeure partie, de nature adjuvante. Plus récemment, il a été démontré que le traitement néonatal précoce par l intermédiaire du refroidissement de la tête ou du corps permettait l obtention d issues améliorées, en ce qui concerne les formes modérées et graves de l EHI 133,136. De surcroît, les taux d EHI modérée et grave sont en baisse au sein de certains territoires de compétence 137,138. SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S29

32 2 e PARTIE Infirmité motrice cérébrale L IMC est un trouble moteur chronique d origine cérébrale caractérisé par l apparition précoce d un mouvement ou d une posture anormale qui n est pas attribuable à une maladie évolutive reconnue. «La recherche tend à confirmer que la quadriplégie spasmodique, particulièrement lorsqu elle s accompagne d une dyskinésie connexe, constitue le seul type d IMC associé à une interruption aiguë de l apport en sang. L IMC purement dyskinétique ou ataxique, particulièrement en présence d une difficulté d apprentissage connexe, compte souvent une origine génétique et n est pas causée par une asphyxie intrapartum ou péripartum 139.» Bien que les enfants nés à terme et presque à terme courent un risque relativement faible d IMC, par comparaison avec les enfants nés bien avant terme, ils composent tout de même au moins la moitié de tous les cas d IMC. Les enfants de < grammes à la naissance représentent près de 25 % des cas d IMC. L incidence de l IMC à terme complet est de 2 3/1 000 naissances vivantes et est demeurée la même au cours des trois ou quatre dernières décennies. La hausse du taux de survie chez les nouveau-nés extrêmement prématurés s est traduite en une hausse de l incidence de l IMC chez les survivants de très faible poids de naissance. Cependant, ces enfants constituent une si faible partie de la population globale que leur effet sur l incidence totale de l IMC n est pas significative. Un panel de consensus international sur l IMC a laissé entendre que la présence des quatre critères suivants était essentielle pour que l on puisse envisager une association entre l IMC et l asphyxie intrapartum. Présence d une acidose métabolique dans le sang artériel ombilical prélevé au moment de l accouchement : ph < 7 et déficit basique = 12 mmol/l. Apparition précoce d une encéphalopathie néonatale grave ou modérée chez les enfants nés à 34 semaines de gestation ou après. Infirmité motrice cérébrale de type «quadriplégie spasmodique» ou «dyskinétique»*. Exclusion d autres étiologies identifiables, telles que le traumatisme, la coagulopathie, les pathologies infectieuses ou les troubles génétiques 140. * La quadriplégie spasmodique et, moins fréquemment, l infirmité motrice cérébrale dyskinétique sont les seuls types d infirmité motrice cérébrale associés à des événements intrapartum hypoxiques aigus. La quadriplégie spasmodique n est pas propre à l hypoxie intrapartum. Il est peu probable que l infirmité motrice cérébrale hémiparétique, l infirmité motrice cérébrale hémiplégique, la diplégie spasmodique et l ataxie soient attribuables à une hypoxie intrapartum aiguë 127,140. En résumé, il existe une chaîne d événements qui mènent de l acidémie hypoxique à l acidose métabolique, à l encéphalopathie néonatale et à des séquelles à long terme. La probabilité qu un événement hypoxique mène à des séquelles à long terme est fonction de la nature et de la durée de l agression, et de la vulnérabilité du fœtus. La plupart des enfants nés à terme qui subissent une hypoxie de courte durée connaîtront une récupération intégrale. Les antécédents cliniques complets, la nature du travail, l âge gestationnel, le poids de naissance et l aspect du nouveauné, et l évolution néonatale précoce offrent tous des indices quant à la séquence des événements et à la probabilité d effets à long terme. La gazométrie du sang de cordon ombilical peut fournir une mesure de la gravité de l acidose métabolique, mais non de la durée de l agression hypoxique. Le American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force 139 suggère des critères qui, lorsque présents, permettent d établir de façon raisonnable la survenue d une agression intrapartum d un quelconque type, mais qui ne sont pas propres à l asphyxie : Un événement sentinelle (signal) hypoxique se manifestant immédiatement avant ou pendant le travail. Une bradycardie fœtale soudaine et soutenue ou l absence de variabilité de la fréquence cardiaque fœtale en présence de décélérations persistantes, tardives ou variables, habituellement à la suite d un événement sentinelle hypoxique lorsque le tracé était auparavant normal. Des indices d Apgar de 0 3 au-delà de 5 minutes. De multiples systèmes sont atteints dans les 72 heures suivant la naissance. Des résultats d imagerie précoces semblant indiquer une anomalie cérébrale non focalisée aiguë. SURVEILLANCE FŒTALE PENDANT LE TRAVAIL La surveillance fœtale intrapartum a pour objectif de détecter une décompensation fœtale potentielle et de permettre une intervention opportune et efficace pour prévenir la morbidité ou la mortalité périnatale / néonatale. Bien que le cerveau fœtal soit le principal organe visé, il est impossible sur le plan clinique à l heure actuelle d en évaluer le fonctionnement pendant le travail. Quoi qu il en soit, les caractéristiques du BEF peuvent être évaluées et le fait que les modifications de la fréquence cardiaque fœtale précèdent les lésions au cerveau constitue la raison d être de la surveillance du BEF : c est-à-dire que le fait de réagir en temps opportun à des tracés cardiaques fœtaux anormaux pourrait s avérer efficace dans la prévention des lésions au cerveau. Au cours des contractions du travail normal, on assiste à une baisse du débit sanguin S30 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

33 Surveillance fœtale intrapartum utéroplacentaire et à une hausse subséquente de la pco 2 fœtale, ainsi qu à une baisse de la po 2 et du ph. Chez le fœtus en santé, ces valeurs ne dépassent pas les seuils critiques et les caractéristiques de la fréquence cardiaque fœtale ne présentent aucune modification. Cependant, chez le fœtus pour lequel l échange gazeux est compromis, on peut assister à une hausse de la pco 2 fœtale et à une baisse de la po 2 et du ph dont les valeurs dépassent les seuils critiques; de plus, il est possible que les caractéristiques de la fréquence cardiaque fœtale présentent des modifications. Au cours des deux dernières décennies, certains résultats de recherche ont mené à une remise en question de la valeur clinique du monitorage électronique du cœur fœtal Une méta-analyse de ces données a mené à deux constatations significatives 144,145. Tout d abord, il n a pas été démontré que le MFÉ (par comparaison avec l AI) entraînait une amélioration des issues fœtales ou néonatales à long terme, telles que mesurées par une baisse de la morbidité ou de la mortalité 144,145. Bien que le MFÉ continu pendant le travail soit associé à une baisse du nombre de convulsions néonatales, il n est associé à aucune différence significative en matière de séquelles à long terme, y compris l infirmité motrice cérébrale, la mortalité infantile et d autres mesures standard du bien-être néonatal 146. Deuxièmement, la MFÉ est associé à une hausse du nombre d interventions, y compris la césarienne, l accouchement vaginal opératoire et le recours à l anesthésie 145,147. La présente section a pour but de fournir des directives cliniques s adressant aux fournisseurs de soins intrapartum qui mèneront aux meilleures issues fœtales possibles, tout en minimisant le plus possible les taux d intervention. Peu importe le mode de surveillance fœtale utilisé, les souhaits, les préoccupations et les questions de la patiente à l égard des avantages, des limites et des risques de cette intervention devraient faire l objet d une discussion. Elle devrait participer au processus de prise de décision en ce qui a trait à la sélection du mode de surveillance du bien-être fœtal et à tous les aspects des soins 148. Conseil clinique Au cours de la grossesse, les femmes devraient se voir offrir des renseignements quant aux avantages, aux limites, aux indications et aux risques de l AI et du MFÉ pendant le travail. A. Soutien au travail Le fait de discuter du soutien au travail s inscrit naturellement dans le cadre de l élaboration de directives cliniques sur la surveillance fœtale en raison des avantages potentiels des soins de soutien en matière d issues, et ce, peu importe le mode de surveillance fœtale utilisé. Par «soutien au travail», on entend l accompagnement ou le soutien social offert aux parturientes Il consiste en un soutien affectif (présence continue, réconfort et encouragement), en la prise de mesures visant le confort (toucher, massage, bains / douches chaudes, favoriser l apport en liquides et la miction), en des services de représentation (communiquer les souhaits de la patiente) et en l offre de renseignements (méthodes pour lutter contre la douleur, mise à jour sur l évolution du travail) 151,152. L analyse systématique de 15 essais comparatifs randomisés menée par Hodnett et coll. 151 a indiqué que le soutien continu au travail était associé à une diminution du recours aux analgésiques intrapartum (RR, 0,87; IC à 95 %, 0,79 0,96), à une diminution du recours à l analgésie / anesthésie régionale (RR, 0,90; IC à 95 %, ,99), à une baisse du nombre d accouchements vaginaux opératoires (RR, 0,89; IC à 95 %, 0,83 0,96), à une baisse du nombre de césariennes (RR, 0,90; IC à 95 %, 0,82 0,99), à une hausse du nombre d accouchements vaginaux spontanés (RR, 1,08; IC à 95 %, 1,04 1,13) et à une baisse de la probabilité de recevoir des signalements d expériences négatives (RR, 0,73; IC à 95 %, 0,65 0,83) 151. En se fondant sur ces résultats, les auteurs en sont venus à la conclusion que toutes les femmes devraient bénéficier d un soutien tout au long du travail et de l accouchement. Il demeure, cependant, malaisé de déterminer l identité de ceux qui devraient fournir le soutien au travail, puisque 13 des 15 essais sur le soutien au travail se sont penchés sur des aidants n étant pas des infirmières : sagesfemmes / sages-femmes en formation (5 études), époux / membres de la famille (3 études), moniteurs Lamaze (1 étude), profanes (1 étude) et doulas (3 études). Malgré que de nombreuses organisations en soient arrivées à la conclusion que les soins infirmiers individualisés et le soutien au travail constituaient une priorité , l analyse menée par Hodnett et coll. 151 en a conclu que l offre de soins infirmiers continus pendant le travail n exercerait pas les mêmes effets bénéfiques. Néanmoins, puisqu il est bien établi que l expérience de l accouchement peut exercer des effets durables, parfois même la vie durant, sur le bien-être psychologique des femmes 155,156, aucun effort ne devrait être ménagé afin d offrir un soutien continu aux parturientes. Il est également important de reconnaître que la parturiente et son fœtus constituent, essentiellement, deux patients présentant tous deux des besoins cliniques et en matière de soutien. En prenant en considération ce qui précède et la nécessité d avoir une personne en présence pour respecter les recommandations quant à la fréquence de la surveillance par AI et par MFÉ, force est de constater que la présence pratiquement continue d infirmières ou de SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S31

34 2 e PARTIE sages-femmes s avère requise pour l offre de soins optimaux aux parturientes. Recommandation 7 : Soutien au travail pendant le travail actif 1. Les femmes dont le travail se trouve en phase active devraient bénéficier d un soutien attentif et continu de la part d une personne disposant d une formation appropriée. (I-A) Recommandation 8 : Soins professionnels individualisés et surveillance fœtale intrapartum 1. La mise en œuvre d une surveillance fœtale intensive par auscultation intermittente ou monitorage fœtal électronique nécessite la présence continue d infirmières ou de sages-femmes. L offre de soins individualisés à la patiente est recommandée, tout en reconnaissant que ces soins visent en réalité deux patients : la femme et son fœtus. (III-C) B. Auscultation intermittente Au début du 20 e siècle, l auscultation de la fréquence cardiaque fœtale pendant le travail est devenue le mode d évaluation prédominant et a conservé ce statut pendant de nombreuses décennies 157. Cependant, lorsque le monitorage fœtal électronique a fait son apparition au cours des années 1960, l idée de recevoir des données continues par MFÉ était considérée comme étant supérieure à la collecte de données intermittentes par auscultation (c est-à-dire que l obtention d un plus grand nombre de données serait préférable). La mise en œuvre d un MFÉ fait encore partie intégrante des soins intrapartum au sein de bon nombre d unités. Dans les années 1980 aux États-Unis, près de 62 % des femmes bénéficiaient d un MFÉ 158 ; cependant, Flamm 159 a avancé que ce nombre ne tenait probablement pas compte d un sous-signalement à grande échelle, en raison de la façon dont les données ont été recueillies. Selon Flamm, pratiquement toutes les parturientes bénéficient d un MFÉ. Une enquête canadienne menée en 1989 a constaté que 72 % des femmes avaient bénéficié d un MFÉ à un moment quelconque au cours de leur travail 148.En 1992, l utilisation du MFÉ était signalée dans près de trois grossesses sur quatre aux États-Unis 160. L utilisation du MFÉ à un moment quelconque au cours du travail est passée de 83 % des naissances vivantes 161,162, à la fin des années 1990, à 93 % des naissances vivantes, en 2002, aux États-Unis 168. Seulement près de 6 % des femmes sondées ont signalé avoir connu l utilisation exclusive de dispositifs portatifs (y compris un fœtoscope ou un Doppler) aux fins de la surveillance de la fréquence cardiaque fœtale au cours de leur travail 163. L enquête de suivi portant sur des Américaines 164 et une étude canadienne menée en ont confirmé que la plupart des femmes connaissent un MFÉ continu pendant le travail. Bien que le taux actuel d utilisation du MFÉ au Canada ne soit pas signalé dans le Rapport sur la santé périnatale au Canada 3, la Colombie-Britannique signale que le MFÉ a été utilisé chez plus de 72 % des parturientes au cours de l exercice financier , ce qui constitue une baisse par rapport aux 84 % constatés en Ces données laissent entendre que malgré le grand nombre de recommandations publiées préconisant l utilisation de l AI à titre de mode principal de surveillance fœtale chez les femmes qui ne courent que de faibles risques, une proportion relativement faible de femmes en bénéficient au cours du travail. De surcroît, bon nombre de fournisseurs de soins de santé estiment que le MFÉ devrait faire partie intégrante des soins cliniques intrapartum. Pour une analyse détaillée de la technique de l AI, nous prions les lecteurs de se reporter au document de la Association of Women s Health, Obstetric and Neonatal Nurse intitulé «Fetal Heart Rate Auscultation» 167. Auscultation intermittente pendant le travail L auscultation intermittente constitue le mode de surveillance fœtale recommandé pendant le travail chez les femmes en santé ne présentant pas de facteurs de risque en ce qui concerne les issues périnatales indésirables. Goodwin 168 définit l auscultation intermittente comme «une technique auditive ou d écoute, permettant d échantillonner et de compter les battements cardiaques fœtaux à intervalles déterminés, qui ne devrait pas être considérée comme étant un monitorage fœtal électronique au moyen d un stéthoscope ou comme une façon d écouter un tracé de MFÉ». Évaluation par auscultation intermittente L auscultation nécessite la capacité de différencier les sons générés par le dispositif utilisé. Le pouls maternel devrait être vérifié au cours de l auscultation afin de pouvoir différencier les fréquences cardiaques maternelle et fœtale. On pourrait en venir à de fausses conclusions au sujet de l état fœtal si l on en venait à prendre les sons maternels pour les sons fœtaux. Lorsque le cœur fœtal est techniquement inaudible et que la fréquence cardiaque fœtale ne peut donc être établie, un monitorage fœtal électronique devrait être mis en œuvre. Diverses techniques peuvent être utilisées pour écouter et compter les battements cardiaques fœtaux; nous ne disposons que de peu de données permettant de guider les fournisseurs de soins en ce qui concerne les «pratiques optimales». Fréquence cardiaque fœtale de base Une fréquence cardiaque de base est déterminée en écoutant et en comptant les battements cardiaques fœtaux entre les contractions utérines 168. La meilleure précision est obtenue lorsque la FCF est comptée pendant 60 secondes. S32 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

35 Surveillance fœtale intrapartum Tableau 10 Fréquence d auscultation recommandée Premier stade phase latente Premier stade phase active Deuxième stade actif En ce qui concerne la phase latente du travail, les données dont nous disposons pour étayer une recommandation quant à l AI sont très limitées. Idéalement, la plupart des femmes se trouveront dans leur milieu familial et bénéficieront du soutien des membres de leur famille au cours de cette période; il est cependant possible qu elles soient hospitalisées pour des raisons d ordre géographique / météorologique. SOGC* Recommandée au moment de l évaluation, q minutes q 5 minutes approximativement q 1h ACOG q 15 minutes q 5 minutes AWHONN q minutes q 5 15 minutes RCOG q 15 minutes q 5 minutes *Société des obstétriciens et gynécologues du Canada American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005 Association of Women s Health, Obstetric and Neonatal Nurses; Feinstein, Sprague, Trepanier, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Une fois la valeur de base établie, des évaluations régulières (conformément au protocole de l établissement) contribuent à déterminer si la fréquence cardiaque se situe au sein de la même gamme de valeurs (reportez-vous au Tableau 10). Il n y a guère de données qui permettent de guider les fournisseurs de soins pour ce qui est du choix du délai de décompte à la suite des contractions. En ce qui concerne les évaluations régulières pendant le travail, des périodes d échantillonnage de 30 et de 60 secondes à la suite des contractions ont été utilisées dans le cadre des essais randomisés. Pendant le travail actif, l utilisation de périodes d échantillonnage de 30 secondes pourrait s avérer plus facile à mettre en œuvre. Cependant, l utilisation de périodes d échantillonnage de 60 secondes permet de rehausser la précision 168. La fréquence cardiaque fœtale normale se situe entre 110 et 160 bpm. La tachycardie (définie comme une fréquence cardiaque fœtale supérieure à 160 bpm pendant > 10 minutes) et la bradycardie (définie comme une Conseil clinique La FCF devrait être évaluée régulièrement afin de s assurer qu elle se situe dans la même gamme de valeurs à la suite de la contraction que dans le cadre des évaluations précédentes. Dans la négative, chercher à déterminer les causes possibles de cette modification. fréquence cardiaque fœtale inférieure à 110 bpm pendant > 10 minutes) peuvent être identifiées. Rythme Le rythme (régulier ou irrégulier) de la FCF peut également être évalué par AI. On constate la présence d une dysrythmie lorsqu une fréquence cardiaque irrégulière n est pas associée à l activité utérine 169,170. Les dysrythmies se répartissent en trois catégories : rapide, lente ou irrégulière. Lorsqu une dysrythmie est identifiée, l approfondissement de l évaluation au moyen d autres méthodes (p. ex. échographie, échocardiographie) peut s avérer nécessaire pour déterminer le type de dysrythmie présent ou pour écarter la présence d artéfacts. Modifications de la fréquence cardiaque Le praticien peut identifier les modifications par rapport à la fréquence cardiaque fœtale de base au moyen de l auscultation 171. Il est possible de détecter des augmentations abruptes (accélérations) par rapport à la valeur de base (p. ex. au cours de l activité fœtale) ou des baisses abruptes / graduelles de la FCF. Cependant, aucune donnée n indique que le praticien est en mesure de distinguer le type de décélération 171. Ainsi, contrairement à ce qui prévaut lorsque l on a recours à des tracés de MFÉ (lesquels permettent la classification visuelle des décélérations), l auscultation ne nous permet pas de classer les décélérations. Qu est-ce qui n est pas évalué? Les infirmières, les sages-femmes et les médecins se sont habitués à utiliser certaines dénominations pour décrire la variabilité de base et les décélérations par rapport aux valeurs de base de la FCF qui sont évaluées visuellement au SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S33

36 2 e PARTIE moyen du MFÉ. Cependant, la variabilité de base et la classification des décélérations ne peuvent être déterminées de façon fiable au moyen de l auscultation 169,172. Bien que certains praticiens estiment que le dénombrement des battements du cœur fœtal selon des intervalles plus courts et plus fréquents peut fournir des renseignements sur la variabilité, aucune étude ne soutient cette pratique à titre de moyen d évaluer la variabilité de façon précise et fiable. Les variations subtiles par rapport aux valeurs de base, y compris l absence de variabilité de la FCF et les tracés sinusoïdaux, ne peuvent être détectées par auscultation 169,172. Décisions cliniques en présence de résultats normaux / anormaux Les praticiens se doivent de disposer des connaissances nécessaires pour faire la distinction entre les résultats d auscultation fœtale normaux et anormaux. De plus, ils se doivent de disposer des compétences nécessaires quant aux mesures à prendre dans de telles circonstances et d être en mesure d agir en temps opportun. La Figure 7 décrit les caractéristiques normales et anormales d une fréquence cardiaque fœtale auscultée, ainsi que le processus de prise de décision clinique associé à ces caractéristiques. La prise en charge de résultats anormaux particuliers est décrite au Tableau 11. Avantages et limites de l auscultation L auscultation fœtale compte un certain nombre d avantages et de limites; selon les préférences de la patiente et les perspectives du praticien, certaines de ses caractéristiques peuvent constituer soit un avantage, soit une limite. Du côté des avantages, cette technique est moins coûteuse et moins contraignante, et permet une liberté de mouvement accrue; de plus, elle permet d évaluer la fréquence cardiaque fœtale lorsque la patiente est immergée dans l eau. Du côté des limites, il peut s avérer difficile d entendre une fréquence cardiaque fœtale chez des femmes très corpulentes au moyen d un fœtoscope; de plus, certaines patientes peuvent considérer que cette technique est plus importune en raison de la fréquence de l évaluation. Fait intéressant, les résultats issus d un ECR comparant les réactions des femmes à l auscultation et au MFÉ pendant le travail n ont révélé aucune différence entre les deux groupes, en ce qui concerne l expérience du travail en fonction du type de surveillance utilisé 173. Ces deux formes de surveillance fœtale intrapartum nécessitent une indication appropriée et doivent être menées par des praticiens avertis, conformément aux normes nationales et locales en matière de documentation de la surveillance et de réaction aux résultats de celle-ci. Il est faux de prétendre que le fait de ne pas offrir un dossier continu des caractéristiques du cœur fœtal s accompagne d avantages ou de limites sur le plan juridique. Indications / contre-indications courantes en ce qui concerne l auscultation intermittente Il se dégage, au sein de la littérature professionnelle, un consensus général selon lequel l auscultation constitue une technique appropriée de surveillance fœtale lorsqu une femme connaît une grossesse et un accouchement sains 7,153,174. L utilisation de l auscultation dans le cadre de grossesses s accompagnant de facteurs de risque d issues indésirables est plus controversée. La question de savoir s il est approprié d utiliser l auscultation à titre de méthode principale de surveillance fœtale dans des situations cliniques particulières (telles que lorsque le travail est préterme; lorsque le travail s inscrit dans le cadre d une grossesse prolongée; au cours de l analgésie péridurale et du travail; ou lorsqu une patiente planifie un accouchement vaginal à la suite d une césarienne) peut être soulevée. Travail préterme et auscultation intermittente Bien que des essais laissent entendre que le MFÉ ne confère pas plus d avantages que l AI, l incidence d autres pathologies est accrue en présence d un travail préterme et l incidence des issues indésirables s en trouve également accrue. Ainsi, à l heure actuelle, le MFÉ est recommandé chez les fœtus préterme dont l âge gestationnel se situe en deçà de 36 semaines. Travail s inscrivant dans le cadre d une grossesse prolongée et auscultation intermittente L auscultation intermittente constitue la méthode privilégiée de surveillance fœtale en présence d un travail spontané ne s accompagnant d aucun facteur de risque, et ce, jusqu à la 41 e +3 semaine de gestation. À partir de la 41 e +3 semaine de gestation, l auscultation intermittente constitue la méthode privilégiée de surveillance fœtale, pourvu que les résultats de l ERF et de l évaluation du volume de liquide amniotique aient été normaux. La grossesse prolongée (> 42 semaines de gestation) est associée à un risque accru d issue fœtale indésirable; le MFÉ constitue alors la méthode privilégiée de surveillance fœtale. Analgésie péridurale et auscultation intermittente L analgésie péridurale s accompagne d une préoccupation théorique tournant autour du risque de voir apparaître une hypotension maternelle pouvant causer des problèmes circulatoires chez la mère et le fœtus. Selon le RCOG 7, l analgésie péridurale constitue une indication de MFÉ continu. Grant et Halpern 145 recommande l utilisation du MFÉ pendant une période allant de 30 à 60 minutes à la suite de l administration de la péridurale, de façon à faciliter la mise en œuvre rapide d un traitement si des décélérations de la FCF en venaient à se manifester. Nous ne disposons que de peu de données pouvant nous permettre de suggérer la meilleure façon de faire suite à cette période initiale de surveillance par MFÉ; qui plus est, «d ordre général, en S34 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

37 Surveillance fœtale intrapartum Figure 7 Outil d aide à la décision auscultation intermittente pendant le travai chez les femmes à terme en santé ne présentant pas de facteurs de risque d issue périnatale indésirable l absence d hypotension maternelle ou d hypertonie utérine, l anesthésie péridurale ou spinale ne cause que des modifications minimales en matière de FCF 175». Au sein de certains établissements, l AI est utilisée à la suite d une période initiale de monitorage électronique. En Colombie-Britannique, depuis 2000, le recours à l AI constitue la recommandation provinciale en matière de surveillance fœtale à la suite de l insertion d une péridurale chez une femme en santé à terme ne présentant pas de facteurs de risque. Les recommandations pratiques comprennent la tenue d évaluations aux 5 minutes pendant 30 minutes à la suite de la dose péridurale initiale, ainsi qu à la suite de l administration de tout bolus d appoint supplémentaire d anesthésique local concentré (supérieur à la bupivacaïne à 0,125 % ou l équivalent). L analgésie péridurale contrôlée par la patiente (APCP) est considérée comme étant SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S35

38 2 e PARTIE Tableau 11 Prise en charge de la fréquence cardiaque fœtale anormale constatée par auscultation intermittente Tachycardie Bradycardie Décélérations Mesures additionnelles Repositionner la patiente afin d accroître la perfusion utéroplacentaire ou d atténuer la compression du cordon Écarter la présence possible d une fièvre, d une déshydratation, d un effet médicamenteux, d une prématurité Corriger l hypovolémie maternelle, le cas échéant, en augmentant les liquides IV Vérifier le pouls maternel et la tension artérielle Repositionner la patiente afin d accroître la perfusion utéroplacentaire ou d atténuer la compression du cordon Effectuer un examen vaginal afin de chercher à percevoir une procidence du cordon ou d atténuer la compression du cordon Administrer de l oxygène à raison de 8 à 10 l/min Corriger l hypovolémie maternelle, le cas échéant, en augmentant les liquides IV Vérifier le pouls maternel et la tension artérielle Repositionner la patiente Évaluer l émission de méconium Corriger l hypotension, le cas échéant Administrer de l oxygène à raison de 8 à 10 l/min Poursuivre l auscultation de la FCF afin de clarifier et de documenter les composantes de la FCF Envisager la mise en œuvre d un monitorage fœtal électronique (MFÉ) Lorsque la présence de résultats anormaux persiste en dépit de la mise en œuvre de mesures correctrices et que la tenue de tests auxiliaires s avère impossible ou n est pas souhaitable, un accouchement accéléré devrait être envisagé Adapté de : Feinstein NF, Sprague A, Trépanier MJ. Fetal heart rate auscultation, Washington : 2000; AWHONN (Association of Women s Health, Obstetrical and Neonatal Nurses) 167. différente de la technique faisant appel à des bolus intermittents d anesthésiques locaux concentrés, et ce, parce qu elle fait appel à une solution diluée d anesthésique local et d opioïde (inférieur ou égal à la bupivacaïne à 0,125 % ou l équivalent). Il a été prouvé que l APCP permettait l ambulation en toute sûreté pendant le travail; de plus, rien ne soutient la nécessité de procéder à l évaluation des signes vitaux maternels à la suite de l auto-administration d un bolus, et ce, parce qu une hypotension ne survient pas dans une telle situation 176,177. Puisque l hémodynamique maternelle est stable en présence d une APCP, il n est pas nécessaire de surveiller la FCF à la suite de l auto-administration d un bolus d appoint d APCP, ce qui signifie que l AI s avère acceptable et devrait être mise en œuvre conformément aux protocoles obstétricaux habituels, et que l utilisation du MFÉ devrait être fondée sur des considérations obstétricales. Accouchement vaginal à la suite d une césarienne et auscultation intermittente En ce qui concerne les femmes tentant un AVAC, il n y a que peu de controverse. Tous les territoires de compétence professionnels recommandent l utilisation d un monitorage fœtal électronique continu 7,173,174. Recommandation 9 : Auscultation intermittente pendant le travail 1. Surveillance fœtale intrapartum pour les femmes en santé à terme en travail spontané, en l absence de facteurs de risque d issue périnatale indésirable. L auscultation intermittente, menée conformément à un protocole établi de surveillance et de réaction, constitue la méthode de surveillance fœtale recommandée; par comparaison avec le MFÉ, l AI compte des taux d intervention moindres, sans que rien n indique qu elle puisse compromettre l issue néonatale. (I-B) 2. Analgésie péridurale et auscultation intermittente. L auscultation intermittente peut être utilisée pour surveiller le fœtus lorsque l on a recours à l analgésie péridurale pendant le travail, pourvu qu un protocole prévoyant de fréquentes évaluations par AI (p. ex. toutes les 5 minutes pendant 30 minutes à la suite de la mise en place de la péridurale et à la suite de l administration de bolus d appoint, tant et aussi longtemps que les signes vitaux maternels sont normaux) soit mis en œuvre. (III-B) S36 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

39 Surveillance fœtale intrapartum C. Cardiotocographie au moment de l admission Une analyse systématique 180 a été menée pour évaluer l efficacité de l obtention de tracés cardiaques fœtaux au moment de l admission en matière de prévention des issues indésirables (par comparaison avec la seule utilisation de l auscultation), ainsi que pour évaluer la valeur pronostique du test pour ce qui est de la prévision des issues indésirables. Trois essais comparatifs randomisés portant sur femmes et 11 études observationnelles portant sur femmes ont été analysés. Les auteurs en ont conclu ce qui suit : Les méta-analyses des essais comparatifs ont indiqué que les femmes affectées au hasard au groupe «test au moment de l admission en travail» étaient plus susceptibles de subir des interventions obstétricales mineures telles que l analgésie péridurale [risque relatif (RR), 1,2; IC à 95 %, 1,1 1,4], le monitorage fœtal électronique continu (RR, 1,3; IC à 95 %, 1,2 1,5) et le prélèvement de sang fœtal (RR, 1,3; IC à 95 %, 1,1 1,5), par comparaison avec les femmes affectées au hasard au groupe «auscultation au moment de l admission». Aucune différence significative n a été constatée en ce qui concerne les autres issues. L analyse des études observationnelles nous a révélé que la valeur pronostique de diverses issues était généralement faible. Rien ne permet de soutenir que le test au moment de l admission en travail confère un quelconque avantage aux femmes ne présentant pas de facteurs de risque d issue périnatale indésirabl Conseil clinique La palpation manuelle de l utérus et l auscultation intermittente du cœur fœtal sont recommandées pour les femmes en santé, dont la grossesse est arrivée à terme, qui ne présentent pas de facteurs de risque d issue périnatale indésirable, qui ne sont pas en travail actif et qui sont susceptibles de retourner à la maison ou d obtenir leur congé (plutôt que d être hospitalisées en travail). Rien ne permet de soutenir l obtention de tracés cardiaques fœtaux au moment de l admission; ils devraient donc ne pas être utilisés pour déterminer si une patiente connaît un travail réel. Recommandation 10 : Cardiotocographie au moment de l admission 1. L obtention de tracés cardiaques fœtaux au moment de l admission n est pas recommandée en ce qui concerne les femmes en santé à terme en travail, en l absence de facteurs de risque d issue périnatale indésirable, puisque cette pratique ne confère aucun avantage manifeste. (I-A) 2. L obtention de tracés cardiaques fœtaux au moment de l admission est recommandée en ce qui concerne les femmes qui présentent des facteurs de risque d issue périnatale indésirable. (III-B) D. Monitorage fœtal électronique Pourquoi et quand doit-on procéder au monitorage fœtal électronique? Conformément aux critères du Groupe d étude canadien sur les soins de santé préventifs, il est possible d en venir à la conclusion que nous disposons de données acceptables pour exclure le MFÉ des soins intrapartum dans le cas des grossesses n étant exposées qu à de faibles risques (femmes en santé, dont la grossesse est arrivée à terme, qui ne présentent pas de facteurs de risque d issue périnatale indésirable), lorsque la tenue de l AI est possible 181. Des données laissent entendre que, par comparaison avec l AI, le MFÉ continu pendant le travail est associé à une hausse des taux de césarienne et d accouchement vaginal instrumental. Bien que le MFÉ continu pendant le travail soit associé à une baisse de l incidence des convulsions néonatales, il n est associé à aucune différence significative en ce qui concerne l infirmité motrice cérébrale, la mortalité infantile ou d autres mesures standard du bien-être néonatal 146. Bien que ce rapport n ait mis au jour que peu de données scientifiques permettant de soutenir l utilisation du MFÉ dans le cadre de grossesses exposées à des risques élevés, les auteurs soulignent que cela ne signifie pas qu une telle pratique ne confère pas d avantages, mais plutôt que nous ne disposons pas de données suffisantes pour en recommander ou en proscrire l utilisation. Nous ne disposons pas de données suffisantes pour identifier les patientes courant des risques élevés qui nécessitent un MFÉ, plutôt qu une AI. Thacker et coll. 144 ont mené une méta-analyse des essais cliniques randomisés comparant l AI au MFÉ continu. Ces essais portaient tant sur des patientes ne courant que de faibles risques que sur des patientes courant des risques élevés. Leurs résultats ont démontré que le seul avantage clinique conféré par le MFÉ continu était une baisse de l incidence des convulsions néonatales (dans les essais faisant appel à des prélèvements de sang du cuir chevelu); ils ont également été à même de constater une hausse de l incidence de l accouchement vaginal opératoire et de l accouchement par césarienne. Dans le cadre de l essai où un taux de convulsion accru a été constaté, les nouveau-nés ont été réévalués à l âge de quatre ans et aucune hausse du taux de complications n a alors été constatée 182. Les essais randomisés n offrent aucune donnée permettant d établir que l utilisation du MFÉ entraînera une baisse du taux d infirmité motrice SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S37

40 2 e PARTIE cérébrale 144 ; de surcroît, une étude a constaté une hausse de la fréquence de l infirmité motrice cérébrale chez les nouveau-nés ayant fait l objet d un monitorage continu pendant le travail 183. Une association entre les facteurs compliquant la grossesse et le travail, et l apparition d une encéphalopathie néonatale, d une infirmité motrice cérébrale et d une mort périnatale a été décrite Parmi ces facteurs, on trouve l hypertension, le décollement placentaire, le retard de croissance intra-utérin, les grossesses multiples, la prématurité (moins de 32 semaines), la postmaturité et la chorioamnionite. Il n est pas surprenant de constater que ces facteurs sont également associés à une incidence accrue des anomalies de la fréquence cardiaque fœtale. Bien que, comme nous le mentionnons ci-dessus, nous ne disposions pas de données suffisantes pour déterminer les situations particulières dans le cadre desquelles, le cas échéant, l utilisation du MFÉ permet d assurer une meilleure issue que celle de l AI, il semble raisonnable de recommander l utilisation du MFÉ en présence des facteurs susmentionnés, comme l a recommandé le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Tableau 12) 7. L utilisation du MFÉ est associée à une baisse de la probabilité de constater des convulsions néonatales, lorsqu une accélération au moyen d oxytocine s avère requise en raison du caractère dysfonctionnel du travail 141. Par conséquent, le monitorage fœtal électronique est recommandé lorsqu une accélération au moyen d oxytocine s avère requise. Nous ne disposons cependant pas de données suffisantes pour pouvoir formuler en toute confiance une recommandation quand au type de surveillance fœtale à privilégier lorsque l on procède au déclenchement du travail. La décision de procéder au déclenchement met en cause une situation qui n est pas physiologique; de plus, la stimulation utérine exogène accroît la probabilité d une hypercontractilité et d une altération de l échange gazeux fœtomaternel. En fonction de ce qui précède (et malgré l absence de preuves manifestes), le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 7 et le Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists 6 ont recommandé l utilisation du MFÉ lorsqu un déclenchement est mis en œuvre 7. Compte tenu de l absence de données et de la possibilité d une hyperstimulation utérine lorsque l on a recours à l oxytocine, nous partageons l avis des autres territoires de compétence et recommandons nous aussi l utilisation du MFÉ dans le cadre du déclenchement à l oxytocine d une grossesse prolongée. Cependant, une fois la vitesse de perfusion stabilisée et pourvu que le tracé cardiaque fœtal soit normal, il est raisonnable de permettre des périodes (pouvant atteindre jusqu à 30 minutes) sans MFÉ pour l ambulation, les soins personnels et l hydrothérapie. La situation est encore plus trouble en ce qui concerne les données qui pourraient nous permettre de formuler des recommandations quant à la surveillance du bien-être fœtal lorsque l on procède à la maturation du col. L utilisation d un gel de prostaglandine constitue la forme la plus courante de maturation du col. L administration de ce gel en consultation externe est pratique courante au Canada, particulièrement lorsque le déclenchement est mis en œuvre dans le cadre d une grossesse prolongée (entre 41 et 42 semaines de gestation) afin de prévenir la postmaturité. La plupart des protocoles d utilisation du gel de prostaglandine suggèrent la mise en œuvre d un MFÉ continu d une durée allant d une à deux heures après l administration du gel, ainsi que l octroi d un congé de l hôpital par la suite, pourvu que la mère et le fœtus se trouvent dans un état satisfaisant et que l utérus ne soit pas en contraction. Il semblerait raisonnable de conseiller aux femmes de retourner à l hôpital pour une évaluation fœtale dès l apparition de contractions utérines régulières. Lorsqu une femme se représente à l hôpital en travail actif à la suite d une telle intervention de maturation, il semblerait raisonnable de lui offrir une surveillance fœtale faisant appel à l auscultation intermittente, pourvu que d autres facteurs de risque d issue fœtale indésirable ne soient pas en présence. Cependant, lorsqu elle se représente en vue d obtenir une stimulation à l oxytocine, les praticiens devraient respecter les lignes directrices locales. En présence de tout autre facteur de risque (Tableau 12), l utilisation du MFÉ est recommandée. Lorsqu un insert cervical libérant de la prostaglandine de façon lente et continue est mis en place, le American College of Obstetrics and Gynecologists recommande qu un MFÉ continu soit mis en œuvre tant et aussi longtemps que l insert demeure en place, et pendant 15 minutes à la suite de son retrait 191. Au Canada, un certain nombre de territoires de compétence utilisent de tels inserts en consultation externe, octroyant aux patientes leur congé de l hôpital à la suite d une période initiale de monitorage allant d une à deux heures, pourvu qu une activité utérine régulière n ait pas débuté. Bien que l utilisation en consultation externe d inserts cervicaux de prostaglandine soit très répandue en Europe et de plus en plus courante au Canada, nous ne disposons pas à l heure actuelle de données suffisantes pour formuler une recommandation quant à la surveillance fœtale dans une telle situation. S38 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

41 Surveillance fœtale intrapartum Tableau 12 Conditions antepartum et intrapartum associées à une hausse du risque d issue fœtale indésirable* en présence desquelles l utilisation d une surveillance fœtale électronique intrapartum pourrait s avérer bénéfique Antepartum Maternelles Fœtales Intrapartum Maternelles Fœtales Troubles hypertensifs de la grossesse Diabète sucré préexistant / diabète gestationnel Hémorragie antepartum Maladie maternelle : cardiopathie, anémie, hyperthyroïdie, maladie vasculaire et maladie rénale Accident de la route / traumatisme maternel Obésité morbide Retard de croissance intra-utérin Prématurité Oligohydramnios Résultat anormal de vélocimétrie Doppler de l artère ombilicale Alloimmunisation Grossesse multiple Présentation du siège Saignement vaginal pendant le travail Infection intra-utérine / chorioamnionite Césarienne dans le cadre d une grossesse précédente Rupture prolongée des membranes 24 heures à terme Déclenchement du travail Stimulation du travail Hypertonie utérine Travail préterme Grossesse prolongée ( 42 semaines) Présence de méconium dans le liquide amniotique Fréquence cardiaque fœtale anormale au moment de l auscultation *Issue fœtale indésirable : infirmité motrice cérébrale, encéphalopathie néonatale et décès périnatal. Adapté de RCOG Evidence-based Clinical Guideline Number 8, May The use of electronic fetal monitoring 7. Recommandation 11 : Surveillance fœtale intrapartum pour les femmes présentant des facteurs de risque d issue périnatale indésirable 1. L utilisation du monitorage fœtal électronique est recommandée dans le cas des grossesses exposées à des risques d issue périnatale indésirable. (II-A) Modes de monitorage fœtal électronique Le MFÉ peut être effectué au moyen d un moniteur externe ou interne. Le moniteur externe est un transducteur échographique qui détecte le décalage Doppler qu un ordinateur peut interpréter sous forme de fréquence cardiaque fœtale. Parmi les avantages du moniteur externe, on trouve le fait qu il s agit d un mode de monitorage non effractif ne nécessitant pas une dilatation cervicale ni une rupture des membranes. Par contre, il compte les désavantages suivants : il doit être remis en place en fonction des mouvements maternels ou fœtaux; il est possible que le transducteur enregistre le pouls maternel; il peut s avérer difficile d obtenir un tracé clair chez les femmes obèses ou chez celles qui présentent un polyhydramnios; des artéfacts peuvent être enregistrés; et il est possible que la fréquence cardiaque fœtale soit doublée ou réduite de moitié lorsqu elle ne se situe pas dans la plage normale. Le tocotransducteur externe est un dispositif sensible à la pression qui détecte les changements de pression superficielle. Bien qu il s agisse d un mode non effractif, l amplitude affichée sur le tracé ne présente aucune relation avec l intensité des contractions. Néanmoins, le tracé indiquera de façon approximative le début et la fin de la contraction; il est donc en mesure de refléter la relation entre les contractions et les décélérations cardiaques fœtales. SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S39

42 2 e PARTIE Tableau 13 Qualité de l acquisition du signal dans le cadre du monitorage fœtal électronique Tracé inadéquat aux fins de l interprétation Associations ou causes potentielles Maternelles : IMC élevé (tissu adipeux abdominal) Polyhydramnios Oligohydramnios Détection du pouls maternel Mouvement maternel Fœtales : Fœtus très actif Position fœtale (p. ex. position postérieure) Décès intra-utérin Dysrythmies cardiaques Mesures cliniques 1. S assurer du bon fonctionnement du matériel. 2. Lorsque l on utilise un moniteur externe, le repositionner afin d obtenir un signal clair continu. 3. Anticiper la nécessité de recourir au monitorage interne, lorsque l utilisation du monitorage externe se traduit en une incapacité de maintenir un tracé techniquement adéquat, et ce, malgré la mise en œuvre d interventions. 4. Lorsque l on a recours au MFÉ interne, confirmer la présence de bruits cardiaques fœtaux par auscultation et noter la fréquence cardiaque fœtale. 5. Confirmer le profil d activité utérine et le tonus utérin au repos par palpation abdominale. Le monitorage interne de la fréquence cardiaque fœtale est effectué au moyen d une électrode spirale insérée par le vagin et le col utérin maternels, et fixée au cuir chevelu fœtal ou à toute autre partie en présentation. Le monitorage interne peut s avérer indiqué lorsque le tracé externe ne peut permettre une interprétation précise. Parmi les contre-indications du monitorage interne du cuir chevelu fœtal, on trouve le placenta prævia, la présentation de la face, la présentation inconnue, la séropositivité pour le VIH et l herpès génital actif. Le monitorage interne de l activité utérine est effectué au moyen d un CPIU. Ce dispositif est mis en place dans la cavité utérine par le col et transmet les changements de pression en mmhg par l entremise d un transducteur à extensiomètre ou d un embout-capteur plein. Le monitorage par CPIU enregistre avec précision le tonus utérin au repos et l intensité, la durée et la fréquence des contractions; d ordre général, il octroie également à la patiente une plus grande mobilité que celle que permet le monitorage externe des contractions. Il peut s avérer utile en présence d un travail dysfonctionnel ou d une obésité, lorsque la palpation utérine s avère difficile ou même impossible. Les risques relatifs et les avantages de l utilisation d un CPIU devraient être mis en balance avec précaution en présence de saignements vaginaux non diagnostiqués ou d une infection intra-utérine. Interprétation systématique du monitorage fœtal électronique et définitions des termes Le National Institute of Child Health and Human Development a formulé des définitions standardisées en ce qui a trait aux tracés de fréquence cardiaque fœtale 63. L application judicieuse de ces définitions nécessite l adoption d une approche systématique envers l analyse et l interprétation de la FCF et de contractions utérines. Par «analyse», on entend la détermination et la mesure des caractéristiques du tracé, et par «interprétation», on entend la signification clinique attribuée à la collecte de ces mesures 63,192. Voici les étapes d une interprétation systématique : 1. Évaluer la qualité de l acquisition du signal. La qualité du tracé des canaux «FCF» et «activité utérine» doit permettre une interprétation précise. En présence d une durée insuffisante, de coupures dans l enregistrement, d artéfacts ou d un tracé de piètre qualité générale, le monitorage doit être poursuivi jusqu à l obtention de données interprétables (reportez-vous au Tableau 13). 2. Déterminer la vitesse de déroulement du papier et la portée du graphique. Rien n indique qu il existe une vitesse de déroulement du papier particulière qui s avère universellement préférable; cependant, une certaine uniformité à cet égard devrait être assurée au sein chaque établissement et, idéalement, au sein de chaque région / zone desservie en matière de périnatalité, et ce, afin de faciliter l interprétation des résultats et d en assurer la cohérence à l interne et d un établissement à l autre. 3. Déterminer le mode d enregistrement (externe ou interne). 4. Évaluer les caractéristiques de l activité utérine, y compris la fréquence, la durée et l intensité des contractions, ainsi que le tonus utérin au repos. Palper le fond de l utérus afin d évaluer l intensité des contractions et le tonus au repos lorsque l on utilise un tocotransducteur externe. 5. Évaluer la fréquence cardiaque fœtale de base. Par FCF de base, on entend la FCF moyenne approximative arrondie par incréments de 5 battements par minute au cours d un segment de 10 minutes, exception faite des modifications périodiques ou épisodiques ou des périodes de variabilité marquée de la FCF (segments de la FCF de base qui S40 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

43 Surveillance fœtale intrapartum diffèrent de plus de 25 battements par minute) 63. La fréquence de base normale se situe entre 110 et 160 bpm; la bradycardie est définie comme étant une fréquence inférieure à 110 bpm > 10 minutes; et la tachycardie est définie comme étant une fréquence supérieure à 160 bpm > 10 minutes. 6. Évaluer la variabilité de base. Par variabilité, on entend les fluctuations de la FCF de base. Elle est déterminée en choisissant, à partir d une section de 10 minutes du tracé de FCF présentant au moins 2 cycles/minute (normale : de 2 à 4 cycles/minute), une minute qui est exempte d accélérations et de décélérations, et en mesurant la différence entre la fréquence la plus faible et la fréquence la plus élevée. Cette différence représente la portée / amplitude de la variabilité. Tableau 14 indique les termes qui doivent être privilégiés pour décrire la variabilité (plutôt que de décrire celle-ci comme étant une «bonne» ou une «piètre» variabilité). La variabilité physiologique est une caractéristique normale de la fréquence cardiaque fœtale. La variabilité du cœur fœtal est en grande partie régulée par l effet du nerf vague sur le cœur. La présence d une hypoxie persistante causant une acidose peut mener à une baisse de la variabilité de la FCF. Parmi les autres conditions pouvant mener à une baisse ou à une absence de la variabilité de la FCF, on trouve le sommeil fœtal, les médicaments (p. ex. narcotiques, sédatifs, -bloquants, bêtaméthasone), la prématurité, la tachycardie fœtale et les anomalies congénitales. Le présence d une variabilité moyenne laisse entendre que l état acide-base fœtal est acceptable. La variabilité de la FCF est de nature épisodique, en raison des cycles de sommeil fœtaux. La variabilité sera donc minimale par intermittence, même chez le fœtus en santé. La façon appropriée de prendre en charge de tels cas consiste à prolonger la période d observation. La présence d une perte de variabilité persistante nécessite une évaluation approfondie; le monitorage électronique interne peut alors s avérer utile. 7. Évaluer les accélérations de la fréquence cardiaque fœtale. Une accélération est définie comme étant une hausse abrupte visuellement apparente (définie comme l apparition d une accélération jusqu à son apogée en < 30 secondes) de la FCF au-delà de la FCF de base. L apogée est de 15 battements/minute au-delà de la valeur de base et l accélération dure 15 secondes et < 2 minutes, de son apparition jusqu au retour à la valeur de base. Avant la 32 e semaine de gestation, les accélérations sont définies comme ayant une apogée de 10 battements/minute au-delà de la valeur de base et une durée de 10 secondes. La durée de l accélération prolongée est de 2 minutes et de < 10 minutes. Tableau 14 Classification de la variabilité Portée / amplitude Indétectable 5 bpm De 6 à 25 bpm 25 bpm Terminologie Absente Minimale Modérée Marquée Une accélération de 10 minutes constitue une modification de la valeur de base. La présence d accélérations constitue un résultat normal / rassurant. 8. Évaluer les décélérations périodiques ou épisodiques. La décélération variable est définie comme étant une baisse abrupte visuellement apparente de la FCF, le délai entre l apparition de la décélération et son nadir étant inférieur à 30 secondes 63. La décélération devrait être d au moins 15 battements en deçà de la FCF de base et être d une durée se situant entre au moins 15 secondes et moins de 2 minutes. On estime que les décélérations variables sont une réaction de la FCF à la compression du cordon; il s agit des décélérations les plus couramment constatées dans le cadre du travail. Les décélérations variables peuvent être réparties en deux groupes. 1. Les décélérations variables non compliquées consistent en une accélération initiale et en une décélération rapide de la FCF jusqu au nadir, le tout étant suivi d un retour rapide à la FCF de base par l intermédiaire d une accélération secondaire 193.Iln a pas été démontré que les décélérations variables non compliquées étaient systématiquement associées à de piètres issues néonatales (faibles indices d Apgar à 5 minutes ou acidose métabolique) Il est possible que les décélérations variables compliquées présentant les caractéristiques suivantes révèlent la présence d une hypoxie fœtale 6,193 : Décélération atteignant moins de 70 bpm et durant plus de 60 secondes Perte de variabilité de la FCF de base et dans le creux de la décélération Décélération biphasique Accélération secondaire prolongée (dépassement postdécélération graduel supérieur à 20 bpm et/ou d une durée supérieure à 20 secondes) Lent retour à la valeur de base SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S41

44 2 e PARTIE Poursuite de la valeur de base à un niveau inférieur par rapport à celui ayant précédé la décélération Présence de tachycardie ou de bradycardie fœtale La décélération tardive est définie comme étant une baisse graduelle de la FCF et un retour à la valeur de base visuellement apparents, le délai entre l apparition de la décélération et son nadir étant supérieur à 30 secondes. L apparition, le nadir et la récupération de la décélération surviennent après le début, l apogée et la fin de la contraction, respectivement. Les décélérations tardives sont associées à une insuffisance utéroplacentaire et sous-entendent un certain degré d hypoxie 60. La décélération précoce est définie comme étant une baisse graduelle de la FCF (le délai entre l apparition de la décélération et son nadir étant supérieur ou égal à 30 secondes) et un retour à la valeur de base visuellement apparents associés à une contraction utérine. L apparition, le nadir et la récupération des décélérations coïncident avec le début, l apogée et la fin de la contraction, respectivement. Elles sont associées à une compression de la tête fœtale pendant le travail et sont généralement considérées comme étant bénignes et sans conséquence. Ce tracé de FCF n est pas normalement associé à une acidémie fœtale. 9. Classer le tracé de MFÉ conformément au Tableau 15. Le nouveau système de classification des tracés de MFÉ intrapartum utilise les termes «normal», «atypique» et «anormal» (reportez-vous au Tableau 15). 10. Évaluer le tableau clinique global. Chercher à établir si le tracé et la classification du MFÉ correspondent au tableau clinique global, y compris l âge gestationnel, le déroulement de la grossesse actuelle, la présence de facteurs de risque, le stade du travail, l état comportemental fœtal et d autres facteurs extrinsèques susceptibles d influencer le tracé de MFÉ. Déterminer si un approfondissement de l évaluation fœtale et/ou la mise en œuvre d une mesure d urgence s avère requise. Il faut faire preuve de prudence au moment de classer les tracés de FCF anormaux qui suivent l administration d un antihypertenseur visant à contrer l hypertension. Les données disponibles ne permettent pas d établir de façon définitive si l administration par voie orale de méthyldopa, de labétalol, de nifédipine ou d hydralazine exerce un effet indésirable sur le fréquence cardiaque et le tracé chez le fœtus ou le nouveau-né. Jusqu à ce que des données décisives soient disponibles, les modifications de la FCF ne peuvent être attribuées de manière fiable à l effet du médicament; il est possible qu elles soient attribuables à l évolution de la pathologie maternelle ou placentaire sous-jacente Documenter les caractéristiques du tracé de MFÉ intrapartum toutes les 15 à 30 minutes. Profils de fréquence cardiaque fœtale intrapartum avec le temps et prise en charge clinique Il est important de prendre en considération tous les profils susmentionnés en relation avec les profils de fréquence cardiaque fœtale précédents. Une fois qu un profil a été défini, les causes potentielles et les autres associations peuvent être logiquement déduites au moyen d une compréhension physiologique du tableau clinique. Ainsi, au fur et à mesure de l interprétation de chacun des profils, une mesure clinique appropriée peut être mise en œuvre pour en atténuer les effets sur le fœtus ou les éliminer entièrement 63,192,195. Recommandation 11 : Surveillance fœtale intrapartum pour les femmes présentant des facteurs de risque d issue périnatale indésirable 2. Tracés de MFÉ normaux, rassurants au cours du premier stade du travail. Lorsqu un tracé normal, rassurant est identifié, il peut s avérer approprié d interrompre le MFÉ pendant une période pouvant atteindre 30 minutes afin de faciliter l ambulation, la toilette ou le changement de position, pourvu que (1) l état fœto-maternel soit stable et que (2) la vitesse de perfusion d oxytocine ne soit pas accrue, le cas échéant. (III-B) Tracé de MFÉ intrapartum atypique (signification incertaine) Un certain nombre de facteurs, seuls ou en combinaison, peuvent contribuer à l affaiblissement de l oxygénation fœtale pendant le travail. Parmi ces facteurs, on trouve le piètre état maternel en matière d oxygène, une activité utérine excessive, une dysfonction placentaire, une hypoperfusion utérine, une séparation placentaire et une compression du cordon ombilical. Avant de prendre de mesures en présence d un tracé atypique de fréquence cardiaque fœtale, il faut prendre en considération la cause de l agression, la durée de l effet et la réserve (tolérance) du fœtus. Toutes les causes réversibles d altération devraient être identifiées et modifiées (correction de l hypotension maternelle, prise en charge de la contractilité utérine excessive). L approfondissement de l évaluation fœtale au moyen d une stimulation du cuir chevelu (> 34 semaines) est recommandé; de plus, l analyse d un échantillon de sang prélevé sur le cuir chevelu fœtal peut être envisagée, s il s avère possible d y procéder. D autres paramètres obstétricaux (par exemple, l âge gestationnel, le poids fœtal estimé, ainsi que la phase et le stade du travail) affectent également la prise de décision. Une évaluation fœtale continue s avère requise et l on devrait envisager de procéder à l accouchement si la situation persiste ou si le tracé se détériore. S42 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

45 Surveillance fœtale intrapartum Tableau 15 Classification des tracés de MFÉ intrapartum Tracé normal (anciennement«rassurant») Tracé atypique (anciennement «non rassurant») Valeur de base bpm Bradycardie bpm Tachycardie 160 pendant de 30 min à 80 min Hausse de la valeur de base Variabilité 6 25 bpm 5 bpm pendant min 5 bpm pendant 40 min Décélérations Accélérations MESURE Décélérations variables ou précoces non compliquées absentes ou occasionnelles Présence d accélérations spontanées (la FCF connaît une hausse de 15 bpm d une durée de 15 secondes ( 32 e semaine de gestation, hausse de la FCF 10 bpm d une durée de 10 secondes) Présence d accélérations au moment de la stimulation du cuir chevelu fœtal Il peut s avérer approprié d interrompre le MFÉ pendant une période pouvant atteindre 30 minutes, pourvu que l état fœto-maternel et/ou que la vitesse de perfusion d oxytocine soient stables. Décélérations variables non compliquées répétitives ( 3) Décélérations tardives occasionnelles Décélération prolongée unique 2 min, mais 3 min Absence d accélération au moment de la stimulation du cuir chevelu fœtal La poursuite d une évaluation vigilante s avère requise, particulièrement en présence de caractéristiques combinées. *Habituellement absentes; toutefois, lorsque des accélérations sont présentes, cela n affecte pas la classification du tracé. Tracé anormal (anciennement «non rassurant») Bradycardie 100 bpm Tachycardie 160 pendant 80 min. Valeur de base erratique 5 bpm pendant 80 min 25 bpm pendant 10 min Sinusoïdale Décélérations variables compliquées répétitives ( 3) : décélération jusqu à 70 bpm pendant 60 s perte de variabilité de la FCF de base et dans le creux de la décélération décélérations biphasiques dépassements lent retour à la valeur de base valeur de base à un niveau inférieur par rapport à celui ayant précédé la décélération présence de tachycardie ou de bradycardie fœtale Décélérations tardives 50 % des contractions Décélération prolongée unique 3 min, mais 10 min Habituellement absentes* MESURE REQUISE Analyser la situation clinique globale, obtenir le ph du cuir chevelu, lorsque cela s avère approprié, préparer l accouchement. Lorsqu un tracé atypique est apparent, une réanimation intra-utérine devrait être entamée afin d améliorer le débit sanguin utérin, la circulation ombilicale et la saturation en oxygène maternelle. Les étapes permettant de parvenir à cette fin comprennent ce qui suit : Abandonner ou réduire l administration d oxytocine Faire passer la mère en position latérale droite ou gauche Améliorer l hydratation au moyen d un bolus liquidien IV 196 Effectuer un examen vaginal afin d atténuer la pression que la présentation exerce sur le cordon Administrer de l oxygène au moyen d un masque Envisager une amnioperfusion en présence de décélérations variables Atténuer l anxiété maternelle (afin d atténuer l effet de la catécholamine) Inciter la patiente à modifier ses techniques de respiration ou de poussée. Nous nous devons de souligner que certaines données indiquent que l administration prolongée d oxygène à la mère, particulièrement au cours du deuxième stade du travail, a été associée à une détérioration des prélèvements SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S43

46 2 e PARTIE destinés à la gazométrie du sang de cordon ombilical 197.Il faut donc faire preuve de prudence lorsque l on administre de l oxygène à la mère; de plus, l administration prolongée devrait être évitée. Tracé de monitorage fœtal électronique intrapartum anormal En présence d un tracé anormal de fréquence cardiaque fœtale, un accouchement opératoire devrait habituellement être effectué sans délai, à moins (1) que l évaluation du ph du cuir chevelu n indique clairement une oxygénation fœtale normale ou (2) qu un accouchement spontané ne soit imminent. Le prélèvement de sang du cuir chevelu ne devrait pas être envisagé en présence d une décélération prolongée d une durée supérieure à trois minutes. Parmi les mesures habituellement prises en présence d un tracé anormal, on trouve la mise en œuvre de préparatifs en vue d un accouchement opératoire (accouchement vaginal opératoire ou césarienne) et le fait d aviser les services de pédiatrie et d anesthésie de la situation. Pendant ce temps, des tentatives de réanimation intra-utérine devraient être effectuées. Lorsque la patiente se trouve dans un établissement ne disposant pas d une salle d opération, un transfert vers un établissement approprié devrait être mis en œuvre. Pour en savoir plus au sujet des stratégies de prise en charge clinique, reportez-vous à l Algorithme : Prise en charge clinique du MFÉ normal, atypique et anormal (intrapartum) (Figure 8). E. Stimulation digitale du cuir chevelu fœtal La stimulation digitale du cuir chevelu fœtal au cours d un examen vaginal permet de procéder à une évaluation indirecte de l état acide-base. L objectif ici est de provoquer une réaction nerveuse autonome; une réaction accélératoire aux stimuli peut indiquer la présence d un fœtus normoxique Il a été démontré qu une accélération d une amplitude de 15 bpm et d une durée de 15 secondes présentait un coefficient très élevé de prévision d un test négatif (c.-à-d. un tracé normal) et une très grande sensibilité en ce qui a trait à l absence d acidose fœtale Il est généralement accepté qu une réaction accélératoire est associée à un ph du cuir chevelu supérieur à 7, Cependant, il faut bien comprendre que, malgré que la présence d une réaction accélératoire concorde avec la présence d une probabilité raisonnable de bien-être fœtal, son absence ne laisse pas présager un danger grave pour le fœtus Une récente méta-analyse soutient que la mise en œuvre d une stimulation digitale en douceur du cuir chevelu constitue le mode de stimulation approprié. La technique utilisée peut s avérer importante, puisque l adoption d une approche agressive et le fait d exercer une pression substantielle peuvent entraîner une bradycardie vagale et devraient donc être évités. En l absence d accélération, la tenue d une évaluation approfondie (telle qu une évaluation directe par prélèvement de sang du cuir chevelu fœtal visant à en déterminer le ph) peut s avérer nécessaire Il est préférable d éviter de procéder à une stimulation du cuir chevelu fœtal au cours d une décélération, puisque celle-ci reflète une réaction vagale qui inhibe toute réaction nerveuse autonome au cours de la stimulation du cuir chevelu 169. Recommandation 12 : Stimulation digitale du cuir chevelu fœtal 1. La tenue d une stimulation digitale du cuir chevelu fœtal est recommandée en réponse à des tracés atypiques de monitorage fœtal électronique. (II-B) 2. En l absence d une réaction accélératoire positive à la suite d une stimulation digitale du cuir chevelu fœtal, il est recommandé de procéder à un prélèvement de sang du cuir chevelu fœtal, dans la mesure du possible (II-B); lorsqu il est impossible de procéder à un prélèvement de sang du cuir chevelu fœtal, l exécution rapide d un accouchement devrait être envisagée, en fonction du tableau clinique global. (III-C) F. Prélèvement de sang du cuir chevelu fœtal Le prélèvement de sang du cuir chevelu fœtal (PSCCF), obtenu par ponction cutanée au moyen d une lancette, peut atténuer la hausse des taux d intervention opératoire associée au fait de n avoir recours qu au MFÉ 7,144 et s avère indiqué en présence de tracés atypiques et/ou anormaux. Il s avère approprié lorsque l âge gestationnel est supérieur à 34 semaines et lorsque l accouchement n est pas imminent et que les ressources nécessaire à son exécution sont disponibles. Il n est pas recommandé pour les grossesses de moins de 34 semaines, puisque le report excessif de l accouchement d un fœtus préterme exposé à des risques élevés peut être associé à des issues néonatales indésirables 7,183,203. Le PSCCF est contre-indiqué en présence d antécédents familiaux d hémophilie, lorsque l on soupçonne la présence d un trouble hémostatique fœtal (thrombocytopénie fœtale soupçonnée), lorsque le fœtus se trouve en présentation de la face ou encore en présence d une infection maternelle (VIH, virus de l hépatite, herpès Conseil clinique Pour procéder à la stimulation digitale du cuir chevelu fœtal, frottez légèrement le cuir chevelu fœtal pendant 15 secondes au cours d un examen vaginal S44 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

47 Surveillance fœtale intrapartum Figure 8 Algorithme : Prise en charge clinique du MFÉ normal, atypique et anormal (intrapartum) simplex, sepsie intra-utérine soupçonnée). Parmi les limites techniques, on trouve les compétences et l expérience de l opérateur, la dilatation cervicale, l inconfort maternel et la nécessité de répéter le PSCCF à divers intervalles. Lorsque le ph est de 7,20 ou moins, l accouchement s avère indiqué en raison du risque d acidémie fœtale 7,204,205. Bien que les opinions divergent quant à la définition de ce qui constitue une acidémie et de ce qui constitue une non-acidémie, il est important, en présence d un tracé anormal persistant, d évaluer la progression des valeurs obtenues par PSCCF afin de déterminer si elle reflète une amélioration ou une détérioration. En plus de la valeur du ph fœtal, il est préférable d obtenir la valeur du déficit basique. Cependant, cette dernière valeur s avère souvent impossible à SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S45

48 2 e PARTIE Tableau 16 Causes potentielles des tracés de monitorage fœtal électronique intrapartum atypiques / anormaux et mesures cliniques à envisager conjointement avec des modes de réanimation intra-utérine Tracés de monitorage fœtal électronique intrapartum atypiques / anormaux, associations et mesures cliniques additionnelles Définition de tracé Associations ou causes potentielles Mesures cliniques additionnelles Bradycardie Maternelles : Hypotension Réactions médicamenteuses Position maternelle Pathologies du tissu conjonctif s accompagnant d un bloc cardiaque congénital (p. ex. lupus érythémateux disséminé) Fœtales : Occlusion du cordon ombilical Hypoxie / acidose fœtale Stimulation vagale, comme celle qu accompagne la compression chronique de la tête ou la présentation du sommet, occipito-postérieure ou transverse Anomalie structurale ou conduction cardiaque fœtale Tachycardie Maternelles : Fièvre Infection Déshydratation Hyperthyroïdie Adrénaline endogène ou anxiété Réaction médicamenteuse Anémie Fœtales : Infection Stimulation ou activité fœtale prolongée Hypoxémie chronique Anomalies cardiaques Anomalies congénitales Anémie Variabilité minimale / absente Sommeil fœtal Prématurité Médicaments (analgésie, sédatifs) Acidémie hypoxique 1. Vérifier le pouls maternel 2. Distinguer la FCF de la fréquence cardiaque maternelle 3. Examen vaginal (élever la présentation en présence d une procidence du cordon) 4. Lorsque la cause n est pas manifeste ou ne peut être corrigée, envisager une échographie intrapartum pour évaluer la dysrythmie 5. Lorsque 100 bpm, obtenir le ph du cuir chevelu fœtal, si cela s avère approprié, préparer l accouchement. 1. Vérifier la température maternelle 2. Abaisser la température maternelle (lorsqu elle est élevée) 3. Vérifier la médication 4. Réévaluer la durée de la rupture des membranes (RDM), le résultat positif à la suite d une culture vaginale, particulièrement en ce qui concerne les streptocoques du groupe B (SGB) 5. Lorsque la cause n est pas manifeste ou ne peut être corrigée, envisager une échographie intrapartum pour évaluer l arythmie 6. Lorsque 160 bpm pendant 80 min, envisager l accélération de l accouchement Lorsque 5 bpm pendant 80 minutes; 25 bpm pendant 10 minutes ou sinusoïdale : 1. Fixer une électrode au cuir chevelu fœtal, si cela n est pas déjà fait 2. Obtenir le ph du cuir chevelu fœtal, si cela s avère approprié, préparer l accouchement Variabilité marquée Hypoxie bénigne «Gasping» fœtal Inconnue 1. Fixer une électrode au cuir chevelu fœtal, si cela s avère approprié 2. Obtenir le ph du cuir chevelu fœtal, si cela s avère approprié, préparer l accouchement Tracé sinusoïdal Grave anémie fœtale (Hb 70) Hypoxie tissulaire dans le tronc cérébral fœtal 1. Fixer une électrode au cuir chevelu fœtal, si cela s avère approprié 2. Envisager un test d APT ou de Kleihauer Betke 3. Préparer l accouchement Table 16 à suivre S46 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

49 Surveillance fœtale intrapartum Tableau 16 suite Définition de tracé Associations ou causes potentielles Mesures cliniques additionnelles Accélérations absentes au moment de la stimulation du cuir chevelu fœtal ou accélérations absentes Acidémie hypoxique Anomalie fœtale possible 1. Fixer une électrode au cuir chevelu fœtal, si cela n est pas déjà fait 2. Obtenir le ph du cuir chevelu fœtal, si cela s avère approprié, préparer l accouchement Décélérations variables Associées à la stimulation vagale attribuable à la compression du cordon. 1. Mettre sous observation aux débuts du premier stade et être à l affût du développement de tracés combinés ou de variables compliquées. 2. Très courantes au cours des derniers moments du premier stade et surviennent dans plus de la moitié des deuxièmes stades. Aucune mesure, à titre de réaction normale. Décélérations tardives Les décélérations variables compliquées peuvent être associées à l acidémie fœtale. Résultat vagal / chémorécepteur fœtal attribuable à la baisse de la PO 2 Altération de la circulation maternelle vers le placenta (p. ex. hypotension maternelle) Baisse de la saturation en oxygène artérielle maternelle Modifications placentaires altérant l échange gazeux materno-fœtal (p. ex. insuffisance placentaire, hypertonie utérine ou tachysystole) Peuvent être associées à l acidémie fœtale Variables compliquées : 1. L amnioperfusion peut entraîner une amélioration 2. Confirmer le bien-être fœtal, directement ou indirectement (stimulation du cuir chevelu fœtal, prélèvement de sang du cuir chevelu fœtal) 3. Obtenir le ph du cuir chevelu fœtal, si cela s avère approprié, préparer l accouchement Lorsqu elles sont occasionnelles, s assurer que la mère est en position latérale gauche, vérifier les signes vitaux maternels et poursuivre l observation. Lorsqu elles sont répétitives, il est obligatoire de mettre des mesures en œuvre : 1. Obtenir le ph du cuir chevelu fœtal, si cela s avère approprié, préparer l accouchement Décélération prolongée Associée aux réactions des barorécepteurs et des chémorécepteurs fœtaux aux profondes modifications du milieu fœtal attribuables à l hypertonie utérine, à une compression persistante du cordon ombilical, à une hypotension maternelle, à des convulsions maternelles, à une descente fœtale rapide. 1. Examen vaginal en vue d écarter la présence possible d une procidence du cordon 2. Préparer l accouchement déterminer à partir de prélèvements de sang du cuir chevelu, puisque sa mesure nécessite des prélèvements plus importants et du matériel plus sophistiqué. Bien que le PSCCF soit utilisé à titre d «étalon-or» pour l évaluation de l état acide-base fœtal lorsque la surveillance fœtale s avère atypique ou anormale, les opinions divergent quant à la façon de réagir aux résultats limites et à la façon de procéder à l interprétation clinique des valeurs du ph. Freeman et coll. 206 ont avancé que l observation au moyen du MFÉ continu s avère appropriée lorsque le ph est supérieur à 7,25; cependant, lorsque la présence de tracés de MFÉ atypiques / anormaux persiste, le PSCCF devrait être répété dans un délai de 30 minutes. Bien que l exécution à répétition du PSCCF cause de l inconfort à la mère et entraîne la hausse des traumatismes et des saignements au niveau du cuir chevelu fœtal, il est possible de procéder à des PSCCF additionnels et aucune donnée n indique qu il faudrait imposer une limite quant au nombre de répétitions. Recommandation 13 : Prélèvement de sang du cuir chevelu fœtal 1. Au sein des établissements disposant du matériel et de l expertise nécessaires, le prélèvement de sang du cuir chevelu fœtal aux fins de l évaluation de l état acide base fœtal s avère recommandé chez les femmes présentant des tracés «atypiques / anormaux» de fréquence cardiaque fœtale, dans le cadre d une grossesse SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S47

50 2 e PARTIE > 34 semaines lorsque l accouchement n est pas imminent, ou lorsque la stimulation digitale du cuir chevelu fœtal n entraîne pas une réaction accélératoire de la fréquence cardiaque fœtale. (III-C) G. Gazométrie du sang de cordon ombilical Les gaz que contient le sang artériel et veineux du cordon ombilical nous offrent des données quant à l oxygénation fœtale et placentaire à la naissance. Conformément à la déclaration de principe de la SOGC intitulée «Présence du personnel médical au moment du travail et de l accouchement», la gazométrie du sang de cordon artériel et veineux est recommandée de façon systématique pour TOUTES les naissances, puisqu elle peut contribuer à l offre de soins appropriés au nouveau-né à la naissance, ainsi qu à la planification de la prise en charge subséquente 207. Elle peut également contribuer aux initiatives d assurance / amélioration de la qualité. En présence de facteurs de risque d issue périnatale indésirable ou lorsqu une intervention est mise en œuvre en raison d indications fœtales, la tenue d une gazométrie du sang de cordon artériel et veineux est fortement recommandée. Cependant, lorsque la gazométrie ne s avère pas immédiatement disponible (p. ex. établissements éloignés), l obtention d un segment de cordon clampé (approximativement 20 cm) en vue d une analyse ultérieure constitue une solution de rechange acceptable. Les prélèvements provenant de l artère ombilicale demeurent stables, en vue d une gazométrie et d une évaluation du ph, pour une période allant jusqu à 60 minutes à température ambiante 208. Les prélèvements de sang artériel ombilical obtenus au moyen de seringues préhéparinées immédiatement à la suite de l accouchement, pour ensuite être mis sur glace puis réfrigérés à une température se situant entre 2 et 40 C, demeurent stables pour une période allant jusqu à 72 heures à la suite de l accouchement 209. Les prélèvements de sang artériel ombilical indiquent le mieux l état de l oxygénation fœtale au moment de la naissance; cependant, certaines données indiquent que jusqu à 25 % des prélèvements «artériels» sont en fait «veineux» 210. Il est donc recommandé de procéder à des prélèvements de sang de cordon tant artériels que veineux afin de s assurer que la source du prélèvement est artérielle, particulièrement en présence de facteurs de risque d asphyxie fœtale. Lorsque l artère ombilicale n est pas facilement repérable, un prélèvement artériel peut être obtenu à partir du côté fœtal (chorionique) du placenta. Les artères peuvent y être identifiées avec une certaine facilité puisqu elles passent au-dessus des veines 211. L obtention des valeurs acide-base (ph, base, déficit, pco 2, HCO 3, po 2, saturation en O 2 ) de deux prélèvements contribuera également à l identification du type (métabolique ou respiratoire) et de la gravité de l acidose fœtale. Un certain nombre d études ont calculé les valeurs normales du ph des gaz du sang de cordon ombilical chez les nouveau-nés à terme (ACOG, 1995). Les résultats présentés ici sont issus de Riley et coll 211. Deux ensembles de résultats sont présentés 210 pour illustrer les différences entre les gaz artériels et veineux (Tableau 18). Ces deux cas présentent des valeurs artérielles semblables, mais des valeurs veineuses différentes; Ils aboutissent également à des issues différentes. Le cas A correspond bien à une acidose métabolique : le nouveau-né a nécessité une réanimation à la naissance et une ventilation pendant 48 heures; de plus, une infirmité motrice cérébrale s est manifestée à l âge d un an. Le cas B correspond bien à une acidose respiratoire : le nouveau-né présentait un indice d Apgar de 8 et ne présentait aucun problème néonatal. Le report du clampage du cordon jusqu à ce que le cordon ait cessé de battre (délai de 2 minutes en moyenne) ne nuit pas à la collecte des gaz du sang de cordon. Lorsque le fœtus est déprimé, le nouveau-né doit immédiatement faire l objet d une réanimation; les gaz du sang de cordon devraient être prélevés. Le prélèvement de sang directement à partir du cordon à la suite de l accouchement ou le clampage d un segment de cordon (à partir duquel des prélèvements de sang de cordon pourraient être obtenus aux fins de la gazométrie) immédiatement à la suite de l accouchement font figure de pratiques courantes. Plus récemment, les effets du clampage immédiat ou précoce du cordon sur le nouveau-né (à terme et préterme) et sur la mère ont été évalués. Il semble y avoir des données suffisantes pour nous permettre d affirmer que le report du clampage du cordon pour une période allant d au moins 30 secondes jusqu à 120 secondes est associé, chez la population préterme, à une baisse de l incidence de l hémorragie intraventriculaire, de l anémie et de la nécessité de procéder à des transfusions 212,213. Chez les nouveau-nés à terme, le report du clampage a été évalué selon des délais allant jusqu à 180 secondes à la suite de la naissance, sans que cela n entraîne une hausse de l incidence des issues indésirables; des hausses avantageuses des réserves de fer chez le nouveau-né ont même été constatées jusqu à six mois par la suite 214,215. De surcroît, aucune donnée ne semble soutenir le clampage précoce du cordon à titre de composante de la prise en charge active du troisième stade du travail visant à prévenir l hémorragie postpartum 216. Reconnaissant cette absence de données, la FIGO et la Confédération internationale des sages-femmes ont émis une déclaration commune sur la prévention de l HPP qui préconise le report du clampage du cordon dans le cadre de leur protocole de prise en charge active du troisième stade du travail, et qui recommande de faire coïncider le clampage du S48 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

51 Surveillance fœtale intrapartum cordon avec la fin des pulsations du cordon (laquelle survient entre deux et trois minutes après la naissance). Nous n avons entendu parler d aucune étude qui comparait des prélèvements issus d un segment de cordon ayant fait l objet d un clampage précoce à des prélèvements issus d un segment de cordon ayant fait l objet d un clampage différé. D autres études visant à déterminer le moment optimal où procéder au clampage du cordon et la plage normale des gaz du sang de cordon en fonction du délai en question s avèrent requises. Cependant, même en fonction de cette modification de la pratique quant au moment de procéder au clampage, il est toujours possible d obtenir des prélèvements de sang de cordon à la suite du clampage de ce dernier. Recommandation 14 : Gazométrie du sang de cordon ombilical 1. Idéalement, il est recommandé de procéder à des prélèvements de sang de cordon ombilical tant artériels que veineux pour TOUTES les naissances, et ce, pour des raisons d assurance et d amélioration de la qualité. Lorsqu un seul prélèvement s avère possible, il doit préférablement être de nature artérielle. (III-B) 2. En présence de facteurs de risque d issue périnatale indésirable ou lorsqu une intervention est mise en œuvre en raison d indications fœtales, la tenue d une gazométrie du sang de cordon artériel et veineux est fortement recommandée. (I données insuffisantes. Ce reporter au Tableau 1) NOUVELLES TECHNOLOGIES La surveillance fœtale intrapartum a pour but d identifier les fœtus exposés à des risques élevés de lésion hypoxique liée au travail, de façon à ce que les cliniciens puissent intervenir pour prévenir ou atténuer la lésion en question. Cela met en jeu tant le diagnostic que l intervention. Cet objectif clinique est défini par l exécution cumulative de quatre étapes distinctes, comme suit : 1. Acquisition et affichage du signal de façon précise. 2. Définition des résultats «normaux» ou «anormaux» pour obtenir une sensibilité et une spécificité satisfaisantes; pour permettre un délai d intervention adéquat. 3. Intervention efficace. 4. Administration opportune et correcte de l intervention. L effet à la fin de chacune des étapes dépend, en partie, des résultats de l étape précédente. Les limites rencontrées à l une ou l autre de ces étapes influencent les résultats de toutes les étapes subséquentes. Par exemple, un taux élevé d échec du capteur quant à l acquisition d un signal Tableau 17 Classification des résultats du prélèvement de sang du cuir chevelu fœtal 7 Résultat (ph)* du prélèvement de sang fœtal (PSF) Mesure subséquente 7,25 Le PSF devrait être répété lorsque l anomalie de la FCF persiste. 7,21 7,24 Répéter le PSF dans les 30 minutes ou envisager l accouchement en présence d une chute rapide depuis le dernier prélèvement. 7,20 Accouchement indiqué. *Toutes les estimations du ph du cuir chevelu devraient être interprétées en prenant en considération la mesure initiale du ph, la vitesse de l évolution du travail et les caractéristiques cliniques de la mère et de l enfant. Tableau 18 Valeurs normales en ce qui concerne le ph et les gaz du sang de cordon ombilical chez les nouveau-nés à terme 211 (Données issues de nouveau-nés provenant de patientes non sélectionnées qui ont connu un accouchement vaginal) Valeur Sang artériel ph Pco 2 (mmhg) HCO 3 -(meq/l) Excédent basique (meq/l) Sang veineux ph Pco 2 (mmhg) HCO 3 -(meq/l) Excédent basique (meq/l) Tableau 19 Analyse de cas 210 Cas A Moyenne (+/ 1SD) (n = 3 522) Plage 7,27 (0,069) 50,3 (11,1) 22,0 (3,6) 2,7 (2,8) 7,34 (0,063) 40,7 (7,9) 21,4 (2,5) 2,4 (2) 7,2 7,34 39,2 61,4 18,4 25,6 5,5 0,1 7,28 7,40 32,8 48,6 18,9 23,9 4,4 0,4 Cas B Artère Veine Artère Veine ph 7,03 7,10 7,04 7,32 PCO 2 (mmhg) PO 2 (mmhg) 6,8 20,1 3,5 34 EB (mmol/l) 12,5 12,6 11,2 5,5 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S49

52 2 e PARTIE compromet gravement toute utilité potentielle de cette technique en situation réelle de pratique clinique. De même, l incapacité d intervenir lorsque le test s avère positif annule tout avantage conféré par la réussite des étapes précédentes. Il est important de bien comprendre cette hiérarchie de dépendances au moment d évaluer et de comparer les techniques de surveillance fœtale. Cela s avère particulièrement pertinent dans le cas des techniques de l oxymétrie pulsée fœtale et de l ECG fœtal, puisqu elles se superposent au monitorage fœtal électronique de base et dépendent d une interprétation initiale des tracés de fréquence cardiaque fœtale. Bien que les deux techniques aient fait l objet d essais cliniques randomisés prospectifs, nous ne disposons que de peu de mesures de rendement comparatif à chaque étape; de plus, certains résultats s avèrent contradictoires. A. Oxymétrie pulsée fœtale L oxymétrie pulsée fœtale (OPF) est une technologie 217 qui tente de surveiller de façon continue la saturation en O 2 fœtale intrapartum. Un capteur est placé, par voie transvaginale et au-delà du col, contre la joue ou la tempe fœtale, ce qui nécessite une dilatation cervicale (~ 2 cm ou plus) et la présence de membranes amniotiques rompues s accompagnant d une présentation céphalique. L OPF se veut 218 un appoint au monitorage électronique continu de la fréquence cardiaque fœtale (FCF) (en présence de ce qui était auparavant connu sous le nom de «tracé de FCF non rassurant»). Il s agit d une adaptation d une technologie et d un concept utilisés à grande échelle et de façon efficace au sein des unités de soins intensifs et des salles d opération. Cinq ECR (issus des É.-U , d Allemagne 222 et d Australie 223, et mettant en jeu plus de participants) ont été publiés depuis Aucune différence en matière d issue néonatale n a été identifiée dans le cadre de l un ou l autre de ces essais. Seul l essai allemand portant sur 146 participants 222, dans le cadre duquel l OPF a été utilisée à titre d appoint à la suite de la détermination du ph par prélèvement de sang du cuir chevelu fœtal, a indiqué une baisse du taux global de césariennes. Pour cette raison, l utilisation de l OPF n est pas sanctionnée à titre d appoint au monitorage de la FCF en général 221, ou plus particulièrement en présence d un tracé non rassurant L OPF peut tout de même jouer des rôles limités. À titre de complément au prélèvement de sang fœtal intrapartum indiqué en raison de préoccupations liées à la FCF, l OPF peut réduire en toute sûreté la fréquence des prélèvements, tout en atténuant l intervention opératoire 222,224. De plus, en présence d une arythmie fœtale (p. ex. bloc cardiaque complet ou tachycardie supraventriculaire) lorsque l évaluation intermittente ou continue de la FCF ne peut être interprétée, l OPF et le prélèvement de sang fœtal peuvent permettre une tentative d accouchement vaginal en toute sûreté. En résumé, nous ne disposons pas de données suffisantes pour étayer une recommandation quant à l utilisation de l OPF à titre d appoint à la surveillance fœtale électronique ou de façon indépendante. Recommandation 15 : Oxymétrie pulsée fœtale 1. À l heure actuelle, l oxymétrie pulsée fœtale, avec ou sans surveillance fœtale électronique, n est pas recommandée à titre de norme de diligence. (III-C) B. Analyse de l électrocardiogramme (ECG) fœtal La surveillance de l ECG fœtal est une technique utilisée conjointement avec le MFÉ standard. Un moniteur spécialisé doté d un logiciel exclusif recueille tant les habituels signaux indiquant la fréquence cardiaque fœtale et l activité utérine, que les données liées à l ECG fœtal 229. L interprétation est fondée sur l observation selon laquelle les ondes QRS et T fœtales connaissent des modifications en relation avec l état métabolique du cœur fœtal 229.En analysant les modifications et les tendances du segment ST et du rapport T/QRS à l aide de moyens informatiques, conjointement avec une classification visuelle en trois niveaux des tracés de fréquence cardiaque fœtale, il est possible d obtenir une interprétation plus précise quant à la nécessité d une intervention 229. Les effets de ce type de monitorage, par comparaison avec ceux du MFÉ standard, ont été évalués dans le cadre de trois essais cliniques randomisés prospectifs Des analyses systématiques de ces ECR européens, portant sur plus de participants, ont été menées 233. L ajout de l analyse de la forme d onde ST au MFÉ conventionnel a entraîné ce qui suit : Moins d enfants (RR, 0,64; IC à 95 %, 0,41 1,00) présentant une acidose métabolique grave à la naissance (ph du cordon < 7,05 et déficit basique supérieur à 12 mmol/l). Moins d enfants présentant une encéphalopathie néonatale (RR, 0,33; IC à 95 %, 0,11 0,95). Moins de prélèvements de sang du cuir chevelu fœtal obtenus au cours du travail (RR, 0,76; IC à 95 %, 0,67 0,86). Moins d accouchements vaginaux opératoires (RR, 0,87; IC à 95 %, 0,78 0,96) et d accouchements opératoires (toutes catégories confondues) (RR, 0,90; IC à 95 %, 0,84 0,98). S50 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

53 Surveillance fœtale intrapartum Aucune différence n a été constatée en matière de nombre de césariennes, de décès périnataux ou d admissions à l UNSI, ou d indices d Apgar <7à5minutes 233. L offre aux fournisseurs de soins d un programme de formation continue et explicite sur l analyse et la prise en charge des résultats de l ECG fœtal s est avérée requise pour l obtention des résultats susmentionnés 229. Malgré cela, jusqu à 10 % des tentatives de monitorage ne sont pas parvenues à obtenir un enregistrement se prêtant de façon satisfaisante à l interprétation 232,234. Bien que cette pratique soit de plus en plus populaire en Europe 235, peu d essais ont été tenus et peu de recherches ont été publiées à ce jour en Amérique du Nord 234. Une étude de cohorte prospective observationnelle canadienne, mettant en jeu une analyse séquentielle à l insu des tracés de FCF et des événements ST, a constaté un coefficient de prévision d un test positif et une sensibilité faibles en ce qui concerne l acidémie métabolique à la naissance, lorsque les décisions cliniques étaient prises sans avoir eu accès à des données sur les formes d onde ST 234. Ces résultats, ainsi que les attentes hautement irréalistes qui ont été constatées au moment du lancement du MFÉ conventionnel, continuent de tempérer l enthousiasme envers cet appoint très prometteur (lequel sera bientôt disponible en Amérique du Nord) à la surveillance du bien-être fœtal par application directe d électrodes pendant le travail. Recommandation 16 : Analyse de la forme d onde ST 1. L utilisation systématique de l analyse de la forme d onde ST aux fins de l évaluation intrapartum d un fœtus exposé à un danger grave n est pas recommandée à l heure actuelle. (I-A) C. Évaluation intrapartum du taux de lactate à partir du cuir chevelu fœtal Lorsque les résultats du monitorage fœtal intrapartum ne sont pas rassurants, les taux fœtaux de lactate peuvent être utilisés pour déterminer l état du fœtus 236. Le taux de lactate établi à partir du cuir chevelu fœtal correspond bien au taux de lactate établi à partir du sang artériel du cordon ombilical 237,238. Par comparaison avec le ph, le taux de lactate a l avantage de permettre l obtention d un résultat au moyen d une quantité moindre de sang et l établissement d une distinction entre l acidose respiratoire bénigne et l acidose métabolique potentiellement délétère 235. Plusieurs auteurs se sont penchés sur l utilisation des taux de lactate dans le cadre des efforts visant à guider la prise en charge intrapartum des tracés anormaux de fréquence cardiaque fœtale et à prédire les issues néonatales 236,238,239. Dans le cadre de ces études, les taux de lactate établis à partir du cuir chevelu fœtal, chez des séries de femmes présentant des tracés anormaux de fréquence cardiaque fœtale pendant le travail, ont été évalués et les issues ont été mesurées. L essai le plus important, mené par Kruger, a examiné 326 prélèvements du cuir chevelu fœtal en vue d en déterminer le taux de lactate et le ph. Des données sur les faibles indices d Apgar, l admission à l UNSI et la présence d une EHI ont été recueillies 238. En fonction de l aire sous la courbe «récepteur-opérateur», un taux de lactate supérieur à 4,8 mmol/l a été associé à une hausse du risque d EHI allant de modérée à grave, par comparaison avec un ph inférieur à 7,21 (P < 0,001). La sensibilité était de 100 % et la spécificité était de 73 % pour ce qui est des taux de lactate du cuir chevelu, par comparaison avec 50 % et 80 %, respectivement, pour ce qui est du ph 238. L évaluation du taux de lactate nécessite de plus faibles volumes de sang que ceux que nécessite l évaluation du ph du cuir chevelu, ce qui mène à un taux d échec de l évaluation moindre 239. Les résultats du test sont vulnérables à l insuffisance de l irrigation sanguine du cuir chevelu attribuable à une tête de dimension considérable ou à un deuxième stade prolongé, ce qui peut mener à des taux de lactate faussement élevés 237. La tenue d autres études dans ce domaine s avère nécessaire avant que l on puisse recommander l utilisation généralisée de l évaluation du taux de lactate à partir du cuir chevelu fœtal. Recommandation 17 : Évaluation intrapartum du taux de lactate à partir du cuir chevelu fœtal 1. L utilisation systématique de l évaluation intrapartum du taux de lactate à partir du cuir chevelu fœtal n est pas recommandée à l heure actuelle. (III-C) Nous favorisons la tenue d autres études sur les nouvelles technologies, y compris sur l amélioration de l efficacité des capteurs, sur les seuils critiques, sur la distinction comparative et sur le rendement temporel dans une vaste gamme de conditions semblables à celles que l on rencontre dans la pratique contemporaine de l obstétrique au Canada. SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S51

54 3 E PARTIE 3 e PARTIE Maintien des normes dans le cadre de la surveillance fœtale intrapartum et prénatale : amélioration de la qualité et gestion du risque Des principes de base en matière d amélioration de la qualité doivent être respectés afin d assurer une approche standard quant à la prise en charge des patientes. Ces principes forment les bases d un programme d amélioration de la qualité et leur efficacité (ou leur manque d efficacité) pourrait déterminer la réussite ou l échec du programme. Il a été démontré que les programmes de contrôle ou d amélioration de la qualité fondés sur ces principes exerçaient un certain effet sur l issue des soins périnataux et médicaux 240. Ces principes comprennent l offre de ce qui suit : une approche multidisciplinaire quant à l offre des soins, le parrainage du leadership, une culture n étant pas axée sur la réprobation, une approche systémique quant aux structures organisationnelles complexes, le respect de la confidentialité, un milieu axé sur la cliente dans le cadre duquel la sécurité des patientes constitue la première priorité, des soins factuels, ainsi qu un système d évaluation de programme et de monitorage / signalement des issues doté de plans de mise en œuvre visant l amélioration. Le monitorage des issues devrait comprendre les issues de la qualité du rendement et les mesures de l efficacité; par exemple, le monitorage du nombre d événements périnatals indésirables, l analyse de cas dans le cadre desquels une surveillance fœtale aurait dû être mise en œuvre mais ne l a pas été, l analyse de cas dans le cadre desquels une surveillance fœtale a été mise en œuvre mais s est soldée par un échec, ainsi que l analyse de cas dans le cadre desquels une surveillance fœtale a été mise en œuvre de façon inappropriée et a donné lieu à une intervention inutile. Ces types de cas devraient être évalués et des approches différentes, une amélioration de la prise en charge ou des solutions devraient être proposées. Par la suite, la nouvelle solution ou l approche différente devrait faire l objet d une surveillance. La formation par la dissémination des directives cliniques a également été proposée en vue de promouvoir l uniformité en matière de prise en charge clinique 241 et l adoption de pratiques optimales. Cependant, puisque le seul recours à la formation n est pas parvenu à assurer l amélioration durable du comportement des médecins à la suite de la période de formation 242,243, le recours à des approches multiples en vue d engendrer et de soutenir le changement peut s avérer nécessaire. La recherche dans le domaine de la gestion a identifié des stratégies efficaces qui influencent les capacités des professionnels de la santé et le changement. La direction devrait accorder du temps et des ressources aux mesures suivantes dont l efficacité est reconnue : contrôle continu et perpétuel de l AQ 244, «disposition» du milieu et organisation efficaces, utilisation d incitatifs 242,245,246, parrainage du leadership et des équipes efficaces 247, et utilisation de la technologie par l intermédiaire de renseignements fondés sur des données L efficacité et les respect des directives cliniques peuvent être évalués au niveau institutionnel ou aux niveaux provincial et national par l analyse des données périnatales. Parmi les indicateurs, on pourrait trouver, par exemple, l exécution en bonne et due forme d une gazométrie du sang de cordon pour tous les accouchements, les gaz de sang de cordon dont le ph < 7,0, etc. La présence de politiques d établissement appropriées constitue un autre aspect de l amélioration de la qualité. Les établissements offrant des services intrapartum devraient disposer des toutes dernières politiques / directives cliniques décrivant les approches en matière de surveillance fœtale, de voies de communication, ainsi que de réactions et de mesures appropriées pour toutes les situations. Les politiques devraient également traiter des tracés de monitorage fœtal électronique menant systématiquement à une admission / à un congé, et ce, à la lumière des recommandations et des résultats actuels. Les établissements devraient mettre en place des mécanismes faisant en sorte que tous les résultats d ERF sont interprétés de façon régulière (idéalement dans les 24 heures suivant la tenue de l examen) par une personne désignée disposant d une formation appropriée. Il est reconnu que l offre de soins de qualité aux patientes est fonction de l efficacité des équipes multidisciplinaires. Une communication (documentation) orale et écrite S52 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

55 Maintien des normes dans le cadre de la surveillance fœtale intrapartum et prénatale : amélioration de la qualité et gestion du risque efficace s avère essentielle, tout comme une connaissance de base des principes de la surveillance de la santé fœtale. COMMUNICATION La SOGC reconnaît que les unités de périnatalité / d obstétrique partagent bon nombre des caractéristiques qui définissent les OHF. Celles-ci sont des organisations complexes, dynamiques sur le plan interne et comptant une culture axée sur la sécurité qui effectuent des tâches exigeantes en fonction de contraintes de temps considérables, et qui présentent une faible incidence d échec catastrophique au fil des ans 251. La valeur accordée à la communication et au rôle de celle-ci dans l efficacité du fonctionnement de l équipe, ainsi qu à l offre de soins sûrs aux patientes, constitue l une des caractéristiques qui définissent les OHF. Dans le cadre d un rapport rédigé sur les erreurs obstétricales et les événements indésirables par la Joint Commission aux É.-U., les problèmes de communication au sein des équipes interprofessionnelles ont été identifiés à titre de cause fondamentale dans 72 % des événements périnatals indésirables signalés jusqu en Bien que la littérature traitant des éléments d une communication efficace soit considérable, nous ne pouvons, dans le cadre de la présente directive clinique, qu en souligner les points importants s avérant pertinents à la communication des données issues de la surveillance de la santé fœtale. La SOGC recommande l utilisation de l acronyme CHAT (reportez-vous au Tableau 20) afin d assurer la clarté et la non-ambiguïté de la communication orale. En fonction de ce cadre, l uniformité de la terminologie recommandée en matière de surveillance du bien-être fœtal et de la classification des tracés de surveillance fœtale électronique devrait être assurée. Lorsqu un tracé est identifié comme étant atypique ou anormal et que le fournisseur de soins primaires est absent, l inf. aut. devrait lui communiquer verbalement les valeurs de chacun des paramètres cardiaques fœtaux au moyen de la terminologie utilisée dans la présente directive clinique. De cette façon, le fournisseur de soins primaires devrait être en mesure de «se représenter» l apparence du tracé ou des données et de prendre, par la suite, les décisions cliniques qui s imposent, malgré son absence. Une bonne communication claire et efficace devrait constituer une priorité en tout temps dans le domaine clinique. Elle s avère nécessaire tant au sein de l équipe de soins de santé qu envers les patientes et leur famille, et ce, pendant toutes les phases de la période périnatale. Tableau 20 Modèle de communication CHAT C Condition actuelle DOCUMENTATION Quelle est la situation actuelle de la patiente? H Histoire Quels sont les faits essentiels des antécédents médicaux? A Appréciation Que pensez-vous de la situation? T Traitement Quelles sont, d après vous, les mesures à prendre immédiatement? Conformément aux recommandations de la SOGC , toutes les évaluations de la santé fœtale, le plan d action et les mesures cliniques mises en œuvre doivent être documentées avec précision. L adoption de pratiques standard en matière de documentation par tous les fournisseurs de soins se doit d être favorisée La documentation peut prendre la forme de notes narratives ou faire appel à des organigrammes exhaustifs détaillant les évaluations périodiques. Les renseignements suivants devraient être inclus. Auscultation intermittente 1. Caractéristiques de l activité utérine obtenues par palpation : Fréquence Durée Intensité Relaxation entre les contractions 2. Données sur la FCF : Fréquence de base numérique (en bpm) Rythme (régulier ou irrégulier) Nature des modifications (accélération ou décélération graduelle ou abrupte) 3. Interprétation des résultats comme étant normaux ou anormaux et mesures particulières étant prises au moment des modifications de la FCF 4. Autres observations et évaluations maternelles 5. Réactions maternelles et fœtales aux interventions 6. Communication avec le fournisseur de soins primaires lorsque les résultats sont anormaux Monitorage fœtal électronique 1. Indication motivant la mise en œuvre d un MFÉ SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S53

56 3 e PARTIE 2. Caractéristiques de l activité utérine obtenues par tocotransducteur externe / interne et/ou palpation : Fréquence Durée Intensité Relaxation entre les contractions 3. Fréquence de base, variabilité, présence / absence d accélérations, ainsi que présence et type de décélérations 4. Classification du tracé comme étant normal, atypique ou anormal et mesures particulières étant prises lorsque le tracé est atypique ou anormal, y compris la documentation de la communication avec le fournisseur de soins primaires 5. Autres observations et évaluations maternelles 6. Réactions maternelles et fœtales aux interventions Les données et l interprétation de la fréquence cardiaque fœtale devraient être transcrites et documentées dans le dossier de la patiente au moins à toutes les heures en présence d un travail latent (à toutes les 15 minutes lorsque l on administre de l oxytocine), à toutes les 15 à 30 minutes en présence d un travail actif et à toutes les 5 minutes en présence d un deuxième stade actif du travail. Tous les tracés de monitorage fœtal électronique doivent compter des données permettant d identifier la patiente et doivent pouvoir être identifiables de façon séquentielle. Lorsque les données maternelles sont inscrites sur le tracé, il est important que la chronologie des entrées au dossier corresponde à celle des tracés. Tous les tracés sont conservés à titre de composantes juridiques du dossier médical de la patiente et doivent être remisés de façon à ce qu ils puissent être consultés sans difficultés. RÔLES INTERPROFESSIONNELS ET FORMATION Pour assurer la sûreté de l offre des soins, il est essentiel que les médecins, les sages-femmes et les infirmières autorisées offrant des soins intrapartum disposent, au minimum, de ce qui suit : Compréhension du fonctionnement du matériel d AI et de MFÉ Connaissance et compréhension de la physiologie fœtale sous-jacente, et connaissance de l acidémie hypoxique Capacité d interpréter et de classer les résultats d AI Capacité d interpréter et de classer les tracés de MFÉ Compréhension des avantages et des limites tant de l AI et que du MFÉ Connaissance de la prise en charge (médecin / sage-femme / infirmière) des tracés de fréquence cardiaque fœtale normaux, atypiques et anormaux Capacité de communiquer l information efficacement et de la documenter au moyen d une terminologie claire et adéquate Bien que le rôle du fournisseur de soins primaires à cet égard soit clair, il peut subsister une certaine confusion ou incohérence en ce qui concerne la responsabilité des infirmières autorisées procédant à la surveillance fœtale par AI ou MFÉ. En guise de clarification, permettez-nous de réitérer que l infirmière autorisée est responsable de ce qui suit : Évaluation du profil de l activité utérine et du tonus utérin au repos par palpation et/ou au moyen d un tocotransducteur Obtention d une fréquence cardiaque interprétable par AI ou tracé de MFÉ tant au moyen de canaux échographiques que de canaux de tocotransducteur Évaluation du cœur fœtal par AI ou tracé de MFÉ lorsque indiquée et au moins à toutes les 15 à 30 minutes pendant le travail actif Interprétation et classification des résultats d AI et/ou de MFÉ Communication appropriée et opportune avec le médecin ou la sage-femme au sujet des résultats de la surveillance Documentation des résultats quant à la fréquence cardiaque fœtale dans le dossier de la mère Interventions infirmières d urgence appropriées en présence de tracés atypiques ou anormaux L obtention et le maintien de la compétence requise en ce qui concerne les techniques de surveillance fœtale sont des opérations complexes. La compétence en matière de surveillance fœtale nécessite des connaissances didactiques, ainsi que des aptitudes en matière de pensée critique et de prise de décision, et des habiletés psychomotrices 257. Lorsque le monitorage fœtal électronique a fait son apparition en pratique clinique, peu de programmes en enseignaient l utilisation de façon formelle. Les programmes existants étaient en grande partie des programmes maison ou des programmes élaborés par les fabricants de moniteurs; très peu d entre eux faisaient alors l objet d une évaluation de l efficacité. En 1986, Murray 169 a signalé qu il n y avait aucune nomenclature standardisée, S54 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

57 Maintien des normes dans le cadre de la surveillance fœtale intrapartum et prénatale : amélioration de la qualité et gestion du risque aucun test de certification standardisé ni aucun curriculum d enseignement uniforme; de plus, il n existait aucune norme d interprétation ni aucune norme quant à l application, à l interprétation ou à la vitesse de déroulement du papier. Puisque l évaluation de l état fœtal fait partie intégrante de la prise en charge du travail et que de nombreuses contestations judiciaires sont fondées sur l interprétation des données de la surveillance fœtale et les mesures prises en conséquence, les établissements s attendent à ce que les infirmières, les médecins et les sages-femmes qui leur sont affiliés soient compétents quant à l utilisation de cette technologie. Des connaissances ou de l expérience quant aux techniques d auscultation intermittente et de monitorage fœtal électronique s avèrent requises, puisque les fournisseurs de soins obstétricaux offrent leurs services tant à des femmes en santé sans facteurs de risque qu à des femmes présentant des facteurs de risques attribuables à leurs antécédents médicaux, à des complications pendant la grossesse en cours ou se manifestant pendant le travail. Les organisations de spécialité, telles que la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, le American College of Obstetricians and Gynecologists, leaccreditation Council for Graduate Medical Education, leamerican Board of Obstetrics and Gynecology et le College royal des médecins et chirurgiens s attendent à ce que tous les résidents en obstétrique-gynécologie et les associés en médecine fœto-maternelle en viennent à obtenir une grande compétence en MFÉ 258. Les programmes canadiens de formation de sages-femmes et les organismes provinciaux / territoriaux de réglementation de la pratique des sages-femmes s attendent à ce que les sages-femmes acquièrent une certaine compétence tant en ce qui concerne l AI qu en ce qui concerne l interprétation du MFÉ. La Association of Women s Health, Obstetric and Neonatal Nurses of Canada offrent, aux infirmières des soins intrapartum, des normes quant à l interprétation des données de surveillance fœtale 259. Cependant, compte tenu du très faible nombre de données issues de la recherche, il s avère difficile de déterminer la meilleure façon d obtenir les compétences nécessaires et d en assurer le maintien; de plus, il n existe aucune façon standardisée d évaluer la compétence dans ce domaine. Au Canada, plusieurs programmes de gestion du risque, dont AMPRO ob et GESTA, offrent un certain contenu portant sur la surveillance fœtale pendant le travail à ceux pour qui les concepts de base sont déjà familiers. Cependant, aucun programme portant sur la surveillance fœtale n est officiellement accepté à titre de norme pour les fournisseurs de soins périnatals. Dans le cadre des programmes de résidence, certains hôpitaux intègrent une formation structurée en surveillance fœtale; certains autres comptent sur la capacité formatrice de l expérience pratique. La surveillance fœtale fait partie du curriculum de premier cycle destiné aux sages-femmes. Pour ce qui est des infirmières, il n existe aucune pratique standard. Certaines infirmières participent à des programmes élaborés en milieu hospitalier, tandis que d autres participent à des cours plus structurés. Le programme en deux parties connu sous le nom de «Surveillance du bien-être fœtal au Canada», produit par la Canadian Perinatal Regionalization Coalition et sanctionné par la SOGC, constitue un programme standardisé offert aux novices et pouvant être adapté aux besoins des professionnels plus expérimentés 260. Ce programme consiste en un plan exhaustif d auto-apprentissage et en un cours d une journée; il est offert par l intermédiaire d un grand nombre de programmes périnataux au Canada. La AWHONN compte un programme intitulé «Fetal Heart Monitoring» 261 auquel un grand nombre d infirmières canadiennes ont participé. Ce groupe compte également des programmes visant les fournisseurs de soins de niveaux intermédiaire et avancé. Un certain nombre d instructeurs offrent ces programmes au Canada. La difficulté que pose l existence d un si grand nombre de cours et de cours fondés sur un contenu américain (p. ex. le programme AWHONN) se résume au fait qu il en résulte un manque de cohérence en matière d utilisation de la terminologie et d application des directives cliniques canadiennes. Peu importe la façon dont les connaissances sont acquises, tant les praticiens que les établissements offrant des services intrapartum ont la responsabilité de s assurer de l acquisition des connaissances minimales décrites dans la présente directive clinique. Nous ne disposons que de peu de données en ce qui concerne le temps requis pour obtenir et maintenir la compétence en surveillance de la santé fœtale. Il en va de même pour ce qui est de la détermination du moment optimal pour procéder aux mises à jour ou à la reformation, ainsi que pour ce qui est de la façon d assurer le maintien de pratiques optimales en matière d intégration clinique des connaissances didactiques. En ce qui concerne le MFÉ, Trepanier et coll. 261 ont démontré que les connaissances et les habiletés en MFÉ se détériorent dans un délai de six mois, ce qui indique que la mise à jour ou la mise en pratique de façon régulière s avère essentielle. La tenue d autres recherches sur ces concepts s avère requise. Bien que nous ne disposions que de peu de données de recherche sur l efficacité de la formation interdisciplinaire, l adoption d une approche interprofessionnelle à cet égard est recommandée. Chaque établissement devrait tenir des mises à jour interdisciplinaires annuelles sur la SBEF. SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S55

58 3 e PARTIE Compte tenu du fait que les connaissances et les habiletés se détériorent avec le temps et que les soins offerts pendant le travail et l accouchement nécessitent un fonctionnement d équipe efficace, il est recommandé que tous les fournisseurs de soins participent à un cours de mise à jour sur la surveillance du bien-être fœtal à toutes les quelques années. Le RANZCOG 6 indique que les établissements offrant des soins intrapartum ont la responsabilité de s assurer que les cliniciens disposent d une compréhension de la pathophysiologie en cause et qu ils sont en mesure de faire preuve d une certaine compétence en ce qui concerne l interprétation des options de surveillance fœtale. Cela semble être une recommandation prudente tant du point de vue de la sécurité des patientes que de celui de la gestion du risque. Recommandation 18 : Formation en surveillance du bien-être fœtal 1. Une mise à jour régulière des habiletés en surveillance fœtale s avère requise. Bien que nous ne disposions pas de données indiquant clairement la fréquence selon laquelle les praticiens devraient mettre à jour leurs connaissances et leurs habiletés, il est conseillé de procéder à une revue périodique. Chaque établissement devrait s assurer que les mises à jour sur la surveillance fœtale sont de nature interprofessionnelle, et ce, afin d assurer l utilisation d une terminologie et de connaissances communes, et d étoffer le concept de responsabilité d équipe. (III-B) QUESTIONS LIÉES À LA GESTION DU RISQUE Bien que les directives cliniques aient pour but de fournir les meilleures recommandations factuelles courantes en ce qui concerne une question périnatale particulière, il est reconnu que les directives cliniques peuvent présenter des limites. Les recommandations formulées par consensus professionnel en l absence de données de recherche peuvent s avérer de moins grande qualité. Pour diverses raisons, les recommandations peuvent ne pas être appropriées pour toutes les populations de patientes ou pour tous les établissements de santé. Il peut y avoir des raisons légitimes de s écarter de ce qu affirme une directive clinique publiée; cependant, ces raisons se doivent de reposer sur une justification explicite. Chaque établissement devrait utiliser des directives cliniques appropriées à leur milieu et, dans la mesure du possible, s inspirer de recommandations nationales et provinciales reconnues pour établir leurs politiques et leurs pratiques. La surveillance fœtale compte plusieurs questions importantes de gestion du risque qui lui sont propres. Premièrement, très peu d essais adéquatement randomisés ont comparé les différentes modalités de monitorage fœtal, exception faite de ceux qui comparent le monitorage fœtal électronique et l auscultation. Par conséquent, les recommandations de la présente directive clinique sont formulées en fonction des meilleures données et des meilleurs renseignements disponibles à ce jour. Deuxièmement, l interprétation de la fréquence cardiaque fœtale est nécessairement de nature subjective. De nombreux articles démontrent que l interprétation de la fréquence cardiaque fœtale peut s avérer fort différente selon le spécialiste consulté. Barrett 1 a démontré que l entente entre les observateurs quant à l interprétation de la FCF était faible et qu il existait, de plus, une variabilité intraobservateur. Il a soumis le même tracé de fréquence cardiaque fœtale à un groupe de consultants expérimentés et près de 25 % d entre eux ont contredit leur propre première opinion quant au tracé en question. Zaine et coll. 262 ont mené une étude dans le cadre de laquelle ils se sont penchés sur des cas présentant un tracé de fréquence cardiaque fœtale anormal et une piètre issue. Ils ont créé des scénarios factices pour ces mêmes cas, à la seule différence près que leurs issues devenaient alors favorables. Trente-six obstétriciens ont analysé deux cas chacun, pour un total de 72 cas. Lorsque la prétendue issue néonatale était faible, une tendance considérable à répondre que des signes d hypoxie étaient présents (P = 0,007) ou que l obstétricien avait pris une mauvaise décision (P < 0,001) s est manifestée. Les chercheurs en sont venus à la conclusion que le fait de savoir que l issue néonatale avait été défavorable entachait le jugement des obstétriciens lorsqu on leur demandait d interpréter, de façon rétrospective, des tracés de fréquence cardiaque fœtale et d évaluer le caractère approprié des soins obstétricaux offerts. Troisièmement, l incidence des résultats faux positifs pose également des problèmes de gestion du risque. Par exemple, les décélérations variables et même les décélérations tardives sont très courantes pendant le travail, particulièrement dans le cas d un travail tardif. Sheiner et coll. 258 ont démontré que 75 % des patientes présentent des tracés de fréquence cardiaque fœtale anormaux au cours du deuxième stade du travail. Umstad et coll. 264 ont indiqué que la fréquence des anomalies (de quelque type que ce soit) de la fréquence cardiaque fœtale tout au long du travail était élevée, soit de 80 %. Puisque le taux d occurrence du décès intrapartum attribuable à l asphyxie est bien plus faible (1 2/1 000) et que la probabilité d un résultat faux positif est beaucoup plus élevée que la probabilité d un résultat réellement positif, il faut donc faire preuve d une extrême prudence de façon à ne pas réagir à un résultat faussement positif. Malgré leurs limites et les problèmes de gestion du risque qui leur sont liés, les techniques de surveillance fœtale sont bien intégrées à la pratique clinique. Des méthodes visant à S56 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

59 Maintien des normes dans le cadre de la surveillance fœtale intrapartum et prénatale : amélioration de la qualité et gestion du risque atténuer le risque ont été décrites tout au long de la présente directive clinique. En résumé, les directives cliniques nationales devraient être respectées dans la mesure du possible et les établissements devraient incorporer les directives cliniques pertinentes aux politiques et aux pratiques de leur unité. Les cliniciens offrant des soins intrapartum devraient connaître tant les techniques d AI que les techniques de MFÉ; de plus, les établissements devraient offrir des occasions de formation et s assurer de la compétence des professionnels offrant des soins intrapartum. Les établissements qui offrent des soins intrapartum ont la responsabilité de s assurer que les cliniciens disposent d une compréhension de la pathophysiologie en cause et qu ils sont en mesure de faire preuve d une certaine compétence en ce qui concerne l interprétation des options de surveillance fœtale. Tous les membres de l équipe périnatale devraient utiliser une langue commune en ce qui a trait à la surveillance fœtale. Les stratégies et les habiletés en matière de communication et de documentation se doivent d être exemplaires. L utilisation cohérente de la terminologie et de la classification propre au monitorage fœtal électronique s avère cruciale. Les patientes devraient être bien avisées des recommandations et des options en matière de surveillance fœtale au cours de la grossesse et pendant le travail. Leurs choix quant au mode de surveillance fœtale pendant le travail devraient être respectés. Enfin, un programme d assurance de la qualité dynamique et efficace devrait être mis en œuvre en vue d assurer le respect des normes, de contrôler les issues et d apporter des changements systémiques, au besoin. SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S57

60 1. Barrett JF, Jarvis GJ, Macdonald HN, Buchan PC, Tyrrell SN, Lilford RJ. «Inconsistencies in clinical decisions in obstetrics», Lancet, vol. 336, n 8714, 1990, p Williams KP, Farquharson DF, Bebbington M, Dansereau J, Galerneau F, Wilson RD et coll. «Screening for fetal well-being in a high-risk pregnant population comparing the nonstress test with umbilical artery Doppler velocimetry: a randomized controlled clinical trial», Am J Obstet Gynecol, vol. 188, n 5, 2003, p Rapport sur la santé périnatale au Canada, Ottawa : Santé Canada, N de cat. : H49 142/2003E. Disponible à : publicat/ cphr-rspc03/pdf/cphr-rspc03_e.pdf. Consulté le 1 er novembre Wadhera S, Strachan J. «Selected Mortality Statistics, Canada, », Health Rep, vol. 5, n 2, 1993, p Alfirevic Z, Neilson JP. «Biophysical profile for fetal assessment in high risk pregnancies [Cochrane review]», dans : Cochrane Database of Systematic Reviews 1996 Issue 1, Chichester (R.-U.) : John Wiley & Sons, Ltd, DOI : / CD Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrapartum fetal surveillance: clinical guidelines, 2 e éd., Melbourne : The College, mai Disponible à : ClinicalGuidelines-IFSSecEd.pdf. Consulté le 25 juillet The use of electronic fetal monitoring: the use and interpretation of cardiotogography in intrapartum fetal surveillance. [Evidence-based clinical guideline no 8], London : Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, mai James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High risk pregnancy: management options, 3 e éd., Philadelphie : Elsevier Saunders, Phelan JP, Platt LD, Yeh SY, Trujillo M, Paul RH. «Continuing role of the nonstress test in the management of postdates pregnancy», Obstet Gynecol, vol. 64, n 5, 1984, p Browne JC. «Postmaturity», Am J Obstet Gynecol, vol. 85, 1963, p Torres PJ, Gratacos E, Alonso PL. «Umbilical artery Doppler ultrasound predicts low birth weight and fetal death in hypertensive pregnancies», Acta Obstet Gynecol Scand, vol. 74, n 5, 1995, p von Kries R, Kimmerle R, Schmidt JE, Hachmeister A, Bohm O, Wolf HG. «Pregnancy outcomes in mothers with pregestational diabetes: a population-based study in North Rhine (Germany) from 1988 to 1993», Eur J Pediatr, vol. 156, n 12, 1997, p Girz BA, Divon MY, Merkatz IR. «Sudden fetal death in women with well-controlled, intensively monitored gestational diabetes», J Perinatol, vol. 12, n 3, 1992, p Vintzileos AM. «Antepartum surveillance in preterm rupture of membranes», J Perinat Med, vol. 24, n 4, 1996, p Sholl JS. «Abruptio placentae: clinical management in nonacute cases», Am J Obstet Gynecol, vol. 156, n 1, 1987, p Whittle W, Chaddha V, Wyatt P, Huppertz B, Kingdom J. «Ultrasound detection of placental insufficiency in women with unexplained abnormal maternal serum screening results», Clin Genet, vol. 69, n 2, 2006, p Schiff MA, Holt VL. «Pregnancy outcomes following hospitalization for motor vehicle crashes in Washington State from 1989 to 2001», Am J Epidemiol, vol. 161, n 6, 2005, p Bianco AT, Smilen SW, Davis Y, Lopez S, Lapinski R, Lockwood CJ. «Pregnancy outcome and weight gain recommendations for the morbidly obese woman», Obstet Gynecol, vol. 91, n 1, 1998, p Raatikainen K, Heiskanen N, Heinonen S. «Transition from overweight to obesity worsens pregnancy outcome in a BMI-dependent manner», Obesity (Silver Spring), vol. 14, n 1, 2006, p RÉFÉRENCES RÉFÉRENCES 20. Sadovsky E, Polishuk WZ. «Fetal movements in utero: nature, assessment, prognostic value, timing of delivery», Obstet Gynecol, vol. 50, n 1, 1977, p Bocking AD. «Assessment of fetal heart rate and fetal movements in detecting oxygen deprivation in-utero», Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, vol. 110, suppl. 1, 2003, p. S108-S Soothill PW, Ajayi RA, Campbell S, Nicolaides KH. «Prediction of morbidity in small and normally grown fetuses by fetal heart rate variability, biophysical profile score and umbilical artery Doppler studies», Br J Obstet Gynaecol, vol. 100, n 8, 1993, p Hannah ME, Hannah WJ, Hellmann J, Hewson S, Milner R, Willan A. «Induction of labor as compared with serial antenatal monitoring in post-term pregnancy. A randomized controlled trial. The Canadian Multicenter Post-term Pregnancy Trial Group», N Engl J Med, vol. 326, n 24, 1992, p Rouse DJ, Owen J, Goldenberg RL, Cliver SP. «Determinants of the optimal time in gestation to initiate antenatal fetal testing: a decision-analytic approach», Am J Obstet Gynecol, vol. 173, n (5), 1995, p Miller DA, Rabello YA, Paul RH. «The modified biophysical profile: antepartum testing in the 1990s», Am J Obstet Gynecol, vol. 174, n 3, 1996, p Froen JF. «A kick from within fetal movement counting and the cancelled progress in antenatal care», J Perinat Med, vol. 32, n 1, 2004, p Grant A, Elbourne D, Valentin L, Alexander S. «Routine formal fetal movement counting and risk of antepartum late death in normally formed singletons», Lancet, vol. 2, n 8659, 1989, p Baskett TF, Liston RM. «Fetal movement monitoring: clinical application», Clin Perinatol, vol. 16, n 3, 1989, p Velazquez MD, Rayburn WF. «Antenatal evaluation of the fetus using fetal movement monitoring», Clin Obstet Gynecol, vol. 45, n 4, 2002, p Connors G, Natale R, Nasello-Paterson C. «Maternally perceived fetal activity from twenty-four weeks gestation to term in normal and at risk pregnancies», Am J Obstet Gynecol, vol. 158, n 2, 1988, p Sadovsky E, Yaffe H. «Daily fetal movement recording and fetal prognosis», Obstet Gynecol, vol. 41, n 6, 1973, p Thacker SB, Berkelman RL. «Assessing the diagnostic accuracy and efficacy of selected antepartum fetal surveillance techniques», Obstet Gynecol Surv, vol. 41, n 3, 1986, p Rayburn WF. «Antepartum fetal assessment. Monitoring fetal activity», Clin Perinatol, n 9, 1982, p Roberts AB, Little D, Cooper D, Campbell S. «Normal patterns of fetal activity in the third trimester», Br J Obstet Gynaecol, vol. 86, n 1, 1979, p Patrick J, Campbell K, Carmichael L, Natale R, Richardson B. «Patterns of gross fetal body movements over 24-hour observation intervals during the last 10 weeks of pregnancy», Am J Obstet Gynecol, vol. 142, n 4, 1982, p Hertz RH, Timor-Tritsch I, Dierker LJ, Jr., Chik L, Rosen MG. «Continuous ultrasound and fetal movement», Am J Obstet Gynecol, vol. 135, n 1, 1979, p Hatoum N, Clapp JF, III, Newman MR, Dajani N, Amini SB. «Effects of maternal exercise on fetal activity in late gestation», J Matern Fetal Med, vol. 6, n 3, 1997, p Miller FC, Skiba H, Klapholz H. «The effect of maternal blood sugar levels on fetal activity», Obstet Gynecol, vol. 52, n 6, 1978, p Birkenfeld A, Laufer N, Sadovsky E. «Diurnal variation of fetal activity», Obstet Gynecol, vol. 55, n 4, 1980, p Ritchie JW. «Fetal breathing and generalized fetal movements in normal antenatal patients», Br J Obstet Gynaecol, vol. 86, n 8, 1979, p S58 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

61 41. Mirghani HM, Weerasinghe DS, Ezimokhai M, Smith JR. «The effect of maternal fasting on the fetal biophysical profile», Int J Gynaecol Obstet, vol. 81, n 1, 2003, p Goodman JD, Visser FG, Dawes GS. «Effects of maternal cigarette smoking on fetal trunk movements, fetal breathing movements and the fetal heart rate», Br J Obstet Gynaecol, vol. 91, n 7, 1984, p Jansson LM, Dipietro J, Elko A. «Fetal response to maternal methadone administration», Am J Obstet Gynecol, vol. 193, n 3 (partie 1), 2005, p Mulder EJ, Koenen SV, Blom I, Visser GH. «The effects of antenatal betamethasone administration on fetal heart rate and behaviour depend on gestational age», Early Hum Dev, vol. 76, n 1, 2004, p Pearson JF, Weaver JB. «Fetal activity and fetal wellbeing: an evaluation», Br Med J, vol. 1, n 6021, le 29 mai 1976, p Moore TR, Piacquadio K. «A prospective evaluation of fetal movement screening to reduce the incidence of antepartum fetal death», Am J Obstet Gynecol, vol. 160, n 5 (partie 1), 1989, p Sadovsky E, Weinstein D, Even Y. «Antepartum fetal evaluation by assessment of fetal heart rate and fetal movements», Int J Gynaecol Obstet, vol. 19, n 1, 1981, p Neldam S. «Fetal movements as an indicator of fetal well-being», Dan Med Bull, vol. 30, n 4, 1983, p Smith CV, Davis SA, Rayburn WF. «Patients acceptance of monitoring fetal movement. A randomized comparison of charting techniques», J Reprod Med, vol. 37, n 2, 1992, p Valentin L, Lofgren O, Marsal K, Gullberg B. «Subjective recording of fetal movements. I. Limits and acceptability in normal pregnancies», Acta Obstet Gynecol Scand, vol. 63, n 3, 1984, p Patrick J, Fetherston W, Vick H, Voegelin R. «Human fetal breathing movements and gross fetal body movements at weeks 34 to 35 of gestation», Am J Obstet Gynecol, vol. 130, n 6, 1978, p Sadovsky E, Rabinowitz R, Yaffe H. «Decreased fetal movements and fetal malformations», J Fetal Med, vol. 1, 1981, p Rayburn WF, McKean HE. «Maternal perception of fetal movement and perinatal outcome», Obstet Gynecol, vol. 56, n 2, 1980, p Rayburn WF, Barr M. «Activity patterns in malformed fetuses», Am J Obstet Gynecol, vol. 142, n 8, 1982, p Harrington K, Thompson O, Jordan L, Page J, Carpenter RG, Campbell S. «Obstetric outcome in women who present with a reduction in fetal movements in the third trimester of pregnancy», J Perinat Med, vol. 26, n 2, 1998, p Pattison N, McCowan L. «Cardiotocography for antepartum fetal assessment [Cochrane review]», dans : Cochrane Database of Systematic Reviews1999 Issue 1, Chichester (R.-U.) : John Wiley & Sons, Ltd, DOI : / CD Barrett JM, Salyer SL, Boehm FH. «The nonstress test: an evaluation of 1,000 patients», Am J Obstet Gynecol, vol. 141, n 2, 1981, p Miller JM, Horger EO. «Antepartum heart rate testing in diabetic pregnancy», J Reprod Med, vol. 30, n 7, 1985, p Cito G, Luisi S, Mezzesimi A, Cavicchioli C, Calonaci G, Petraglia F. «Maternal position during non-stress test and fetal heart rate patterns», Acta Obstet Gynecol Scand, vol. 84, n 4, 2005, p Freeman R, Garite TJ, Nageotte MP. Fetal heart rate monitoring, 3 e éd., Philadelphie : Lippincott Williams & Wilkins, «Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation. National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop», Am J Obstet Gynecol, vol. 177, n 6, 1997, p Johnson TR, Paine LL, Strobino DM, Witter FR. «Population differences affect the interpretation of fetal nonstress test results», Am J Obstet Gynecol, vol. 179, n 3 (partie 1), 1998, p Pratt D, Diamond F, Yen H, Bieniarz J, Burd L. «Fetal stress and nonstress tests: an analysis and comparison of their ability to identify fetal outcome», Obstet Gynecol, vol. 54, n 4, 1979, p Brown R, Patrick J. «The nonstress test: how long is enough?», Am J Obstet Gynecol, vol. 141, n 6, 1981, p Leveno KJ, Williams ML, DePalma RT, Whalley PJ. «Perinatal outcome in the absence of antepartum fetal heart rate acceleration», Obstet Gynecol, vol. 61, n 3, 1983, p Tan KH, Sabapathy A. «Maternal glucose administration for facilitating tests of fetal well-being [Cochrane review]», dans : Cochrane Database of Systematic Reviews 2001 Issue 4, Chichester (R.-U.) : John Wiley & Sons, Ltd, DOI : / CD Tan KH, Sabapathy A. «Fetal manipulation for facilitating tests of fetal well-being [Cochrane review]», dans : Cochrane Database of Systematic Reviews 2001 Issue 4, Chichester (R.-U.) : John Wiley & Sons, Ltd, DOI : / CD Ray M, Freeman R, Pine S, Hesselgesser R. «Clinical experience with the oxytocin challenge test», Am J Obstet Gynecol, vol. 114, n 1, 1972, p Lagrew DC. «The contraction stress test», Clin Obstet Gynecol, vol. 38, n 1, 1995, p Creasy R, Reznik R, Iams J. Maternal fetal medicine principles and practice, 5 e éd., Philadelphie : W.B. Saunders, Boehm FH, Gabbe SG. «Putting it all together», Clin Obstet Gynecol, vol. 45, n 4, 2002, p Huddleston JF. «Continued utility of the contraction stress test?», Clin Obstet Gynecol, vol. 45, n 4, 2002, p Copel JA, Otis CS, Stewart E, Rosetti C, Weiner S. «Contraction stress testing with nipple stimulation», J Reprod Med, vol. 30, n 6, 1985, p Lipitz S, Barkai G, Rabinovici J, Mashiach S. «Breast stimulation test and oxytocin challenge test in fetal surveillance: a prospective randomized study», Am J Obstet Gynecol, vol. 157, n 5, 1987, p MacMillan JB, Hale RW. «Contraction stress testing with mammary self-stimulation», J Reprod Med, vol. 29, n 4, 1984, p Freeman RK, Anderson G, Dorchester W. «A prospective multi-institutional study of antepartum fetal heart rate monitoring. I. Risk of perinatal mortality and morbidity according to antepartum fetal heart rate test results», Am J Obstet Gynecol, vol. 143, n 7, 1982, p Miller DA. «Antepartum testing», Clin Obstet Gynecol, vol. 41, n 3, 1998, p Braly P, Freeman RK. «The significance of fetal heart rate reactivity with a positive oxytocin challenge test», Obstet Gynecol, vol. 50, n 6, 1977, p Freeman RK, Anderson G, Dorchester W. «A prospective multi-institutional study of antepartum fetal heart rate monitoring. II. Contraction stress test versus nonstress test for primary surveillance», Am J Obstet Gynecol, vol. 143, n 7, 1982, p Manning FA. «Dynamic ultrasound-based fetal assessment: the fetal biophysical profile score», Clin Obstet Gynecol, vol. 38, n 1, 1995, p Cohn HE, Sacks EJ, Heymann MA, Rudolph AM. «Cardiovascular responses to hypoxemia and acidemia in fetal lambs», Am J Obstet Gynecol, vol. 120, n 6, 1974, p Chamberlain PF, Manning FA, Morrison I, Harman CR, Lange IR. «Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume. I. The relationship of marginal and decreased amniotic fluid volumes to perinatal outcome», Am J Obstet Gynecol, vol. 150, n 3, 1984, p Phelan JP, Ahn MO, Smith CV, Rutherford SE, Anderson E. «Amniotic fluid index measurements during pregnancy», J Reprod Med, vol. 32, n 8, 1987, p Moore TR, Cayle JE. «The amniotic fluid index in normal human pregnancy», Am J Obstet Gynecol, vol. 162, n 5, 1990, p SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S59

62 RÉFÉRENCES 85. Moore TR. «Assessment of amniotic fluid volume in at-risk pregnancies», Clin Obstet Gynecol, vol. 38, n 1, 1995, p Magann EF, Doherty DA, Field K, Chauhan SP, Muffley PE, Morrison JC. «Biophysical profile with amniotic fluid volume assessments», Obstet Gynecol, vol. 104, n 1, 2004, p Moore TR. «Sonographic screening for oligohydramnios: does it decrease or increase morbidity?», Obstet Gynecol, vol. 104, n 1, 2004, p Chauhan SP, Doherty DD, Magann EF, Cahanding F, Moreno F, Klausen JH. «Amniotic fluid index vs single deepest pocket technique during modified biophysical profile: a randomized clinical trial», Am J Obstet Gynecol, vol. 191, n 2, 2004, p Alfirevic Z, Luckas M, Walkinshaw SA, McFarlane M, Curran R. «A randomised comparison between amniotic fluid index and maximum pool depth in the monitoring of post-term pregnancy», Br J Obstet Gynaecol, vol. 104, n 2, 1997, p Morris JM, Thompson K, Smithey J, Gaffney G, Cooke I, Chamberlain P et coll. «The usefulness of ultrasound assessment of amniotic fluid in predicting adverse outcome in prolonged pregnancy: a prospective blinded observational study», BJOG, vol. 110, n 11, 2003, p Vintzileos AM, Fleming AD, Scorza WE, Wolf EJ, Balducci J, Campbell WA et coll. «Relationship between fetal biophysical activities and umbilical cord blood gas values», Am J Obstet Gynecol, vol. 165, n 3, 1991, p Manning FA, Snijders R, Harman CR, Nicolaides K, Menticoglou S, Morrison I. «Fetal biophysical profile score. VI. Correlation with antepartum umbilical venous fetal ph», Am J Obstet Gynecol, vol. 169, n 4, 1993, p Dayal AK, Manning FA, Berck DJ, Mussalli GM, Avila C, Harman CR et coll. «Fetal death after normal biophysical profile score: An eighteen-year experience», Am J Obstet Gynecol,vol. 181, n 5 (partie 1): 1999, p Manning FA. «Fetal biophysical profile: a critical appraisal», Clin Obstet Gynecol, vol. 45, n 4, 2002, p Manning FA, Bondaji N, Harman CR, Casiro O, Menticoglou S, Morrison I et coll. «Fetal assessment based on fetal biophysical profile scoring. VIII. The incidence of cerebral palsy in tested and untested perinates», Am J Obstet Gynecol, vol. 178, n 4, 1998, p Magann EF, Isler CM, Chauhan SP, Martin JN. «Amniotic fluid volume estimation and the biophysical profile: a confusion of criteria», Obstet Gynecol, vol. 96, n 4, 2000, p Nageotte MP, Towers CV, Asrat T, Freeman RK. «Perinatal outcome with the modified biophysical profile», Am J Obstet Gynecol, vol. 170, n 6, 1994, p Zimmermann P, Eirio V, Koskinen J, Kujansuu E, Ranta T. «Doppler assessment of the uterine and uteroplacental circulation in the second trimester in pregnancies at high risk for pre-eclampsia and/or intrauterine growth retardation: comparison and correlation between different Doppler parameters», Ultrasound Obstet Gynecol, vol. 9, n 5, 1997, p Harrington K, Fayyad A, Thakur V, Aquilina J. «The value of uterine artery Doppler in the prediction of uteroplacental complications in multiparous women», Ultrasound Obstet Gynecol, vol. 23, n 1, 2004, p Newnham JP, Patterson LL, James IR, Diepeveen DA, Reid SE. «An evaluation of the efficacy of Doppler flow velocity waveform analysis as a screening test in pregnancy», Am J Obstet Gynecol, vol. 162, n 2, 1990, p Harrington K, Cooper D, Lees C, Hecher K, Campbell S. «Doppler ultrasound of the uterine arteries: the importance of bilateral notching in the prediction of pre-eclampsia, placental abruption or delivery of a small-for-gestational-age baby», Ultrasound Obstet Gynecol, vol. 7, n 3, 1996, p Gagnon R, Van den Hof M. «Utilisation du Dopper fœtal en obstétrique, Directive clinique de la SOGC n 130, juillet 2003», J Obstet Gynaecol Can, vol. 25, 2003, p Adamson SL. «Arterial pressure, vascular input impedance, and resistance as determinants of pulsatile blood flow in the umbilical artery», Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, vol. 84, n 2, 1999, p Kingdom JC, Burrell SJ, Kaufmann P. «Pathology and clinical implications of abnormal umbilical artery Doppler waveforms», Ultrasound Obstet Gynecol, vol. 9, n 4, 1997, p Rochelson B, Schulman H, Farmakides G, Bracero L, Ducey J, Fleischer A et coll. «The significance of absent end-diastolic velocity in umbilical artery velocity waveforms», Am J Obstet Gynecol, vol. 156, n 5, 1987, p McParland P, Steel S, Pearce JM. «The clinical implications of absent or reversed end-diastolic frequencies in umbilical artery flow velocity waveforms», Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, vol. 37, n 1, 1990, p Schreuder AM, McDonnell M, Gaffney G, Johnson A, Hope PL. «Outcome at school age following antenatal detection of absent or reversed end diastolic flow velocity in the umbilical artery», Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, vol. 86, n 2, 2002, p. F108-F Neilson JP, Alfirevic Z. «Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies [Cochrane review]», dans : Cochrane Database of Systematic Reviews 1996 Issue 4, Chichester (R.-U.) : John Wiley & Sons, Ltd, DOI : / CD Yoon BH, Syn HC, Kim SW. «The efficacy of Doppler umbilical artery velocimetry in identifying fetal acidosis. A comparison with fetal biophysical profile», J Ultrasound Med, vol. 11, n 1, 1992, p Harman CR, Baschat AA. «Comprehensive assessment of fetal well-being: which Doppler tests should be performed?», Curr Opin Obstet Gynecol, vol. 15, n 2, 2003, p Odibo AO, Quinones JN, Lawrence-Cleary K, Stamilio DM, Macones GA. «What antepartum fetal test should guide the timing of delivery of the preterm growth-restricted fetus? A decision-analysis», Am J Obstet Gynecol, vol. 191, vol. 4, 2004, p Baschat AA, Harman CR. «Venous Doppler in the assessment of fetal cardiovascular status», Curr Opin Obstet Gynecol, vol. 18, n 2, 2006, p Del RM, Martinez JM, Figueras F, Bennasar M, Palacio M, Gomez O et coll. «Doppler assessment of fetal aortic isthmus blood flow in two different sonographic planes during the second half of gestation», Ultrasound Obstet Gynecol, vol. 26, n 2, 2005, p Francisco RP, Miyadahira S, Zugaib M. «Predicting ph at birth in absent or reversed end-diastolic velocity in the umbilical arteries», Obstet Gynecol, vol. 107, n 5, 2006, p Ritter S, Jorn H, Weiss C, Rath W. «Importance of ductus venosus Doppler assessment for fetal outcome in cases of intrauterine growth restriction», Fetal Diagn Ther, vol. 19, n 4, 2004, p Figueras F, Martinez JM, Puerto B, Coll O, Cararach V, Vanrell JA. «Contraction stress test versus ductus venosus Doppler evaluation for the prediction of adverse perinatal outcome in growth-restricted fetuses with non-reassuring non-stress test», Ultrasound Obstet Gynecol, vol. 21, n 3, 2003, p Gudmundsson S. «Importance of venous flow assessment for clinical decision-making», Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, vol. 84, n 2, 1999, p Gudmundsson S, Tulzer G, Huhta JC, Marsal K. «Venous Doppler in the fetus with absent end-diastolic flow in the umbilical artery», Ultrasound Obstet Gynecol, vol. 7, n 4, 1996, p Wladimiroff JW, Tonge HM, Stewart PA. «Doppler ultrasound assessment of cerebral blood flow in the human fetus», Br J Obstet Gynaecol, vol. 93, n 5, 1986, p Oepkes D, Brand R, Vandenbussche FP, Meerman RH, Kanhai HH. «The use of ultrasonography and Doppler in the prediction of fetal haemolytic anaemia: a multivariate analysis», Br J Obstet Gynaecol, vol. 101, n 8, 1994, p S60 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

63 121. Mari G, Deter RL, Carpenter RL, Rahman F, Zimmerman R, Moise K et coll. «Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses», N Engl J Med, vol. 342, n 1, 2000, p Kutschera J, Tomaselli J, Urlesberger B, Maurer U, Hausler M, Gradnitzer E et coll. «Absent or reversed end-diastolic blood flow in the umbilical artery and abnormal Doppler cerebroplacental ratio cognitive, neurological and somatic development at 3 to 6 years», Early Hum Dev, vol. 69, n 1 2, 2002, p Detti L, Mari G, Akiyama M, Cosmi E, Moise KJ, Stefor T et coll. «Longitudinal assessment of the middle cerebral artery peak systolic velocity in healthy fetuses and in fetuses at risk for anemia», Am J Obstet Gynecol, vol. 187, n 4, 2002, p Schild RL, Bald R, Plath H, Eis-Hubinger AM, Enders G, Hansmann M. «Intrauterine management of fetal parvovirus B19 infection», Ultrasound Obstet Gynecol, vol. 13, n 3, 1999, p Moise KJ, Jr. «Diagnosing hemolytic disease of the fetus time to put the needles away?», N Engl J Med, vol. 355, n 2, 2006, p Bobrow CS, Soothill PW. «Causes and consequences of fetal acidosis», Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, vol. 80, n 3, 1999, p. F246-F249. Disponible à : Consulté le 20 juillet Low JA, Victory R, Derrick EJ. «Predictive value of electronic fetal monitoring for intrapartum fetal asphyxia with metabolic acidosis», Obstet Gynecol, vol. 93, n 2, 1999, p Helwig JT, Parer JT, Kilpatrick SJ, Laros RK, Jr. «Umbilical cord blood acid-base state: what is normal?», Am J Obstet Gynecol, vol. 174, n 6, 1996, p Low JA. «Intrapartum fetal asphyxia: definition, diagnosis, and classification», Am J Obstet Gynecol, vol. 176, n 5, 1997, p Spencer JA, Badawi N, Burton P, Keogh J, Pemberton P, Stanley F. «The intrapartum CTG prior to neonatal encephalopathy at term: a case-control study», Br J Obstet Gynaecol, vol. 104, n 1, 1997, p Badawi N, Kurinczuk JJ, Hall D, Field D, Pemberton P, Stanley F. «Newborn encephalopathy in term infants: three approaches to population-based investigation», Semin Neonatol, vol. 2, 1997, p Sarnat HB, Sarnat MS. «Neonatal encephalopathy following fetal distress. A clinical and electroencephalographic study», Arch Neurol, vol. 33, n 10, 1976, p Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, Tyson JE, McDonald SA, Donovan EF et coll. «Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy», N Engl J Med, vol. 353, n 15, 2005, p Shankaran S, Woldt E, Koepke T, Bedard MP, Nandyal R. «Acute neonatal morbidity and long-term central nervous system sequelae of perinatal asphyxia in term infants», Early Hum Dev, vol. 25, n 2, 1991, p Robertson CM, Finer NN, Grace MG. «School performance of survivors of neonatal encephalopathy associated with birth asphyxia at term», J Pediatr, vol. 114, n 5, 1989, p Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, Ballard R, Edwards AD, Ferriero DM et coll. «Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised trial», Lancet, vol. 365, n 9460, 2005, p Smith J, Wells L, Dodd K. «The continuing fall in incidence of hypoxicischaemic encephalopathy in term infants», BJOG, vol. 107, n 4, 2000, p Papworth S, Cartlidge P. «Learning from adverse events the role of confidential enquiries», Semin Fetal Neonatal Med, vol. 10, n 1, 2005, p Adamo R, American College of Obstetricians and Gynecologists. Neonatal encephalopathy and cerebral palsy: defining the pathogenesis and pathophysiology: a report, Washington : The College, janvier MacLennan A. «A template for defining a causal relation between acute intrapartum events and cerebral palsy: international consensus statement», BMJ, vol. 319, n 7216, 1999, p MacDonald D, Grant A, Sheridan-Pereira M, Boylan P, Chalmers I. «The Dublin randomized controlled trial of intrapartum fetal heart rate monitoring», Am J Obstet Gynecol, vol. 152, n 5, 1985, p Leveno KJ, Cunningham FG, Nelson S, Roark M, Williams ML, Guzick D et coll. «A prospective comparison of selective and universal electronic fetal monitoring in 34,995 pregnancies», N Engl J Med, vol. 315, n 10, 1986, p Luthy DA, Shy KK, van BG, Larson EB, Hughes JP, Benedetti TJ et coll. «A randomized trial of electronic fetal monitoring in preterm labor», Obstet Gynecol, vol. 69, n 5, 1987, p Thacker SB, Stroup D, Chang M. «Continuous electronic heart rate monitoring for fetal assessment during labor [Cochrane review]», dans : Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3, Chichester (R.-U.) : John Wiley & Sons, Ltd, DOI : / CD pub Neilson J. «Electronic fetal monitoring plus scalp sampling vs intermittent auscultation in labour[revised May 1994]», dans : Keirse M, Renfrew MJ, Neilson J, Crowther C, éditeurs. Cochrane Collaborative Issue 2, Oxford, Winkler CL, Hauth JC, Tucker JM, Owen J, Brumfield CG. «Neonatal complications at term as related to the degree of umbilical artery acidemia», Am J Obstet Gynecol, vol. 164, n 2, 1991, p Vintzileos AM, Nochimson DJ, Guzman ER, Knuppel RA, Lake M, Schifrin BS. «Intrapartum electronic fetal heart rate monitoring versus intermittent auscultation: a meta-analysis», Obstet Gynecol, vol. 85, n 1, 1995, p Davies BL, Niday PA, Nimrod CA, Drake ER, Sprague AE, Trepanier MJ. «Electronic fetal monitoring: a Canadian survey», CMAJ, vol. 148, n 10, 1993, p Davies BL, Hodnett E. «Labor support: nurses self-efficacy and views about factors influencing implementation», J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, vol. 31, n 1, 2002, p Sauls DJ. «Dimensions of professional labor support for intrapartum practice», J Nurs Scholarsh, vol. 38, n 1, 2006, p Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. «Continuous support for women during childbirth [Cochrane review]», dans : Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 Issue 3, Chichester (R.-U.) : John Wiley & Sons, Ltd, DOI : / CD Soins à la mère et au nouveau-né dans une perspective familiale : lignes directrices nationales, 4 e éd., Ottawa : Santé Canada, N de cat. no H39 527/2000E Liston R, Crane J, Working Group on Fetal Health Surveillance in Labour. «Surveillance du bien-être fœtal durant le travail. 1 re partie. Directive clinique de la SOGC n 112, mars 2002», J Obstet Gynaecol Can, vol. 24, 2002, p Disponible à : 112_mars2002_F.pdf. Consulté le 12 décembre Association of Women s Health, Obstetric and Neonatal Nurses. Professional nursing support of laboring women [Clinical position statement], Washington : The Association, avril Disponible à : binary.content.do?name=resources/documents/ pdf/ 5H2m_PS_ProfessionalNursingSupport.pdf. Consulté le 20 juillet Goodman P, Mackey MC, Tavakoli AS. «Factors related to childbirth satisfaction», J Adv Nurs, vol. 46, n 2, 2004, p Simkin P. «Just another day in a woman s life? Women s long-term perceptions of their first birth experience. Part I», Birth, vol. 18, n 4, 1991, p Enkin M, Keirse M, Neilson J, Crowther C, Duley L, Hodnett E et coll. A guide to effective care in pregnancy and childbirth, 3 e éd., Oxford : Oxford University Press, le 30 août Albers LL, Krulewitch CJ. «Electronic fetal monitoring in the United States in the 1980s», Obstet Gynecol, vol. 82, n 1, 1993, p SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S61

64 RÉFÉRENCES 159. Flamm BL. «Electronic fetal monitoring in the United States», Birth, vol. 21, n 2, 1994, p Thacker SB, Stroup DF, Peterson HB. «Intrapartum electronic fetal monitoring: data for clinical decisions», Clin Obstet Gynecol, vol. 41, n 2, 1998, p Haggerty LA. «Continuous electronic fetal monitoring: contradictions between practice and research», J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, vol. 28, n 4, 1999, p Ventura SJ, Martin JA, Curtin SC, Mathews TJ. «Report of final natality statistics, 1996», Mon Vital Stat Rep, vol. 46, n 11 (suppl.), 1998, p Listening to Mothers I, New York : Maternity Center Association, Listening to Mothers II: executive summary, New York : Childbirth Connections, Dzakpasu S, Chalmers B. «Canadian maternity experiences survey pilot study», Birth, vol. 32, n 1, 2005, p British Columbia Perinatal Database Registry, Annual report 2005, Vancouver : British Columbia Reproductive Care Program, Disponible à : Consulté le 20 juillet Feinstein N, Sprague A, Trepanier MJ. Fetal heart rate auscultation, Washington : The Association, Goodwin L. «Intermittent auscultation of the fetal heart rate: a review of general principles», J Perinat Neonatal Nurs, vol. 14, n 3, 2000, p Murray ML, éditeur. Antepartal and intrapartal fetal monitoring, 2 e éd., Albuquerque (NM) : Learning Resources International, Torgersen KL. «Fetal arrhythmias and dysrhythmias», dans : Feinstein N, Torgersen KL, Atterbury J, éd. Fetal heart monitoring principles and practices, 3 e éd., Dubuque (IA) : Kendall Hunt Publishing, 2003, p Moffat FW, Feinstein N. «Techniques for fetal heart assessment», dans : Feinstein N, Torgersen KL, Atterbury J, éd. Fetal heart monitoring principles and practices,3 e éd., Dubuque (IA) : Kendall Hunt Publishing, 2003, p Parer JT. Handbook of fetal heart rate monitoring, 2 e éd., Philadelphie : W.B. Saunders, Killien MG, Shy K. «A randomized trial of electronic fetal monitoring in preterm labor: mothers views», Birth, vol. 16, n 1, 1989, p ACOG Practice Bulletin. «Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 62, May Intrapartum fetal heart rate monitoring», Obstet Gynecol, vol. 105, n 5 (partie 1), 2005, p Capogna G. «Effect of epidural analgesia on the fetal heart rate», Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, vol. 98, n 2, 2001, p Shennan A, Cooke V, Lloyd-Jones F, Morgan B, de SM. «Blood pressure changes during labour and whilst ambulating with combined spinal epidural analgesia», Br J Obstet Gynaecol, vol. 102, n 3, 1995, p al-mufti R, Morey R, Shennan A, Morgan B. «Blood pressure and fetal heart rate changes with patient-controlled combined spinal epidural analgesia while ambulating in labour», Br J Obstet Gynaecol, vol. 104, n 5, 1997, p Martel MJ, MacKinnon CJ, Clinical Practice Obstetrics Committee. «Directive clinique sur l accouchement vaginal chez les patientes ayant déjà subi une césarienne. Directive clinique de la SOGC n 155», J Obstet Gynaecol Can,;27: 2005, p Disponible à : 155F-CPG-Fevrier2005.pdf. Consulté le 24 juillet «ACOG Practice Bulletin No. 54: Vaginal birth after previous cesarean», Obstet Gynecol, vol. 104, n 1, 2004, p Blix E, Reiner LM, Klovning A, Oian P. «Prognostic value of the labour admission test and its effectiveness compared with auscultation only: a systematic review», BJOG, vol. 112, n 12, 2005, p Anderson G. «Monitorage fœtal électronique intrapartum», dans : Groupe d étude canadien sur l examen médical périodique, éditeur. Le guide canadien de médecine clinique préventive, Ottawa : Canada Communications Group, N de cat. H21 117/1994E: Disponible à : publicat/clinic-clinique/pdf/s1c15f.pdf. Consulté le 26 juillet Grant A, O Brien N, Joy MT, Hennessy E, MacDonald D. «Cerebral palsy among children born during the Dublin randomised trial of intrapartum monitoring», Lancet, vol. 2, n 8674, 1989, p Shy KK, Luthy DA, Bennett FC, Whitfield M, Larson EB, van BG et coll. «Effects of electronic fetal-heart-rate monitoring, as compared with periodic auscultation, on the neurologic development of premature infants», N Engl J Med, vol. 322, n 9, 1990, p Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, Alessandri LM, O Sullivan F, Burton PR et coll. «Intrapartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australian case-control study», BMJ, vol. 317, n 7172, 1998, p Disponible à : Consulté le 24 juillet Nelson KB, Ellenberg JH. «Antecedents of cerebral palsy. Multivariate analysis of risk», N Engl J Med, vol. 315, n 2, 1986, p Gaffney G, Sellers S, Flavell V, Squier M, Johnson A. «Case-control study of intrapartum care, cerebral palsy, and perinatal death», BMJ, vol. 308, n 6931, 1994, p Adamson SJ, Alessandri LM, Badawi N, Burton PR, Pemberton PJ, Stanley F. «Predictors of neonatal encephalopathy in full-term infants», BMJ, vol. 311, n 7005, 1995, p Disponible à : full/311/7005/598. Consulté le 24 juillet Grether JK, Nelson KB. «Maternal infection and cerebral palsy in infants of normal birth weight», JAMA, vol. 278, n 3, 1997, p Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, Alessandri LM, O Sullivan F, Burton PR et coll. «Antepartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australian case-control study», BMJ, vol. 317, n 7172, 1998, p Disponible à : Consulté le 24 juillet Murphy DJ, Sellers S, MacKenzie IZ, Yudkin PL, Johnson AM. «Case-control study of antenatal and intrapartum risk factors for cerebral palsy in very preterm singleton babies», Lancet, vol. 346, n 8988, 1995, p «ACOG committee opinion. Monitoring during induction of labor with dinoprostone. Number 209, October Committee on Obstetric Practice. American College of Obstetricians and Gynecologists», Int J Gynaecol Obstet, vol. 64, n 2, 1999, p Canadian Perinatal Regionalization Coaltion, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, Perinatal Education Programs across Canada. Fundamentals: fetal health surveillance in labour: workshop prereading manual, Vancouver : British Columbia Reproductive Care Program, Kazandi M, Sendag F, Akercan F, Terek MC, Gundem G. «Different types of variable decelerations and their effects to neonatal outcome», Singapore Med J, vol. 44, n 5, 2003, p Waterman EJ, Magee LA, Lim KI, Skoll A, Rurak D, von DP. «Do commonly used oral antihypertensives alter fetal or neonatal heart rate characteristics? A systematic review», Hypertens Pregnancy, vol. 23, n 2, 2004, p Ottawa Hospital. Fetal health surveillance in labour, Ottawa : Ottawa Hospital, Simpson KR, James DC. «Efficacy of intrauterine resuscitation techniques in improving fetal oxygen status during labor», Obstet Gynecol, vol. 105, n 6, 2005, p Thorp JA, Trobough T, Evans R, Hedrick J, Yeast JD. «The effect of maternal oxygen administration during the second stage of labor on umbilical cord blood gas values: a randomized controlled prospective trial», Am J Obstet Gynecol, vol. 172, n 2 (partie 1), 1995, p Irion O, Stuckelberger P, Moutquin JM, Morabia A, Extermann P, Beguin F. «Is intrapartum vibratory acoustic stimulation a valid alternative to fetal scalp ph determination?», Br J Obstet Gynaecol, vol. 103, n 7, 1996, p S62 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

65 199. Elimian A, Figueroa R, Tejani N. «Intrapartum assessment of fetal well-being: a comparison of scalp stimulation with scalp blood ph sampling», Obstet Gynecol, vol. 89, n 3, 1997, p Clark SL, Gimovsky ML, Miller FC. «The scalp stimulation test: a clinical alternative to fetal scalp blood sampling», Am J Obstet Gynecol, vol. 148, n 3, 1984, p Skupski DW, Eglinton GS. «Intrapartum fetal stimulation tests: a metaanalysis», Obstet Gynecol, vol. 100, n 4, 2002, p Edersheim TG, Hutson JM, Druzin ML, Kogut EA. «Fetal heart rate response to vibratory acoustic stimulation predicts fetal ph in labor», Am J Obstet Gynecol, vol. 157, n 6, 1987, p Zalar RW, Quilligan EJ. «The influence of scalp sampling on the cesarean section rate for fetal distress», Am J Obstet Gynecol, vol. 135, n 2, 1979, p Kubli FW, Hon EH, Khazin AF, Takemura H. «Observations on heart rate and ph in the human fetus during labor», Am J Obstet Gynecol, vol. 104, n 8, 1969, p Saling E, Schneider D. «Biochemical supervision of the foetus during labour», J Obstet Gynaecol Br Commonw, vol. 74, n 6, 1967, p Freeman RK, Garite TJ, Nageotte MP. Fetal heart rate monitoring, 2 e éd., Baltimore : Williams & Wilkins, Comité exécutif de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. «La présence du personnel médical au moment du travail et de l accouchement : lignes directrices sur les soins obstétricaux. Déclaration de principe de la SOGC n 89, mai 2000», J Soc Obstet Gynaecol Can, vol. 22, 2000, p Disponible à : Consulté le 12 décembre Duerbeck NB, Chaffin DG, Seeds JW. «A practical approach to umbilical artery ph and blood gas determinations», Obstet Gynecol, vol. 79, n 6, 1992, p Chauhan SP, Cowan BD, Meydrech EF, Magann EF, Morrison JC, Martin JN Jr. «Determination of fetal acidemia at birth from a remote umbilical arterial blood gas analysis», Am J Obstet Gynecol, vol. 170, n 6, 1994, p Westgate J, Garibaldi JM, Greene KR. «Umbilical cord blood gas analysis at delivery: a time for quality data.», Br J Obstet Gynaecol, vol. 101, n 12, 1994, p Riley RJ, Johnson JW. «Collecting and analyzing cord blood gases», Clin Obstet Gynecol, vol. 36, n 1, 1993, p Mercer JS, Vohr BR, McGrath MM, Padbury JF, Wallach M, Oh W. «Delayed cord clamping in very preterm infants reduces the incidence of intraventricular hemorrhage and late-onset sepsis: a randomized, controlled trial», Pediatrics, vol. 117, n 4, 2006, p Disponible à : cgi/content/full/117/4/1235. Consulté le 25 juillet Rabe H, Reynolds G, az-rossello J. «Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants [Cochrane review]», dans : Cochrane Database of Systematic Reviews 2004 Issue 4, Chichester (R.-U.) : John Wiley & Sons, Ltd, DOI : / CD pub Ceriani Cernadas JM, Carroli G, Pellegrini L, Otano L, Ferreira M, Ricci C et coll. «The effect of timing of cord clamping on neonatal venous hematocrit values and clinical outcome at term: a randomized, controlled trial», Pediatrics, vol. 117, n 4, 2006, p. e779-e786. Disponible à : cgi/content/full/117/4/e779. Consulté le 25 juillet Chaparro CM, Neufeld LM, Tena AG, Eguia-Liz CR, Dewey KG. «Effect of timing of umbilical cord clamping on iron status in Mexican infants: a randomised controlled trial», Lancet, vol. 367, n 9527, 2006, p «Déclaration de principe commune internationale. Initiative mondiale FIGO/ICM quant à la prévention de l hémorragie post-partum», J Obstet Gynaecol Can, vol. 26, n 12, 2004, p Disponible à : Consulté le 12 décembre Yam J, Chua S, Arulkumaran S. «Intrapartum fetal pulse oximetry. Part I: Principles and technical issues», Obstet Gynecol Surv, vol. 55, n 3, 2000, p Yam J, Chua S, Arulkumaran S. «Intrapartum fetal pulse oximetry. Part 2: Clinical application», Obstet Gynecol Surv, vol. 55, n 3, 2000, p Garite TJ, Dildy GA, McNamara H, Nageotte MP, Boehm FH, Dellinger EH et coll. «A multicenter controlled trial of fetal pulse oximetry in the intrapartum management of nonreassuring fetal heart rate patterns», Am J Obstet Gynecol, vol. 183, n 5, 2000, p Klauser CK, Christensen EE, Chauhan SP, Bufkin L, Magann EF, Bofill JA et coll. «Use of fetal pulse oximetry among high-risk women in labor: a randomized clinical trial», Am J Obstet Gynecol, vol. 192, n 6, 2005, p Bloom SL, Spong CY, Thom E, Varner MW, Rouse DJ, Weininger S et coll. «Fetal pulse oximetry and cesarean delivery», N Engl J Med, vol. 355, n 21, 2006, p Kuhnert M, Schmidt S. «Intrapartum management of nonreassuring fetal heart rate patterns: a randomized controlled trial of fetal pulse oximetry», Am J Obstet Gynecol, vol. 191, n 6, 2004, p East CE, Brennecke SP, King JF, Chan FY, Colditz PB. «The effect of intrapartum fetal pulse oximetry, in the presence of a nonreassuring fetal heart rate pattern, on operative delivery rates: a multicenter, randomized, controlled trial (the FOREMOST trial)», Am J Obstet Gynecol, vol. 194, n 3, 2006, p Seelbach-Gobel B, Heupel M, Kuhnert M, Butterwegge M. «The prediction of fetal acidosis by means of intrapartum fetal pulse oximetry», Am J Obstet Gynecol, vol. 180, n 1 (partie 1), 1999, p Dildy GA, Loucks CA, Clark SL. «Intrapartum fetal pulse oximetry in the presence of fetal cardiac arrhythmia», Am J Obstet Gynecol, vol. 169, n 6, 1993, p Audibert F, Ville Y, Fernandez H. «Reflection pulse oximetry in fetal tachyarrhythmia», Am J Obstet Gynecol, vol. 172, n 3, 1995, p Begg L, East C, Chan FY, Brennecke S. «Intrapartum fetal oxygen saturation monitoring in congenital fetal heart block», AustNZJObstet Gynaecol, vol. 38, n 3, 1998, p Raman S, Lim JM, Hanifullah K, Omar A. «The use of intrapartum fetal pulse oximetry in the presence of fetal cardiac arrhythmia due to a cardiac tumour», J Obstet Gynaecol, vol. 19, n 2, 1999, p Amer-Wahlin I, Hellsten C, Noren H, Hagberg H, Herbst A, Kjellmer I et coll. «Cardiotocography only versus cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram for intrapartum fetal monitoring: a Swedish randomised controlled trial», Lancet, vol. 358, n 9281, 2001, p Westgate J, Harris M, Curnow JS, Greene KR. «Plymouth randomized trial of cardiotocogram only versus ST waveform plus cardiotocogram for intrapartum monitoring in 2400 cases», Am J Obstet Gynecol, vol. 169, n 5, 1993, p Ojala K, Vaarasmaki M, Makikallio K, Valkama M, Tekay A. «A comparison of intrapartum automated fetal electrocardiography and conventional cardiotocography a randomised controlled study», BJOG, vol. 113, n 4, 2006, p Noren H, mer-wahlin I, Hagberg H, Herbst A, Kjellmer I, Marsal K et coll. «Fetal electrocardiography in labor and neonatal outcome: data from the Swedish randomized controlled trial on intrapartum fetal monitoring», Am J Obstet Gynecol, vol. 188, n 1, 2003, p Neilson JP. «Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour [Cochrane review]», dans : Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3, Chichester (R.-U.) : John Wiley & Sons, Ltd, DOI : / CD pub Dervaitis KL, Poole M, Schmidt G, Penava D, Natale R, Gagnon R. «ST segment analysis of the fetal electrocardiogram plus electronic fetal heart rate monitoring in labor and its relationship to umbilical cord arterial blood gases», Am J Obstet Gynecol, vol. 191, n 3, 2004, p SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 S63

66 RÉFÉRENCES 235. Noren H, Blad S, Carlsson A, Flisberg A, Gustavsson A, Lilja H et coll. «STAN in clinical practice the outcome of 2 years of regular use in the city of Gothenburg», Am J Obstet Gynecol, vol. 195, n 1, 2006, p Allen RM, Bowling FG, Oats JJ. «Determining the fetal scalp lactate level that indicates the need for intervention in labour», AustNZJObstet Gynaecol, vol. 44, n 6, 2004, p Nordstrom L, Achanna S, Naka K, Arulkumaran S. «Fetal and maternal lactate increase during active second stage of labour», BJOG, vol. 108, n 3, 2001, p Kruger K, Hallberg B, Blennow M, Kublickas M, Westgren M. «Predictive value of fetal scalp blood lactate concentration and ph as markers of neurologic disability», Am J Obstet Gynecol, vol. 181, vol. 5 (partie 1), 1999, p Westgren M, Kruger K, Ek S, Grunevald C, Kublickas M, Naka K et coll. «Lactate compared with ph analysis at fetal scalp blood sampling: a prospective randomised study», Br J Obstet Gynaecol, vol. 105, n 1, 1998, p Plsek PE. «Quality improvement methods in clinical medicine», Pediatrics, vol. 103, n 1 (suppl. E), 1999, p Disponible à : Consulté le 25 juillet Bergman DA. «Evidence-based guidelines and critical pathways for quality improvement», Pediatrics, vol. 103, n 1, (suppl. E), 1999, p Disponible à : Consulté le 25 juillet Kirk-Smith MD, Stretch DD. «The influence of medical professionalism on scientific practice», J Eval Clin Pract, vol. 9, n 4, 2003, p Vitols S, Vetr A, Tomson T. «It s possible to influence prescriptions patterns by producer-independent information [article in Swedish]», Lakartidningen, vol. 101, n 34, 2004, p Kaissi A, Kralewski J, Curoe A, Dowd B, Silversmith J. «How does the culture of medical group practices influence the types of programs used to assure quality of care?», Health Care Manage Rev, vol. 29, n 2, 2004, p Shen J, Andersen R, Brook R, Kominski G, Albert PS, Wenger N. «The effects of payment method on clinical decision-making: physician responses to clinical scenarios», Med Care, vol. 42, n 3, 2004, p Keating NL, Landrum MB, Landon BE, Ayanian JZ, Borbas C, Wolf R et coll. «The influence of physicians practice management strategies and financial arrangements on quality of care among patients with diabetes», Med Care, vol. 42, n 9, 2004, p Prather SE, Jones DN. «Physician leadership: influence on practice-based learning and improvement», J Contin Educ Health Prof, vol. 23, suppl. 1, 2003, p. S63-S Keckley PH. «Evidence-based medicine in managed care: a survey of current and emerging strategies», MedGenMed, vol. 6, n 2, 2004, p. 56. Disponible à : = Consulté le 25 juillet Sheaff R, Sibbald B, Campbell S, Roland M, Marshall M, Pickard S et coll. «Soft governance and attitudes to clinical quality in English general practice», J Health Serv Res Policy, vol. 9, n 3, 2004, p Irvine D, Sidani S, Porter H, O Brien-Pallas L, Simpson B, McGillis HL et coll. «Organizational factors influencing nurse practitioners role implementation in acute care settings», Can J Nurs Leadersh, vol. 13, n 3, 2000, p Milne JK. «Managing risk, clinical error, and quality of care», J Obstet Gynaecol Can, vol. 24, n 9, 2002, p «Preventing infant death and injury during delivery», Sentinel Event Alert, n 30, Disponible à : SentinelEventAlert/sea_30.htm. Consulté en août Surveillance du bien-être fœtal durant le travail. Déclaration de principe de la SOGC n 41. Ottawa : Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, octobre Surveillance du bien-être fœtal durant le travail. Déclaration de principe de la SOGC n 43. Ottawa : Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, décembre Surveillance du bien-être fœtal durant le travail. Déclaration de principe de la SOGC n 44. Ottawa : Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, décembre Surveillance du bien-être fœtal durant le travail. Déclaration de principe de la SOGC n 45. Ottawa : Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, janvier McCartney PR, Schmidt JV. «Intrapartum fetal monitoring: a historical perspective», dans : Feinstein N, Torgersen KL, Atterbury J, éd. Fetal heart monitoring principles, 3 e éd., Dubuque (IA) : Kendall Hunt Publishing, Murphy AA, Halamek LP, Lyell DJ, Druzin ML. «Training and competency assessment in electronic fetal monitoring: a national survey», Obstet Gynecol, vol. 101, n 6, 2003, p Association of Women s Health, Obstetric and Neonatal Nurses, Canadian Nurses Association. Standards for professional perinatal nursing practice and certification in Canada, Washington : The Association, Canadian Perinatal Regionalization Coalition. Fetal health surveillance in labour, 3 e éd., Vancouver : British Columbia Reproductive Care Program, Trepanier MJ, Niday P, Davies B, Sprague A, Nimrod C, Dulberg C et coll. «Evaluation of a fetal monitoring education program», J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, vol. 25, n 2, 1996, p Zain HA, Wright JW, Parrish GE, Diehl SJ. «Interpreting the fetal heart rate tracing. Effect of knowledge of neonatal outcome», J Reprod Med, vol. 43, n 4, 1998, p Sheiner E, Hadar A, Hallak M, Katz M, Mazor M, Shoham-Vardi I. «Clinical Significance of Fetal Heart Rate Tracings During the Second Stage of Labor», Obstet Gynecol, vol. 97, 2001, p Umstad MP, Permezel M, Pepperell RJ. «Intrapartum cardiotocography and the expert witness», AustNZJObstet Gynaecol, vol. 34, n 1, février 1994, p Woolf SH, Battista RN, Angerson GM, Logan AG, Eel W. Canadian Task Force on Preventive Health Care. «New grades for recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care», CMAJ, vol. 169, n 3, 2003, p S64 SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

67 National Office / Bureau national Executive Vice-President / Vice-président administratif André B. Lalonde, MD, FRCSC Ottawa Associate Executive Vice-President / Vice-présidente administrative associée Vyta Senikas, MD, FRCSC Ottawa The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada / La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada 780 Echo Drive Ottawa, Ontario K1S 5R7 tel: (613) or fax: (613) Published for the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada by the Canadian Psychiatric Association / Publié pour la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada par l Association des psychiatres du Canada 141 Laurier Avenue West, Suite 701, Ottawa ON K1P 5J3 Director, Scientific Publications/ Directrice, Publications scientifiques Virginia St-Denis Editorial Coordinator and Proofreader / Coordonnatrice à la rédaction et correctrice d épreuves Dianne Vroom Desktop Publisher / Micro-éditrice Leah Tackman Periodicals Production Manager / Gestionnaire, production des periodiques Smita Hamzeh Online publishing / Publication en ligne Linda Kollesh Marketing and advertising sales / Marketing et publicité Classified advertising / Annonces classées Reprints / Tirés à part Keith Health Care Marg Churchill tel: (905) or fax: (905) mchurchill@keithhealthcare.com JOGC is indexed by the National Library of Medicine in Index Medicus and its online counterpart MEDLINE and included in NLM s PubMed system. Le JOGC est répertorié par la National Library of Medicine dans Index Medicus et son équivalent en ligne, MEDLINE. Il est également inclus dans le système PubMed de la NLM. All prescription drug advertisements have been cleared by the Pharmaceutical Advertising Advisory Board. Toutes les annonces de médicaments prescrits ont été approuvées par le Conseil consultatif de publicité pharmaceutique