des fractures de couronnes céramique sur implant : la sécurité des prothèses ATOLL

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1 Plaquette 39 pdf_mise en page 1 29/05/13 10:53 Page1 Réparation des fractures de couronnes céramique sur implant : la sécurité des s ATOLL *Joëlle VALETTE **Fodil RAMOUL ***Farid MAKHLOUF ****Jean PERISSE *****Sandra GAROBY-SALOM N otre but est de mettre l accent sur les difficultés rencontrées dans la réparation des fractures de céramiques sur les s unitaires scellées. Nous montrerons l intérêt de la implantaire sur pilier ATOLL Implant dans la réparation des fractures de céramique. Chaque cas sera discuté en fonction des difficultés présentées et des solutions apportées. Résumé Introduction La unitaire en céramique sur implant permet des reconstructions esthétiques dont le niveau de qualité rivalise souvent avec la céramique sur dent naturelle. Les fractures de céramique unitaire sont assez fréquentes et représentent un accident détestable et souvent révélateur d un défaut occlusal passé inaperçu. Elles s observent le plus souvent sur un angle proximal ou distal et dont le trait ampute l émail, la dentine et l opaque, pour découvrir la chape métallique. Ces accidents de fracture de céramique peuvent avoir diverses origines : défaut de volume des masses, retouche de morphologie à la fraise diamantée non polie, morphologie inadaptée du pilier implantaire ou de la chape après retouche par le laboratoire, variations d épaisseurs de céramique ou encore, défaut d occlusion. Ainsi, l étiologie est multiple et le traitement se solde, le plus souvent, par la découpe de la céramique et son retrait à l arrache couronne. *Dr Joëlle VALETTE, 55 rue de Lorraine, Auch **Dr Fodil RAMOUL, 4 route de Saverdun, Calmont ***Dr MAKHLOUF Farid, 6 rue de pré vicinal Cugnaux ****Dr PERISSE Jean, 16 rue Maurice Fonvieille, Toulouse *****Dr GAROBY-SALOM Sandra, Toulouse 31

2 Plaquette 39 pdf_mise en page 1 29/05/13 10:53 Page2 32 Pour éviter les dégâts d une fraise à tronçonner sur une céramique implantaire réalisée depuis peu, nous sommes parfois contraints de sceller nos s avec un ciment provisoire pour ne pas perdre l intégrité du pilier implantaire sousjacent. La réalisation d une vissée sur implant présente des difficultés de choix d axes et de choix de diamètres de passage des vis nous obligeant à contre cœur à sceller les s. Nous verrons comment, dans ce contexte, la implantaire ATOLL Implant, par ses qualités et sa spécificité, est la solution de sécurité et d élégance pour la réparation de ces accidents. Fracture sur scellée La fracture de la céramique sur une zone antérieure esthétique apparaît le plus souvent sans cause apparente. Les tentatives de réparations sont souvent aussi nombreuses qu infructueuses. Il peut s agir de tentatives de mordançage à l'acide fluorhydrique, puis un passage d un silane et une tentative de reconstruction en composite. On peut citer des Super-Bond et Porcelain-liner dont l efficacité est certaine mais peu durable malgré l application de primers spécifiques sur la chape métallique ou de liners sur les parties céramiques. L adjonction d une rétention mécanique à la fraise est délicate et aléatoire dans la partie restante, et le résultat esthétique est toujours décevant. La solution la plus efficace est de déposer la chape scellée. Pour cela, le scellement de la céramique doit avoir été le moins efficace possible, il s agit alors de ciments provisoires type Temp-Bond. L inconvénient majeur de ce type de ciments est qu ils sont peu hermétiques, ce qui engendre lors de leur dissolution un espace propice à la multiplication des germes au niveau du joint implant/pilier. A ce niveau, l attache épithéliale est également souvent agressée par l excès de ciment lors du scellement. Le descellement n est pas toujours possible. La solution de section coronaire est fréquemment le seul recours. Sa mise en œuvre est de ce fait difficile et aboutit souvent au sacrifice du pilier implantaire. Fracture sur vissée La solution est plus simple, il s agit de dévisser la vis de, et ainsi libérer le pilier. L inconvénient des s vissées est de devoir laisser à la vis de un orifice d entrée qui soit important. Ce large diamètre, qui est généralement de l ordre de 1,5 mm à 2,5 mm, doit pouvoir trouver sa place sur la zone cingulaire, ce qui n est pas forcément le cas puisque l axe implantaire n est pas toujours dans une situation idéale par rapport à l axe de la vis de. Il arrive fréquemment que ce puits soit déporté latéralement ou vers la zone antérieure, réduisant l espace dévolu à la céramique (Fig. 1). L esthétique du bord incisif est alors altérée par manque de dentine ou d incisal. La est également fragilisée par ce diamètre excessif. C est pourquoi, la mise en place d une scellée est indiquée, ce qui est regrettable. Positionner idéalement des implants successifs pour que la vis de soit centrée au cingulum est un exercice particulièrement délicat (Fig. 2) qui présente une grande part d aléatoire. Fig. 1- Défaut de centrage cingulaire des vis de sur un système implantaire vissé conventionnel.

3 Plaquette 39 pdf_mise en page 1 29/05/13 10:53 Page3 Fig. 2- Centrage cingulaire des vis de s sur un modèle théorique. Fracture sur unitaire type ATOLL Implant La implantaire sur pilier prothétique de type ATOLL Implant est une unitaire dont la céramique est scellée sur le pilier au laboratoire. Cette conception présente de nombreux avantages esthétiques et biologiques, mais présente un intérêt particulier en cas de fracture de céramique. En effet, si le collage de la au pilier est réalisé au laboratoire, celui-ci présente tous les caractères d herméticité des scellements définitifs par polymères de type Ceka-Site (Fig. 3 et 4). La jonction couronne/pilier est de ce fait mieux ajustée en bouche que tout autre scellement ne pourrait l être. Fig. 3- Ajustage chape/pilier de la céramique au plus près de la jonction implant/. Fig. 4- Scellement de la unitaire céramique sur son pilier au laboratoire. 33

4 Plaquette 39 pdf_mise en page 1 29/05/13 10:53 Page4 Un polissage de la jonction est réalisé au laboratoire à la fraise caoutchouc, ce qui est impossible à réaliser après un scellement de unitaire céramique en bouche (Fig. 5). Ainsi, la qualité de l herméticité du joint peut être contrôlée sur une implantaire ATOLL Implant alors qu elle ne peut l être en milieu salivaire sous gingival sur une implantaire céramique classique (Fig. 6). Fig. 5- Prothèse scellée sur son pilier, terminée au laboratoire et prête à la pose en bouche. Fig. 6- La terminée est introduite dans son site et sera verrouillée par blade-locking dans sa position terminale. Une fois la terminée au laboratoire, elle est insérée en bouche avec son pilier. L union du pilier et de l implant s effectue en enfonçant la dans son site préalablement à l activation du blocage au cingulum. La caractéristique du pilier réside dans sa capacité de verrouillage en place par «blade-locking», ce qui correspond à l expansion de ses 4 pales (Fig. 7). 34 Fig. 7- Vue de coupe d une unitaire implantaire sur pilier ATOLL Implant dans son implant.

5 Plaquette 39 pdf_mise en page 1 29/05/13 10:53 Page5 La présente de ce fait les caractéristiques esthétiques d une scellée, ainsi que les caractéristiques de démontabilité d une vissée. Une céramique sur pilier de type ATOLL Implant, présentant une fracture accidentelle (Fig. 8) est, de ce fait, simple à déposer. Fig. 8- Le patient se présente avec une fracture de céramique sur la 23 au niveau de son bord mésial, faisant apparaître la chape métallique. Le patient est prévenu que la réparation de la s effectuera dans la demi-journée. Il n est pas nécessaire de prévoir une provisoire, un clip de cicatrisation qui peut être esthétisé sera placé en attente. La est déverrouillée, les lames du bladelocking sont désactivées (Fig. 9). Fig. 9- Désactivation des lames du blade-locking. La est prise au davier sans serrage pour être retirée (Fig. 10) par une traction douce dans l axe implantaire. Une fois la traction effectuée, apparaît l ensemble pilier- (Fig. 11). Fig. 10- Retrait au davier sans serrage, par une traction dans l axe de l implant. 35

6 Plaquette 39 pdf_mise en page 1 29/05/13 10:53 Page6 Fig. 11- L ensemble pilier-, retiré de son site implantaire, est adressé au laboratoire. L observation de l environnement péri-implantaire (Fig. 12,13) montre une muqueuse fine, de faible épaisseur, dont la qualité sanitaire est satisfaisante. Il n existe pas de péri-implantite, ni de mucosite. Fig. 12- Aspect gingival de la jonction implant-pilier lors du retrait de la. Fig. 13- Contrôle de l aspect muqueux sain du profil d émergence et mesure de son épaisseur. Nous sommes en présence d une muqueuse fine sur l ensemble de la région. 36

7 Plaquette 39 pdf_mise en page 1 29/05/13 10:53 Page7 Au laboratoire (Fig. 14), la céramique est réparée de manière conventionnelle en reprenant l opaque de la dentine et l émail sur le maître modèle du patient. En cas de perte de celui-ci, une empreinte est reprise. Fig. 14- La phase de laboratoire est classique, il s agit d une réparation de fracture de céramique dont il faut rectifier le point de contact. Une fois réparée, la est remise en bouche. Pour cela, les lames du pilier sont laissées en position relâchée. La est introduite au doigt, elle est guidée vers sa position terminale par le pilier (Fig. 15). Il s agit d un pilier Hexalock 12 qui présente une correction angulaire de 12 afin de donner au puits de verrouillage une sortie parfaitement cingulaire. Fig. 15- La réparée est conduite par le pilier dans sa position terminale. La vérification de l ajustage du point de contact (Fig. 16) s effectue en contrôlant au doigt l insertion douce de la. En cas de point de contact fort, la est retirée et une analyse à la poudre de type Occlu-Spray permet une retouche (Fig. 17). Fig. 16- Insertion douce de la et du pilier pour vérifier la douceur du point de contact. 37

8 Plaquette 39 pdf_mise en page 1 29/05/13 10:53 Page8 Fig. 17- Vaporisation de poudre type Occlu-Spray afin de vérifier le contact et de rectifier à la fraise si besoin. La facilité de manipulation que procurent le guidage et le maintien du pilier permet de rendre cette étape d ajustage simple et confortable. Le pilier et la céramique ayant été pré-collés au laboratoire, la laisse à l opérateur toute la finesse de manipulation (Fig. 18). Fig. 18- La retouche du point de contact est facilitée par la préhension de la par le pilier. Une fois le point de contact ajusté et l occlusion vérifiée, la est mise en place. Le patient retrouve sa situation d origine (Fig. 19). Fig. 19- La réparation terminée, le patient retrouve sa situation antérieure. 38

9 Plaquette 39 pdf_mise en page 1 29/05/13 10:53 Page9 Discussion La reposant sur un pilier de type ATOLL Implant présente des avantages dans les réparations de fracture de céramique qui sont actuellement inégalés. Ses avantages proviennent de la simplicité de démontage du lien implant-pilier par blade-locking du pilier. La mise en œuvre de l implant est chirurgicalement classique, mais l utilisation des piliers ATOLL implant apporte aux reconstitutions, les qualités esthétiques des systèmes scellés et les avantages de maintenance des systèmes vissés. Cet avantage est particulièrement utile dans le cas de fracture de céramique, incident qui amène souvent à la perte de la et du pilier, en implantaire scellée classique. D autre part, le fait de réaliser le scellement -pilier au laboratoire assure à ces s une qualité de joint vis à vis du risque de prolifération bactérienne. Lors de la maintenance, l observation des joints muqueux au contact de l émergence des s montre que le profil se rapproche d un profil d émergence naturel. Les qualités de la muqueuse et l aspect naturel de l épanouissement des émergences qui s observent lors de réentrées, confortent dans le bien fondé d un profil évasé. Les s sur pilier ATOLL Implant représentent un aboutissement logique de la connectique implantaire qui évolue vers des conceptions qui font du pilier autre chose qu un simple empilement de vis. La première publication concernant cette conception a été réalisée dans Prothèse dentaire n 78 d avril Des études cliniques ont montré la pertinence du concept sur un recul de plus de 20 ans. Notre expérience clinique nous montre sur ce recul une stabilité de résultats et la simplicité de sa mise en œuvre. Conclusion Notre expérience nous a montré que la sur pilier ATOLL Implant, de par ses qualités et sa spécificité, est la solution pour maîtriser la maintenance et la réparation des accidents fracturaires. Ce type de permet une simplification des maintenances et redonne aux s esthétiques antérieures une possibilité simple de démontage grâce au système de blade-locking. Il permet d éviter les dégâts liés au tronçonnage des céramiques et permet un scellement définitif et non plus provisoire des s. Les fractures accidentelles de céramique sont moins fréquentes, car une réalisation harmonieuse et symétrique de la chape se fait sans contrainte morphologique liée aux aléas d un mauvais centrage d un puits de vissage. La unitaire céramique sur pilier ATOLL Implant permet des reconstructions esthétiques qui peuvent rivaliser avec la céramique sur dent naturelle en esthétique blanche. Son profil d émergence qui réalise un feston de morphologie naturelle par le type d émergence qu elle propose, permet de rehausser de manière naturelle l esthétique rouge (Pink Esthetic Score). L évasement du profil gingival est en accord avec l émergence naturelle de la dent sur l arcade. 39

10 Plaquette 39 pdf_mise en page 1 29/05/13 10:53 Page10 Bibliographie u Lacoste J.P, Neyt L, Declerc C, Bernède A, Missud P, Nardari C, Périssé J.- Application du pilier implantaire ATOLL dans la correction des divergences des axes implantaires. Prothèse dentaire 1993;78 ; u Deryckère F, Neyt L, Périssé J.- Prothèse esthétique unitaire démontable : résultats préliminaires sur pilier ATOLL. Les cahiers de Prothèse 1993;84; u Ravon J, Carrière J, Pieprzyk P, Baron F, Lacoste J.P, Vieville I, Périssé J.- Indications du verrouillage ATOLL en implantaire. Prothèse dentaire 1994;97; u Antonioli A, Carrière J, Ravon J, Coulange M, Périssé J.- Corrections angulaires des divergences implantaires par l utilisation du pilier ATOLL. RFPD Actualités 1995;35; u Poure J.C.- Réhabilitations fonctionnelles et esthétiques. Le chirurgien Dentiste de France 2008;1362;39-48 u Périssé J.- Espace biologique implantaire. La lettre de la stomatologie 2010;48; u Garoby S, Valette J, Ramoul F, Jalbert F.- Le pilier ATOLL Implant : La conception richmond en esthétique implantaire. Revue Implantologie 2013;Février; Remerciements Laboratoire MEAUDA DENTAIRE (Toulouse) 40