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1 Objectifs Simon Hotte MD FRCPC Allergologue-immunologue-pédiatre CSSS de Gatineau Discuter des allergies environnementales, leurs présentations et le traitement de la rhinite allergique. Reconnaître le lien entre les allergies environnementales et l asthme. Clarifier les méthodes diagnostiques en allergie et leurs indications. Revoir les éléments importants dans le suivi de l asthme. Rhinite allergique Définition La rhinite se caractérise par un ou plusieurs des symptômes suivants: congestion nasale rhinorrhée (antérieure et postérieure) éternuements prurit S accompagne souvent de symptômes au niveau des yeux, des oreilles et de la gorge. Pas toutes les formes de rhinites sont associées à un mécanisme inflammatoire. Diagnostic différentiel de la rhinite Allergique vs non-allergique Parfois difficile de faire la distinction (certaines peuvent être mixtes; ex: rhinite occupationnelle) Rhinite mixte chez 44-87% des patients avec une rhinite allergique Autres conditions pouvant mener à des symptômes de rhinite: Polypes Facteurs mécaniques (déviation septale, adénoides, corps étrangers, traumatisme, tumeur nasale, atrésie des choanes, fissure palato-labiale ) Fuite de LCR Dyskinésie ciliaire Types de rhinite 1. Allergique: (saisonnière, pérannuel, épisodique) 2. Non-allergique: Vasomotrice ( froid, exercice, irritant) Gustative Infectieuse NARES 3. Occupationnelle 4. Autres: Hormonal, hypothyroidie Médicament: rhinite médicamenteuse, contraceptif, meds anti-hypertenseur et cardiovasculaire, AAS et AINS Atrophique Désordre inflammatoire-immunologique: infection granulomateuse, granulomatose de wegener, sarcoidose, Churg-Strauss 1

2 Rhinite allergique Affecte % des adultes et jusqu à 40% des enfants Facteurs de risque: Histoire familiale d atopie IgE sérique > 100 IU/ml avant l âge de 6 ans Classes socio-économiques plus élevés Tests cutanés positifs L impact qu a les infections chez les jeunes enfants, l exposition aux animaux et à la fumée secondaire au niveau du développement de l atopie et de la rhinite allergique demeure inconnu. Rhinite allergique Enfants: plus fréquent chez les garçons Adultes: distribution égale entre H/F. Développe avant 20 ans dans 80% des cas Rhinite allergique Rhinite pérannuel peut se présenter très tôt Les allergies saisonnières ne se développent pas avant que l enfant ait au moins entre2 et 7 ans. Ils nécessitent au moins 2 saisons d exposition pour la sensibilisation. Impact économique important: soins de santé, perte de productivité Rhinite allergique/ pathophysiologie Phase immédiate et phase tardive Chacune des phases caractérisée par les éternuements, la congestion et la rhinorrhée. La congestion prédomine surtout durant la phase tardive. Rhinite allergique/ pathophysiologie Rhinite allergique/pathophysiologie Phase immédiate: Liaison des IgE aux allergènes dégranulation des mastocytes relâche de médiateurs pré-formés (histamine, tryptase, héparine ) et productions de d autres médiateurs (leucotriènes) recrutement de cellules inflammatoires Stimule l œdème, la rhinorrhée et l hypertrophie de la muqueuse. Stimulation nerveuse prurit, réflexe d éternuer. 2

3 Rhinite allergique/ pathophysiologie Phase tardive: Débute 4-8 heures après l exposition aux allergènes. Infiltration par plusieurs cellules inflammatoires (éosinophiles, neutrophiles et plus tard les lymphocytes T et les macrophages) amplification de la réponse inflammatoire. Prétraitement avec les glucocorticoides réduit l infiltration éosinophilique et la relâche de cytokine durant cette phase Rhinite allergique/ pathophysiologie expositions répétées à des allergènes, la quantité d allergène nécessaire pour induire une réponse immédiate diminue (priming). s explique par l affluence de cellules inflammatoire et des phases tardives répétées (phénomène inflammatoire pouvant devenir chronique) Rhinite allergique/ pathophysiologie préférable de commencer les thérapies antiinflammatoires avant la saison allergique ou avant l exposition à l aéroallergène. Rhinite allergique/ pathophysiologie Sensibilité de la muqueuse nasale au pollen augmente à mesure que la saison progresse. Le «priming» explique que les sx peuvent persister plus longtemps malgré la disparition du pollen à la fin de la saison. Rhinite allergique/ pathophysiologie Le niveau de pollen causant des sx varie d une personne à l autre. Rare patient avec une production locale d IgE (histoire convaincante mais tests négatifs) Conjonctivite allergique Accompagne souvent la rhinite allergique (jusqu à 75%) Conjonctivite, chemose, prurit et larmoiement Tous les traitements de la rhinite allergique peuvent avoir une certaine efficacité pour la conjonctivite allergique. 3

4 Classification de la rhinite allergique Les symptômes peuvent: survenir durant certaines saisons spécifiques être pérannuels avec ou sans aggravation saisonnière apparaître de façon épisodique seulement après l exposition à un aéroallergène spécifique. Rhinite allergique Rhinite péranuelle: acariens, coquerelles, animaux, pollens dans certaines régions Rhinite saisonnière: Moisissures: au moment du dégel, automne et été Pollens d arbres: avril à la mi-juin Pollens de graminées et gazon: mai- au début de juillet Pollen d herbe à poux: août à octobre Saisons allergiques Acariens Les matières fécales des acariens représentent un réservoir important des protéines allergènes des acariens (Der p et Der f). Ils se nourrissent de nos particules de peau morte. On les retrouve donc abondamment dans les endroits où nous passons beaucoup de temps tels que les matelas, les tapis, les meubles en tissu, les peluches Acariens Les protéines allergènes des acariens se retrouvent dans l air de la maison surtout lorsqu on provoque le soulèvement de la poussière ( passer la balayeuse, secouer des tapis ). Elles demeurent dans l air pour de courtes périodes. Les acariens sont les allergènes principaux dans la poussière de maison. Un taux d humidité de 50% et plus favorise la prolifération d acariens Acariens Voici les recommandations pour diminuer l exposition à ce type d allergène : Contrôler l humidité dans la maison, idéalement 45% et moins. Minimiser les surfaces tapis Minimiser les meubles de tissu, favoriser les meubles en cuir. Éliminer les peluches 4

5 Acariens Voici les recommandations pour diminuer l exposition à ce type d allergène : Laver les draps, toutes les couvertures et les douillettes à l eau chaude (car seule l eau chaude tue les acariens) Enveloppe anti-acariens pour le matelas, le sommier et les oreillers Nettoyer les planchers 1 fois par semaine (aspirateur avec filtre HEPA ou vadrouille). Un filtre à air HEPA pourrait potentiellement être bénéfique. Chats, chiens, plumes, chevaux, lapins, hamster Tous les animaux à sang chaud ( incluant les oiseaux) peuvent potentiellement déclencher des symptômes d allergie. Il n existe actuellement pas de race hypoallergène de chats ou de chiens. Tous ont la protéine allergène dans leur peau. On la retrouve aussi dans leur poil, urine et salive Après le retrait d un animal de la maison il faut compter plusieurs mois ( en moyenne 5-6) avant que les traces de l animal diminuent de façon significative. Moisissures intérieur et extérieur À l extérieur on en retrouve du printemps à l automne. On peut retrouver un taux élevé de moisissures dans certaines maisons. Moisissures Certaines moisissures dégagent des odeurs fortes qui peuvent jouer un rôle d irritant et causer des manifestations de rhinite sans que le patient soit nécessairement allergique aux moisissures Il existe plusieurs types de moisissures différentes et certaines se retrouvent davantage à l intérieur qu à l extérieur. Diagnostic / Interventions 1. Tests cutanés: Test cutanés pour les acariens et animaux à partir d un an. Tests cutanés pour les pollens pas avant 3-4 ans. Pas de restriction d âge pour les tests aux aliments Approche environnementale de la Éviter le plus possible l exposition aux allergènes: Garder les fenêtres fermées, air climatisée Ne pas faire sécher les vêtements à l extérieur Suivre les index de pollen dans l air La quantité de pollen dans l air est plus élevée durant les journées ensoleillées et venteuses. Ceci s applique aussi pour certaines moisissures. La fourrure des animaux peut aussi transporter du pollen 5

6 Lubrifiants topiques nasaux (solutions salines pour le nez et les sinus) Anti-histaminiques (H1) oraux Corcicostéroïde intranasal Antagonistes de récepteurs de leucotriènes Antihistaminique (H1) intra-nasal Ipratropim intranasal Cromoglycate Décongestionnants Corticostérïdes oraux Lignes directrices de traitement Classification de la rhinite allergique / Recommandations ARIA Légère absence de tous les points suivants: Perturbation du sommeil Activités quotidiennes, sports et loisirs affectés Travail ou école perturbé et présence de sx mais qui ne sont pas dérangeants Classe I Léger, intermittent Classe II Modéré-sévère intermittent; léger persistant Classe Classe III IV Modéré Modéré-sévère persistant à sévère persistant Chirurgie Immunothérapie Cortico PO Antagonistes des récepteurs de leucotriènes Corticostéroides pour la voie intranasale Anti-H1 oraux Mesures environnementales Anti-histaminiques (H1) oraux: Deuxième génération (loratadine, desloratadine, cetirizine) plutôt que la première génération (hydroxyzine, diphenhydramine) Première génération: Sédation Affecte les fonctions cognitives Effets anti-cholinergiques Stimulation paradoxale du SNC Effets qui peuvent se faire sentir même le lendemain après une seule dose au couché rhinite allergique saisonnière Anti-histaminiques (H1) oraux: Deuxième génération: Affecte peu la performance, ne mène pas ou peu à la sédation (cetirizine à la dose recommandée peut causer de la sédation) Réduisent les éternuements, la rhinorrhée et le prurit Utilisation continue durant la saison plus efficace que l utilisation PRN Moins efficace pour la congestion nasale que pour les autres sx nasaux Moins efficace que les CSIN dans le traitement de la rhinite, efficacité semblable pour la conjonctivite allergique 6

7 Anti-histaminique (H1) intra-nasal: Efficace pour la rhinite saisonnière Action rapide Efficacité comparable et même supérieure aux anti-histaminiques oraux de deuxième génération, avec un effet significatif sur la congestion nasale Efficacité inférieure aux CSIN Corticostéroïdes pour la voie intranasale : Type de médicament le plus efficace pour le traitement de la rhinite allergique. Plus efficace que la combinaison d un antihistaminique à un antagoniste de récepteur de leucotriène Semblerait avoir aussi une certaine efficacité au niveau de l utilisation PRN Pas de différence majeure en terme de réponse clinique entre les différents produits disponibles. rhinite allergique saisonnière Corticostéroïdes pour la voie intranasale: Efficace pour les 4sx majeurs de la rhinite allergique: éternuements, prurit, rhinorrhée et congestion nasale Utilisation à des doses recommandées: peu d effet secondaire rapporté: Chez l adulte: inhabituel d observer des effets systémiques rhinite allergique saisonnière Corticostéroïdes pour la voie intranasale: Axe HPA: pas d effet rapporté chez l enfant et l adulte Croissance: retard chez des enfant recevant 2 fois la dose recommandée pendant 1 an de béclométhasone. Études similaires avec le mometasone furoate, fluticasone propionate et budésonide n ont pas montrées de différence avec le placebo. rhinite allergique saisonnière Corticostéroïdes pour la voie intranasale: Yeux: augmentation du risque de cataracte et glaucome? Autres études récentes n ont pas confirmé ces possibilités Os: Peu d études observant spécifiquement l effet sur la densité osseuse. Corticostéroïdes pour la voie intranasale: Effets secondaires les plus fréquents: Irritation de la muqueuse Épistaxis Cas rares de perforation septale 7

8 rhinite allergique saisonnière Ajout d un anti-h1: une étude ajoutant du cetirizine au fluticasone propionate a conduit à un meilleur soulagement du prurit; autre étude montrant meilleur efficacité à l ajout de loratadine 1 étude au niveau de la rhinite saisonnière a démontré qu au moins 50% des patients nécessitaient une combinaison des 2 pour le contrôle des sx. Antagonistes de récepteurs de leucotriènes: Efficacité démotré: seuls ou en combinaison avec les anti-histaminiques Efficacité notable dès la deuxième journée Pas de différence d efficacité par rapport aux anti-h1 Combinaison des 2 = efficacité supérieure que la monothérapie dans les 2 cas. Antagonistes de récepteurs de leucotriènes: SINGULAIR est indiqué pour le soulagement des symptômes de la chez les patients de 15 ans et plus. Option intéressante chez les patient souffrant aussi d asthme. Cromolyn intranasal: Réduit les éternuements, la rhinorrhée et le prurit. Moins efficace que les CSIN Pas d étude comparative avec les anti-histaminiques et les antagonistes de récepteurs des leucotriènes 4-7 jours avant de faire effet Très sécuritaire (grossesse) Anticholinergique intranasal: Réduit la rhinorrhée, mais pas d autre effet sur les autres sx nasaux. Corticostéroïdes oraux: Traitement à court terme pour les patients avec sx très sévères ne répondant pas aux autres traitements. Décongestionnants oraux (pseudoéphédrine, phényléphrine, α- adrénergique): Réduction de l œdème de la muqueuse Plusieurs effets secondaires: insomnie, irritabilité, palpitations, hypertension Contre-indiqué chez les moins de 6 ans 8

9 Décongestionnants topiques: Vasoconstricteur, diminue l œdème de la muqueuse nasale Utilisation à court terme seulement car une utilisation régulière rhinite médicamenteuse Désensibilisation pour la Efficace pour le traitement de la rhinite allergique saisonnière (85 % d efficacité pour les pollens). Prévenir le développement de nouvelles sensibilisations allergiques Réduire le risque de développer de l asthme Patient doivent avoir des IgE spécifiques aux allergènes Désensibilisation pour la rhinite allergique saisonnière Raisons pour considérer ce type de traitement: Sévérité Absence de réponse au traitement pharmacologique ou effets secondaires Pt ne voulant pas prendre des médicaments à long terme Impact sur la qualité de vie. Désensibilisation pour la rhinite allergique saisonnière Désavantages: Efficacité 100% Risque de réaction allergique (taux de fatalité= 1 sur 2,5 million d injections) Éviter B-bloqueur et possiblement les IECA Demande beaucoup de temps! Désensibilisation La désensibilisation pour les acariens, les chats et les moisissures a une efficacité démontrée. Toutefois la désensibilisation pour les chiens est peu efficace. Désensibilisation pré-saisonnière (pollens) et annuelle possible. Évaluation allergique La présence d allergies, de maladies allergiques, et rhinite allergique en particulier augmente la probabilité d un diagnostic d asthme chez les patients souffrant de sx respiratoires L identification d allergies chez les patients asthmatiques permet de reconnaître des facteurs déclencheurs ou aggravants. 9

10 Asthme Rhinite % des Asthmatiques ayant des sx de rhinite Une voie respiratoire (United airways) 11,20% 88,80% Rhinite Sans rhinite La rhinite et l asthme ont des similarités au niveau: Épidémiologique Physiologique Pathologique Comorbidités Approches thérapeutiques Concept d une voie respiratoire, une maladie: donc les patients avec une rhinite doivent être questionnés pour la possibilité d asthme et vice versa. Togias et al., JACI, 2000 Une voie respiratoire (United airways) rhinite allergique sans asthme souvent une hyperréactivité bronchique (HB) non spécifique. = fréquente augmentation de l HB saisonnière. Provocation nasale avec un allergène augmentation temporaire de l HB et inflammation éosinophilique des voies inférieures Une voie respiratoire (United airways) Provocation bronchique avec un allergène chez des patients souffrant de rhinite allergique a démontré une réponse inflammatoire au niveau bronchique et nasal Une voie respiratoire (United airways) La prévalence de l asthme est plus élevée chez les patients souffrant de rhinite allergique et non-allergique. 40% des patients avec une rhinite allergique ont aussi de l asthme La rhinite précède souvent l asthme Une voie respiratoire (United airways) Constitue un facteur de risque pour le développement de l asthme Peut avoir un impact sur la sévérité de l asthme. Les allergènes déclenchant la rhinite sont les mêmes que ceux impliqués dans l asthme. 10

11 Une voie respiratoire (United airways) Le traitement de la rhinite peut améliorer les symptômes de l asthme. Utilisation de corticostéroide intra-nasal peut: Contribuer à l amélioration des sx d asthme Diminuer la morbidité liée à l asthme dans quelques études, Prévenir l augmentation saisonnière de l HB Réduire l HB déjà présente Améliorer les fonctions respiratoires Une voie respiratoire (United airways) Certains anti-h1 de deuxième génération avec un CSIN peuvent aider au contrôle de l asthme Anti-leucotriènes, immunothérapie et thérapie anti-ige sont efficaces dans les 2 conditions Une voie respiratoire (United airways) Important de considérer le traitement de la rhinite allergique chez les patients suivis pour de l asthme. La désensibilisation associé à: Réduction de l`hb non spécifique Réduction de l incidence de l asthme chez une population pédiatrique souffrant de rhinite allergique Asthme Processus inflammatoire chronique des voies respiratoires impliquant plusieurs cellules et éléments cellulaires. Niveau variable d obstruction du débit d air souvent réversible spontanément ou avec traitement. Hyperréactivité des voies respiratoires Diagnostic Le diagnostic est plus souvent fait sur la base des manifestations cliniques (toux, sibilances, serrement au niveau de la poitrine, souffle court) Diagnostic Questions cliniques pouvant aider à soupconner un dx d asthme: Un épisode ou épisodes à répétition de sibilances Toux nocturne? Sibilance ou toux avec l exercice? Sibilances, toux ou serrement au niveau de la poitrine suivant l exposition à des allergènes ou polluants? Est-ce que les IVRS persistent plus de 10 jours? Est-ce que les sx s améliorent avec le traitement pour l asthme. 11

12 Diagnostic Tests de fonctions pulmonaires: Évaluation de la sévérité du degré d obstruction, de sa réversibilité, et sa variabilité Peut confirmer un dx TFR normaux n excluent pas un diagnostic d asthme. Peuvent être faits dès l âge de 6 ans. Diagnostic Épreuve de provocation à la métacholine: Surtout pour les patients avec sx mais des fonctions pulmonaires normales Démontre la sensibilité des voies respiratoires à des facteurs pouvant causer des sx d asthme. Test sensible pour le diagnostic d asthme mais moins spécifique. Plusieurs autres facteurs peuvent causer des faux positifs (rhinite allergique, FKP, bronchiectasies, MPOC, ). Résultats= dose nécessaire pour obtenir une chute de 20% dans le VEMS Au CSSS de Gatineau à partir de 12 ans. Asthma Management Continuum from the Canadian Thoracic Society Summary of the 2010 update for Children 6 years and over and Adults Diagnostic Aucune de ces 2 analyses n a été évaluée de façon prospective comme méthode diagnostic. Elles sont présentement à l étude surtout pour l évaluation du contrôle de l asthme: Analyses des expectorats pour composante imflammatoire neutrophilique ou eosinophilique. Oxyde nitrique expiré (FeNO): élevé chez les gens avec de l asthme et qui ne prennent pas de corticostéroïde comparativement aux gens sans asthme. Critères pour identifier l asthme non maîtrisé Utilisation du test de 30 secondes sur l asthme Le patient répond oui à l une des questions suivantes Est-ce que vous avez de la toux, la respiration sifflante ou de la difficulté à respirer à cause de votre asthme? Est-ce que la toux, la respiration sifflante ou la difficulté à respirer vous réveille la nuit? Est-ce que vous cessez de faire de l exercice à cause de votre asthme? Est-ce que vous devez vous absenter du travail ou manquer l école à cause de votre asthme? Est-ce que vous utilisez votre inhalateur bleu plus de 3 fois par semaine? Ce patient devrait être envoyé en consultation chez un spécialiste si on ne peut obtenir rapidement un bon contrôle. Contrôle de l asthme selon le consensus canadien sur l asthme de 1999, 2003 et 2010 *Auparavant on excluait une dose/jour avant exercice, mais le dernier consensus inclut ces doses. 12

13 Niveaux de maîtrise de l asthme Asthme non maîtrisé au Canada : perception vs réalité Caractéristique Symptômes diurnes Maîtrisé (tout ce qui suit) Aucun (deux ou moins par semaine) Limitations dans les activités Aucune Aucune Symptômes nocturnes/diurnes Aucun Aucun Recours à un médicament de secours Aucun (deux ou moins par semaine) Partiellement maîtrisé (toute mesure présente dans une semaine donnée) Plus de deux par semaine Plus de deux fois par semaine Fonction pulmonaire (DEP ou VEMS) Normale < 80 % de la valeur prédictive ou de la meilleure valeur personnelle (si connue) Non maîtrisé Trois éléments ou plus liés à l asthme partiellement maîtrisé survenant dans une semaine donnée Crises Aucune Au moins une/année* Une dans une semaine donnée *Toute crise d asthme devrait entraîner l analyse du traitement d entretien afin de s assurer qu il est adéquat. Par définition, une crise survenue dans une semaine donnée représente une semaine pendant laquelle l asthme n a pas été maîtrisé. La fonction pulmonaire n est pas un test fiable pour évaluer les enfants de 5 ans et moins. VEMS = volume expiratoire maximal par seconde; DEP = débit expiratoire de pointe GINA Workshop Report 2006 % de sujets répondants 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % 3 97 Patients Maîtrisé Non maîtrisé Omnipraticiens Spécialistes Réel Perceptions (lignes directrices consensuelles Adapté de FitzGerald JM, et coll. : Can Respir J 2006; 13(5): canadiennes sur l asthme) Évaluation d un asthme non maitrisé Le diagnostic posé est-il approprié? Y a-t-il des facteurs aggravants associés? Le patient observe-t-il le traitement prescrit? Évaluation d un asthme non maitrisé Éliminer autre pathologie Évaluer la présence de comorbidités associées Assurer la compliance du patient Évaluer la compréhension du patient face à son traitement et ce que représente l asthme pour lui Revoir la technique d utilisation des médicaments ainsi que de l éducation sur l asthme (CEA) Déterminer s il y a présence d éléments déclencheurs ou aggravants Assurer un suivi Raisons fréquentes expliquant un mauvais contrôle de l asthme Manque de compréhension du patient Effets secondaires ou mauvaise interprétation des possibles effets secondaires Sur-utilisation de B2-agoniste Mauvaise utilisation: compliance et technique Pas de suivi adéquat Facteurs aggravants qui n ont pas été identifiés Le tabagisme peut réduire de façon significative l efficacité des glucocorticoides dans l asthme. Facteurs potentiellement aggravants Tabagisme (pas uniquement le tabac) Expositions environnementales Allergies vs irritants Polypes nasaux sensibilité aux AAS/AINS? Sinusite chronique avec rhinopharyngite Reflux gastro-œsophagien ou aspiration Apport des conditions comorbides MPOC, bronchiectasie, etc. Problèmes sociaux et psychiatriques 13

14 Qui nécessite une évaluation en allergie-immunologie Idéalement tous les patients souffrant de rhinite afin d identifier si il y a une nature allergique et si oui quels sont les déclencheurs. Certainement tous les patients ayant une rhinite modérée-sévère persistante ou intermittente ou ne répondant pas aux traitements de base. Les patients avec des sinusites, otites et pneumonies à répétition Les patients asthmatiques devraient avoir une évaluation afin d éliminer une composante allergique. Prévention des maladies atopiques Allaitement exclusif jusqu à 4-6 mois(pas nécessairement dans un but de prévention des allergies) Recommandations ciblent les enfants à haut risque: un parent ou fratrie ayant une condition atopique (asthme, allergies, eczéma) Aucun évitement durant la grossesse ni l allaitement pour la mère Prévention des maladies atopiques Risque élevé: utiliser un hydrolysat partiel (Bon Départ) ou extensif (Nutramigène, Alimentum) peut contribuer surtout à la diminution du risque d eczéma. Introduction des solides à partir de 4-6 mois selon la séquence régulière. Prévention des maladies atopiques Mesures environnementales: éviter le tabagisme et éviter l exposition à la fumée secondaire. Réaction d hypersensibilité/allergie médicamenteuse Classification de Gel-Coombs Type I Causé par les IgE, immédiat Type II Cytotoxique Type III Type IV Complexe Immun Mécanisme cellulaire retardé 14

15 Définitions Allergie alimentaire: toute réaction à un aliment causée par un mécanisme immunologique Intolérance alimentaire: réaction à un aliment qui n est pas d origine immunologique. Types de réactions Toxique: empoisonnement alimentaire Scromboide, E.coli, S.aureus Non-toxique: Intolérances: déficience en lactase et autres enzymes, propriétés pharmacologiques Origine psychologique (boulimie/anorexie, aversion) Immunologique Types de réactions Immunologique: Causées par les IgE IgE ne sont pas en cause: Sensibilité au gluten (maladie céliaque, dermatite herpétiforme) Oesophagite et gastroentérite eosinophilique Entérocolite, proctocolite et enthéropathie allergique Types de réactions Autres types de réactions n étant pas causée par l ingestion d aliment spécifique mais pouvant être tout simplement secondaire à l acte de manger ou coincider: Rhinite vasomotrice Syndrome carcinoïde Mastocytose Syndrome auriculotemporal Angioédème héreditaire Colon irritable, maladies inflammatoires de l intestin Anaphylaxie idiopathique. Mécanismes pour les réactions immunologiques IgE médiée Interaction allergène avec IgE fixés aux mastocytes/basophiles Réaction de type Th2 Désordre immunologique Réaction à la protéine alimentaire Non-IgE médiée Mécanismes pas clairement définis Possiblement réaction de type Th1 15

16 Mécanismes pour les réactions immunologiques Réactions d Hypersensibilité de type I (immédiate) expliquent la majorité des allergies alimentaires Allergie causée par les IgE Réaction survenant dans les quelques minutes suivant l ingestion jusqu à environ 2 heures après l ingestion. Peut avoir une réaction biphasique (phase tardive 4-6 heures plus tard) Cause # 1 de réaction anaphylactique Allergie causée par les IgE Une petite quantité d allergène peut suffir pour mener à une réaction sévère. Ce type de réaction devrait survenir à chaque ingestion de l allergène. Les symptômes disparaissent lorsque l aliment est éliminé, les Sx ne devraient en général pas persister >24 heures. Allergie non IgE Réaction pouvant survenir plusieurs heures suivant l ingestion Peut persister > 24 heures Réaction localisée au niveau gastrointestinal la majorité du temps Ne mène pas à l anaphylaxie Allergie non IgE N est en général pas dangereuse, mise à part le risque de déshydratation (choc) surtout chez les jeunes enfants. Pas de test spécifique disponible dans la majorité des cas Ne nécessite pas d épipen Allergie causée par les IgE Manifestations cliniques Les symptômes peuvent inclurent une ou plusieurs manifestations différentes: Manifestations cutanées: Urticaire, angioédème, eczéma, dermatite morbiliforme pruritique Manifestations les plus fréquentes Absence n élimine pas la possibilité d anaphylaxie suite à l ingestion d aliments Étiologie dans 20% des cas d urticaire aigue. Urticaire chronique pratiquement jamais due à des allergies alimentaires. Dermatite de contact possible avec certains aliments mais il ne s agit pas d une réaction médiée par les IgE. 16

17 Allergie causée par les IgE Manifestations cliniques Manifestations GI: vomissements, douleurs abdominales, diarrhée 2 ième présentation la plus fréquente Manifestations respiratoires: rhinoconjonctivite, asthme Surtout dans un contexte de réaction anaphylactique Excessivement rare comme manifestation isolée (surtout occupationnelle) Allergie causée par les IgE Manifestations cliniques Peut survenir suite à un contact direct de la peau avec l allergène ou l inhalation de l allergène. Inhalation de la protéine allergène = pas nécessairement l odeur (beurre d arachide) Réactions dans ces circonstances = généralement réactions moins sévères que celles causées par l ingestion. Allergènes impliqués dans l allergie IgE 8 aliments responsables de 93% des réactions chez les enfants: Oeufs Arachides Lait Soya Noix Poissons Crustacés Blé Allergènes Les plus communs chez les enfants plus âgés et les adultes: Arachides Crustacés Noix Poissons Diagnostic / Interventions 2. IgE spécifiques sériques: Utile si patient: ne peut cesser l usage d un anti-histaminique. enceinte A un eczéma sévère ou du dermatographisme significatif Utile si test cutané limite ou négatif avec histoire convaincante Utile pour évaluer possible résolution d une allergie Dispendieux, moins spécifique Utile surtout pour les arachides, poissons, oeufs, lait car des niveaux de référence ont été identifiés pour des VPP >95% Le niveau varie d un aliment à l autre Diagnostic / Interventions 3. Épreuve de provocation: Utiliser pour prouver (rarement) ou éliminer une allergie Nécessaire si: Histoire compatible et tests diagnostics négatifs ou limites Possible résolution Double insu: gold standard Très compliqué Nécessaire seulement dans certain cas Ouverte ou simple insu: la plupart du temps Reçoit une quantité d allergène qui augmente tous les 15 minutes Période d observation Doit tolérer l équivalent d une portion repas 17