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1 Direction des Actions Interministérielle MISIV LOGEMENT (06286 Nice cedex 3) DEMANDE DE LOGEMENT - VALABLE PENDANT UN AN A RENVOYER PAR COURRIER EN DOUBLE EXEMPLAIRE (A REMPLIR A L ENCRE NOIRE) Cadre réservé à l administration N d enregistrement Départemental date de dépôt N de dossier 1 ère demande Renouvellement ETAT CIVIL DES CONJOINTS NOM Nom de jeune fille Prénom M Mme Mlle Date de Naissance Nationalité Adresse Complète DEMANDEUR CONJOINT Nombre d enfants à loger Nombre total de personnes à loger Profession Entreprise de plus de 10 salariés? Lieu de travail Téléphone personnel Téléphone bureau Oui Non Oui Non Situation Familiale du Demandeur : Célibataire Marié(e) Concubinage Veuf/Veuve Divorcé Séparé Vivant avec autre(s) personne(s) hors conjoint RESSOURCES MENSUELLES DES CONJOINTS (en Euros) Salaire ou traitement mensuel net CCD DEMANDEUR CONJOINT Allocations Familiales (AJE,API ) Allocation logement Pension Alimentaire Pension de Retraite Allocation Adulte Handicapé ASSEDIC R.M.I. Contrat Emploi Solidarité (Contrat Emploi Jeune) TOTAL Revenu annuel net imposable Année d Imposition CDI

2 LOGEMENT OCCUPE ACTUELLEMENT (cocher une seule case pour chaque rubrique) Coordonnées : Nombre de pièces : T1 T2 T3 T4 T5 T6 Depuis le Loyer actuel Logement : Collectif (immeuble) Individuel (villa.) Nom et adresse des propriétaires ou de l agence immobilière : Téléphone : Catégorie du logement : logement ordinaire Hôtel, meublé, garni Camping/caravaning Foyer Logement d urgence : Autres. Logement insalubre, délabré, mauvais état Mode d occupation du logement : Locataire (privé) Locataire HLM Propriétaire accédant Logé gratuitement Hébergé Autres MOTIVATION DE LA DEMANDE (cocher une seule case dans chacune des 3 rubriques ( - - ) Raison Familiale (cocher une seule case) Logement actuel (cocher une seule case) Localisation actuelle (cocher une seule case) Divorce ou séparation Nouveau ménage Naissance ou adoption d enfant Accueil des ascendants ou collatéraux Sans logement Logement trop petit Logement trop grand Logement trop cher Loin du lieu de travail Loin du centre ville Problème de voisinage Mauvaise desserte en transport Si vous le souhaitez, vous pouvez joindre une lettre expliquant votre situation Jeune quittant la famille Problème de santé ou handicap Perte de ressources Autres.. Mal logé, insalubrité Expulsion Congé pour vente Résiliation de bail Autres.. Secteur bruyant Loin des équipements Mutation professionnelle Autres LOGEMENT SOUHAITE Nombre de pièces : Studio Commune Quartiers (* pour Nice seulement) T1 T2 T3 T4 T5 T6 1 er choix 2 ème choix 3 ème choix *Quartiers 1- Nice Nord 2- Centre Ville 3- Quartier Est 4- Quartier Ouest

3 COMPOSITION FAMILIALE DU FOYER (hors conjoint) Nom et Prénom Sexe (M ou F) Année de naissance Nationalité Lien de Parenté avec le demandeur Type d activité (*) Naissance prévue (*) indiquer le chiffre correspondant : 1 :Elève 2 :Etudiant 3 : Salarié 4 :Chômeur 5 :Autre actif 6 :Inactif ou retraité RESSOURCES MENSUELLES EN DES PERSONNES VIVANT DANS LE FOYER (Hors conjoint) Salaire ou traitement mensuel net Allocations Familiales (AJE, API ) Allocation Logement Pension Alimentaire Pension de retraite Allocation Adulte Handicapé ASSEDIC R.M.I. Contrat Emploi Solidarité (Contrat Emploi Jeune) TOTAL Revenu annuel net imposable Année d imposition Enfants, Ascendants, autres Avez-vous dans votre famille une personne handicapée se déplaçant en fauteuil roulant? oui non Observations complémentaires J atteste sur l honneur, l exactitude des renseignements portés sur ce formulaire. Fait à, le. Signature

4 INFORMATION VOUS VENEZ DE DEPOSER VOTRE DEMANDE DE LOGEMENT, CELLE-CI EST VALABLE UN AN (365 jours) VOUS RECEVREZ SOUS UN MOIS LE NUMERO D ENREGISTREMENT DEPARTEMENTAL DE VOTRE DOSSIER CE NUMERO SERA IDENTIQUE POUR TOUTES LES DEMANDES QUE VOUS FORMULEREZ SUR L ENSEMBLE DU DEPARTEMENT DES ALPES-MARITIMES SEULE LA COMMISSION D ATTRIBUTION DU OU DES BAILLEURS SOCIAUX EST HABILITEE A VOUS ATTRIBUER UN LOGEMENT TOUT CHANGEMENT DE SITUATION PERSONNELLE OU FAMILIALE (NAISSANCE, DECES D UN OCCUPANT, CHOMAGE, CHANGEMENT D EMPLOYEUR ) DOIT ETRE SIGNALE A LA PREFECTURE PAR ECRIT, EN Y JOIGNANT LES JUSTIFICATIFS CORRESPONDANTS N OUBLIEZ PAS D ENVOYER A LA PREFECTURE LA PHOTOCOPIE DE VOTRE NOUVEL AVIS D IMPOSITION DES QUE VOUS LE RECEVEZ EN INSCRIVANT DESSUS VOTRE NUMERO DE DOSSIER

5 LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES (A fournir en double exemplaire) Ces pièces devant être conservées dans votre dossier, veuillez fournir des photocopies. Tout dossier incomplet ne pourra être enregistré par la Préfecture. PIECES OBLIGATOIRES A JOINDRE A VOTRE DEMANDE Phocopie recto-verso de votre carte nationale d identité ou pour les personnes de nationalité étrangère, de votre titre de séjour en cours de validité Photocopie du livret de famille Dernière notification de la caisse d allocations familiales (ou de la MSA) précisant le montant de vos prestations Les 2 derniers avis d imposition ou de non imposition des personnes vivant au foyer Relevé d Identité Bancaire ou Postal Pour les personnes salariés : 3 derniers bulletins de salaires Pour les personnes sans emploi : 3 derniers avis de paiement ASSEDIC Pour les personnes pensionnées : la Carte d Invalidité et les 3 derniers talons de pension ou de rente Pour les personnes retraitées : 3 derniers talons de pension Pour les personnes handicapées : Notification COTOREP Pour les personnes sous tutelle ou curatelle : Jugement de tutelle aux prestations familiales Jugement de curatelle aux incapables majeurs Si vous êtes locataire : Si vous êtes hébergé : les 3 dernières quittances de loyer et l attestation de mise à jour des loyers l Attestation sur l honneur de la personne qui vous héberge AUTRES PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE A VOTRE DEMANDE selon votre situation Seules les situations confirmées par des pièces justificatives valables seront prises en compte par les organismes HLM VOS CONDITIONS ACTUELLES DE LOGEMENT joindre toutes pièces justifiant des conditions de logement que vous avez indiquées dans la demande. MOTIFS DE VOTRE DEMANDE Joindre toutes pièces justifiant des motifs que vous avez indiqués dans la demande AUTRES INFORMATIONS Caution : Voir acte d engagement de caution.

6 ACTE PROVISOIRE D ENGAGEMENT DE CAUTION ATTENTION : Ce document permettra à la commission d attribution de l organisme HLM de procéder à l instruction de la demande de logement à laquelle il se réfère. En cas d attribution de logement, il sera établi de façon manuscrite, un acte définitif d engagement de caution portant sur : - le montant de l obligation, - la durée de l obligation, - les conditions de renouvellement de l obligation. Je soussigné(e) (nom et prénom). Né(e) le à.. Domicilié (e) à Déclare me constituer, vis-à-vis de l organisme HLM caution solidaire de : (Identification du demandeur de logement) M.. Né(e) le à.. Domicilié (e) à Avec renonciation au bénéfice de division et de discussion (article 2021 du code civil), tant pour le paiement des loyers que pour frais ou indemnités qui pourraient découler de l inexécution des clauses et obligations contenues dans l engagement de location, dans le cas où un logement lui serait attribué. A Nice, le. (signature) DOCUMENTS A FOURNIR PAR LE CAUTIONNEUR - photocopie de sa carte d identité, - photocopie de ses trois derniers fiches de salaire, - photocopie de son dernier avis d imposition, - des pièces complémentaires pourront lui être demandées par les organismes HLM.

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