Date : 20 / / Usager rencontré Entrevue téléphonique Année Mois Jour Ambulant Canne Chaise roulante

Transcription

1 N dossier : Sexe M F *380* *380* Prénom : Nom : COLLECTE DE DONNÉES Date de naissance : / / Date : 20 / / Usager rencontré Entrevue téléphonique Ambulant Canne Chaise roulante RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Chirurgie prévue : Âge : TA : Pls : T : Sat : Poids : kg Taille : m IMC (1): Circonférence du cou (cm) : Capable de lire et écrire Oui Non Tour de taille : Hospitalisation dans les 3 dernières années (+24 hres) Oui Non Si oui, à quel endroit : Dépistage ERV-MRSA fait Oui Non Date : / / Liste des médicaments (joindre votre liste de médicaments imprimée de votre pharmacie): Liste des produits naturels et des médicaments de vente libre : Allergie(s) médicamenteuse(s) Oui Non Si oui : À quel(s) médicament(s) et réactions : Intolérance ou effets secondaires aux médicaments : Autre(s) allergie(s) (alimentaires, saisonnières) Oui Non Spécifier : Si oui, à quoi et réactions : Allergie au latex* Oui Non Quelles réactions : *Utiliser le questionnaire sur le dépistage des allergies au latex # (Révisé 2011/03/30) COLLECTE DE DONNÉES (Page 1 de 12) DOSSIER

2 Nom : Prénom : N dossier : RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX (SUITE) Opérations antérieures : Oui Non Chirurgie du nez? Oui Non Chirurgie Problèmes de santé actuels (maladies connues) Oui Non Endroit Description : Handicap physique Oui Non Prothèse auditive Oui Non Si oui Droite Gauche Prothèse dentaire Oui Non Si oui Supérieure Inférieure Lunettes Lentilles cornéennes Problèmes visuels Glaucome Cataracte Consommez-vous de l alcool Oui Non Autres : Si oui : quoi, à quelle fréquence et quelle quantité? Consommez-vous des drogues, narcotiques Oui Non Si oui : quoi, à quelle fréquence et quelle quantité? Fumez-vous Oui Non Ex-fumeur Si oui, quelle quantité, si ex-fumeur depuis combien de temps? # (Révisé 2011/03/30) COLLECTE DE DONNÉES (Page 2 de 12) DOSSIER

3 N dossier : Sexe M F *380* *380* COLLECTE DE DONNÉES Nom : Prénom : Date de naissance : / / Anesthésie Négatif Informations complémentaires Jamais eu d anesthésie générale Avez-vous déjà présenté des réactions à l anesthésie? Oui Non Générale Épidurale Description : Intubation difficile Nausées Vomissements Hyperthermie maligne Pseudocholinestérase atypique Avez-vous été informé qu un membre de votre famille ait présenté des réactions à l anesthésie? Oui Non Avez-vous déjà présenté des réactions à l anesthésie locale? Oui Non Revue du système respiratoire Négatif Informations complémentaires Asthme Tuberculose Contrôlé Mal contrôlé (1) Sévère (2) Emphysème Bronchite chronique Infection virale respiratoire supérieure ou pneumonie inférieure à 6 semaines? Oui Non Souffrez-vous régulièrement de : Maux de tête Maux de tête au réveil Manque de concentration Manque de mémoire Manque de libido Fatigue excessive Nez bouché Histoire familiale d apnée du sommeil? Oui Non Faites-vous de l apnée du sommeil? Oui Non CPAP utilisé Non utilisé Si CPAP utilisé : CPAP cm H 2 0 Somnolence Vous arrive-t-il d être incommodé(e) par de la somnolence dans la journée? Oui Non Je me suis véritablement endormi(e) dans les situations suivantes : Au volant À table (1) Dans les trois derniers mois : A) Détérioration clinique avec un ou plusieurs des critères suivants : - dyspnée, ou changements de la toux (plus grasse) ou des expectorations (quantité ou coloration), wheezing, fièvre récente ou - Prise de Ventolin ou Bricanyl plus de 3 fois par semaine (pour l asthme seulement) B) Visite à l urgence ou hospitalisation C) Stéroïdes PO ou IV (2) Tel que diagnostiqué dans le dossier antérieur # (Révisé 2011/03/30) COLLECTE DE DONNÉES (Page 3 de 12) DOSSIER

4 Nom : Prénom : N dossier : Revue du système respiratoire (Suite) Négatif Informations complémentaires Impatience dans les jambes : Je ressens souvent le besoin impératif de bouger les jambes (à cause de fourmillements, élancements, picotements etc.) lorsque je reste immobile Oui Non Si oui, ces sensations sont pires : Le matin L après-midi En soirée Au coucher Aucune différence Ces sensations sont soulagées : Par le repos (assis, couché) Par la marche Par le froid Par la chaleur Par l exercice Rien ne les soulage Ces sensations sont agravées : Par le repos (assis, couché) Par la marche Par le froid Par la chaleur Par l exercice Rien ne les soulage Vous a-t-on fait remarquer que vous bougiez souvent les jambes pendant votre sommeil? Oui Non Hygiène du sommeil : Je travaille la nuit et dort le jour Oui Non Il m arrive souvent de faire des siestes Oui Non Est-ce réparateur? Oui Non Je dors en moyenne heures par nuit : De h à h Je mets habituellement minutes avant de m endormir Durant la nuit, je me réveille en moyenne fois Au réveil, j ai l impression d avoir mal dormi Oui Non Ronflement Je ronfle : Jamais ou presque Parfois Souvent Toujours ou presque Position dans laquelle vous ronflez le plus : Sur le dos Dans n importe quelle position Je ne le sais pas Votre ronflement dérange-t-il les autres? Oui Non Faites-vous chambre à part à cause des ronflements? Oui Non Si vous ne ronflez pas ou si vous ne le savez pas, passez à la section apnée Apnée On m a dit que j arrêtais de respirer plusieurs secondes en dormant Oui Non Vous arrive-t-il de vous réveiller en vous étouffant? Oui Non # (Révisé 2011/03/30) COLLECTE DE DONNÉES (Page 4 de 12) DOSSIER

5 N dossier : Sexe M F *380* *380* COLLECTE DE DONNÉES Nom : Prénom : Date de naissance : / / QUESTIONNAIRE DE BERLIN Questions SVP cocher votre réponse 3 Il a augmenté 1. Votre poids a-t-il changé? 2 Il a diminué 1 Il n a pas changé 3 Oui 2. Ronflez-vous? 2 Non 1 Je ne sais pas 4 Fort comme la respiration 3 Fort comme la parole 3. Intensité du ronflement 2 Plus fort que la parole 1 Très fort 5 Presque tous les jours fois par semaine 4. Fréquence du ronflement fois par semaine fois par mois 1 Jamais ou presque jamais 2 Oui 5. Votre ronflement gêne-t-il les autres? 1 Non 5 Presque tous les jours fois par semaine 6. Avec quelle fréquence vos pauses respiratoires ont-elles été fois par semaine remarquées fois par mois 1 Jamais ou presque jamais 5 Presque tous les jours fois par semaine 7. Êtes-vous fatigué après avoir dormi? fois par semaine fois par mois 1 Jamais ou presque jamais 5 Presque tous les jours fois par semaine 8. Êtes-vous fatigué durant la journée? fois par semaine fois par mois 1 Jamais ou presque jamais 2 Oui 9. Vous êtes-vous déjà endormi en conduisant? 1 Non 5 Presque tous les jours fois par semaine 9.b Si oui, à quelle fréquence cela vous arrive-t-il? fois par semaine fois par mois 1 Jamais ou presque jamais 3 Oui 10. Faites vous de la haute pression? 2 Non 1 Je ne le sais pas TOTAL # (Révisé 2011/03/30) COLLECTE DE DONNÉES (Page 5 de 12) DOSSIER

6 Nom : Prénom : N dossier : Échelle de somnolence d Epworth Quel risque avez-vous de vous assoupir ou de vous endormir dans les situations suivantes, sans considérer les moments où vous vous sentez fatigué(e)? Ces questions s appliquent à vos habitudes de vie actuelles, dans des conditions habituelles. Si vous n avez pas effectué récemment certaines activités, essayez d imaginer comment vous auriez réagi. Utilisez l échelle ci-dessous en choisissant le chiffre le plus approprié pour chaque situation : 0= Aucun risque de m assoupir ou de m endormir 1= Faible risque de m assoupir ou de m endormir 2= Risque modéré de m assoupir ou de m endormir 3= Risque élevé de m assoupir ou de m endormir Situations Scores (0,1, 2 ou 3) Lire en position assise Regarder la télévision Être assis(e) inactif(ve) dans un lieu public (théâtre, réunion, par exemple) Être assis(e) en tant que passager(ère) dans un véhicule pour une période d une heure sans arrêt Être étendu(e) l après-midi lorsque les circonstances le permettent Être assis(e) en parlant avec quelqu un Être assis(e) tranquillement après un repas sans boisson alcoolique Dans une voiture arrêtée quelques minutes à un feu de circulation ou dans la circulation TOTAL Narcolepsie Informations complémentaires Il m est arrivé, à l occasion, de me sentir incapable de bouger _ pendant quelques secondes au moment de m endormir ou au réveil, comme si j étais véritablement paralysé. _ Jamais 1 à 10 fois dans ma vie _ Plus de 10 fois dans ma vie _ Il m est arrivé de ressentir une brève diminution de ma force musculaire (ou paralysie temporaire) lors d une émotion tel que _ le rire, la colère ou la surprise _ Jamais 1 à 10 fois dans ma vie Plus de 10 fois dans ma vie _ Si cela s est produit : _ Il m est arrivé de chuter au sol dans une telle circonstance Je dois éviter certaines situations pour ne pas être _ incommodé par ces symptômes _ Il m est arrivé de voir des objets, des animaux ou des _ personnages imaginaires; d entendre des sons ou des voix au moment de m endormir (alors que j étais encore réveillé) _ Jamais 1 à 10 fois dans ma vie Plus de 10 fois dans ma vie _ Cardio-vasculaire Négatif Informations complémentaires Insuffisance cardiaque Œdème aigüe du poumon Infarctus Angine Arythmies Palpitations Hypertension Souffle cardiaque (valvulopathie) Stimulateur cardiaque Défibrillateur Angioplastie (stent) pontages Douleur thoracique Oui Non Quelle fréquence : Au repos À l effort Gastro-intestinal et hépatique Négatif Informations complémentaires Ulcère gastrique Reflux gastrique _ Hernie hiatale Hépatite A-B ou C _ Stomie Cirrhose Constipation Diarrhées _ Rénal Négatif Informations complémentaires Insuffisance rénale Néphrectomie (rein enlevé) _ # (Révisé 2011/03/30) COLLECTE DE DONNÉES (Page 6 de 12) DOSSIER

7 N dossier : Sexe M F *380* *380* Prénom : Nom : COLLECTE DE DONNÉES Date de naissance : / / Endocrinien Négatif Informations complémentaires Diabète Problème thyroïdiens _ Négatif _ Prise de stéroïdes depuis moins d un an (cortisone) Spécifier la dose : mg _ Nombre de jours : Sanguin et coagulation Négatif Informations complémentaires Avez-vous des restrictions à recevoir des produits sanguins? _ Oui Non Embolie pulmonaire Anémie _ Thrombophlébite _ Problèmes de coagulation Oui Non Saignements anormaux lors : _ Extraction dentaire _ Amydalectomie Accouchement _ Menstruations _ Blessure Y a-t-il des problèmes de saignement chez un membre de la _ famille? Oui Non Musculo-squelettique, collagénose Négatif Informations complémentaires Arthrite rhumatoïde Arthrose _ Lupus érythémateux disséminé Myastémie grave Sclérodermie _ Dystonie (maladie de Steinert) _ Dystrophie musculaire (Duchenne ou autre) Lombalgie (douleur au dos) _ Douleur chronique Localisation Neurologique Négatif Accident vasculaire cérébral Sclérose en plaque (dernière note du neurologue) Épilepsie (convulsions) Faiblesse d un membre Sclérose latérale amyotrophique Immunitaire Négatif Informations complémentaires Cancer HIV _ Chimiothérapie Sida Radiothérapie _ Motivation de l usager Informations complémentaires Comme vous acceptez la chirurgie, acceptez-vous de modifier votre comportement alimentaire, vos habitudes de vie et ce avec un suivi à vie? Oui Non Psychologie Négatif Informations complémentaires Souffrez-vous de maladies psychologiques? Oui Non _ Si oui, laquelle : Histoire de dépression ou de psychose dans le passé? _ Oui Non Année : Si oui, traité avec Médication Thérapie # (Révisé 2011/03/30) COLLECTE DE DONNÉES (Page 7 de 12) DOSSIER

8 Nom : Prénom : N dossier : Planification du retour à domicile Aurez-vous de l aide à la maison? Oui Non Avez-vous un médecin de famille? Oui Non Nom de la personne accompagnatrice lors du congé : Qu est-ce qui vous inquiète le plus face à votre retour à la maison? Consentement de l usager Informations complémentaires Médecin de famille : Nom : Téléphone Adresse : Pharmacie : (les informations se trouvent sur la liste des médicaments de votre pharmacie) Nom : Téléphone : Fax : J atteste que toutes les informations contenues dans ce document sont véridiques et je suis conscient qu un oubli ou une falsification annulera la procédure. Signature de l usager: Date :20 / / Signature de l infirmière: Date :20 / / # (Révisé 2011/03/30) COLLECTE DE DONNÉES (Page 8 de 12) DOSSIER

9 *380* *380* COLLECTE DE DONNÉES N dossier : Sexe M F Nom : Prénom : Date de naissance : / / Section réservée à l infirmière Évaluation pré-admission : Date : 20 / / Collecte de données complétée. Bilan sanguin selon ordonnance médicale. Examens de routine : ECG, Rx poumons, saturation nocturne Initiales Initiales Initiales Consentement de la chirurgie et à l anesthésie signé par le patient. Initiales Informations sur les médicaments à cesser jours avant la chirurgie. Initiales Informations sur les médicaments à prendre le matin de la chirurgie. Initiales Informations sur la diète à débuter pendant semaines avant la chirurgie. Initiales Enseignement pour la clientèle bariatrique avant la chirurgie, votre hospitalisation et suivi à long terme complété par l équipe interdisciplinaire. Initiales Remise de la documentation sur la chirurgie bariatrique. Initiales Signature de l infirmière: Date :20 / / # (Révisé 2011/03/30) COLLECTE DE DONNÉES (Page 9 de 12) DOSSIER

10 # (Révisé 2011/03/30) COLLECTE DE DONNÉES (Page 10 de 12) DOSSIER

11 N dossier : Sexe M F *380* *380* Prénom : Nom : COLLECTE DE DONNÉES Date de naissance : / / COLLECTE DE DONNÉES NUTRITION Nutrition Informations complémentaires Êtes-vous diabétique? Oui Non Si oui : prenez-vous de l insuline? Oui Non Vos glycémies varient entre : et mmol Avez-vous déjà essayé de perdre du poids? Oui Non Si oui : comment? À quand remonte le dernier essai? À quel âge votre gain de poids a-t-il débuté? Avez-vous déjà eu une prise de poids de 100 lbs en 5 ans ou moins? Oui Non À l âge adulte : Poids maximum : lbs Poids minimum : lbs Histoire alimentaire Est-ce que vous mangez au : Déjeuner Oui Non Dîner Oui Non Souper Oui Non Mangez-vous entre les repas Oui Non Si oui, combien de fois par jour? Vous arrive-t-il de vous servir une 2 ème assiette? Oui Non Vous arrive-t-il de manger la nuit? Oui Non Consommez-vous de l alcool? Oui Non Si oui : quelle quantité consommez-vous? Par jour : Par semaine : Consommez-vous des boissons gazeuses? Oui Non Si oui : quelle quantité consommez-vous? Par jour : Diète : Régulière : Combien de temps en moyenne dure votre repas : Combien de fois par semaine allez-vous au restaurant : Quels sont vos types de restaurants habituels? Restauration rapide Buffet Familial Vous arrive-t-il de trop manger au point d être malade (nausées/vomissements)? Oui Non Informations complémentaires # (Révisé 2011/03/30) COLLECTE DE DONNÉES (Page 11 de 12) DOSSIER

12 Nom : Prénom : N dossier : Combien de fois PAR SEMAINE mangez-vous : Viandes Poisson Poulet/porc/veau Oeufs Légumes Fruits Pain Riz Pâtes Pomme de terre Desserts sucrés Fromage Yogourt Lait Frites Croustilles Chocolat Bonbons Attentes et motivations : Quelles sont vos attentes et vos motivations à subir une chirurgie, mise à part la perte de poids? NOTES NARRATIVES RÉSERVÉ À LA NUTRITIONNISTE Labos normaux sauf : Rencontre individuelle à planifier Oui Non Date : 20 / / Signature du professionnel # (Révisé 2011/03/30) COLLECTE DE DONNÉES (Page 12 de 12) DOSSIER