Nom de naissance... Nom marital... Prénoms... Date de naissance... à... N d'immatriculation à la Sécurité sociale (N INSEE ou NIR)

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1 Dossier de Demande de Pension personnelle D N immatriculation SNCF Cadres Supérieurs et Agents CPR Votre identité Madame Mademoiselle Monsieur V Nom de naissance Nom marital Prénoms Date de naissance... à... N d'immatriculation à la Sécurité sociale (N INSEE ou NIR) Votre adresse V Téléphone :... Facultatif Adresse ... Facultatif Votre mode de paiement Vo Le montant de votre pension sera versé sur un compte ouvert à votre nom. Il vous appartient de joindre un relevé d identité bancaire récent, datant de moins d 1 mois. Votre demande de pension Afin d'instruire votre demande à temps, celle-ci doit être adressée 3 mois avant la date à laquelle vous souhaitez la mise en paiement de votre pension. 1

2 Votre situation familiale Cochez d'une croix la case correspondant à votre situation Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Vie maritale Divorcé(e) Séparé(e) Veuf ou veuve Votre conjoint (marié(e), pacsé(e), vie maritale) Nom... (Pour une femme, indiquez le nom de jeune fille) Prénoms..... Date de naissance... Date de mariage (pacs, vie maritale) Votre conjoint relève-t-il à titre personnel d'un régime d'assurance maladie? oui non Si vous avez répondu oui, indiquez à quel titre?.... (activité professionnelle, retraite...) Vos enfants Veuillez indiquer dans le cadre ci-dessous les enfants dont vous avez assumé, ou dont vous assumez la charge (y compris les enfants morts nés ou décédés). A Nom de naissance Prénom Date de naissance Lien avec le demandeur (a) Situation (b) État(C) Si vous manquez de place, complétez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez à cette demande 2 (a) : Fille, fils, enfant du conjoint, enfant recueilli, adopté... (b) : Marié le, décédé le, enfant mort-né... (c) : Apprenti, étudiant, handicapé

3 Votre date de cessation de fonctions à la SNCF à remplir obligatoirement jour mois année La date de cessation de fonctions est la date du dernier jour de travail (même si ce jour est un jour de congé, repos ou un dimanche). Cette date figure sur l attestation de cessation de fonctions qui vous a été remise par votre CMGA. Date d effet de votre pension (au plus tôt le lendemain de la date de cessation) Attention à remplir obligatoirement jour mois année La date d effet correspond au 1 er jour de versement de votre pension. Cette date ne peut être antérieure ou égale à la date de cessation de fonctions. Pour éviter toute rupture de revenus, la date d effet de votre pension doit être fixée, en principe, au lendemain de la date de cessation de fonctions. Si vous indiquez une date postérieure, la période se situant entre les deux dates ne sera ni rémunérée au titre de votre activité SNCF, ni au titre de votre pension. Votre activité hors SNCF Avez-vous exercé une activité professionnelle salariée ou non salariée et relevé à ce titre d un régime d assurance vieillesse obligatoire? V oui non Si vous avez répondu oui : Veuillez préciser sa nature : salarié du secteur privé, non salarié (commerçant, artisan, profession libérale ou agricole), fonctionnaire, RATP, EDF-GDF, Mines, Marins Joindre obligatoirement un relevé de carrière précisant les trimestres validés au titre de cette activité. À ce titre, bénéficiez-vous d une pension personnelle allouée par un autre régime de base? oui non Si vous avez répondu oui : joindre une photocopie de la notification d attribution ou du titre de pension. 3

4 Envisagez-vous d exercer une nouvelle activité professionnelle? oui non Si vous avez répondu oui, veuillez préciser : la nature de la profession :.... l'organisme employeur : la date de début de cette nouvelle activité : Attestation sur l'honneur La loi rend passible d'amende et d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de déclarations inexactes ou incomplètes (Art.L du code de la sécurité sociale) J atteste sur l honneur l exactitude des renseignements fournis et m engage à faciliter toute enquête qui pourrait être faite pour les vérifier. Je m engage à signaler à la Caisse de Prévoyance et de Retraite du personnel de la SNCF au fur et à mesure qu ils viendraient à se produire, tous les changements pouvant survenir dans ma situation, celle de mon conjoint et celle de mes enfants à charge en ce qui concerne notamment l exercice d une activité professionnelle ou l attribution d une pension. Fait à... le. Signature Document à renvoyer à : Caisse de Prévoyance et de Retraite du personnel de la SNCF Service des Cadres Supérieurs et Agents CPR 17 avenue Général Leclerc MARSEILLE CEDEX 20 Plus d infos sur notre site 4 VGV Novembre 2011

5 de de Dossier Demande Pension personnelle N Notice Cadres Supérieurs et Agents CPR Des informations pratiques pour vous aider dans vos démarches ainsi que la liste des pièces justificatives à joindre à votre demande. La demande de pension personnelle est à compléter, à signer et à retourner à l'adresse indiquée en dernière page.

6 Cette demande concerne les pensions personnelles versées par la Caisse de Prévoyance et de Retraite du personnel de la SNCF. Quand déposer votre demande de pension? Vous devez adresser votre demande de pension 3 mois avant la date à laquelle vous souhaitez sa mise en paiement. Comment remplir votre demande de pension? Vous devez indiquer obligatoirement la date de votre cessation de fonctions et la date d effet de votre pension. Lisez attentivement les informations communiquées dans le formulaire de demande de pension personnelle. 2 Pour de plus amples informations, vous pouvez consulter le site Internet de la Caisse.

7 Quelles pièces joindre à votre demande de pension? Dans tous les cas : Un relevé d identité bancaire récent, Une copie intégrale de votre acte de naissance, délivrée récemment par la mairie, La photocopie du dernier avis d imposition sur le revenu si vous êtes non imposable. En fonction de votre situation : Si vous avez exercé une activité en dehors de la SNCF Si vous avez accompli le service national Si vous êtes retraité d un autre régime Si vous êtes marié(e), séparé(e), divorcé(e), pacsé(e). Si vous avez déclaré avoir eu ou avoir élevé des enfants Pour les enfants recueillis Pour les enfants atteints d une invalidité égale ou supérieure à 80% Un relevé de carrière que vous aurez obtenu auprès de votre caisse d affiliation Extrait de l état signalétique et des services délivré par l autorité militaire Votre notification d attribution ou titre de pension Photocopie du ou des livret(s) de famille, copie du jugement intégral de séparation, de divorce, contrat de PACS Copie de l acte de naissance des enfants délivrée récemment par la mairie La décision de justice vous confiant l enfant Photocopie de la carte d invalidité 3

8 Où adresser votre demande de pension? soit Vous pouvez expédier votre demande par courrier postal : Caisse de Prévoyance et de Retraite du personnel de la SNCF Service des Cadres Supérieurs et Agents CPR 17 avenue Général Leclerc MARSEILLE CEDEX 20 soit Vous pouvez expédier votre demande par courrier interne SNCF : Caisse de Prévoyance et de Retraite du personnel de la SNCF Service des Cadres Supérieurs et Agents CPR 17 avenue Général Leclerc MARSEILLE CRT MARSEILLE Nos conseillers retraite sont à votre écoute et à votre disposition pour vous aider dans vos démarches Plus d infos sur notre site 4 VGV Novembre 2011

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