Connaître son statut sérologique pour VHS-1,2: Un droit fondamental pour Homo sapiens sexualis?

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1 Connaître son statut sérologique pour VH-1,2: Un droit fondamental pour Homo sapiens sexualis? Les Journées l Actuel, 3 Octobre 2014 Dr Marco Andres Bergevin, MD, FRCPC Microbiologiste médical et Infectiologue Hôpital Cité de la anté

2 Conflits d intérêts Aucun conflit d intérêt pertinent au sujet Consultant pour les compagnies suivantes dans les 2 dernières années: Merck Cubicin Pendopharm Avir Invité par Roche pour un congrès à Rome

3 Objectifs Évaluer la pertinence d un dépistage de l herpès à l aide du test sérologique Valider l utilisation des tests d herpès en clinique de dépistage IT Vous convaincre qu il faut offrir un dépistage type-spécifique aux patients se présentant en clinique d IT

4 Notions essentielles sur l herpès

5 Trouvez l Herpès simplex A. (1) D. (2) C. (1) B. (3) E. (1) 1.. Garland, M.teben. Genital Herpes. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology xxx (2014)

6 Trouvez l Herpès simplex A. Ceci n est pas de l Herpes simplex C. D. B. E.

7 Ceci est de l Herpès simplex eulement 15-25% des infections primaires se présentent avec des lésions typiques (1) Moins de 20% des patients avec VH-2 connaissent leur statut (2) Dans une étude prospective de patients asymptomatiques séropositifs pour VH-2, 63% ont rapporté des sx après éducation (3) Dans une cohorte de 531 pts, échantillonés chaque jour pour jours on a détecté de l excrétion virale 18% des jours et 2/3 de ces jours sans lésion clinique (4) Jusqu à 70% de la transmission entre partenaires peut se faire en dehors des épisodes symptomatiques (5) Taux transmission VH-2 est de 4-10% / an couples sérodiscordants (6) 1). Garland, M.teben, Genital Herpes, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology (2014) ) Xu et al. JAMA, August 23/30, 2006 Vol 296, No. 8 3) Wald et al. NEJM 2000; 153(12): ) chiffer et al. JID 2011; 204: ) Mertz et al. Ann Intern Med Feb 1;116(3): ) Guerry et al. CID(2005). 40 (1), ) CDC Public Health Image Library/Dr. Erskine Palmer

8 Pathogénèse de l herpes génital VH latent dans une majorité de cellules ganglionnaires Contrôle immunologique Lésion typique ou atypique 30-40% Réplication et relâche virale quasi-constante par une minorité de ces neurones Voyage axonal Muqueuse génitale Excrétion asx 60-70% chiffer et al. Nat Med March; 19 (3):

9 ystème immunitaire vs VH

10 Épidémiologie du l VH-1 et 2 éroprévalence États-Unis éroprévalence du VH-1 = 58%; VH-2 = 16% Canada Colombie-Britannique: Femmes enceintes VH-2 =17% Ontario et Terre-Neuve: Femmes âge de procréer VH-1 = 80%; VH-2 = 9% et 6% Alberta: Clinique d IT VH-2 = 19% Patients VIH + VH-2 = 55% VH-1 en hausse a/n génital. Ratnam et al. Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 18 No 4 July/August 2007

11 Épidémiologie du l VH-2 Facteurs de risque Nombre de partenaires HARAH Âge Femmes > Hommes Pays endémiques Co-épidémie VIH et HV-2 VH-2 responsable de plus de 25% des cas de VIH Augmente le risque d acquisition du VIH de 2-3 fois 1)Barnabas et al. Curr HIV Res April: 10 (3): )Xu et al. JAMA, August 23/30, 2006 Vol 296, No. 8

12 Conséquences du VH-1,2 Infection à vie! Mais haute proportion asx ou peu sx (70-80%) 15-25%-Infection primaire douloureuse et traumatisante 20-80% - Récurrences nuisibles (HV-2 >HV-1) Isolement sexuel, culpabilité, obligation dévoilement Crainte de transmettre au partenaire et enfants Transmission néonatale Acroissement du risque acquisition du VIH Morbidité psycho-sexuelle Morbidité et mortalité 1) Hofstetter et al. Curr Opin Infect Dis 2014, 27: ). Garland, M.teben. Genital Herpes. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology (2014) 1-13

13 Diagnostic VH-1,2

14 Modalités diagnostiques Clinique (sens 40%) Immunofluorescence (sens 10-90%; spec 95%) Culture virale ( sens 25-95%; spec 100%) TAAN ( 25-40% plus sensible que la culture virale) érologie Non spécifique (IgG et IgM; IgM peu utile) Type-spécifique (distingue HV-1 et HV-2) 1) Tests diagnostiques de l infection génitale au virus Herpès simplex. CALI, INPQ-AMMIQ. Isabelle Tétrault et al. (primeur)

15 La sérologie type-spécifique La difficulté de développer un test spécifique: imilitude importante entre VH-1 et VH-2 (83% homologie ADN codant) Principe du test: Détection d anticorps contre glycoprotéine G-1 ou G-2 (suffisamment différentes pour permettre une distinction) Malgré tout, possibilité de réaction croisée entre VH-1 et VH-2 Période fenêtre 2 sem à 3 mois Ne distingue pas le site de l infection

16 Performance des trousses (Tableau adapté du document du CALI) Trousses Qc VH-1 VH-2 ens% pec% ens% pec% Herpeselect EuroImmun Biorad-Bioplex Biorad-Platelia Performance imparfaite des trousses (en comparaison aux tests pour le VIH) Herpeselect est la trousse la plus validée Moins bonne performance en Afrique elon moi, en dépistage d une clientèle asymptomatique, la spécificité est plus importante que la sensibilité

17 La sérologie type-spécifique pour le VH-1,2 i on assume une sensibilité de 95% et une spécificité de 98%, voici la VPP et la VPN d un test x en fonction de diverses prévalences Université Pop Gén Clin IT VIH+ Prévalence VPP% VPN% Faux Positifs % 5% % % % % Faux Négatifs% Tableau adapté de: coular A. ex Transm Infect 2002 Jun;78 (3): 160-5

18 Optimiser la sérologie Herpeselect Le manque de spécificité des tests pour HV-2 gg2 Réaction croisées avec la gg1 du HV-1 euil de positivité trop faible du manufacturier <0.9 neg; indéterminé; >1.1 pos Dans une clinique pour IT 1047 hommes ont été testés pour HV-1 et 2 par Herpeselect 140 (13%) ont eu un test + (>1.1); 108 serums disponibles pour confirmation par WB VPP de 84% avec les seuils du manufacturier Les patients ont pu être analysés comme suit: Considérés +: VPP 93% 108 pts avec HV-2 >1.1 HV-1 ( ) (n=44) HV-1 (+) n=59 HV-1 pos; HV Considérés +: VPP 97% n=37 HV-1 pos; HV-2 < 3.0 Considérés ind: VPP 41% n=22

19 Optimiser la sérologie Herpeselect Plusieurs auteurs concluent que les valeurs seuil de positivité de l Herpeselect devraient être modifiées pour augmenter la spécificité (1,2,3) et la VPP au dépend d un nombre plus élevé de tests indéterminés HV-1 neg; HV 2 pos: Positif avec VPP élevée HV-1 pos; HV-2 faible pos: Indéterminé HV-1 pos; HV-2 fort pos: Positif avec VPP élevée Les tests indéterminés peuvent être gérés comme suit: 2 ème sérologie 1 mois plus tard (séroconversion) Éducation, surveillance clinique et confirmation microbiologique (culture, IF, TAAN) Test de confirmation si disponible (Western Blot) (LPQ j en veux;) 1) Clin Microbiol Infect 2004: 10; ) Van Wagoner et al. Am J Med ci August; 346 (2): ) Golden et al. exually Transmitted Diseases, Dec 2005 Vol.32, No.12; p

20 À qui devrait on offrir un dépistage sérologique?

21 Indications de dépistage sans la moindre controverse (CALI-INPQ-AMMIQ) Diagnostic du patient symptomatique (typique ou atypique) chez qui une confirmation microbiologique n a pu être faite Vérifier le statut sérologique du partenaire d une personne chez qui l infection a été prouvée pour offrir le counselling Chez les femmes enceintes: Documenter la séroconversion après un épisode Chez une femme avec lésions actives à l accouchement, n ayant pas eu de diagnostic préalable (pour classifier l infection en primaire, non-primaire ou récurrente) Dépister la femme enceinte dont le partenaire a un herpes génital prouvé pour offrir du councelling, tout en expliquant la faible VPP pour cette population.

22 Autres contextes de dépistage Tableau comparatif des recommandations Contexte Clinique Patients atteints VIH Patients à risque d IT HARAH Dépistage systématique en grossesse Population générale CALI CDC UPTF Europe Est (partenaires multiples) Patientes à risque d acquérir HV

23 Le dépistage du VH pour les patients asymptomatiques Pourquoi traite-t-on différemment le VH-2 du VIH et de l hépatite C? Le dépistage des pts asymptomatiques est recommandé pour ces deux derniers et découragé pour le VH? Liste des similitudes VIH - Hep C - VH-2 Infections virales chroniques Malgré des états asymptomatiques, risque de conséquences pour la santé de l individu Risque de transmission chronique au(x) partenaire(s) ou enfants Comportements sécuritaires adoptés peuvent réduire la transmission Traitement antiviral disponible qui réduit la transmission Différences VH-2 vs VIH/HepC Prévalence bien plus élevée du VH-2 Mortalité beaucoup moindre associée au VH mais augmente le risque d acquisition du VIH et comporte une morbidité psychosexuelle Traitement antiviral et comportements sécuritaires moins efficaces pour réduire la transmission Wald A. JAMA Pediatrics August 2013 Volume 167, Number 8

24 Pours et contres du dépistage typespécifique du VH pour les pts asx en clinique d IT Pour Les patients asx transmettent (63% peuvent déceler leurs épisodes après dx) Dévoiler son statut permet de réduire la transmission à son partenaire Permet de choisir prise d antiviraux suppressifs qui réduisent de 50% la transmission Permet de choisir le condom qui réduit d au moins 25% la transmission Permet d identifier un risque pour un futur nouveau-né Permet le sérosorting Normalise le test et la maladie Contre Détresse psychosociale (semble plutôt mineure chez les patients asx) L obligation de dévoiler et la criminalisation Le risque de faux positifs Le risque de faux négatifs La difficulté d interpréter les résultats avec une hausse du VH-1 génital Aucune évidence de bénéfice en santé publique Aucune évidence directe que ça va changer le comportement à risque chez un pt asx

25 Catch-22 du VH Le sexe, c est bon, mais ça vient avec un risque de VH génital Personne ne souhaite attraper le VH génital Le VH est prévalent, transmissible et souvent non reconnu Pour éviter la transmission du VH, il faut donc dépister les patients asymptomatiques Adopter des stratégies pour mitiger le risque (abstinence, condom Rx suppressifs) Éviter les partenaires séro+ i on se dépiste, on peut s avérer positif non reconnu On pourrait subir l obligation du dévoilement, l évitement des autres et avoir à fournir l effort pour réduire les risques de transmission On craint que le sexe devienne moins bon...ou moins fréquent Alors on s accouple sans dépister personne et on risque le VH génital

26 Catch-22 du VH Le sexe, c est bon, mais ça vient avec un risque de VH génital Personne ne souhaite attraper le VH génital Le VH est prévalent, transmissible et souvent non reconnu Pour éviter la transmission du VH, il faut donc dépister les patients asymptomatiques Adopter des stratégies pour mitiger le risque (abstinence, condom Rx suppressifs) Éviter les partenaires séro+ i on se dépiste, on peut s avérer positif non reconnu On pourrait subir l obligation du dévoilement, l évitement des autres et avoir à fournir l effort pour réduire les risques de transmission On craint que le sexe devienne moins bon...ou moins fréquent Alors on s accouple sans dépister personne et on risque le VH génital

27 Merci Place au débat!