La répartition des tâches entre médecins et praticiens du droit. «Der Dschungel hat sich in den letzten Jahren zu einer Naturwiese entwickelt»

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1 Bulletin des médecins suisses Bollettino dei medici svizzeri Schweizerische Ärztezeitung Editorial 1399 L évaluation de la capacité de travail est et doit rester une compétence des médecins! FMH 1401 La répartition des tâches entre médecins et praticiens du droit Tribune: interview à propos de «ErfahrungsMedizinisches Register» 1429 «Der Dschungel hat sich in den letzten Jahren zu einer Naturwiese entwickelt» Horizons 1435 Humanité et sérieux dans le quotidien d une généraliste «Et encore» par Erhard Taverna 1436 Médecine des peluches Organe officiel de la FMH et de FMH Services Offizielles Organ der FMH und der FMH Services Bollettino ufficiale della FMH e del FMH Services

2 SOMMAIRE FMH Editorial 1399 L évaluation de la capacité de travail est et doit rester une compétence des médecins! Peter Wiedersheim Droit 1401 La répartition des tâches entre médecins et praticiens du droit Renato Marelli, Hanspeter Kuhn En vertu d un arrêt du Tribunal fédéral, le médecin peut poser le diagnostic mais n a pas la compétence d évaluer l incapacité de travail. Le président de la Société suisse de psychiatrie d assurance et le responsable du Service juridique de la FMH prennent position en vue de clarifier la situation. Chambre médicale 1404 Chambre médicale ordinaire Jeudi, 30 octobre Nouvelles du corps médical Organisations du corps médical SSMI 1406 Interactions médicamenteuses Anne B. Taegtmeyer Les patients qui prennent simultanément plusieurs médicaments courent le risque d être soumis à des interactions et à des effets secondaires non souhaités. Un tableau cite les interactions les plus fréquentes et donne des conseils pratiques sur la manière de les éviter. Courrier / Communications 1411 A propos de la votation sur la caisse publique 1412 Courrier au BMS 1414 Communications FMH Services 1415 Neutrale Praxisbewertung 1416 Berufshaftpflichtversicherung 1417 Zahlungseingang pünktlich 1418 Emplois et cabinets médicaux Tribune Interview 1429 «Der Dschungel hat sich in den letzten Jahren zu einer Naturwiese entwickelt» Bruno Kesseli Ce fut un acte pionnier: il y a 15 ans, Silva Keberle a créé le «Registre de Médecine Empirique (RME)» dans le but de protéger les patients et leur offrir une plus grande transparence dans la «jungle» des offres dans ce domaine. Nous l avons interviewé à l occasion de cet anniversaire. Autres groupements et institutions Swissmedic 1408 Qu est-ce qu une bonne annonce de pharmacovigilance? Rudolf Stoller, Karoline Mathys, Martina Schäublin, Christoph Küng En octobre, Swissmedic introduira son Système électronique de vigilance (ElViS) qui permettra d annoncer en ligne les effets indésirables présumés de médicaments. Cet article énumère quelles annonces sont particulièrement importantes pour garantir la sécurité des médicaments Spectrum

3 SOMMAIRE Horizons Sous un autre angle 1434 Akkubohrer Fritz Ramseier, Lukas Frehner Voici le texte d un patient envoyé par son médecin, lequel écrit: «Ce texte est un cadeau. Une description pertinente de la sensation de vide et d inutilité que le patient ressent quand il déprime.» Notes de lecture 1435 Humanité et sérieux dans le quotidien d une généraliste Jean Martin «Promenade de santé. Chroniques d une jeune généraliste» est le titre de l ouvrage présenté ici. Une jeune femme médecin décrit sous forme de blog ses impressions et sentiments lors de sa formation médicale et de l exercice de sa profession. Et encore 1436 Médecine des peluches Erhard Taverna Micut/Dreamstime.com Presque chaque faculté de médecine dispose désormais d une clinique pour nounours. Les actions de chouchoutage font partie de la stratégie de RP de nombreux hôpitaux car cette mignonne promotion de l image vise à conquérir de nouveaux clients. Une opération séduction qui semble porter ses fruits puisque d autres branches suivent. Badoux IMPRESSUM Rédaction Dr et lic. phil. Bruno Kesseli (Rédacteur en chef) Dr Werner Bauer Prof. Dr Samia Hurst Dr Jean Martin lic. oec. Anna Sax, MHA Dr Jürg Schlup (FMH) Prof. Dr Hans Stalder Dr Erhard Taverna lic. phil. Jacqueline Wettstein (FMH) Rédaction Ethique Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d. Prof. Dr Lazare Benaroyo Dr Rouven Porz Rédaction Histoire médicale Prof. Dr et lic. phil. Iris Ritzmann Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff, p.-d. Rédaction Economie lic. oec. Anna Sax, MHA Rédaction Droit M e Hanspeter Kuhn (FMH) Managing Editor Annette Eichholtz M.A. Secrétariat de rédaction Elisa Jaun Adresse de la rédaction EMH Editions médicales suisses SA Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz Case postale, 4010 Bâle Tél , fax Courriel: Internet: Editeur FMH Fédération des médecins suisses Elfenstrasse 18, Case postale 300, 3000 Berne 15 Tél , fax Courriel: Internet: Production Schwabe SA, Muttenz Marketing EMH Dr Karin Würz, responsable marketing et communication Tél , fax Courriel: Annonces Publicité Dr Karin Würz Cheffe placement des annonces Tél , fax Courriel: «Offres et demandes d emploi/ Immeubles/Divers» Matteo Domeniconi, personne de contact Tél , fax Courriel: «Office de placement» FMH Consulting Services Office de placement Case postale 246, 6208 Oberkirch Tél , fax Courriel: Internet: Photo de couverture: Lightwavemedia/ Dreamstime.com Abonnements Membres de la FMH FMH Fédération des médecins suisses Elfenstrasse 18, 3000 Berne 15 Tél , fax Abonnements EMH EMH Editions médicales suisses SA Abonnements, Case postale, 4010 Bâle Tél , fax Courriel: Abonnement annuel: CHF 320., porto en plus 2014 by EMH Editions médicales suisses SA. Tous droits réservés. Toute reproduction d article, y inclus électroniquement et la traduction, en totalité ou par extrait, est soumise à l autorisation écrite des éditions. Paraît le mercredi ISSN ISSN (édition électronique) Délégués des sociétés de discipline médicale Allergologie et immunologie clinique: Pr A. Bircher Anesthésiologie: Pr T. Erb Angiologie: Pr B. Amann-Vesti Cardiologie: Pr C. Seiler Chirurgie: Pr Dr L. Bühler Chirurgie cardiaque et vasculaire thoracique: Pr T. Carrel Chirurgie de la main: PD Dr L. Nagy Chirurgie maxillo-faciale: Pr H.-F. Zeilhofer Chirurgie orthopédique: PD Dr M. Zumstein Chirurgie pédiatrique: Dr M. Bittel Chirurgie plastique, reconstructive et esthétique: PD Dr T. Fischer Dermatologie et vénéréologie: PD S. Lautenschlager Endocrinologie/diabétologie: Pr G. A. Spinas Gastro-entérologie: PD Dr C. Mottet Génétique médicale: Dr D. Niedrist Gériatrie: Dr M. Conzelmann Gynécologie et obstétrique: Pr W. Holzgreve Hématologie: Dr M. Zoppi Infectiologie: Pr W. Zimmerli Médecine du travail: Dr C. Pletscher Médecine générale: Dr B. Kissling Médecine intensive: Dr C. Jenni Médecine interne: Dr W. Bauer Médecine légale: Pr T. Krompecher Médecine nucléaire: Pr J. Müller Médecine pharmaceutique: Dr P. Kleist Médecine physique et réadaptation: Dr M. Weber Médecine tropicale et médecine de voyages: PD Dr C. Hatz Néonatologie: Pr H.-U. Bucher Neurochirurgie: Pr H. Landolt Neurologie: Pr H. Mattle Neuropédiatrie: Pr J. Lütschg Neuroradiologie: Pr W. Wichmann Oncologie: Pr B. Pestalozzi Ophtalmologie: Dr A. Franceschetti Oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale: Pr J.-P. Guyot Pathologie: Pr G. Cathomas Pédiatrie: Dr R. Tabin Pharmacologie et toxicologie clinique: Dr M. Kondo-Oestreicher Pneumologie: Pr T. Geiser Prévention et santé publique: Dr C. Junker Psychiatrie et psychothérapie: Dr G. Ebner Psychiatrie et psychothérapie d enfants et d adolescents: Dr R. Hotz Radiologie: Pr B. Marincek Radio-oncologie: PD Dr Damien Weber Rhumatologie: Pr M. Seitz

4 Editorial FMH L évaluation de la capacité de travail est et doit rester une compétence des médecins L arrêt du Tribunal fédéral du 12 juin 2014 affirmant qu il n existe pas de corrélation entre diagnostic et incapacité de travail a provoqué de vives réactions dans les médias. Qui désormais, du médecin ou du juriste, a le dernier mot? Les principes mentionnés dans cet arrêt sont connus depuis longtemps et correspondent à la jurisprudence actuelle. Il incombe au médecin de décrire et de juger l état de santé du patient. Mais en ce qui concerne l appréciation des conséquences en matière de rente AI, le médecin n a pas la compétence de décider en dernier ressort: médecine et droit doivent collaborer. Pour ma part, une telle interaction est loin de me déranger, en particulier lors de certaines décisions relatives à l allocation de rentes. Cependant, l arrêt du Tribunal fédéral souligne clairement l importance du rôle du médecin en matière de capacité de travail. La demande d un certificat médical, souvent exprimée par le patient sur le pas de la porte du cabinet médical au moment de son départ, ne doit pas nuire à l évaluation ni à l exactitude du dossier. Une capacité de travail restreinte doit être rigoureusement retranscrite et être motivée, et ne doit en aucun cas être formulée à la légère. Le certificat doit clairement indiquer l horaire et la nature du travail, de même que la date de la prochaine consultation. Les certificats ayant un effet rétroactif sont admis tout au plus dans des cas exceptionnels, déterminés et clairement justifiés. Le médecin ne doit pas oublier de mentionner l éventuelle possibilité d employer l intéressé à un autre poste, en particulier si la restriction de la capacité de travail est de longue durée. Dans ce cas, il peut s avérer important de s entretenir avec l employeur ou le chef du personnel, bien évidemment en accord avec le patient. Si la médecine et le droit interagissent lors de l évaluation des rentes AI, l appréciation de l état de santé relève exclusivement du médecin. Dans le cadre de l évaluation de la capacité de travail, il est essentiel que les facteurs suivants ne faussent pas l appréciation du médecin. Ainsi, par exemple, l âge, le contexte économique, la situation du marché de l emploi, le chômage, les facteurs socioculturels, l environnement familial, le niveau de formation, la langue, l ethnie, la religion, la motivation et l aggravation ne sont pas des motifs de rémunération. L objectif doit être une convalescence optimale mais aussi une réinsertion professionnelle rapide. En effet, plus une incapacité de travail se prolonge, plus le risque de perdre son emploi augmente, et avec lui le risque de devoir contracter une rente. Quiconque est exclu du processus de travail pour des raisons de santé pendant plus de six mois représente un risque de toucher une rente supérieure à 50 %, et voit ses chances de réintégration chuter à 0 % après un an. Le projet d un nouveau certificat médical mené par le canton de Saint-Gall montre de manière exemplaire qu une amélioration de la situation tenant pleinement compte des intérêts des patients concernés ne relève pas de l utopie. Une meilleure communication ainsi que la notion de collaboration s est révélée être un élément essentiel. En plus de la convalescence et de la réinsertion, évoquées plus haut, ce projet vise les objectifs suivants: Une meilleure communication et la volonté de collaborer sont déterminantes pour l évaluation de la capacité de travail. Mettre la priorité sur la santé du travailleur et le maintien de son emploi. Réduire aussi bien l absentéisme que les coûts de la santé grâce à une collaboration coordonnée. Dans ce contexte, je vous invite à consulter le site internet de la Société saint-galloise des médecins: Informationen Absenzenmanagement (en allemand). La médecine joue un rôle prépondérant sur la place économique suisse. Selon l Office fédéral des statistiques, plus de heures de travail ont été perdues en 2012 dans les entreprises de notre pays pour cause de maladie ou d accident. Grâce à une gestion judicieuse de la santé et des présences, la durée des incapacités de travail pour cause de maladie pourrait, dans le cadre de notre projet, être réduite de 30 à 50 %, soit à près de 3 % du temps de travail total (P.-S.: dans le système de santé publique anglais, cette valeur atteint plus de 10 %). Ainsi, votre engagement dans le domaine médical contribue non seulement à améliorer la santé publique mais il joue également un rôle économique important. Soyez-en chaleureusement remerciés! Dr Peter Wiedersheim, président de l Assemblée des délégués de la FMH Bulletin des médecins suisses Schweizerische Ärztezeitung Bollettino dei medici svizzeri 2014;95:

5 Droit FMH Commentaire de l arrêt du Tribunal fédéral 9C_850/2013 du 12 juin 2014 La répartition des tâches entre médecins et praticiens du droit Résumé de l arrêt En juin 2014, le Tribunal fédéral a rendu, dans le cadre d un cas d assurance invalidité, un arrêt discuté dans les médias. Nous n aborderons pas ici les détails du cas concerné, ni la délimitation entre troubles douloureux [qui, selon la pratique judiciaire, ne sont en principe pas invalidants] et troubles dépressifs. En effet, cet article a pour sujet les constatations du Tribunal fédéral qui risquent de déboucher sur des confusions au sein du corps médical. Au considérant 3.2 de son arrêt, le Tribunal fédéral définit comme suit la répartition des tâches et des compétences dans le cadre de l évaluation de l invalidité: «Il incombe tout d abord au médecin (chargé de l évaluation) d éva- luer l état de santé et, si nécessaire, de décrire son évolution dans le temps, c est-à-dire de réunir les résultats des investigations en procédant à un examen médical selon les règles de l art et en tenant compte des plaintes subjectives, puis de poser un diagnostic en se fondant sur ces résultats. [ ] En revanche, le médecin ne jouit pas de la compétence d évaluer en dernier ressort les répercussions des troubles de la santé diagnostiqués sur la capacité de travail» (traduction FMH). Et le Tribunal fédéral de poursuivre: «En effet, il n existe pas de corrélation entre le diag nostic médical et l incapacité de travail, et ce tant en ce qui concerne les affections somatiques qu en ce qui concerne les affections psychiques» (traduction FMH). Renato Marelli Commentaire sous l angle de la médecine d assurance Président de la Société suisse de psychiatrie d assurance SSPA Correspondance: Dr Renato Marelli Société suisse de psychiatrie d assurance SSPA Leonhardsstrasse 16 CH-4051 Bâle Dans le cas précité, le Tribunal fédéral s est exprimé en détail sur la répartition des tâches entre médecins et praticiens du droit dans le cadre de l évaluation de l incapacité de travail. A diverses occasions, des confrères se sont demandé quelles étaient désormais leurs compétences réelles au moment de délivrer une incapacité de travail, question qui a également été abordée par la presse. C est pourquoi un commentaire de cet arrêt sous l angle de la médecine des assurances s impose. 1. Incapacité de travail dans le cadre de l évaluation de l invalidité Il convient tout d abord de souligner que l arrêt du Tribunal fédéral précité a été rendu dans le cadre d un cas d évaluation de l invalidité. Dans un tel cas, il s agit de discuter d une incapacité de travail de longue durée plutôt que d une incapacité de travail aiguë. Dès lors, il s agit de considérer l incapacité de travail non seulement dans la profession ou le domaine de compétence actuels, mais également dans le cadre d une autre activité, d une autre profession, ou d un autre domaine de compétence. L évaluation de l invalidité consiste à établir, du point de vue médical, tant les ressources en termes de performance que les déficits et les limitations fonctionnels dont découle l atteinte à la capacité de travail. Il convient par ailleurs d évaluer les chances de succès d un traitement et de poser un pronostic en conséquence. Il n échappera pas au lecteur attentif de l arrêt du Tribunal fédéral que celui-ci ne mentionne pas une étape pourtant décisive et incontournable de l évaluation de l incapacité de travail une fois le diagnostic posé: la personne qui procède à l évaluation doit notamment établir quelles fonctions physiques et/ou psychiques sont limitées, dans quelle mesure et de quelle manière elles le sont, et en déduire quelles activités la personne assurée ne peut plus exercer ou uniquement de manière limitée. Il est regrettable que l arrêt du Tribunal fédéral ne mentionne pas cette étape et risque ainsi de créer une confusion, en particulier chez les personnes qui ne sont pas souvent confrontées à des expertises médicales pour l assurance invalidité. Il aurait été utile que l arrêt précité mentionne expressément cette étape afin de dissiper d éventuels malentendus, et ce pour les trois raisons suivantes: Premièrement, le praticien du droit n est en mesure d honorer véritablement sa tâche d évaluation des conséquences sur la capacité de travail sous l angle d une éventuelle incapacité de gain que s il admet qu il existe une atteinte à la santé qui doit être diagnostiquée, et avant tout s il comprend de quelle manière et pour quelle raison le médecin est parvenu à ses conclusions en ce qui concerne l évaluation de la capacité de travail. Seule l appréciation de l acceptabilité permet, dans un second temps, de juger l évaluation médicale sous l angle juridique, et de la comprendre ou de la corriger. Il incombe aussi au praticien du droit d apprécier les informations relatives à l incapacité de travail sous l angle juridique, si cellesci sont contradictoires ce qui intrinsèquement est tout à fait possible. Deuxièmement, l affirmation du Tribunal fédéral selon laquelle «il n existe pas de corrélation entre le diagnostic médical et l incapacité de travail», devien- Bulletin des médecins suisses Schweizerische Ärztezeitung Bollettino dei medici svizzeri 2014;95:

6 Droit FMH drait intelligibles pour le lecteur qui ne dispose pas d une formation en matière d expertises si elle est complétée par celle selon laquelle le médecin doit établir les limitations fonctionnelles et les restrictions d activités conditionnées par l état de santé. En effet, il existe incontestablement des diagnostics tant somatiques que psychiatriques qui peuvent amener un profane à partir du principe que la capacité de travail de la personne concernée est clairement atteinte. En cas d infarctus aigu du myocarde, la corrélation entre maladie et incapacité de travail est très étroite. Le syndrome paranoïaque hallucinatoire lié à la schizophrénie constitue un autre exemple de ce type. Néanmoins, même dans de tels exemples, l incapacité de travail ne peut être attestée que grâce à la séquence causale de constatations dans le cadre du diagnostic, aux troubles des fonctions physiques ou psychiques qui en découlent et à la limitation des activités et de la participation au processus de travail qui en résulte à son tour. Ainsi, l appréciation médicale des fonctions et des activités est indispensable dans les cas faisant l objet d une expertise dans le cadre de l évaluation de l invalidité et dans les cas sur lesquels le juge est amené à se prononcer. Dans de tels cas, le rapport entre la constellation des résultats d examen et l éventuelle incapacité de travail n est pratiquement jamais aussi étroit que dans les exemples précités, ce qui signifie qu il n existe effectivement pas de corrélation (directe) entre diagnostic et incapacité de travail. Le Tribunal fédéral cite à cet égard une étude qui tient compte pars pro toto de ce facteur [1]. Troisièmement, une telle indication dans l arrêt serait également un appel aux médecins qui ne se sont pas encore appropriés de façon routinière la description des limitations affectant les fonctions et les activités dans le cadre de l attestation d une incapacité de travail. Cet article vise donc à combler cette lacune. 2. Incapacité de travail dans le cadre de l assurance d indemnités journalières ou d un certificat destiné à l employeur Les médias se sont par ailleurs penchés sur les éventuelles conséquences de l arrêt du Tribunal fédéral sur les certificats médicaux dans le domaine de l assurance d indemnités journalières. Néanmoins, l arrêt en question ne concerne manifestement pas de tels certificats. Dans le domaine de l assurance d indemnités journalières, il incombe au médecin de juger en dernier ressort et en son âme et conscience de la capacité de travail. L employeur ou l assurance d indemnités journalières peuvent bien entendu contester son évaluation si elle est dénuée de fondement ou si de nouveaux faits, inconnus au moment de l évaluation, jettent le doute sur celle-ci. Toutefois, dans un tel cas, il incombe à l employeur ou à l assurance d indemnités journalières de solliciter une nouvelle évaluation médicale. Seule cette dernière peut, le cas échéant, remettre en cause et/ou corriger la première évaluation médicale. 1 Klipstein, Michel, Läubli et al. Do MRI findings correlate with mobility tests? Eur Spine. 2007; Résumé et attentes En résumé, l arrêt précité ne contient aucun élément qui ne soit pas déjà connu en matière d évaluation de l invalidité. Toutefois, sous l angle de la médecine d assurance, l auteur tient à exprimer deux attentes, une envers le corps médical et l autre envers les praticiens du droit, toutes deux en vue d améliorer leur collaboration: Dans le cadre de l appréciation de l incapacité de travail, les médecins sont appelés à s exprimer plus largement sur les troubles fonctionnels, les baisses de performance et les ressources, en plus des explications relatives aux examens précédant le diagnostic médical. Inversement, on est en droit d attendre des praticiens du droit qu ils justifient avec diligence, sous l angle juridique, les motifs pour lesquels ils s écartent de l évaluation médicale de l incapacité de travail ou parviennent à des conclusions différentes. Dans cette perspective, la répartition des tâches entre médecine et droit dans le cadre de l évaluation de l incapacité de travail devrait s avérer fructueuse. Hanspeter Kuhn Avocat, Chef de la division Service juridique FMH Correspondance: Hanspeter Kuhn FMH / Division Service juridique Elfenstrasse 18 CH-3000 Berne 15 Tél Fax lex[at]fmh.ch Commentaire juridique Il convient de se ranger à l avis du Dr Renato Marelli selon lequel l une des tâches importantes de l expert médical est d établir «quelles fonctions physiques et/ ou psychiques sont limitées, dans quelle mesure et de quelle manière elles le sont, et [d ]en déduire quelles activités la personne assurée ne peut plus exercer ou uniquement de manière limitée.» «Doctrine et jurisprudence définissent la notion d incapacité de travail comme une limitation physique, mentale ou psychique qui débouche sur une incapacité totale ou partielle d accomplir le travail raisonnablement exigible dans la profession ou le domaine d activité actuels [1]. Il s ensuit dès lors que l appréciation et l évaluation, par un expert désigné à cette fin, des capacités et du profil de la profession relèvent de l établissement des faits. Il incombe en principe au médecin de déterminer la capacité de travail médicale théorique [ ], car celle-ci recouvre les capacités physiques et mentales [2].» Ce faisant, l expert doit évaluer consciencieusement tous les éléments de diagnostic à la lumière de Bulletin des médecins suisses Schweizerische Ärztezeitung Bollettino dei medici svizzeri 2014;95:

7 Droit FMH l état actuel des connaissances médicales [3] scientifiques. L étude citée par l arrêt du Tribunal fédéral montre précisément qu on ne peut pas toujours se fier uniquement aux méthodes d investigation qualifiées d objectives par les profanes, telle l IRM. Une fixation sur les analyses de laboratoire ou sur les procédés d imagerie reflèterait une conception réductrice de la science médicale. Le législateur lui-même a expressément consacré une conception plus large de la médecine dans l Ordre juridique suisse. Les diplômés de médecine comprennent «les problèmes de santé de façon globale et [savent] identifier en particulier les facteurs et les conséquences de nature physique, psychique, sociale, juridique, économique, culturelle et écologique, et en [tiennent] compte dans la résolution des problèmes de santé aux niveaux individuel et collectif.» [4] Du point de vue juridique, la phrase de l arrêt du Tribunal fédéral (ATF) aux termes de laquelle «il n existe pas de corrélation entre le diagnostic médical et l incapacité de travail, et ce tant en ce qui concerne les affections somatiques qu en ce qui concerne les affections psychiques» prête pour le moins à confusion. Les exemples contraires, dans lesquels il existe un rapport manifeste entre diagnostic et incapacité de travail, sont évidents. D où vient dès lors ce désarroi? Il y a lieu tout d abord de constater que la notion d «incapacité de travail» n apparaît pas dans les définitions légales relatives à l assurance invalidité: «Est réputée invalidité l incapacité de gain totale ou partielle qui est présumée permanente ou de longue durée.» (Art. 8 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, LPGA). «Est réputée incapacité de gain toute diminution de l ensemble ou d une partie des possibilités de gain de l assuré sur un marché du travail équilibré dans son domaine d activité, si cette diminution résulte d une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique et qu elle persiste après les traitements et les mesures de réadaptation exigibles.» (Art. 7 LPGA). Ensuite, l incapacité de travail définie à l article 6 LPGA recouvre deux réalités différentes: «Est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l aptitude de l assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique. En cas d incapacité de travail de longue durée, l activité qui peut être exigée de lui peut aussi relever d une autre profession ou d un autre domaine d activité.» Dès lors, la proposition de formulation suivante, certes plus longue, répondrait probablement mieux à la double fonction de la notion d incapacité de travail dans la LPGA: «il n existe en général pas de corrélation directe entre le diagnostic médical et l incapacité de travail, en particulier en cas d incapacité de travail de longue durée.» Références 1 Scartazzini G, Hürzeler M. Bundessozialversicherungsrecht, 4 e éd. Bâle 2012, p. 59 s. (traduction FMH). 2 Stolkin P. Was ist Sachverhalt und was ist Recht?, in Jusletter du 25 août 2014, note 31 (traduction FMH). 3 Dans ce sens Stolkin, op. cit., note 81: «[ ] Il relève exclusivement de l expert, et non du juge, de déterminer les axiomes scientifiques empiriques grâce auxquels il compte parvenir à un résultat. Il doit toutefois exposer ses conclusions de manière compréhensible pour le juge et les juristes. [ ]» (traduction FMH). 4 Art. 8 let. f de la loi sur les professions médicales. Sujets d actualité du forum Venez débattre avec nous! Dans la rubrique forum, nous présentons régulièrement des s ujets d actualité politique, économique et scientifique ayant trait au système de santé. Donnez votre avis ou commentez les affirmations de vos confrères. Pour accéder au forum: Bulletin des médecins suisses Schweizerische Ärztezeitung Bollettino dei medici svizzeri 2014;95:

8 Ärztekammer Chambre médicale FMH Chambre médicale ordinaire Jeudi, 30 octobre 2014, Palais des congrès, Bienne Ordre du jour provisoire Accueil, communications Modifications des Statuts, du Règlement d exécution et du Code de déontologie Indemnisation des séances et des frais pour les organes et commissions de la FMH Institut pour l informatique au cabinet médical (IPI) Orateur invité Budgets 2015 Confirmation des membres nommés à l Assemblée des délégués Planification financière / contrôle financier Révision des tâches de la FMH Catalogue des prestations de la FMH Collaboration FMH FMH Services Informations du Comité central, du Secrétariat général et des divisions Divers Bulletin des médecins suisses Schweizerische Ärztezeitung Bollettino dei medici svizzeri 2014;95:

9 FMH Personalien Nouvelles du corps médical Todesfälle / Décès / Decessi Georges Broquet sen. (1925), , Spécialiste en gynécologie et obstétrique, 1208 Genève Hans Oskar Gloor (1946), , Facharzt für Kardiologie und Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 5000 Aarau Jürg Pfenninger (1943), , Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin und Facharzt für Intensivmedizin, 3033 Wohlen b. Bern Praxiseröffnung / Nouveaux cabinets médicaux / Nuovi studi medici BE Mengistu Yared, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie und Praktischer Arzt, Murtenstrasse 54, 2502 Biel/Bienne GE Riaz Farhoumand, Spécialiste en psychiatrie et psychothérapie d enfants et d adolescents, 11, route de Chêne, 1207 Genève Chiara Bertin, Spécialiste en psychiatrie et psychothérapie d enfants et d adolescents, 16, boulevard Helvétique, 1207 Genève LU Claudia Waldleben, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, Dorfstrasse 21, 6044 Udligenswil ZH Barbara Walder Bindig, Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Ida-Sträuli-Strasse 71, 8404 Winterthur Aargauischer Ärzteverband Zur Aufnahme in den Aargauischen Ärzteverband haben sich als ordentlich praktizierende Mitglieder angemeldet: Ilario Fulco, 5630 Muri, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie FMH, Praxiseröffnung in Praxisgemeinschaft in Aarau seit 1. August 2014 Mariyana Itskova, 5432 Neuenhof, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, Praxiseröffnung in Neuenhof per 29. September 2014 Thomas Joder, 6032 Emmen, Facharzt für Radiologie FMH, Praxiseröffnung in Praxisgemeinschaft in Baden per 1. Januar 2015 Georg Pfisterer, 5610 Wohlen, Praktischer Arzt, Praxiseröffnung in Praxisgemeinschaft in Muri seit 18. August 2014 Madleina Taha-Ludwig, 5034 Suhr, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin FMH, Praxiseröffnung in Praxisgemeinschaft in Aarau per 1. März 2015 Michael Zürrer, 8006 Zürich, Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin FMH, Praxiseröffnung in der Hirslanden Klinik in Aarau seit 1. September 2014 Diese Kandidaturen werden in Anwendung von Art. 5 der Statuten des Aargauischen Ärzteverbandes veröffentlicht. Einsprachen müssen innert 14 Tagen seit der Bekanntmachung schriftlich und begründet der Geschäftsleitung des Aargauischen Ärzteverbandes eingereicht werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist entscheidet die Geschäftsleitung über Gesuch und allfällige Einsprachen. Ärztegesellschaft des Kantons Bern Ärztlicher Bezirksverein Bern Regio Zur Aufnahme als ordentliches Mitglied hat sich angemeldet: Marijke Dickson, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Länggassstrasse 23, 3012 Bern Einsprachen gegen dieses Vorhaben müssen innerhalb 14 Tagen seit der Veröffentlichung schriftlich und begründet beim Präsidenten des Ärztlichen Bezirksvereins Bern Regio eingereicht werden. Nach Ablauf der Frist entscheidet der Vorstand über die Aufnahme des Gesuches und über die allfälligen Einsprachen. Ehrungen / Distinctions / Onoranze Deutsche Assoziation für Fussund Sprunggelenk D.A.F. Die Deutsche Assoziation für Fuss- und Sprunggelenk D.A.F. hat an ihrer Jahresversammlung im März 2014 Dr. med. Hans-Peter Kundert, Facharzt für Orthopädische Chirurgie FMH in Zürich, zu ihrem Ehrenmitglied ernannt. Bulletin des médecins suisses Schweizerische Ärztezeitung Bollettino dei medici svizzeri 2014;95:

10 SGIM SSMI ORGANISATIONEN ORGANISATIONS DU DER CORPS ÄRZTESCHAFT MEDICAL Interactions médicamenteuses Une interaction médicamenteuse a lieu lorsque l effet d un médicament est augmenté ou diminué par l administration concomitante ou parallèle d un autre médicament. Les patients prenant six médicaments ou plus ont une probabilité de 80 % de subir une interaction médicamenteuse et présentent donc un risque potentiel d effets indésirables. Anne B. Taegtmeyer Correspondance: PD Dr Anne B. Taegtmeyer, MRCP(UK), PhD Klinische Pharmakologie und Toxikologie Universitätsspital Basel Hebelstrasse 2 CH 4031 Bâle anne.taegtmeyer[at]usb.ch Les patients âgés présentant plusieurs comorbidités ont une probabilité plus grande non seulement de subir une interaction médicamenteuse, mais aussi que cette interaction provoque un effet indésirable. De tels patients ont donc un risque accru de souffrir de complications du traitement. La distinction entre les mécanismes pharmacologiques a une importance capitale On distingue deux mécanismes pharmacologiques différents à l origine d interactions. Les premiers sont d ordre pharmacocinétique (modifications des concentrations de médicaments) et les seconds d ordre pharmacodynamique (modifications de l effet pharmacologique). Les interactions pharmacocinétiques peuvent être dues à une modification de la biodisponibilité ou de l élimination (en anglais: «clairance»). Une réduction de la biodisponibilité orale survient par ex. lors de l administration concomitante de cations polyvalents (calcium, magnésium, aluminium, fer) et de quinolones (par ex. ciprofloxacine), de lévothyroxine ou de tétracyclines (par ex. doxycycline). Les cations polyvalents forment de grands complexes (chélates) avec les médicaments chargés négativement. Ces complexes ne pouvant pas être résorbés par le système gastro intestinal, la biodisponibilité du médicament diminue très fortement. Les médicaments qui ont un «effet de premier passage» important sont ceux qui subissent déjà une forte élimination métabolique dans le tube digestif ou le foie. Ces médicaments ont donc aussi une biodisponibilité orale faible. En modifiant l activité de la protéine de transport ou de l enzyme impliquée dans le métabolisme, un autre médicament peut augmenter ou diminuer la biodisponibilité. En outre, les interactions pharmacocinétiques résultent non seulement d une diminution ou d une augmentation de l élimination métabolique (hépatique) ou rénale (également par modification de l activité de l enzyme impliquée dans le métabolisme ou de la protéine de transport), mais aussi d une modification de la liaison aux protéines. Les enzymes «classiques» impliquées dans le métabolisme des médicaments appartiennent à la famille du cytochrome (CYP). Ce sont par exemple le CYP 3A4, le CYP 2D6 et le CYP 2C9. Les inhibiteurs «réputés» de ces enzymes sont notamment certains antibiotiques de la famille des macrolides (inhibiteurs du CYP 3A4, par ex. clarithromycine [Klacid ]), certains antifongiques azolés (inhibiteurs du CYP 3A4 et du CYP 2C9, par ex. fluconazole [Diflucan ]), certains inhibiteurs de la protéase (par ex. ritonavir [Norvir ]) et certains inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (inhibiteurs du CYP 2D6, par ex. fluoxétine [Fluctine ]). Les inducteurs «réputés» sont la rifampicine, la phénytoïne, la carbamazépine et le millepertuis. Des exemples d interactions pharmacocinétiques figurent dans le tableau 1. Des interactions pharmacodynamiques ont lieu lorsque les médicaments ont des effets biologiques identiques ou contraires. L effet dépresseur central, additif et potentiellement dangereux des benzodiazépines utilisées en association avec de l alcool en est un exemple classique. D autres exemples figurent également dans le tableau 1. Reconnaître une interaction médicamenteuse Afin de pouvoir au mieux prévenir, diminuer ou surveiller dans la pratique clinique les conséquences éventuelles d une interaction médicamenteuse, il peut s avérer utile pour le médecin traitant d évaluer quels sont les médicaments «agresseurs» et «victimes» dans l interaction (tableau 2). Il faut toutefois Conseils pratiques 1. Le recueil de l anamnèse médicamenteuse complète est très important. Outre les médicaments soumis à ordonnance, les médicaments «over the counter» doivent être pris en compte, parce que ceux-ci peuvent également provoquer des interactions ayant de graves conséquences (par ex. préparations à base de millepertuis, de calcium). 2. La probabilité d interactions augmente avec le nombre de médicaments pris. Il convient donc d utiliser le moins de médicaments possible et pendant la durée la plus courte possible. 3. Les effets et, si cela est aussi possible et établi, les concentrations des médicaments doivent être surveillés. 4. Lorsque l on prescrit un nouveau médicament, il faut rechercher d éventuelles interactions avec la médication au long cours prise jusqu ici. Les moyens électroniques («systèmes de détection des interactions») et les pharmacologues cliniques peuvent ici apporter une aide utile. Bulletin des médecins suisses Schweizerische Ärztezeitung Bollettino dei medici svizzeri 2014;95:

11 SSMI ORGANISATIONS DU CORPS MEDICAL Tableau 1 Interactions médicamenteuses importantes: une sélection personnelle. Pour les interactions avec les nouveaux anticoagulants oraux («NOACs»), l auteure renvoit à Haschke M. Neue orale Antikoagulantien aus klinisch pharmakologischer Sicht. Ther Umsch. 2012;69: Médicament 1 Médicament 2 Effet Mécanisme Phenprocoumone (Marcoumar ) Anticoagulants oraux ACO Phenprocoumone (Marcoumar ) Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine [Sandimmun ] et tacrolimus [Prograf ]) Nitrates Lithium Digoxine Anti-inflammatoires non stéroïdiens Inhibiteurs de l agrégation plaquettaire Inhibiteurs du CYP 3A4 INR (clarithromycine, INR fluconazole, voriconazole, inhibiteurs de la protéase) Inducteurs du CYP 3A4 (phénytoïne, carbamazépine, rifampicine) Inhibiteurs de la monoamine oxydase Tramadol (Tramal ) Inducteurs du CYP 3A4 Inhibiteurs du CYP 3A4) Inhibiteurs du PDE (sildénafil [Viagra ]) Anti-inflammatoires non stéroïdiens Inhibiteurs de la glycoprotéine P (par ex. ciclosporine, clarithromycine) Inhibiteurs de l enzyme Suppléments potassiques de conversion de Diurétiques épargneurs l angiotensine / antagonistes de potassium des récepteurs de l angiotensine 2 Atorvastatine, simvastatine Inhibiteurs du CYP 3A4, par ex. clarithromycine 5-fluorouracile (5-FU), Brivudine (Brivex ) flucytosine, capécitabine ACO, thyroxine, mycophénolate, œstrogènes, vitamines ADEK Tétracyclines, quinolones, lévothyroxine, lévodopa, mycophénolate Méthadone Méthotrexate INR, hémorragies gastrointestinales Déplacement de la phenprocoumone de sa liaison aux protéines, lésions gastro-intestinales, inhibition plaquettaire Hémorragies Interaction pharmacodynamique Toxicité de la sérotonine Toxicité Effets Métabolisme Métabolisme Concentration de sérotonine synaptique Métabolisme Métabolisme Hypotension Inhibition de la dégradation du GMPc Relaxation des muscles lisses Intoxication au Filtration et lithium réabsorption Effets de la digoxine Inhibition des pompes d efflux augmentation de l absorption de digoxine Hyperkaliémie Effet pharmacodynamique additif Risque de myopathie Toxicité du 5-FU Captage hépatique de la statine Inhibition de la déhydropyrimidine déshydrogénase (DPD) Cholestyramine Effets Inhibition de la résorption, interruption du cycle entérohépatique (coumarine, mycophénolate mofétil) Cations (Ca, Mg, Al, Fe) Absorption Formation de complexes Autres médicaments allongeant le QT Anti-inflammatoires non stéroïdiens Torsade de pointes Tizanidine (Sirdalud ) Ciprofloxacine Chute de la pression artérielle, somnolence Allongement du QT additif (effet pharmacodynamique) Myélotoxicité Filtration glomérulaire du méthotrexate Métabolisme de la tizanidine Azathioprine (Imurek ) Allopurinol (Zyloric ) Myélotoxicité Augmentation de la formation de métabolites toxiques par inhibition de la xanthine oxydase remarquer que cette répartition dépend de la situation et non du médicament. Certains médicaments sont des «victimes» dans une association, mais des «agresseurs» dans une autre association. L administration concomitante de ciclosporine et de millepertuis provoque par exemple une chute dangereuse de Tableau 2 Groupes de médicaments problématiques, répartis en «agresseurs» et «victimes». «Agresseurs» «Victimes» Rifampicine, millepertuis Anticoagulants oraux Antifongiques azolés Antidiabétiques oraux Antibiotiques de la famille des Statines macrolides Anti-inflammatoires non stéroïdiens Antiépileptiques* Cations polyvalents Immunosuppresseurs* * selon la situation, peuvent aussi être «d agresseurs» la concentration de ciclosporine. Dans cette situation, la ciclosporine doit être identifiée comme une «victime». L administration concomitante de ciclosporine et de simvastatine provoque cependant une augmentation de la concentration de simvastatine (par inhibition du transport de la statine dans le foie, due à la ciclosporine) qui peut alors entraîner une toxicité musculaire. Dans cette situation, la ciclosporine joue le rôle «d agresseur». Dans la pratique clinique quotidienne, il est également important de remarquer que les interactions médicamenteuses sont surtout pertinentes pour les médicaments à index thérapeutique faible. Tel est le cas notamment du Marcoumar (phenprocoumone), de la digoxine, de la ciclosporine déjà citée ((Sandimmun ) et du lithium (Quilonorm ). Pour pouvoir distinguer les interactions sans conséquences de celles susceptibles d avoir de graves répercussions, une compréhension de la pharmacologie et de la médecine est nécessaire. Des moyens électroniques («systèmes de détection des interactions») sont aussi disponibles de nos jours. Mais les résultats peuvent être volumineux et ne pas être toujours cliniquement significatifs. Ils ne sont donc pas complètement applicables dans la pratique quotidienne clinique [1, 2]. 1 Taegtmeyer et al. Clinical usefulness of electronic drugdrug interaction checking in the care of cardiovascular surgery inpatients. Cardiology 2012;123: Beeler PE et al. Use of an on demand drug drug interaction checker by prescribers and consultants: a retrospective analysis in a Swiss teaching hospital. Drug Saf. 2013;36: e Great Update 2014 de la SSMI à Interlaken une formation continue durable dans un cadre source d inspiration Pour la quatrième fois, la Société Suisse de Médecine Interne Générale (SSMI) organise un Great Update les 25 et 26 septembre au centre des congrès Kursaal d Interlaken. De nombreux intervenants de haut rang ont élaboré un programme passionnant axé sur la pratique, notamment l auteure de cet article qui s est intéressée aux «Interactions médicamenteuses». Une grande partie des participants vient de Suisse romande. Vous trouverez plus d informations sur le Great Update 2014 sous Bulletin des médecins suisses Schweizerische Ärztezeitung Bollettino dei medici svizzeri 2014;95:

12 Swissmedic WEITERE AUTRES ORGANISATIONEN GROUPEMENTS UND ET INSTITUTIONEN INSTITUTIONS Qu est-ce qu une bonne annonce de pharmacovigilance? ElViS arrive bientôt: en octobre 2014, Swissmedic va mettre en place un système de saisie en ligne (Electronic Vigilance System) d effets indésirables (EI) suspectés des médicaments. Ci-dessous, nous rappelons quelles annonces sont particulièrement importantes pour la sécurité des médicaments. Rudolf Stoller a, Karoline Mathys b, Martina Schäublin c, Christoph Küng d a Senior Expert, Division Sécurité des médicaments, Swissmedic b Dr pharm., Cheffe du Secteur Surveillance du marché, Swissmedic c Dr méd., Cheffe de l unité Vigilance, Division Sécurité des médicaments, Swissmedic d Dr phil., Chef de la Division Sécurité des médicaments, Swissmedic Correspondance: Dr Martina Schäublin Swissmedic Hallerstrasse 7 Case postale CH-3000 Berne 9 Tél martina.schaeublin[at] swissmedic.ch A compter d octobre 2014, le nouveau système ElViS permettra aux professionnels de santé d annoncer en ligne les effets indésirables de médicaments. ElViS va établir un lien direct entre eux et les centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) et améliorera ainsi l échange d informations avec Swissmedic. Des représentants de la FMH, de PharmaSuisse et de la GSASA (Association suisse des pharmaciens de l administration et des hôpitaux) ainsi que les CRPV ont été et sont impliqués dans le développement du programme et des tests. Médecins et pharmaciens seront également formés à utiliser le système: ElViS est un système en grande partie intuitif et proposera, si nécessaire, une aide à la saisie. Swissmedic rappelle aujourd hui quelles sont les annonces d EI particulièrement importantes pour la sécurité des médicaments et les points essentiels lors de la saisie. Une description ciblée des EI est déterminante. Pour une présentation plus complète, veuillez consulter la publication parue dans le BMS 4/2013 [1]. Les annonces spontanées, en Suisse et à l échelle internationale (notamment dans le cadre du «WHO Programme for International Drug Monitoring»), demeurent un instrument déterminant pour identifier rapidement des signaux de sécurité concernant les médicaments sur le marché et réduire les risques y afférents. Elles reposent sur la collaboration et la compréhension des professionnels de santé qui transmettent «une bonne annonce de bonne qualité au bon moment» au sens des «Bonnes Pratiques de Pharmacovigilance». Il est important de signaler le caractère inhabituel de l EI ainsi que d annoncer les EI graves. Objectif: identifier au plus tôt les signaux de sécurité et prendre des mesures de réduction des risques Les annonces spontanées ont pour objectif d améliorer les connaissances des risques médicamenteux connus et d identifier de nouveaux effets indésirables jusque-là inconnus. En conséquence, un signal de sécurité est défini comme: un nouvel aspect suspecté d un risque connu (le cas normal en pharmacovigilance) ou un nouveau risque suspecté, jusque-là inconnu. Les annonces spontanées à elles seules ne font pratiquement jamais la preuve d un EI. Un signal qui en résulte est en premier lieu une suspicion qui doit encore être confirmée. Dans cette hypothèse, il faut prendre des mesures de réduction des risques. Plus le potentiel lésionnel est élevé (par exemple, problème difficilement ou tardivement identifiable, lésion grave du patient, grand nombre de personnes exposées), plus les mesures doivent être rapides et incisives. Citons à titre d exemple le risque connu et significatif des hémorragies sous anticoagulant oral; la pharmacovigilance en Suisse et à l échelle internationale doit prendre en compte en permanence les éléments suivants: que les anticoagulants soient nouveaux ou déjà connus, les signaux concernent par exemple les interactions pharmacodynamiques avec d autres médicaments comme l héparine, l aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les antidépresseurs de type ISRS, ainsi que les interactions pharmacocinétiques (via des enzymes CYP, des transporteurs comme les OATP ou l influence de la fonction rénale). Des problèmes supplémentaires concernant les nouveaux anticoagulants résultent de l absence d antidote reconnu en cas de surdosage ou d hémorragie aiguë; les annonces actuelles concernent entre autres les problèmes en cas de changement d anti coagulant et ceux liés au suivi thérapeutique. La seule annonce d une complication hémorragique ne suffit pas. Il faut également documenter les aspects qui viennent d être cités. A ce sujet, Swiss medic a publié une analyse des annonces d EI etinformé sur les précautions à prendre [2]. L information professionnelle et celle destinée aux patients sont régulièrement contrôlées et mises à jour en conséquence. A titre d exemple de la deuxième catégorie (EI nouveaux et inattendus), citons l apparition d une narcolepsie à la suite d une vaccination contre la grippe pandémique H1N1 en 2009 avec Pandemrix, Bulletin des médecins suisses Schweizerische Ärztezeitung Bollettino dei medici svizzeri 2014;95:

13 Swissmedic AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS Figure 1 L organisation de la pharmacovigilance en Suisse reste inchangée. Industrie pharmaceutique GE VD STIS* WHO PROGRAMME FOR INTERNATIONAL DRUG MONITORING (>9,3 millions d annonces) CENTRE DE PHARMACO- VIGILANCE DE SWISSMEDIC (> annonces) ZH CSIT** BS la chronologie (exemple: atteintes hépatiques jusqu à 6 semaines après l arrêt d un traitement par co-amoxiclav, flucloxacilline ou substances apparentées); les facteurs prédisposants (exemple: insuffisance rénale intoxication au lithium); les problèmes liés à l utilisation (exemple: prise quotidienne au lieu d une prise hebdomadaire de méthotrexate à faible dose dans une indication rhumatologique ou dermatologique, ayant pour conséquence une intoxication accidentelle grave). Pour la conduite à tenir voir l encadré. TI * STIS: Swiss Teratogen Information Service, Lausanne (Tératovigilance, risques liés aux médicaments pendant la grossesse ou l allaitement) ** Centre suisse d information toxicologique ( Tox ), Zurich (intoxications) BE un vaccin pandémique avec adjuvant. Les personnes concernées n ont développé la maladie que plusieurs mois après la vaccination. Le risque n a pu être identifié que grâce à une grande attention des annonceurs et l augmentation du nombre d annonces, dans un premier temps dans les pays scandinaves. Au total en Suisse, 9 cas faisant suite à l injection d un vaccin pandémique ont été rapportés jusqu à présent. Des études épidémiologiques détaillées révèlent maintenant l existence d un lien entre la narcolepsie et le vaccin Pandemrix. Ce dernier n a été utilisé que pendant la pandémie grippale et n est plus sur le marché. La bonne annonce d EI Les caractéristiques des signaux sont les suivantes: il s est produit quelque chose d inattendu. Soit, il s agit d un EI connu, mais comportant de nouveaux aspects, mentionnés plus ou moins clairement dans l information professionnelle, mais qui posent problème dans la pratique quotidienne (par ex. absence d antidote, de monitoring thérapeutique). Soit, l EI est en soi nouveau et inhabituel; il s agit de risques significatifs, potentiellement graves. Ce sont donc ces situations, aspects ou expériences inhabituels ou inhabituellement graves liés à des EI qui déclenchent une annonce et devraient être particulièrement soulignés dans la description. Le système en ligne transférera le contenu dans la base de données. L annonce devrait contenir les caractéristiques les plus importantes de l événement, notamment en ce qui concerne l intensité et la gravité de l EI (exemple: hépatite avec ictère lorsque l information professionnelle ne mentionne qu une élévation des transaminases); Annoncer un EI: quoi, quand et comment? L obligation d annoncer pour les professionnels de santé est énoncée à l article 59 de la loi sur les produits thérapeutiques (LPTh). Quels EI faut-il annoncer, dans quels délais? EI graves, dans un délai de 15 jours fatals ou engageant le pronostic vital séquelles durables, hospitalisation / hospitalisation prolongée EI «médicalement importants» (exemples: traitement d une crise d épilepsie ou d une hypoglycémie au cabinet médical de sorte que des conséquences plus graves sont évitées; échec d un vaccin) Nouveaux EI, dans un délai de 60 jours s ils ne sont pas graves Comment annoncer? Saisie structurée selon formulaire (à l avenir de préférence en ligne) informations relatives au patient, date, gravité de l EI médicaments suspectés, avec dosage et indication autres médicaments facteurs prédisposants (par exemple, fonction rénale créatinine ou clairance de la créatinine avant l EI) Description de l EI (texte libre) diagnostic et symptômes / résultats significatifs aspects inopinés de l EI à souligner évolution de l EI en relation avec l exposition médicamenteuse (temps écoulé jusqu à l apparition, jusqu à l amélioration après l arrêt du ou des médicament(s) diagnostic différentiel causes non médicamenteuses (par exemple, en cas de lésions hépatiques, consommation d alcool, obstruction des voies biliaires, sérologies virales) problèmes au niveau de la prescription, de la distribution ou de l usage Bulletin des médecins suisses Schweizerische Ärztezeitung Bollettino dei medici svizzeri 2014;95:

14 Swissmedic AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS Figure 2 Des annonces toujours plus fréquentes: nombre d annonces de pharmacovigilance par an Centres régionaux de Pharmacovigilance Firmes pharmaceutiques Total L organisation de la pharmacovigilance en Suisse reste inchangée (figure 1) Les annonces seront toujours adressées aux centres régionaux de pharmacovigilance, même après l introduction de la saisie en ligne. Elles continueront d être enregistrées sous forme totalement anonyme pour ce qui est des patients, des annonceurs, des professionnels et institutions impliqués dans la base de données de Swissmedic et dans les bases de données internationales de l OMS ainsi que d être transmises aux firmes concernées. Des annonces toujours plus fréquentes Le nombre d annonces continue de progresser. Selon les statistiques de l OMS de mars 2014, la Suisse occupe en Europe la deuxième place après le Danemark en ce qui concerne le nombre d annonces d EI par million d habitants. Mais leur qualité n en est pas moins importante. Nous remercions les médecins et pharmaciens annonceurs de contribuer à ce qu ElViS, le système de transmission électronique des annonces de pharmacovigilance, puisse transmettre à compter du mois d octobre 2014 de bonnes annonces, de bonne qualité, au bon moment. Références 1 Levy G, Caduff P, Stoller R. Pharmacovigilance et annonces spontanées d effets indésirables: 10 ans après la mise en vigueur de la Loi sur les Produits Thérapeutiques. Bull Méd Suisses. 2013;94(4): HPC Swissmedic informe du risque de saignements sévères en relation avec la prise de dabigatran (Pradaxa ): mises en garde et recommandations thérapeutiques Bulletin des médecins suisses Schweizerische Ärztezeitung Bollettino dei medici svizzeri 2014;95:

15 VOTATION SUR LA CAISSE PUBLIQUE A propos de la votation sur la caisse publique Votation sur la caisse publique: contributions dans le BMS Lors de la Chambre médicale du 8 mai dernier, la FMH a décidé de laisser la liberté de vote en vue de la votation populaire fédérale «Pour une caisse publique d assurance-maladie». Elle a également publié un éditorial ainsi qu un argumentaire à ce sujet. Dans ce contexte, la rédaction ne sollicitera pas activement de nouveaux articles sur ce thème. En revanche, le débat reste ouvert pour toutes celles et ceux qui le souhaitent. Selon le nombre d envois, elle se réserve le droit d opérer une sélection aussi représentative que possible sachant que la place à disposition dans ses colonnes est limitée. Dr Bruno Kesseli, rédacteur en chef Auch als liberal gesinnter Arzt sollte man die Initiative unterstützen Die Meinungen zur Initiative für eine öffentliche Krankenkasse sind bekanntlich auch unter uns Ärzten/-innen geteilt. Das häufigste Argument gegen das Volksbegehren hält einer kritischen Prüfung allerdings nicht stand: Die Befürchtung, man sei als «Leistungserbringer» bei der Einheitskasse einem mächtigen Monopolisten ausgeliefert, ist zwar nicht ganz aus der Luft gegriffen. Aber wie viel stärker wird man in wenigen Jahren und nach einer weiteren Konzentration der Kassen den übrig gebliebenen privaten Monopolisten ausgeliefert sein, welche niemanden als sich selbst Rechenschaft schulden im Gegensatz zur paritätisch geführten öffentlichen Kasse, wie sie von der Initiative gefordert wird. Die Annahme, dass wir mit (teuer) konkurrierenden Kassen, welche medizinisch ja nichts produzieren und nur an kurzfristig «guten Zahlen» für den Leistungseinkauf interessiert sind, bessere Verträge aushandeln können als mit einer nationalen Kasse, welche ein langfristiges Interesse an guter Medizin hat, erscheint reichlich blauäugig! Es ist wohl eher die Verführungskraft der magischen Worte «Markt» und «Wettbewerb», die den Abstimmungskampf auf bürgerlicher Seite reflexartig beherrscht. Denn auch als liberal gesinnter Arzt sollte man die Initiative diesmal unterstützen, da die öffentliche Kasse uns «Leistungserbringer» mit Sicherheit weniger knebeln würde als es die privaten Kassen heute schon tun, indem sie uns ganz offiziell mit dem Segen der «Gesundheitspolitiker» zunehmend nur noch als abhängige Zubringer von «Leistungen» betrachten, welche sie dann nach Gutdünken nach eigenem Gusto vermarkten können. Warum sollen wir denn nicht eine einheitliche Krankenkasse für die ohnehin obligatorische Grundversicherung unterstützen, welche bei einem zu verschlankenden Leistungskatalog von allen Beteiligten vernünftig verantwortet wird? Wenn das übrigens sozialistisch sein soll, dann ist die Schweiz seit 1291 sozialistisch! Dr. med. Matthias Neuenschwander, Bern Einheitskasse: eine Frage der Generation und des Geschlechts? Die grossen Vereinigungen der Ärzteschaft konnten sich bekanntlich nicht zu einem Ja zur Einheitskasse durchringen. Hingegen stehen der Verband der Assistenz- und Oberärzte (VSAO) und die Vereinigungen der Hebammen, der Pflegenden und der Physiotherapeuten hinter der Initiative für eine öffentliche Krankenkasse. In all diesen Verbänden sind Fachkräfte vertreten, die in ihrem beruflichen Alltag eine grosse Nähe zu den Patienten haben. Und es sind Fachkräfte, die folgende Gemeinsamkeiten aufweisen: Sie sind tendenziell jung und der Anteil an Frauen ist hoch. Sie werden die entscheidenden Akteure im Gesundheitswesen der Zukunft sein. Sie haben sich für die Einheitskasse entschieden. Das ist für mich mit ein Grund, am 28. September ein Ja in die Urne zu legen. Dr. med. Felix Schürch, Zürich Bulletin des médecins suisses Schweizerische Ärztezeitung Bollettino dei medici svizzeri 2014;95:

16 COURRIER Briefe Courrier an au die BMS SÄZ Goldkörner aus den Vorlesungen unserer früheren Lehrer Zum Leserbrief «Palliativmedizin in der Grundversorgung = zu Hause» [1] Kollege Jakob hat mich mit seinem Leserbrief berührt und zwar nicht nur, weil er zur gleichen, annährend vorsintflutlichen Zeit auf den Bänken im Vorlesungssaal gesessen ist wie ich, sondern auch, weil ihm wie mir Aussprüche von Professoren offenbar nicht nur in den Kopf, sondern auch ins Herz gegangen sind. In diesem Sinne erwähne ich andere Aussagen unserer früheren Lehrer, die mir heilsam über Jahre in Erinnerung geblieben sind. Der Dermatologe Miescher erzählte, dass er vor seiner Ernennung zum Ordinarius in seiner Privatpraxis Patienten mit Warzen immer mühe los heilen konnte, indem er ihnen ein neues Medikament, das angeblich aus Amerika stammte, verordnete, das aber nicht mehr als eine farbige Placebolösung war. Nach seiner Wahl zum Dermatologieprofessor hätte er auch die gleiche Art Warzen beseitigen wollen. Diese sei ihm jedoch nie mehr gelungen. Professor Alfred Brunner, ein Pionier in der Thoraxchirurgie, berichtete uns vom traurigen Erlebnis eines Assistenten: Als dieser bei einem Patienten einen Pleuraerguss feststellte und ihm vorschlug, diesen zu punktieren mit der Versicherung, dass dies ein harmloser Eingriff sei, bekundete der Patient Angst und sträubte sich gegen die Punktion. Er liess sich aber schliesslich dazu drängen. Kurz nach dem Einstich sei er aber plötzlich tot umgefallen. Professor Brunner ermahnte uns nach diesem Bericht, bei der Meinungsäusserung eines unserer Patienten hellhörig zu sein und schloss dann: «Sehen sie meine Herren, es gibt Dinge zwischen Himmel und Erde, die wir nicht begreifen.» Lettres de lecteurs Envoyez vos lettres de lecteur de manière simple et rapide. Sur notre site internet, vous trouverez un outil spécifique pour le faire. Votre lettre de lecteur pourra ainsi être traitée et publiée rapidement.vous trouverez toutes les informations sous: auteurs/envoi lettres lecteurs/ Der von Kollege Jakob zitierte Professor Wilhelm Löffler erzählte uns in seiner Vorlesung über einen offenbar auch ihn beeindruckenden Kontakt mit einem seiner Patienten ungefähr mit folgenden Worten: «Nachdem bei einem in die Klinik eingewiesenen Missionar ein Magen carcinom diagnostiziert werden musste, teilte ich vorerst nur der Ehefrau des Patienten diese schlechte Nachricht mit und empfahl ihr, ihrem Mann vorerst nichts davon zu sagen: Auf ihre Initiative hin gingen wir dann zusammen sofort zu ihrem Mann, der sich noch auf die Röntgenabteilung aufhielt. Sie machte ihm ohne Umschweife die Mitteilung: Du hast Magenkrebs. Der Missionar antwortete: Was Gott tut, das ist wohlgetan.» Dr. med. Eduard Dolder, Wald 1 Jakob J. Palliativmedizin in der Grundversorgung = zu Hause. Schweiz Ärztezeitung. 2014;95(35):1269. Im Sumpf der Paragraphen Zum Artikel «Empfehlungen zu den Minimalvoraussetzungen einer Notfallstation» [1] Wir alle, ausnahmslos alle, stöhnen über Paragraphenflut, kreieren jedoch selbst laufend neue Vorschriften, falls wir in «leitende Stellung» in Beruf, Politik gelangen, besorgt um unsern «Leistungsausweis». Beispiel dafür der Artikel des Vorstandes der Schweizerischen Gesellschaft für Notfall- und Rettungsmedizin in den «Empfehlungen für Notfallstationen», die er selbst als minimal bezeichnet. Das sei notwendig, da der Begriff «Notfallstation» und deren Auftrag und Angebot vom Patienten nicht klar abgegrenzt werde. Gemäss diesem paper muss diese Stelle unter zahlreichen Bedingungen, wie Statistik über Konsultationszahlen, CIRS-meldungen (also über Fehler, die nicht passiert sind) und als notwendige logistische Unterstützung auch über ein Computertomogramm während 24 Stunden an 365 Tagen verfügen. Ein Patient in Notsituation muss demnach seine Notfallstation auslesen können, welche evaluiert-zerifiziert ist und dazu ein anerkanntes Signet trägt. Der zukünftige Patient, also jedermann, trägt bei sich den persönlichen Anamnese-Chip, die Patientenverfügung für den Tod und das Adress kärtchen seiner zertifizierten Notfallstelle, andernfalls kann ihm nicht geholfen werden. Er stirbt in amerikanischer Weise: «he died legally.» Dr. med. Johann Jakob, Bad Ragaz 1 Vorstand der Schweizerischen Gesellschaft für Notfall- und Rettungsmedizin (SGNOR). Empfehlungen zu den Minimalvoraussetzungen einer Notfallstation. Schweiz Ärztezeitung. 2014;95(35): Aufweichung des Arztgeheimnisses wehret den Anfängen Zum Editorial «Aufweichung des Arztgeheimnisses gefährdet öffentliche Sicherheit» [1] Ich danke Frau Dr. med. Monique Lehky Hagen und dem Walliser Ärzteverband für die klaren Worte in Sachen Aufweichung des Arztgeheimnisses. Es war zu befürchten, dass eine bei jedem Kapitalverbrechen fanatisch nach an geblichen Zweit- und Dritttätern (in den Medien schnell einmal die eigentlichen Täter) suchende Gesellschaft irgendwann bei den Ärzten angelangt sein würde. Trotz Bewusstsein um die grundsätzliche Problematik einer jeden Slippery-slope-Argumentation fürchte ich im Falle einer Gutheissung der Gesetzesvorlagen einen zweistufigen Dammbruch. Zunächst werden weitere Kantone folgen, später wird sich die Liste der zu meldenden Delikte ausweiten. In nicht allzu ferner Zukunft werden wir als behandelnde Ärztinnen und Ärzte strafrechtlich verfolgt, weil wir irgendeiner Behörde zu melden versäumt haben, dass einer unserer Patienten ein (bis dato theoretisches) Risiko in sich trug, aufgrund einer Persönlichkeitsproblematik irgendwann einmal einen Raserunfall zu verursachen. Strafjustiz und forensische Psychiatrie bewegen sich seit längerer Zeit in Richtung «totale Sicherheit» und «totale Prävention» und schüren ihrerseits ganz bewusst in der Bevölkerung ein überzogenes, niemals erfüllbares Hochsicherheitsdenken weitab des ursprünglichen, der Strafe zugrundeliegenden deliktbezogenen Sühnegedankens. Obwohl wir die Autonomie des Individuums heute besingen wie nie zuvor, bewegen wir uns in beängstigendem Tempo auf einen ubiqui- Bulletin des médecins suisses Schweizerische Ärztezeitung Bollettino dei medici svizzeri 2014;95:

17 COURRIER tären Überwachungs- und Kontrollstaat zu. In dieser Logik ist es nur selbstverständlich, dass nun auch die Medizin ihren Teil dazu beitragen soll verfangen dann in einer (verzweifelt angestrebten) totalen Absicherungsmentalität inmitten eines Wirrwarrs von Vorschriften, Meldepflichten, Formularen, Rechtsmittelbelehrungen, Aufklärungsbögen, behördlichen Belehrungen, strafrechtlicher Instrumentalisierung usw. Die skizzierte Entwicklung folgt dem Motto: Wo Vertrauen war, sollen Selbstbezichtigung und behördliche Kontrolle werden dann wird endlich alles gut. Dr. med. René Bridler M.H.A., Ärztlicher Direktor Sanatorium Kilchberg 1 Lehky Hagen M. Aufweichung des Arztgeheimnisses gefährdet öffentliche Sicherheit. Schweiz Ärztezeitung. 2014;95(36):1311. Nationales Qualitätszentrum Qualitätsförderung in der Chirurgie Niemand wird bezweifeln, dass die Qualität einer Operation, des chirurgischen Hand- und Kopfwerks, der wichtigste und unverzichtbarste Qualitätsfaktor in der Chirurgie darstellt. Moderne neurowissenschaftliche Erkenntnisse bestätigen die wohlbekannte empirische Evidenz darüber, wie man Operieren erlernt, Können erzielt und die Qualität lebenslang fördert: Durch Präsenz im Operationssaal, Lernen durch Anschauung, (Aus-)Üben, aktives und virtuelles Operieren, Nachahmen [1]. Begabung, Begeisterung, Zeit für Fachliteratur gehören dazu. Dass heute den Chirurginnen und Chirurgen in Ausbildung die nötige Zeit nicht zur Verfügung steht, um sich häufig im Operationssaal aufzuhalten dies wegen administrativer Fremdarbeit und überregulierter Arbeitszeit, muss letztlich die Qualität chirurgischer Leistungen in Frage stellen [2 4]. Befreiung des Arztes von administrativer Betriebsamkeit, Abbau derselben wird zur unentbehrlichen, naheliegenden Massnahme der Qualitätsförderung. Auch in der Schweiz wird heute die neurowissenschaftliche Forschung grosszügig gefördert. Es wäre absurd, wenn ihre grossartigen Erkenntnisse (und alte Evidenz) in der Praxis nicht umgesetzt würden, u. a. wenn dem Chirurgen die optimale Berufserlernung und Weiterbildung, damit die Aussicht auf kompetente und kostengünstige Tätigkeit, vorenthalten wird. Ein Unmass an administrativen Aufgaben (etwa Daten sammeln mit fraglichem Nutzen) nimmt dem Arzt auch den unentbehrlichen Qualitätsfaktor Begeisterung. Die Schaffung eines riesigen und teuren Qualitätszentrums bringt die grosse Gefahr kontraproduktiver, bürokratischer, realitätsfremder Qualitätsprojekte mit sich. Die Qualität chirurgischer Eingriffe kann der Fachmann an der Front, der Chirurg, kompetenter beurteilen und weitergeben als die eigendynamische Betriebsamkeit des Qualitätsmarktes (häufig sind die Akteure Nicht-Mediziner). Prof. em. Dr. med. Ernst Gemsenjäger, Basel 1 Gemsenjäger E. Neurowissenschaften und Chirurgie. Basel: EMH Schweizerischer Ärzteverlag; Businger A, Guller U, Oertli D. Effect of the 50-hour workweek limitation on training of surgical residents in Switzerland. Arch Surg. 2010;145: Antiel RM,Thompson SM, Hafferty FW, James KM, Tilburt JC, Bannon MP, Fischer PR, Farley DR Reed DA. Duty Hour Recommendations and Implications for Meeting the ACGME Core Competencies: Views of Residency Directors. Mayo Clin Proc. Mar 2011;86(3): Moalem J, Salzman P, Ruan DT, et al. Should all duty hours be the same? Results of a national survey of surgical trainees. J Am Coll Surg. 2009;209: Um netcare der Apotheker ist es ruhig geworden Die Apotheker wollen vom künftigen Ärztemangel profitieren, indem sie in die Lücken springen. Ein Teil ihrer Strategie ist netcare. Nach der medienwirksamen Präsentation vor zwei Jahren ist es jedoch sehr ruhig geworden. Die kürzlich publizierten Ergebnisse weisen auf einen Flop hin. Zwei Jahre ist es her, dass der Apothekerverband pharmasuisse mit grossem Medienecho netcare als Alternative zum Hausarzt vorgestellt hat. Mittels Checklisten sollen die Apotheker 24 Krankheiten diagnostizieren, unter anderen Bindehautentzündungen, Rückenbeschwerden, Blasenentzündungen, Sodbrennen und Halsentzündung. Bei Bedarf kann ein Arzt von Medgate per Videotelefonie zugeschaltet werden. Die Leistung des Apothekers kostet 15 Franken, die Videotelefonie zusätzlich 48 Franken. Die Liste der teilnehmenden Apotheken enthält gegenwärtig 175 Eintragungen. Diese Apotheken haben kräftig investiert: Neben einem abgetrennten Raum haben allein die Technik und Weiterbildung Franken gekostet und monatlich kommen 370 Franken für die Videotelefonie-Leitung hinzu. Wie ist der Erfolg? pharmasuisse und einzelne Medien berichten von total 4000 netcare-beratungen seit dem Start. In 80 % blieb es bei der Befragung durch den Apotheker und in 20 % wurde der Telemediziner hinzugezogen. Daraus lassen sich durchschnittliche Einnahmen von 560 Franken pro Apotheke berechnen. pharmasuisse zieht die erstaunliche Bilanz, netcare sei sehr gut angelaufen. Kunden seien begeistert und Apotheker und Telemediziner würden sich über die ersten Erfolge freuen. Das Potential sei aber längst nicht ausgeschöpft. Das Netz der teilnehmenden Apotheken soll flächendeckend werden, indem ab 2015 alle Apotheken teilnehmen können und die Werbung intensiviert wird. Auch die Politik wird eingespannt mit dem Ziel, dass Apotheken künftig rezeptpflichtige Medikamente ohne Rezept verkaufen können. Monatlich eine netcare-konsultation pro teilnehmende Apotheke! Wenn das nichts anderes als ein Flop ist! Die fehlende Nachfrage beweist, dass Patienten dieses Angebot nicht überzeugend finden. Sie wenden sich zwar bei kleinen Beschwerden oft an eine Apotheke und bekommen dort bereitwillig Medikamente verkauft. Es darf aber nicht sein, dass Apotheker Krankheiten diagnostizieren oder sogar rezeptpflichtige Medikamente ohne Rezept verkaufen. Für die Diagnostik sind sie nicht ausgebildet. Für sichere Diagnosen und korrekte Behandlungen bevorzugen Patienten einen Arzt. Dr. med. Heini Zürcher, Lenzburg Bulletin des médecins suisses Schweizerische Ärztezeitung Bollettino dei medici svizzeri 2014;95:

18 COMMUNICATIONS Mitteilungen Communications Schweizerischer Zentralverein für das Blindenwesen SZB Kinobesuche jetzt auch für Sehbehinderte Auszeichnung «Canne blanche» für «Regard Neuf» Sujets actuels de forum Joignez la discussion en ligne sur eins für das Blindenwesen SZB, dass sie «Regard Neuf» mit der «Canne blanche», dem nationalen Preis im Sehbehindertenwesen, auszeichnete. Gratis-Innovationen per Apps In der Deutschschweiz zeichnet sich ein anderer Trend ab: Ein deutsches Start-up-Unternehmen hat zwei Handy-Apps namens «Greta» und «Starks» für sehbehinderte und hörbehinderte Menschen entwickelt. Die App «Greta» liefert Audiodeskription, «Starks» schickt Untertitel auf das Smartphone. Weder die Kinos noch die Besucher müssen hierbei in eine teure technische Ausrüstung investieren. Noch ist das Angebot beschränkt, doch es wird sich bald ändern: Seit 2013 vergibt die deutsche Filmförderungsanstalt nur noch an diejenigen Filmprojekte Unterstützungsgelder, die den fertigen Film mit Untertiteln und Audiodeskription zugänglich machen. In der Schweiz ist dieses Angebot bislang freiwillig weshalb die Anbieter der Handy-Apps auf Synergien mit Deutschland setzen, damit möglichst viele Filme mit Audiodeskription zur Verfügung stehen. Die Zeichen stehen also gut, dass der Kinobesuch auch für blinde und sehbehinderte Menschen in Zukunft keine aufwendige Ausnahme mehr sein muss. Weitere Informationen: Société Suisse de Pharmacologie et Toxicologie Cliniques (SSPTC) Prix pour la meilleure thèse Dans le but de supporter et promouvoir la recherche de jeunes scientifiques dans le domaine Dr méd. David Winizki, spécialiste en médecine générale, Zurich OUI à la caisse publique d assurance-maladie Les arguments en faveur d un changement de système sont nombreux Wie können Menschen, die nichts oder wenig sehen, ein Geschehen auf der Leinwand verfolgen? Indem neben den Dialogen auch die visuellen Handlungen eines Spielfilms beschrieben werden. Audiodeskription nennt man das Verfahren; und es ist die einzige Möglichkeit, wie blinde und sehbehinderte Menschen einen Kino film anschauen konnten. Ausser sie lassen sich die Handlung von ihren Begleitpersonen im flüsternden Ton nacherzählen, was meist störend empfunden wird. Bislang haben erst wenige Filme überhaupt Audio deskription auf ihrer Filmfestplatte. Ein Grund dafür sind die Kosten: Je nach Film kostet eine Audiodeskription zwischen 7000 und Franken. Zudem braucht ein Kino eine entsprechende technische Ausrüstung. In der Schweiz gibt es nun verschiedene Ansätze, dieses Problem zu lösen. Einen Weg schlägt der Westschweizer Verein Base-Court mit dem Projekt «Regard Neuf» ein. Ab Mittwoch, der auf den jeweiligen Kinostart folgt, kann die Audiodeskription eines Spielfilms mit einem Funkempfänger empfangen werden, der kostenlos zur Verfügung gestellt wird. Bei den Filmabenden von Regard Neuf zahlen Begleitpersonen keinen Eintritt. Über 1200 Zuschauer haben bereits Vorstellungen besucht, und der Verein plant, sein Angebot auch auf die Deutschschweiz auszuweiten. Dies überzeugte die Jury des Schweizerischen Zentralverde la pharmacologie et toxicologie cliniques, la Société Suisse de Pharmacologie et Toxicologie Cliniques (SSPTC) attribue chaque année un prix de 1000 francs pour la meilleure thèse dans ce domaine. Des thèmes possibles sont des travaux de thèse (MD, PhD, Master) théoriques, expérimentaux ou cliniques dans le domaine de la pharmacologie et toxicologie clinique. La thèse doit avoir été acceptée par une Université suisse durant les 2 années précédant l année de la soumission. L auteur(e) ne devrait pas être plus âgé(e) que 40 ans. L appartenance à la SSPTC n est pas une condition pour l attribution de ce prix. Le manuscrit de la thèse (si supérieur à 10 pages A4 joindre un résumé) dans une des 4 langues nationales ou en anglais doit être envoyé au secrétaire de la SSPTC (adresse voir www. clinpharm.ch). Une copie de l imprimatur, curriculum vitae ainsi qu une liste éventuelle des publications doivent être également joints au dossier. L envoi doit être fait sous forme électronique (fichier PDF). Le délai de soumission est le Etude «Décisions médicales relatives à la fin de vie: prévalence et tendances en Suisse» Le taux de réponse est élevé: nous remercions tous les médecins pour leur participation La récolte des données concernant 9000 cas de décès auprès des médecins qui les avaient suivis s est terminée récemment avec un taux de réponse excellent sur l ensemble des trois régions linguistiques, environ 60 % des questionnaires ont été renvoyés. Les bases sont ainsi posées pour des informations fiables et actuelles sur la pratique des décisions médicales et de la prise de décision en fin de vie en Suisse. Les premiers résultats seront publiés fin Nous remercions tous les médecins qui ont reçu les questionnaires pour leur engagement et leur importante contribution au succès de cette étude dans le cadre du PNR 67. Dr méd. Walter Grete, ancien président de la Société de médecine du canton de Zurich NON à la caisse publique d assurance-maladie Contre la naïveté et les pseudo-arguments Institut de Médecine Sociale et Préventive Université de Zurich, Prof. Dr méd. et phil. Milo Puhan Prof. em. Dr méd. Felix Gutzwiller Institut d éthique biomédicale Université de Genève, Prof. Dr méd. Samia Hurst Bulletin des médecins suisses Schweizerische Ärztezeitung Bollettino dei medici svizzeri 2014;95:

19 FMH SERVICES La plus grande organisation de services du corps médical Responsabilité rédactionnelle: FMH SERVICES Neutrale Praxisbewertung Alsstandeseigene Dienstleistungsorganisation bieten wir langjährige Erfahrung,hoheKompetenz und breiteanerkennung absolute Neutralität -sowohl Käufer wie auch Verkäufer sind unsere Genossenschafter attraktivespreis-leistungs-verhältnis Marktführerschaft PrAxISBewertuNg Ich bininteressiert. Bittekontaktieren Sie mich. Vorname / Name Adresse PLZ / Ort Geburtsdatum Telefon Privat / Praxis Beste Zeit für einen Anruf -Adresse BitteAntworttalon einsenden oder per Faxan FMH Consulting Services AG Burghöhe 1,6208 Oberkirch Tel Fax IN3814

20 FMH SERVICES La plus grande organisation de services du corps médical Responsabilité rédactionnelle: FMH SERVICES Berufshaftpflichtversicherung Im Auftrag der Ärzteschaft überwachen wir laufend den Versicherungsmarkt und handeln für Sie geeignete Lösungen mit Sonderkonditionen aus. So auch bei der Berufshaftpflichtversicherung. Verfügen Sie bereits über eine Nachrisikodeckung von 10 Jahren oder über eine Versicherungssumme, welche, wenn es hart auf hart kommt, auch zweimal innerhalb eines Jahres ausgerichtet werden kann? Überzeugen Sie sich von unserem Angebot und bestellen Sie eine unverbindliche Vergleichsofferte mit dem unten stehenden Talon. BeruFSHAFtpFlIcHtverSIcHeruNg Ich möchte eine kostenlose und unverbindliche Offerte der FMH Insurance Services Berufshaftpflichtversicherung. (Bitte Kopie der aktuellen Versicherungspolice beilegen.) Fachrichtung Beschäftigungsgrad Spezialitäten Sofern Sie medizinisches Fachpersonal (ohne MPAs und Lehrlinge) angestellt haben: Anzahl Personen Beschäftigungsgrad/Person Fachrichtung pro Person Bitte senden Sie mir die kostenlose Broschüre «Wichtige Aspekte der Arzthaftung» zu. Ich wünsche eine persönliche Beratung. Bitte rufen Sie mich an. Vorname / Name Adresse PLZ / Ort Telefon Privat / Geschäft IN3814 Beste Zeit für einen Anruf -Adresse Bitte Antworttalon einsenden oder per Fax an Roth Gygax & Partner AG - Koordinationsstelle Moosstrasse 2, 3073 Gümligen Tel Fax

21 FMH SERVICES La plus grande organisation de services du corps médical Responsabilité rédactionnelle: FMH SERVICES Seit Jahren bin ich jeden Tag pünktlich. Warumdürfenmeine Zahlungseingängenicht auch malpünktlichsein? Encath AG -Koordinationsstelle Postfach 624, 2501 Biel Tel Fax Inkassodienstleistungen für Ärzte Encath AG -Koordinationsstelle Neuengasse 5, 2502 Biel Tel Fax Honorarabrechnung für Ärzte inklusive Zahlungsgarantie und Übernahme des Verlustrisikos InkASSodIenSTleISTungen &HonorArABrecHnung Für ÄrZTe Bitte senden Sie mir unverbindlich undkostenlos Unterlagen über das komplette Leistungspaket von: FMH Inkasso Services FMH Factoring Services Ich wünsche eine persönliche Beratung. Bitte rufen Sie an: Telefon 3814 Beste Anrufzeit Name der Praxis Ansprechpartner Adresse/Stempel Bitte Antworttaloneinsenden oder per Faxan

22 Interview TRIBUNE 15 Jahre EMR: Interview mit der Gründerin Silva Keberle «Der Dschungel hat sich in den letzten Jahren zu einer Naturwiese entwickelt» Es war eine Pionierleistung: Vor 15 Jahren rief Silva Keberle das «ErfahrungsMedizinische Register» (EMR) ins Leben mit dem Ziel, zum Schutz der Patienten Transparenz im «Dschungel» der erfahrungsmedizinischen Angebote zu schaffen. Ein Jubiläumsinterview. Interview: Bruno Kesseli Frau Keberle, Sie haben vor 15 Jahren das ErfahrungsMedi zinische Register (EMR) gegründet. Was hat Sie dazu motiviert? Silva Keberle: Es waren vor allem Neugierde und Interesse an diesem weitläufigen, umstrittenen und spannenden Gebiet. Und das Bedürfnis, in diesem komplexen und damals völlig unregulierten Segment der therapeutischen Angebote den Schutz der Patienten aufzubauen. Natürlich hat das Vertrauen der Krankenversicherer in unsere Kompetenz auch eine Rolle gespielt. habe ich selbst ausprobiert und erstaunliche, gute Erfahrungen gemacht. Bei anderen Methoden habe ich etwas Zweifel, ob die Begründung für die Wirksamkeit einer objektiven Prüfung standhalten würde. Aber ich sehe auch, dass die Schulmedizin es in den letzten Jahren etwas verpasst hat, ihre ganzheitlichen Fähigkeiten einzusetzen. Kranke Menschen brauchen neben einer guten medizinischen Versorgung auch viel Zuwendung, Zeit, Aufmerksamkeit. Das kommt in der doch sehr technisierten Medizin manchmal zu kurz. «Einzelne Methoden habe ich selbst ausprobiert und erstaunliche, gute Erfahrungen gemacht. Bei anderen Methoden habe ich etwas Zweifel» bkesseli[at]emh.ch Zur Person Dr. med. Silva Keberle ist Inhaberin und Geschäftsleiterin der Eskamed AG und der Eskamedia AG. Seit vielen Jahren beschäftigt sie sich mit Fragen der Qualitätssicherung sowie mit Präventions- und Kommunikationsprojekten auf dem Gebiet der Schul- und der Erfahrungsmedizin. Als Ärztin mit einem FMH-Titel in Innerer Medizin hat Silva Keberle in verschiedenen Gremien der Schulmedizin zudem grosse Erfahrungen in der Gesundheitspolitik gesammelt. «Qualität heisst: gute berufliche Kompetenz.» Silva Keberle leistet mit ihrem Team im Bereich der Erfahrungsmedizin dazu einen Beitrag. Welche Beziehung haben Sie selbst zur «Erfahrungsmedizin»? Das hängt etwas von den Methoden ab. Über alle rund 120 Methoden, für die das EMR ein Qualitätslabel vergibt, könnte man meine Beziehung als neutral interessiert bezeichnen. Einzelne Methoden Vermutlich ist das EMR trotz seines mittlerweile 15-jährigen Bestehens vielen Ärztinnen und Ärzten noch kein Begriff. Was ist die wichtigste Funktion des EMR? Das EMR vergibt ein Qualitätslabel für Therapeutinnen und Therapeuten der Erfahrungsmedizin, auch Komplementär oder Alternativmedizin genannt. Mit diesem Label können die Therapeuten respektive ihre Patienten eine Behandlung zulasten der Privatversicherungen abrechnen, sofern sie eine Versicherung für Komplementärmedizin abgeschlossen haben. Können Sie die wichtigsten Entwicklungsschritte des EMR in den vergangenen 15 Jahren kurz skizzieren? Das sind im Wesentlichen drei grosse Schritte: zuerst die Pionierphase, als wir innert Wochen eine funktionsfähige Infrastruktur aufbauen mussten, und das in einer Zeit, als Computer und Internet noch nicht etabliert waren. Man konnte keine Begriffe «googeln», die Recherchen waren aufwendig und schwierig. So dauerte es damals zum Beispiel eine ganze Weile, bis wir herausgefunden hatten, dass die Methode «Sumathu» keine asiatische Therapieform Bulletin des médecins suisses Schweizerische Ärztezeitung Bollettino dei medici svizzeri 2014;95:

23 Interview TRIBUNE ist, sondern eine Entwicklung von Herrn Sulser Max in Thun. Ausserdem mussten wir damals erst das Vertrauen der Therapeuten, der Schulen und der Verbände gewinnen. «Meines Wissens gibt es auf der ganzen Welt kein Land, das sich in diesem Gebiet so weit entwickelt hat.» Wie sahen die weiteren Schritte aus? Nach einigen Jahren kam dann die Phase der Konsolidierung. Das EMR hatte sich etabliert, war enorm gewachsen und zum Marktführer geworden. Immer mehr Versicherer schlossen mit dem EMR einen Vertrag ab und nutzten unser Qualitätslabel für ihre Angebote in der Erfahrungsmedizin. enormen Sprung nach vorn gemacht. Die laufenden und kommenden Entwicklungen vorherzusehen und mit unserem Qualitätslabel diesen sich rasch wandelnden Markt abzubilden, das war und ist unsere Aufgabe in der dritten Phase. Wenn Sie das EMR der Gründungszeit mit dem heutigen Register vergleichen: Wo liegen die grössten Unterschiede? In der Qualität der Aus und Fortbildung der Therapeutinnen und Therapeuten. Damals konnte sich fast jeder ungehindert «Therapeut» nennen. Es gab wenige seriöse Ausbildungen und kaum klare Definitionen und Standards. Durch das EMR Reglement wurden die ersten gesamtschweizerischen Vorgaben erarbeitet, gemeinsam mit Exponenten der Erfahrungsmedizin das war ein Meilenstein, nicht nur in der Schweiz. Meines Wissens gibt es auf der ganzen Welt kein Land, das sich in diesem Gebiet so weit entwickelt hat. «Insgesamt ist die Qualität der Ausbildungen in den letzten 15 Jahren sehr viel besser geworden.» Der dritte Schritt ist die Entwicklung seit der Volksabstimmung Die Komplementärmedizin wurde in die Verfassung aufgenommen. Seitdem hat die Akzeptanz der Komplementärmedizin einen Hat die Verankerung der Komplementärmedizin in der Verfassung nach der Abstimmung im Jahr 2009 für das EMR wesentliche Änderungen gebracht? Ja, eindeutig. Das Thema Qualität in der Komplementärmedizin ist nun in aller Munde, zum Beispiel in der Forschung oder der Berufsbildung. Die Akzeptanz des EMR ist enorm gestiegen, das EMR ist zum Kompetenzzentrum geworden. Wir beraten nicht nur unsere Versicherer, sondern auch Kantone und andere Institutionen. Denn das EMR verfügt über eine riesige Datensammlung und kennt den Markt der Erfahrungsmedizin in der Schweiz wie keine andere Institution. Kurzum: Wir müssen weniger Überzeugungsarbeit leisten und kommen viel rascher vorwärts. Lässt sich Qualität in der Komplementärmedizin überhaupt definieren? Aber sicher! Qualität heisst: gute berufliche Kompetenz. Eine gute Therapeutin hat eine abgeschlossene, seriöse Ausbildung, sie bildet sich regelmässig fort, sie kennt ihre Grenzen und hält sich an die gesetzlichen Vorgaben. Dazu berücksichtigt sie einen Berufskodex, in dem der Schutz des Patienten im Vordergrund steht. All diese Kriterien finden sich im EMR Reglement, einzusehen auf der EMR Website. «Kaum noch abenteuerliche oder absurde Registrierungsgesuche», sagt Silva Keberle zu den Fortschritten in den vergangenen 15 Jahren. Kann das EMR für qualitative Mindeststandards der registrierten Therapeuten Gewähr bieten? So gut wie die FMH für ihre Ärzte Gewähr bieten kann. Was die Therapeuten in der Praxis machen, können wir nicht kontrollieren. Aber wir stellen Bulletin des médecins suisses Schweizerische Ärztezeitung Bollettino dei medici svizzeri 2014;95:

24 Interview TRIBUNE restriktiv bis ablehnend, andere sehr permissiv. Bei der Terminologie herrscht in den Kantonen zum Teil ein eindrückliches Durcheinander der Begrifflichkeiten. Das EMR hat die Gesetze aller Kantone in Hinblick auf die Erfahrungsmedizin analysiert und verglichen da gibt es einige Widersprüche und auch richtige Fehler. Zudem kommen auf die Kantone neue Fragestellungen zu, für welche die Gesetze angepasst werden müssen, wie zum Beispiel bei den Themen Heilmittelabgabe, Mehrwertsteuer oder auch die neueste Entwicklung die Verordnung von Laboranalysen durch die Therapeuten. Meiner Meinung nach muss eindeutig klar sein, dass für solche Fragestellungen und Leistungen eine entsprechende Ausbildung vorhanden sein muss. Mehr Zeit für «Aussenpolitik»: Silva Keberle hat noch einige «Eisen im Feuer». sicher, dass die Therapeuten, die beim EMR registriert sind, sämtliche Forderungen unseres Reglements erfüllen und das sind wie gesagt beachtlich viele! Das EMR Reglement ist sehr umfassend. In manchen Kantonen praktizieren immer noch Personen mit kantonaler Bewilligung, die den EMR Kriterien nicht genügen würden, unsere Anforderungen sind für diese Personen zu hoch. Insgesamt ist die Qualität der Ausbildungen in den letzten 15 Jahren sehr viel besser geworden, so dass wir kaum noch abenteuerliche oder absurde Registrierungsgesuche sehen. Dies ist nicht zuletzt auch den enormen Bemühungen der Verbände der Erfahrungsmedizin zu verdanken die über ihre Organisationen der Arbeitswelt grosse Arbeit leisten. «Noch gibt es viel zu tun, aber die Situation ist deutlich transparenter geworden.» Welche gesetzlichen Regelungen gelten momentan bezüglich der Berufszulassung für nicht-ärztliche Therapeutinnen und Therapeuten? Keine, sofern eidgenössische Gesetze gemeint sind. Kantonal gibt es Gesetze bezüglich Berufsausübungsbewilligung. Einige Kantone sind da sehr 15 Jahre EMR, das bedeutet auch viele Daten und Erkenntnisse. Können Sie uns einige der interessantesten Zahlen aus dem EMR-Fundus nennen? Mit Registrierungen gibt es fast 2000 EMR Therapeuten mehr als FMH Ärzte im ambulanten Sektor. Jährlich melden sich etwa 1400 Therapeuten neu beim EMR an. Wir haben Kontakt zu rund 2700 Schulen und zu über 1000 Verbänden, die mit zum Teil divergierenden Interessen aktiv sind. Spitzenreiter bei den Top Ten der Methoden sind die Massagepraktiken. Zürich hat die meisten EMR Therapeuten, Appenzell Innerrhoden die wenigsten. Bei der Dichte pro 1000 Einwohner hat hingegen Appenzell Ausserrhoden die Nase vorn, gefolgt von Luzern und Basel Stadt. Und, keine Zahl, aber eine wichtige Erkenntnis: Es fehlt (weltweit) immer noch die Antwort auf die Frage, was zur Erfahrungsmedizin gehört und was nicht. Das Wichtigste zum EMR Das ErfahrungsMedizinische Register EMR vergibt ein Qualitätslabel für erfahrungsmedizinische Therapeuten. Für die Erfahrungsmedizin, auch Komplementär oder Alternativmedizin genannt, gibt es in der Schweiz keine einheitliche Regelung in Hinblick auf Ausbildung und Berufszulassung. Als unabhängige Institution definiert das EMR seit 15 Jahren einen Qualitätsstandard für diesen Bereich des Gesundheitswesens und leistet damit einen wichtigen Beitrag zum Patientenschutz. Mehr als 40 Schweizer Versicherer nutzen das EMR Qualitätslabel als Voraussetzung, um erfahrungsmedizinische Leistungen im Rahmen einer privaten Zusatzversicherung zu erstatten. Derzeit sind über Therapeuten beim EMR regis triert. Für die Öffentlichkeit bietet das EMR mit dem EMindex ein Internetverzeichnis an, mit dem Interessierte schnell und einfach einen Therapeuten mit EMR Qualitätslabel finden können. Bulletin des médecins suisses Schweizerische Ärztezeitung Bollettino dei medici svizzeri 2014;95:

25 Interview TRIBUNE Die Erfahrungsmedizin gleicht einem Dschungel, der eine unglaubliche Vielfalt an Methoden und Therapeuten hervorbringt. Ist es möglich, auf diesem Gebiet den Überblick zu haben? Der Dschungel hat sich in den letzten Jahren zu einer Naturwiese entwickelt. Noch gibt es viel zu tun, aber die Situation ist deutlich transparenter geworden. Nach 15 Jahren Erfahrung haben wir ein Team von 50 Mitarbeitenden inzwischen einen recht guten Überblick. Können Sie uns einige besonders «exotische» Therapieverfahren nennen, die auf der Methodenliste des EMR eingetragen sind? Exotisch ist natürlich ein relativer Begriff. Dem Wissenschaftler, der sich auf die Evidenz verlässt, werden viele Methoden auf der EMR Methodenliste exotisch erscheinen. Exotisch im Sinn von «ausländisch» sind sicher die Methoden der asiatischen Medizin. Exotisch im Sinn von «aussergewöhnlich» sind für Schulmediziner wohl die meisten Methoden, die in der Erfahrungsmedizin angeboten «Dem EMR bleibe ich noch lange treu. Die Arbeit gefällt mir, wir sind ein tolles, motiviertes Team.» werden. Unter kann man sich übrigens zu allen Methoden, die das EMR vertritt, informieren und auch gleich einen Therapeuten in der Nähe finden. Unter Wissenschaftlern und Schulmedizinern gibt es immer noch grosse Vorbehalte gegenüber der Erfahrungsmedizin. Bekommen Sie diese Skepsis bis hin zur Ablehnung zu spüren? Eigentlich nicht. Da ich fast 20 Jahre im Vorstand der SGIM aktiv war, ist recht gut bekannt, dass ich eine bekennende Schulmedizinerin bin. Bei meiner Arbeit geht es mir vor allem um den Patientenschutz. Aber es ist mir auch wichtig, dass nicht mit vorgefassten Meinungen «exotische» Angebote für kranke Menschen abgelehnt werden. Wir dürfen nicht vergessen, dass die Erfahrungsmedizin zu einem wesentlichen Teil von chronisch kranken und schulmedizinisch austherapierten Patienten genutzt wird. Seien wir also froh, dass es solche Angebote gibt, die diese Menschen auffangen und ihnen weitere Möglichkeiten zur Bewältigung ihrer gesundheitlichen Probleme anbieten. Viele Kollegen signalisieren mir im Gespräch, dass sie mit der Erfahrungsmedizin rein gar nichts anfangen können. Oft erlebe ich in der Diskussion dann aber, dass sich die anfänglich deutliche Ablehnung relativiert. Der EMR-Tag der Erfahrungsmedizin In diesem Jahr feiert das EMR sein 15 jähriges Jubiläum mit dem Tag der Erfahrungsmedizin am 20. September 2014 im Congress Center Basel. Namhafte Referenten und ein breites Themenspektrum versprechen neue Blickwinkel auf die Erfahrungsmedizin: Mit dabei sind unter anderem Prof. em. Reinhard Saller, ehemaliger Inhaber des Lehrstuhls für Naturheilkunde an der Universität Zürich, der stellvertretende Chefarzt der Abteilung Psychosomatik am Universitätsspital Basel, Prof. Dr. Wolf Langewitz, der Buchautor und Volkswirtschaftler Prof. Mathias Binswanger sowie der Publizist und Philosoph Ludwig Hasler. Programm und Anmeldung unter: info.ch/emr2014 Für die Jubiläumstagung des EMR im September haben Sie trotz der Berührungsängste eines grossen Teils der «akademischen Elite» mit der Komplementärmedizin auch Referenten mit unbestrittenen wissenschaftlichen Meriten gewinnen können. Wie haben Sie das geschafft? Das müssten Sie eigentlich die Referenten fragen, nicht mich. Eine Rolle spielt sicher, dass man sich kennt, sich vertraut. Aber wir wollen an der Tagung ganz bewusst nicht über die Erfahrungsmedizin im engeren Sinn reden, sondern wir kreisen mit allen Referenten um das Thema Gesellschaft und Gesundheit. Das ist für die Referentinnen und Referenten genauso interessant wie für die etwa 1000 Besucher, die wir erwarten. Vielleicht hat auch der grosse Erfolg unserer Tagung im Jahr 2009 zum 10 jährigen Bestehen des EMR dazu beigetragen, dass die Referenten (wieder) kommen. Sie wurden dieses Jahr 60 Jahre alt auch ein Moment, die kommenden Jahre zu planen. Wie sehen die nächsten 15 Jahre für das EMR aus? Wie lange bleiben Sie dem EMR noch treu? Dem EMR bleibe ich noch lange treu. Die Arbeit gefällt mir, wir sind ein tolles, motiviertes Team. Aber ich werde mich in der kommenden Zeit etwas aus dem Tagesgeschäft zurückziehen und mich mehr der «Aussenpolitik» des EMR widmen. Dafür hat mir in den letzten Jahren etwas die Zeit gefehlt. Zudem haben wir neue Eisen im Feuer, unter den Stichworten «EMR Österreich» und «EMR Deutschland». Hier sind spannende Abklärungen im Gang. Seit ich 60 Jahre alt bin, geniesse ich die Arbeit viel mehr, denn ich «muss» nichts mehr, sondern ich wähle aus, was mich interessiert und fasziniert. Und da meine Fantasie nie still steht, ist das einfach toll. Bulletin des médecins suisses Schweizerische Ärztezeitung Bollettino dei medici svizzeri 2014;95:

26 Spectrum TRIBUNE Les risques physiques au travail En 2012, 52 % des personnes actives âgées de 15 à 64 ans étaient exposées à un cumul d au moins trois risques physiques, comme le port de lourdes charges (33 %), des bruits forts (25 %) ou des produits toxiques (22 %). La part des personnes actives exposées à ce cumul de risques a augmenté de 10 % entre 2007 et Les personnes travaillant dans l agriculture (87%) et la construction (79%) sont, sans surprise, les plus concernées. Ce sont là quelques résultats de l enquête suisse sur la santé 2012, réalisée par l Office fédéral de la statistique (OFS). (OFS) Radioaktiver Marker macht Nanopartikel im Körper sichtbar Immer häufiger werden in der Medizin Nanopartikel als Wirkstoffträger eingesetzt, beispielsweise in der Therapie von Tumoren und Entzündungen. Im Körper eines Patienten sind diese aber nur schwer nachzuverfolgen, was eine gezielte Behandlung des kranken Gewebes erschwert. Unter der Leitung von Dr. Martin A. Walter hat eine Gruppe von Berner Forschern nun eine radioaktive Markierung mit Indium-111 entwickelt, der Nanopartikel im Körper über einen längeren Zeitraum sichtbar macht. Damit sind Ärzte in Zukunft in der Lage, Nanopartikel im Körper eines Patienten nachzuverfolgen, ihre Anzahl zu messen und mit Hilfe bildgebender Verfahren darzustellen. Der neue Marker wird vor allem Krebs- Patienten nützen. (Inselspital Bern) Nicht nur Tumoren sollen durch radioaktive Markierung sichtbar sein, sondern auch mit Wirkstoffen beladene Nanopartikel. Retten will geübt sein Im Arbeitsalltag der Rega-Crews gleicht keine Schicht der anderen. Zum Rüstzeug der Notärztinnen und Notärzte gehört aber nicht nur ihr medizinisches Wissen. Die Rega legt viel Wert auf eine fundierte und zeitgemässe Aus- und Weiterbildung. So führt sie für ihre Helikopter-Ärztinnen und -Ärzte jedes Jahr einen eintägigen Vertiefungskurs durch. Dieses Jahr übten sich die Rega-Crews u. a. in der Bergung und Rettung aus dem Wasser und aus Gletscherspalten. Ferner setzte sie sich mit den spezifischen Gefahrenquellen von Unfallfahrzeugen mit alternativen Antriebsarten auseinander, z. B. mit der Frage: «Wo befindet sich beim gasbetriebenen Auto der Tank?» (Rega) Bei einer notfallmässigen Rettung direkt aus dem Wasser kommt der Brustgurt Brassière zum Einsatz. Rega Das Recht auf Bildung beginnt an der Haustür Als Schulweg zumutbar? Bei «Fussverkehr Schweiz» gibt es jetzt ein Faktenblatt mit Gerichtsurteilen zu dieser Frage. La nouvelle loi sur les jeux d argent néglige la protection des joueurs La nouvelle loi sur les jeux d argent projetée est appelée à régir toutes les offres de jeux de hasard en Suisse. Addiction Suisse et les associations professionnelles saluent l obligation légale faite aux cantons de développer des mesures de prévention et de traitement en matière de jeu de hasard problé matique ou pathologique. Les moyens financiers à cet effet ont toutefois été oubliés. La loi prévoit aussi l ouverture du marché aux jeux de casino en ligne. Addiction Suisse considère que les éléments addictifs des actuels jeux en ligne illégaux doivent être bannis des futurs jeux de casino en ligne autorisés par la loi. La publicité individualisée doit aussi être interdite. (Addiction Suisse) «Ob eine Stadt zivilisiert ist, hängt nicht von der Zahl ihrer Schnellstrassen ab, sondern davon, ob ein Kind auf dem Dreirad unbeschwert überall hinkommt.» Das bekannte Zitat des Ex-Bürgermeisters der kolumbianischen Hauptstadt Bogotá bringt es auf den Punkt: Mobilität in der Stadt muss primär den Bewohnern dienen. Der Weg zum Kindergarten und zur Schule ist ein wichtiges Stück Lebensweg und für die Persönlichkeitsentwicklung von grosser Bedeutung. Der Staat steht in der Pflicht dafür zu sorgen, dass der Schulweg zumutbar ist. Immer wieder befassen sich aber Gerichte mit der Frage, welche Bedingungen erfüllt sein müssen, damit dies der Fall ist. Fussverkehr Schweiz hat das Thema aufgearbeitet und die einschlägigen Gerichtsurteile in einem Faktenblatt festgehalten. (Fussverkehr Schweiz) Les mesures de prévention et de traitement en matière de jeu de hasard sont importantes. Bulletin des médecins suisses Schweizerische Ärztezeitung Bollettino dei medici svizzeri 2014;95:

27 Streiflicht Sous un autre angle HORIZONTE HORIZONS Akkubohrer Fritz Ramseier Korrespondenz: Dr. med. Fritz J. Ramseier Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH Kaiserstrasse 8 CH 4310 Rheinfelden Tel Fax dr.fritz.ramseier[at]hin.ch Vorwort Der Hausarzt überwies mir den tüchtigen, 25-jährigen Handwerker zur Behandlung. Er wurde am Arbeitsplatz eigentlich sehr geschätzt, hatte aber immer wieder Absenzen, wo er komplett «durchhing» und an der Arbeit fehlte. Weil man ihn als Spezialisten brauchte, drückte man wegen der Abwesenheiten immer wieder ein Auge zu. Bisweilen ging es dem Patienten gut. Er konnte sich des Lebens freuen und traf auch wieder Freunde, dann konnte sich der Zustand fast über Nacht massiv ändern. Wegen Suizidalität wurde eine Hospitalisation nötig, und aufgrund der Familienanamnese wurde von einem depressiven Zustandsbild mit mehr als vier Phasen pro Jahr gesprochen. Die antidepressive Behandlung mit einem Antidepressivum und Stimmungsstabilisator brachte zum Teil eine gewisse Besserung. Auf der anderen Seite hatte man den Eindruck, der Patient suche nach dem Sinn seines Lebens. In den Stunden stellte er sich immer wieder die Frage, ob er am richtigen Ort sei, und dachte daran, der Konsumgesellschaft zu entfliehen und irgend wo in einem fernen Land etwas für andere Menschen zu tun. So stand auch immer wieder die Frage im Raum, ob die Diagnose «Depression» dem Patienten überhaupt gerecht werden könne, der so gut formulieren konnte, wie sehr ihm die Widersprüche, mit denen die Gesellschaft lebt, zusetzen. Er berichtete mir auch davon, dass er sich in der Freizeit oft auf Internetforen bewegt, wo aktuelle Probleme diskutiert werden. Eines Tages brachte er mir den untenstehenden Text. Ein grosses Geschenk für mich. Eine treffende Beschreibung, wie entleert und wertlos er sich fühlt, wenn er depressiv ist. Es gibt unzählige Akkubohrer auf dem Markt. Manche sind für Profis gedacht, für die tägliche harte Arbeit, mit Ersatzakkus, die man auch noch einige Jahre nach dem Maschinenkauf nachbestellen kann. Diese Maschinen bleiben dem Heimwerker jedoch oftmals verborgen. Denn der Preis ist hoch und er findet sie nicht in seinem geliebten Baumarkt. Aber auch bei den günstigen Modellen im Baumarkt gibt es Unterschiede. Manche sind gut und günstig, andere nur billig. Die letzteren kompensieren ihre Qualität mit aufdringlichem Marketing, z. B. einem auffälligen Design oder den 299 Zubehörteilen. Wenn ich mich beschreiben müsste, dann fühle ich mich genau so. Wie ein billiger Akkuschrauber. Ich habe schon einige Jahre auf dem Buckel, und daher verwundert es nicht, dass ich schon ein bisschen angestaubt bin. Schon nach kurzer Benutzung riecht man den angekokelten Staub, und mein Gehäuse ist an einigen Stellen von den verschiedensten Baumaterialien wie Gips, Farbe oder PE Schaum verdreckt. Ich komme in einem billigen Plastikkoffer daher, der gerade einmal mit vier dünnen, sehr dünnen Metallbolzen zusammengehalten wird. Darin habe ich meinen gemütlichen Platz. Jedes Einzelteil hat seinen zugewiesenen Platz in diesem Koffer. Als der Koffer neu war, sah er für seinen stolzen Besitzer perfekt aus. Jedes Teil hatte seinen Platz, gut sichtbar, gut präsentiert. Ich komme mit einem 200 teiligen Bit Satz daher. Sie sind goldfarben, was eine gewisse Qualität versprechen soll. Doch es sind nur kleine Bits. Manchmal sind sie weicher als die Schraube, die sie ins Holz drehen sollen, daher fehlen schon einige. Sie sind verzogen oder abgebrochen. Die wichtigsten Bits sind in weiser Voraussicht des Herstellers mehrfach vorhanden, doch die meisten finden sich nur einmal im Koffer. Ich besitze keinen Ersatzakku. Das Ladegerät wird bei Bedarf direkt in mich gesteckt und der Heimwerker kann während meiner extrem langen Regenera tionsphase getrost einen Grillabend veranstalten. Mein Akku schwächelt auch, er wurde schon oft über seine Minimalgrenze entladen und hat daher nur noch eine beschränkte Ladekapazität. Mein Heimwerker weiss das, und so lädt er mich schon am Vorabend. Wenn ich voll bin, tue ich das, was ich am besten kann. Ich bin quietschig laut und drehe mich. Ich mag es nicht besonders, wenn ich zu viele mir unbekannte Aufgaben erledigen muss. Einfach links drehen, einfach rechts drehen, das kann ich. Doch schon nach wenigen Schrauben lässt meine Leistung rapide nach. Dabei bin ich mit voller Energie in das Projekt gestartet. Mein Heimwerker nervt sich und ich mich auch. Ich habe mich mal wieder selbst überschätzt. Dabei sollte mir doch eigentlich klar sein, dass ich alleine nicht in der Lage bin, ein ganzes Haus zu bauen. Mein Heimwerker packt mich wieder in den Koffer und verstaut mich im Keller. Ich verfalle in Trauer, Wut und Aggression. Am liebsten wäre es mir, wenn mein Akku explodieren würde, dann müsste ich mir nicht jedes Mal von neuem die Blösse geben. Doch dazu fehlt dem Akku die Ladung, und zudem sind die Lagerbedingungen zu perfekt. Und so warte ich im Dunkeln auf den Tag, an dem ich wieder geladen werde und hoffe, dass es beim nächsten Mal besser geht. Dass es eine Aufgabe für mich gibt, der ich gewachsen bin. Lukas Frehner Bulletin des médecins suisses Schweizerische Ärztezeitung Bollettino dei medici svizzeri 2014;95:

28 Buchbesprechungen Notes de lecture HORIZONTE HORIZONS Humanité et sérieux dans le quotidien d une généraliste Jean Martin Fluorette Promenade de santé Chroniques d une jeune généraliste Paris: Bernard Grasset; pages Euros. ISBN jean.martin[at]saez.ch Logiquement, la jeune génération médicale française communique par les moyens modernes, blogs notamment. «Promenade de santé» est issu pour une bonne part de celui de Fluorette, 35 ans environ. Après avoir vécu et suivi études, externat et internat pas loin de la mer (qui lui manque), elle a fait des remplacements puis, pour des raisons conjugales, s est installée en cabinet de groupe en Alsace (elle évoque les difficultés rencontrées avec des patients parlant allemand ou patois). Les plus de 80 vignettes de l ouvrage sont dans la même veine que «Juste après dresseuse d ours», de Jaddo [1]. On pense aussi à «Le Chœur des femmes» de Martin Winckler [2], dont l héroïne-narratrice décrit son activité dans un centre de soins de premier recours. L intérêt pour le métier, le dynamisme, les satisfactions et joies de fréquence et intensité variables, sont de la même veine, mais aussi les difficultés et moments de déprime, assez nombreux. On est tenté de comparer ces livres et ce n est pas une mauvaise idée à mon sens je recommande la lecture des trois. Commentaire d un confrère sur le site egora.fr («Les médecins prennent la parole»): «Je suis les blogs de Fluorette et de Jaddo. Elles sont les représentantes et la quintessence d une génération de femmes qui arrivent avec une approche intelligente de l exercice médical: moins d actes, super formation» Fluorette parle d abord de ses études de médecine et de ses stages hospitaliers. Notant par exemple: «A l hôpital, je n appréciais pas la façon dont on traitait parfois les patients, sans respect pour leur pudeur, en s indignant parfois qu ils puissent avoir un avis sur leur propre cas» Ensuite, les courts récits de «Promenade de santé» sont pour l essentiel des descriptions de moments de l activité quotidienne, en cabinet ou lors de visites à domicile (qui semblent encore nombreuses). «J écris, dit-elle, pour tenter de décharger mes épaules du poids de mes journées et soigner mes insomnies. Pour avoir des avis sur certaines situations et exorciser mes angoisses.» Mais il y a aussi des occasions de ressourcement dans la nature, observant un groupe de cigognes ou d oies sauvages. De manière encore plus appuyée que ses consœurs des livres susmentionnés, elle insiste sur une pratique fondée sur les preuves (EBM), aussi en médecine de premier recours; ceci tout en mettant l accent sur la qualité de la relation, l écoute. Toujours respectueuse du patient et du temps qu elle lui consacre. Illustrant une pratique moderne, scientifique et relationnelle. Elle entend limiter la polymédication si fréquente «J aime tenter d arrêter des catastrophes médicamenteuses ancestrales». Elle refuse les renouvellements de prescription sur un coin de bureau, voire par la secrétaire, insiste sur les règles de bonne pratique comme «Les antibiotiques ne sont pas automatiques» selon le titre d une campagne faite en France. Sans dureté, elle met certains consultants devant leur responsabilité quant au bon usage des ressources du système de santé. Sauf urgence, elle ne voit pas les personnes qui n acceptent pas consultation et examen complets, qui veulent que le médecin se limite à leur plainte immédiate (encore que, sur ce point, Fluorette semble moins ferme à la fin de l ouvrage qu au début). Elle ne transige pas, à la lire, sur les principes d une activité médicale de qualité, en fonction des connaissances actuelles, et économique qui ne se laisse pas tenter par les artifices permettant d élever indûment son revenu. «Financièrement, c est plus difficile que si j acceptais d aller contre la médecine en laquelle je crois, contre les principes qui me semblent importants». Ne cachant pas comment elle a été surprise, parfois secouée, par les lenteurs et complications répétées des relations avec les administrations, notamment celle de l assurance-maladie. Dans l actualité, elle est très critique de l action de la Ministre française de la santé Marisol Touraine, à qui elle s adresse à propos de la manière dont elle dit vouloir s intéresser à la médecine générale et aux «déserts médicaux» («avec cet aplomb dont seuls les menteurs sont capables quand ils savent que ce qu il racontent est faux mais qu ils veulent convaincre»). Ouvrage tonique et crédible, bien écrit, plein d humanité et de sérieux (peu ou pas de plaisanteries, ni dans son activité ni dans la manière dont elle la décrit), d une professionnelle qui a choisi la médecine, et particulièrement la médecine générale, parce qu elle aime les gens. Mettant en évidence, malgré les beautés du métier, les frustrations qui sont les siennes et celles de beaucoup de généralistes; l impression d être considérés comme des confrères de seconde zone, géographiquement, professionnellement, sociétalement. On veut espérer que cet ouvrage n échappera pas, en haut lieu, à l attention des enseignants des facultés, des responsables des associations professionnelles, des planificateurs et autres conseillers techniques. 1 Martin J. Le récit qui donne envie de devenir médecin généraliste (à propos de «Juste après dresseuse d ours», de Jaddo). Bull Méd Suisses. 2013;94(40): Martin J. Relation de soin médecin-patiente dans les domaines liés à la sexualité (à propos de «Le Choeur des femmes», de Martin Winckler). Bull Méd Suisses. 2013; 94(10): Bulletin des médecins suisses Schweizerische Ärztezeitung Bollettino dei medici svizzeri 2014;95:

29 ZU ET GUTER ENCORE... LETZT Médecine des peluches erhard.taverna[at]saez.ch Pour la plupart des gens, les peluches représentent les fidèles amies du jeune âge, bien plus que des jouets d enfants. Elles sont aides au développement, intermédiaires dans le dialogue avec soi et les autres, interlocutrices et compagnes de jeu. Elles consolent et protègent. Le bouton dans l oreille de Steiff symbolise une éclatante réussite, à laquelle le président américain Theodore Roosevelt et son surnom «Teddy» ont nettement contribué. La psychiatrie les considère comme des objets de transition qui nous aident à surmonter l angoisse des séparations, les pertes et les chagrins réels. Linus et sa couverture doudou de la BD de Charles M. Schulz ou Calvin et son tigre en peluche Hobbes, imaginés par Bill Watterson, ont popularisé la notion scientifique dans le monde entier. Les douces chuchoteuses et leurs collègues les poupées ont le vent en poupe. Les pédagogues, les historiens, les dessins animés et, depuis plusieurs années, les hôpitaux, leur consacrent leur attention. De la naissance à la maison de retraite, nos amis à fourrure semblent jouer un rôle décisif sur les plans sociaux, de communication, socio-émotionnels, préventifs, spécifiques au genre et interculturels. Autrefois jetés aux ordures une fois abîmés, donc évincés de nos biographies, ils sont en passe de devenir des objets cultes et choyés. La première clinique pour nounours a vu le jour en Suède. Depuis, presque toutes les facultés de médecine ont la leur. Le Stadtspital Waid à Zurich ne fait pas exception. Sur tous ces sites, les étudiants en médecine et médecins se rendent dans les jardins d enfants et aux événements de quartier ou proposent certains jours des consultations, avec pose de plâtres, radios, drainages lymphatiques et interventions mini-invasives, comme l ablation d un œuf de Pâques. D autres cliniques pour nounours proposent des offres de spa, de Total Face Care et de manucure. Des patients enroués y retrouvent leur grosse voix grâce à des Vocal Coaches, d autres, souffrant de burn-out, se font rembourrer la panse ou recoudre leurs yeux de verre. Les actions de chouchoutage font partie de la stratégie de RP de nombreux hôpitaux car cette mignonne promotion de l image de marque vise, sous couvert de pédagogie, à conquérir de nouveaux clients. Une opération séduction qui semble porter ses fruits, puisque d autres branches suivent. Des agences pour peluches organisent des vacances détente ou aventure. Les doudous, représentants à part entière de leurs propriétaires, envoient des cartes postales des villes visitées aux amis restés à la maison. Ce que les yeux de Lapinou ont découvert est remis en vidéo à son maître. Ce service est utilisé par des personnes malades, handicapées, désargentées, à court de temps ou trop âgées pour voyager. Les célibataires qui ne veulent pas manger seuls au restaurant ont droit à une poupée comme compagne de table. Si elle avait une voix, comme le système d exploitation dans la comédie de science-fiction romantique «Her» (2013), elle pourrait devenir notre objet préféré. Mais la technologie n est pas indispensable, comme le montre Tom Hanks dans le film «Seul au monde» (2000). Echoué sur une île, un ballon de volley peint l aide à traverser l enfer de la solitude sans sombrer dans la folie. L affection des Japonais pour les robots a aussi des origines culturelles. Le shintoïsme intègre de nombreux rituels pour les objets personnels comme les membres à poils synthétiques de la famille. Chaque année, il est possible de faire ses adieux à ses compagnons usagés lors d enterrements de poupées dirigés par des prêtres. Une fois de plus, le secteur médical est un révélateur de tendances de société. Ce que l on pourrait prendre pour un simple gag de RP et un jeu infantile a en réalité des fondements sérieux. Nous autres Occidentaux n avons pas le secours de la religion, même si la magie et le pouvoir des poupées ont toujours persisté au-delà de l enfance. Angoissés et affligés, nous sommes à la merci des objets de transition. Car les peluches sont meilleures que les hommes. Un lavage en machine les ravive. Elles sont inconditionnellement d accord avec nous, plus hygiéniques que les chiens et les chats, plus durables, plus fiables et moins chères. Or, nous avons un besoin urgent de zones de confort, d endroits sûrs de régression pour des comportements enfantins, d espaces douillets protégés, de doudous à caresser. Nous souhaitons que les grands prêtres de la médecine sacrifient à des rituels respectés, entourant nos égos malmenés d attention et de compréhension. Car l éléphant à la trompe tordue, l écureuil fébrile, le lapin triste et le panda énucléé ne sont autres que nous, évidemment. La dynamique sociale actuelle des peluches reflète notre cohabitation névrosée. Nos amis imaginaires cadrent avec nos mondes virtuels. Notre fantaisie nous sauve de la fragilité ambiante. D innombrables personnages fictifs issus de tous les médias peuplent les chambres d enfants et les rêves des adultes. Nous nous réfugions au Pays imaginaire, en Terre du milieu, à Narnia et dans les bacs à fleurs du Ballenberg. La fièvre du petit singe grimpe et l éléphanteau a mal au ventre. Le stéthoscope sur le cœur du nounours prend le pouls de notre époque. Erhard Taverna Bulletin des médecins suisses Schweizerische Ärztezeitung Bollettino dei medici svizzeri 2014;95:

30 BADOUX ANNA La dernière page du BMS est gérée indépendamment de la rédaction. Bulletin des médecins suisses Schweizerische Ärztezeitung Bollettino dei medici svizzeri 2014;95: 38