Reconstruction du LCA

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1 Reconstruction du LCA Stratégie opératoire Hubert Lanternier & Denis Bertin

2 Timing de la chirurgie Après lésion aigue du LCA La rupture isolée aigue du LCA La rupture du LCA associée à une anse de seau La rupture du LCA associée à une lésion du plan interne

3 LCA : qui opérer? Pour résoudre un problème présent : instabilité mal tolérée Pour prévenir un problème futur : patient jeune exposé à la mauvaise histoire naturelle Pas par principe pour réparer automatiquement une image

4 Lésion aigue du LCA Dans les années 90, plusieurs études rétrospectives ont montré que la réparation immédiate après le traumatisme était source de raideur, comparée aux reconstructions différées

5 Taux de raideur plus élevé si reconstruction dans les deux semaines. 37 cas sur 527. Mothadi NG, 1991 Plus de raideur et récupération plus lente de la force chez les patients opérés en aigu sur 87 cas de DIDT. Wasilewski SA, 1993 Raideur moins fréquente si chirurgie au-delà de 7 jours et sous arthroscopie, sur 373 cas de TR. Graft BK, 1994 Plus de raideur si chirurgie dans la 1 semaine qu au-delà de 3 semaines sur 169 LCA. Shelbourne KD, 1991

6 Meilleure récupération musculaire (cybex) si chirurgie différée (40j) versus en urgence (11j) sur 143 TR. Shelbourne KD, 1995 Série rétrospective de 188 LCA au TR. Moins de raideur si chirurgie différée à 3 semaines et si extension préopératoire complète. Cosgarea AJ, 1995 Importance de l amplitude articulaire préopératoire quelque soit le délai écoulé depuis le traumatisme.

7 Extension complète symétrique au coté controlatéral comme facteur de pronostic. Le déficit quadricipital est secondaire. McHugh MP, 1998 L état du genou: amplitude, inflammation, contrôle et force musculaire, marche. Shelbourne KD, 1995 L état du patient. Barrett GR, 2001 Série de 160 cas. Pas de raideur sur les cas opérés à moins de 21 j, mais.. extension active complète Sterett WI, 2003 Que déduire de cette revue de la littérature?

8 Facteur déterminant dans la survenue d une raideur postopératoire. Fithian DC, 2005 Limitation de l amplitude articulaire préopératoire Perte du contrôle musculaire Ils sont la conséquence de.

9 La réaction inflammatoire post-traumatique inconstante varie d un individu à l autre suspectée devant gros genou réactif, hémarthrose raideur précoce douleurs persistantes Différer la chirurgie après la phase inflammatoire aigue est un facteur de réduction de la raideur postopératoire. Dehaven KE, 2003

10 Réaction inflammatoire aigue et raideur Radiographies standards: Déminéralisation sous chondrale IRM: Bone Bruise Importance des lésions ligamentaires mais pas de valeur pronostique sur la réaction inflammatoire initiale

11 Réaction inflammatoire aigue et raideur Scintigraphie La persistance d une fixation correspond à la perte de l homéostasie tissulaire consécutive à la réaction inflammatoire SF DYE, 1993

12 Lésion aigue du LCA Les conditions préalables à la chirurgie État du genou Recouvrer l amplitude articulaire, extension active. Récupérer le contrôle musculaire du quadriceps. Attendre la disparition de la douleur. Condition du patient

13 Blocage méniscal sur une lésion chronique du LCA Chirurgie en un ou deux temps? Méniscale (suture ou résection) Ligamentaire

14 Deux groupes de patients opérés dans le même temps opératoire d une lésion méniscale et d une reconstruction du LCA. 1 groupe: lésion méniscale en anse de seau déplacée (flexum de 6.2 ) 2 groupe: lésion méniscale non déplacée (flexum de 0.7 ) Le premier groupe a récupéré plus lentement l extension complète. Costouros, 1999.

15 Deux groupes de 16 patients opérés en un temps et en deux temps opératoires d une lésion méniscale et d une reconstruction du LCA. La procédure en deux temps peut se discuter : chirurgie méniscale plus agressive préparation du patient second look en cas de suture meilleure récupération de l extension Shelbourne, 1993.

16 Réparation méniscale puis LCA en deuxième temps : second look et retouche méniscale éventuelle

17 Persistance d un flexum dans les suites d une lésion aigue du LCA Doit faire évoquer une formation cicatriciel du LCA de type cyclope. IRM, ménisques intacts. Arthroscopie,genou en extension. Chirurgie en un ou deux temps?

18 Lésion du ligament collatéral médial associé à la lésion aigue du LCA Timing opératoire Il existe un consensus dans la littérature quant au traitement fonctionnel des lésions du LCM de grade I et II. Balmer, Shelbourne, 1992 Noyes, Hillard-Sembel, 1996 Les lésions de grade III peuvent justifier une réparation chirurgicale Hughston, 1973 Mais quel est le délai idéal pour la reconstruction du LCA?

19 Lésion du ligament collatéral médial associée à la lésion aigue du LCA Série rétrospective de 244 reconstructions du LCA avec recul supérieur à 1 an. 27 cas de raideurs (11%). Deux facteurs de risque sont significatifs La chirurgie pratiquée dans le mois qui suit la lésion. La réparation chirurgicale, dans le même temps opératoire, du plan ligamentaire interne. Harner CD, 1992

20 Lésion du ligament collatéral médial associée à la lésion aigue du LCA 2 séries de reconstruction du LCA associée une immobilisation par attelle de 6 semaines pour la lésion du LCM. 27 reconstructions précoces et 37 tardives. Les chirurgies tardives ont un moindre taux de raideur, un moins grand nombre de reprises arthroscopiques pour flexum et un meilleur score de Lysholm. Petersen, 1999

21 Lésion du ligament collatéral médial associée à la lésion aigue du LCA Le timing idéal est la reconstruction différée du LCA après cicatrisation des lésions internes pour prévenir le risque de raideur

22 En matière de reconstruction du LCA il est URGENT de : prendre son temps, récupérer un genou souple et indolore, apaiser l ambiance, prendre en compte les impératifs scolaires ou personnels, Nous sommes pressés, alors allons lentement