Villa ANAE de Costebelle - 60 Chemin des Villas HYERES Tèl Fax : DOSSIER D INSCRIPTION

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Villa ANAE de Costebelle - 60 Chemin des Villas- 83400 HYERES Tèl. 04 94 57 40 44 Fax 04 94 57 92 27 Em@il : hyeres@anae.asso.fr DOSSIER D INSCRIPTION"

Transcription

1 Les loisirs accessibles à tous Villa ANAE de Costebelle - 60 Chemin des Villas HYERES Tèl Fax : Photo du vacancier DOSSIER D INSCRIPTION Séjour à la Villa ANAE de Hyères Du lundi 29 juillet au lundi 12 août 2013 RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS VACANCIER Né le... à... Dpt... Age... Sexe F M HANDICAP Motrice Mentale Sensorielle Comportementale Lieu de résidence habituel : Famille Institution Nom de l institution... Adresse... Code Postal... Ville... Tèl. fixe... Tèl. portable... PERSONNE A CONTACTER DURANT LE SEJOUR : Famille Institution Autre Qualité... Mme Melle _ M. (rayer les mentions inutiles) Tèl. fixe... Tèl. portable... FACTURATION : Famille Institution Autre, Précisez... Mme Melle _ M. (rayer les mentions inutiles) Adresse... Code Postal... Ville... 1

2 RENSEIGNEMENTS VIE QUOTIDIENNE VIE QUOTIDIENNE Le vacancier est-il autonome pour : Faire sa toilette? Seul A stimuler Aide partielle Dépendant d un tiers PRECISEZ SI BESOIN... Prendre son repas? Seul A stimuler Aide partielle Dépendant d un tiers PRECISEZ SI BESOIN... S habiller? Seul A stimuler Aide partielle Dépendant d un tiers PRECISEZ SI BESOIN... Aller aux toilettes? Seul A stimuler Aide partielle Dépendant d un tiers PRECISEZ SI BESOIN... COMMUNICATION Le vacancier communique-t-il grâce au : langage verbal Si oui, a-t-il des difficultés d élocution? oui non Précisez les difficultés d élocution (syntaxe, begaiements, articulation, etc.) langage non verbal Précisez (abécédaire, pictogrammes, gestes, mimiques, etc.) Le vacancier a-t-il des difficultés à comprendre ce qu on lui dit? oui parfois non Si oui, précisez les limites de compréhension rencontrées FATIGABILITE Quelle est la résistance du vacancier à la fatigue? très faible faible bonne très bonne Le vacancier est-il capable d effectuer une longue marche (~1h)? oui non Le vacancier se repose-t-il au cours de la journée (sieste)? oui non Quel est le temps de concentration possible sur une activité? moins d une ½ heure d une ½ heure à une heure plus d une heure SOMMEIL Normal Léger (se réveille s il y a du bruit) Profond (difficultés de réveil) Agité (se réveille/se lève régulièrement la nuit) PROPRETE 2

3 Enurésie oui non parfois > Si oui : diurne nocturne Encoprésie oui non parfois > Si oui : diurne nocturne Port de protections oui non > Si oui : diurne nocturne SANTE Epilepsie oui non Si oui stabilisée non stabilisée Type de crise... Fréquence... Date de la dernière crise... Régime alimentaire oui non Si oui, de quel type?... Problème de vue oui non Si oui, appareillage? Précisez... Problème d audition oui non Si oui, appareillage? Précisez... Traitement médical oui non Si oui, géré seul? oui non Consommation de tabac oui non Si oui, consommation gérée : seul par les encadrants Précisez... Consommation de café oui non Consommation d alcool oui non Pour les jeunes filles : Réglée oui non Méthode contraceptive oui non Si oui, précisez... SOCIABILITE Le vacancier a-t-il déjà participé à un séjour? Si oui, à quel type de séjour? séjour adapté oui non séjour en intégration autre Précisez... Comment le vacancier recherche t-il la relation aux autres? De façon adaptée En captant l attention par des actes particuliers Précisez... Eprouve un besoin constant de relation Avec les encadrants Avec les vacanciers Avec les autres, le vacancier est : Capable de relations harmonieuses au sein d un groupe Capable de supporter le groupe mais ne recherche pas forcément la compagnie. Relation privilégiée uniquement Tendance au repli sur soi, isolement Son caractère est Bon Parfois irritable Souvent irritable Le vacancier rencontre-t-il des troubles du comportement? oui non 3

4 Si oui, est-il sujet à l agressivité? physique verbale envers lui-même envers les autres Cette agressivité est alors rapidement canalisable par un tiers difficilement canalisable par un tiers Précisez les mesures conseillées :... Face à une situation nouvelle, le vacancier s adapte facilement a besoin de préparation verbale s adapte difficilement même accompagné et préparé ACTIVITES La participation su vacanciers aux activités est bonne avec des prises initiatives adaptées : sur toute la durée de l activité sur une courte durée bonne mais sans prise d initiatives : sur toute la durée de l activité sur une courte durée possible si le vacancier est stimulé difficile néante mais prend plaisir à regarder les autres Quelles sont les principaux centres d intérêts du vacancier? activités manuelles Précisez... sorties Précisez... activités sportives Précisez... autres Précisez... Précisez les activités susceptibles d entrainer des réactions phobiques :... Je soussigné... agissant en qualité de... Certifie exact les renseignements ci-dessus. En cochant cette case, j atteste avoir pris connaissance des conditions générales du séjour, en particulier celles concernant le paiement et l annulation. DATE :... SIGNATURE : ACCOMPAGNEMENT (à remplir par la famille OU un travailleur social) 4

5 Merci de bien vouloir indiquer les détails nécessaires à l accompagnement optimal du vacancier dans les domaines suivants (Utilisez le dos de la feuille si nécessaire) : Vie quotidienne Relation à l autre Activités 5

6 AUTORISATIONS Je soussigné(e), Qualité... Mme Melle _ M. (rayer les mentions inutiles) Adresse (durant le séjour)... Tèl. fixe... Tèl. portable... Responsable légal de... Autorise le responsable de séjour à prendre toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de santé du vacancier oui non DATE : SIGNATURE : ASSURANCE Le vacancier souhaite contracter par notre intermédiaire l «Assurance Annulation Voyage» de la MAIF (conditions jointe au dossier ; coût de 3% du montant du séjour ) oui non CONVOYAGE Le vacancier participera au convoyage à l aller oui non Le vacancier participera au convoyage au retour oui non 6

7 DROIT A L IMAGE AUTORISATION DE PHOTOGRAPHIER ET DE FILMER Le(s) signataire(s) de ce document est (sont) informé(s) : - Que l Association ANAE, dans le cadre des activités pratiquées au sein et en dehors de ses établissements, est susceptible d effectuer des prises de vues photographiques et vidéos des animateurs et/ou des vacanciers - Que ces prises de vues photographiques et vidéos seront utilisées dans les cadres suivants : Diffusion dans le Site internet de l Association ANAE (www.anae.asso.fr) Diffusions promotionnelles des activités de l Association ANAE via les supports suivants : Supports papier, Supports Internet, Presse, Projection publique et privée, Exposition publique et privée - Que l Association ANAE s interdit expressément de procéder à une exploitation des prises de vues photographiques et vidéos susceptibles de porter atteinte à l image, à la réputation et à l intégrité de l animateur ou du vacancier. - Que les autorisations ci-dessous sont consenties à titre gratuit et sans aucune délimitation de temps. En conséquence de quoi, [Remplir une case en fonction du statut du vacancier : MAJEUR ou MAJEUR PROTEGE] A remplir par le RESPONSABLE LEGAL DU(DE LA) MAJEUR(E) PROTEGE(E) Je soussigné(e) : Mr Mme- Melle (NOM Prénom) Adresse Responsable légal (e) de la personne protégée dénommée ci-dessous : Mr Mme- Melle (NOM Prénom) Adresse autorise l Association ANAE à me photographier et à me filmer dans le cadre des séjours et des activités ANAE à publier, présenter, exposer et diffuser, dans les supports ci-dessus, ces prises de vues me représentant Date Signature du responsable légal * précédée de la mention «lu et approuvé, bon pour accord» A remplir par la PERSONNE MAJEURE (non protégée) concernée Je soussigné(e) : Mr Mme- Melle (NOM Prénom) Adresse autorise l Association ANAE à me photographier et à me filmer dans le cadre des séjours et des activités ANAE à publier, présenter, exposer et diffuser, dans les supports ci-dessus, ces prises de vues me représentant Date Signature du vacancier majeur précédée de la mention «lu et approuvé, bon pour accord» 7

8 DOSSIER MEDICAL (à remplir par le médecin traitant) Je soussigné, Adresse... Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour... (Date) le vacancier : Date de naissance... Age... Poids... Taille... HANDICAP PREDOMINANT Nature du handicap... Origine du handicap... DEFICIENCES ASSOCIEES Motrice oui non Si oui, précisez... Appareillage oui non Si oui, précisez... Mentale oui non Si oui, précisez... Sensorielle oui non Problème de vue oui non Si oui, appareillage? Précisez... Problème d audition oui non Si oui, appareillage? Précisez... Troubles psychiques oui non Si oui, précisez... AUTRES TROUBLES CHRONIQUES Epilepsie oui non Si oui stabilisée non stabilisée Type de crise... Fréquence... Date de la dernière crise... Autres (troubles cardiaques, urinaires, intestinaux, etc.) oui non Si oui, précisez... Le vacancier est-il sujet à des crises, quelles qu elles soient (agressivité, angoisse, etc.)? oui non Si oui, précisez... Conduite à tenir en cas de crise... ANTECEDENTS CHIRURGICAUX oui non Si oui, précisez (opérations, dates, précautions à prendre)... 8

9 TRAITEMENT MEDICAL Le vacancier doit-il suivre un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui, précisez : Matin... Midi... Soir... Coucher... Des soins infirmiers ou de rééducation sont-ils nécessaires au cours du séjour? oui non Si oui, précisez... VACCINATIONS Vaccins Obligatoires * oui non Dernier rappel Vaccins recommandés oui non Dernier rappel Diphtérie Hépatite B Tétanos Rubéole Poliomyelite Coqueluche ou DT Polio ou Tétracoq BCG *Joindre un certificat médical de contre indication en cas de non vaccination. MALADIES INFANTILES Le vacancier a-t-il déjà eu les maladies suivantes? Rubéole Varicelle Angine Scarlatine Coqueluche oui non oui non oui non oui non oui non Oreillons Rougeole Oreillons Rhumatismes articulaires aigus oui non oui non oui non oui non oui non CONTRE INDICATIONS Alcool autorisé oui non (séjours majeurs) Allergies alimentaires oui non Si oui, précisez... Autres allergies oui non Si oui, précisez... ACTIVITES La pratique (accompagnée) des activités suivantes est autorisée : A la mer : baignade en mer oui non A la montagne : altitude oui non baignade en piscine oui non fauteuil tout terrain oui non fauteuil ski oui non DATE... SIGNATURE ET CACHET DU MEDECIN : 9

10 AUTORISATIONS MEDICALES SPECIFIQUES INITIATION AU DERIVEUR L ANAE propose à ses vacanciers de découvrir la voile et le milieu marin à bord de son dériveur biplace adapté. Certificat de non contre indication médicale à la pratique du dériveur L activité se déroule sur une demi-heure environ. Chaque vacancier est équipe d un gilet flottant et accompagné dans le bateau par une tierce personne valide ; le moniteur de voile (moniteur fédéral) qui encadre l activité assure la sécurité et dispense les conseils nécessaires à la pratique de la navigation en toute sécurité. Je soussigné..., (nom du medecin traitant) Docteur en médecine, certifie que (NOM Prénom du vacancier) ne présente aucune contre indication à la pratique du dériveur. Le rythme de l activité est adapté à celui du vacancier. L initiation se déroule en bordure de plage (eau à hauteur de la taille). En fonction de l autonomie et des envies du vacancier, il est possible de naviguer plus loin, le moniteur de voile accompagne alors le dériveur en bateau à moteur. Fait à... Le... Signature et cachet du medecin : BAIGNADE EN SPA Le spa est un bain à remous, plus connu sous le nom de jacuzzi. Le spa contient en permanence de l'eau chauffée à 35 degrés. Les remous sont provoqués par injection d'eau et d'air, et génèrent des massages relaxants et stimulants. L eau y est en permanence filtrée, traitée, recyclée. Notre spa peut accueillir jusqu à 6 personnes, comprenant une place pour une personne à mobilité réduite dont l accès à l eau est facilitée par une potence de mise à l eau. La baignade d un vacancier a lieu en présence permanente d un animateur à ses côtés dans le bassin et elle est limitée à 20 minutes en matinée ou fin d après midi (horaires éloignés des repas). REGLES DE SECURITE D UN SPA Dans le cas de plaies ou de lésions ouvertes, dans le cas de lésions dermatologiques, les bains seront également contre indiqués. L avis d un médecin sera obligatoire pour les personne sous l emprise de médicaments aisni que pour les femmes enceintes. L avis d un medecin est obligatoire pour les personnes atteintes de pathologies tumorales, de maladies graves, cardiaques ou vasculaires et en règle générale porteurs de pathologies inflammatoires, telle que maladies inflammatoire du système veineus de type thrombose, phlébite, ulcère variqueux, mais aussi les polyarthrites rhumatoïdes chroniques et évolutives, les pathologies dégénératives en phase aigue, ainsi que les maladies s y rapprochant. Par prudence tout individu présentant une pathologie même mineure consultera son medecin pour obtenir un avis éclairé, ainsi que dans le cas d allergies (chlore, etc.) Certificat de non contre indication médicale à la baignade en spa Je soussigné..., (nom du medecin traitant) Docteur en médecine, certifie que (NOM Prénom du vacancier) ne présente aucune contre indication à la baignade en spa En signant ce document j atteste avoir pris connaissance des règles de sécurité ci contre. Fait à... Le... Signature et cachet du medecin : 10

(A remettre lors de l inscription)

(A remettre lors de l inscription) Communauté de communes Provence Verdon Service Jeunesse Accueil de loisirs Ados «ANIM JEUNES» FICHE D INSCRIPTION ANNEE 2015 (A remettre lors de l inscription) 1/Renseignements concernant votre enfant

Plus en détail

DOSSIER UNIQUE. Fiche renseignements Famille - rentrée scolaire 2015/2016

DOSSIER UNIQUE. Fiche renseignements Famille - rentrée scolaire 2015/2016 I / RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE DOSSIER UNIQUE Fiche renseignements Famille - rentrée scolaire 2015/2016 Restauration scolaire - Garderie Périscolaire - Nouvelles Activités Périscolaires Accueils

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION

DOSSIER D INSCRIPTION DOSSIER D INSCRIPTION AUX ACCUEILS PERISCOLAIRES DE LA COMMUNAUTE DE COMMUNES AGLY-FENOUILLEDES NAP ALSH DES MERCREDIS APRES-MIDI ALAE RESTAURATION SCOLAIRE Nom de l enfant :... Prénom :... Date de naissance

Plus en détail

DOSSIER D'INSCRIPTION

DOSSIER D'INSCRIPTION Ce dossier vaut pour inscription définitive DOSSIER D'INSCRIPTION CE DOCUMENT RECTO EST A REMPLIR PAR LA TUTELLE et à nous envoyer directement LES PAGES SUIVANTES sont à remplir par l'établissement ou

Plus en détail

Inscription les zandolis 2014/2015

Inscription les zandolis 2014/2015 PHOTO Inscription les zandolis 2014/2015 Nom de l enfant : Prénom : Date et lieu de naissance :../ /... FORFAITS AU CHOIX Forfait 4 mercredis après midi 1 Demi-journée 13h / 18h 72 euros 20 euros Les tarifs

Plus en détail

Dossier Jeunes 18 25 ans

Dossier Jeunes 18 25 ans Dossier Jeunes 18 25 ans Dossier de candidature N Retiré le : Remis le : A retourner impérativement avant le : SIARCE Chantiers Citoyens 2015 18 25 ans Identité du jeune : JOINDRE LA PHOTOCOPIE DE LA CARTE

Plus en détail

J autorise mon enfant à regagner son domicile seul à la fin de la classe ou des activités.

J autorise mon enfant à regagner son domicile seul à la fin de la classe ou des activités. Année scolaire 2014-2015 Renseignements demandés pour les enfants scolarisés en ELEMENTAIRE Dossier et ses annexes à remplir et à retourner en 2 exemplaires complets aux agents municipaux de l école avant

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION 2014-2015

DOSSIER D INSCRIPTION 2014-2015 A nous retourner dûment complété et signé DOSSIER D INSCRIPTION 2014-2015 RESTAURATION SCOLAIRE et/ou ACCUEILS DE LOISIRS ASSOCIES A L ECOLE (ALAE) DES ENFANTS DU PRIMAIRE (Maternelle et Elémentaire) Nom

Plus en détail

NAP (Nouvelles Activités Périscolaires) ALSH (Accueils de Loisirs Sans Hébergement) GPS (Garderies Périscolaires)

NAP (Nouvelles Activités Périscolaires) ALSH (Accueils de Loisirs Sans Hébergement) GPS (Garderies Périscolaires) DOSSIER UNIQUE D'INSCRIPTION 2015 / 2016 NAP (Nouvelles Activités Périscolaires) ALSH (Accueils de Loisirs Sans Hébergement) GPS (Garderies Périscolaires) Dossier concernant l enfant : NOM : (En majuscule)

Plus en détail

Représentant légal 1. Représentant légal 2. Situation de la famille

Représentant légal 1. Représentant légal 2. Situation de la famille DOSSIER FAMILLE PERISCOLAIRE 2014-2015 Ce dossier est à rendre en mairie avec les pièces justificatives et ce, quelque soit votre situation avant le Tout dossier non complet ne sera pas traité. Date de

Plus en détail

L Ecole Koenig Kindergarten

L Ecole Koenig Kindergarten L Ecole Koenig Kindergarten Stages de vacances 2014-15 Formulaires d'inscription Prénom: RENSEIGNEMENTS SUR LA FAMILLE: Parent 1: Parent 2: Prénom : Prénom: Tél. Maison: Tél. Maison: Tél. Travail: Tél.

Plus en détail

DOSSIER DE RENSEIGNEMENTS

DOSSIER DE RENSEIGNEMENTS DOSSIER DE RENSEIGNEMENTS Tout dossier incomplet ne sera accepté Séjour : Séjour vacances hiver à Saint Jean d Aulps Dates : du 13 au 21 avril 2013 L ENFANT Fille Garçon PRE Date de naissance RESPONSABLE

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION Ou de RENOUVELLEMENT DE LICENCE 2014/2015

DOSSIER D INSCRIPTION Ou de RENOUVELLEMENT DE LICENCE 2014/2015 DOSSIER D INSCRIPTION Ou de RENOUVELLEMENT DE LICENCE 2014/2015 Toute inscription / réinscription devra être transmise complète avec : - La présente feuille correctement remplie, - Une photo d identité,

Plus en détail

NOTE D INFORMATIONS ACCUEILS COLLECTIFS DE MINEURS PERISCOLAIRES (A.C.M)

NOTE D INFORMATIONS ACCUEILS COLLECTIFS DE MINEURS PERISCOLAIRES (A.C.M) NOTE D INFORMATIONS ACCUEILS COLLECTIFS DE MINEURS PERISCOLAIRES (A.C.M) La ville de Lens a mis en place dès la rentrée scolaire 2014-2015 les A.C.M. Périscolaires qui auront lieu les lundi, mardi, mercredi,

Plus en détail

Fiche sanitaire de liaison

Fiche sanitaire de liaison Fiche sanitaire de liaison Votre enfant : NOM : PRENOM : Age : Né(e) le : A : VACCINATIONS (Remplir à partir du carnet de santé et joindre les photocopies des pages correspondantes aux vaccinations). Vaccination

Plus en détail

Dossier d inscription

Dossier d inscription 12ème STAGE d ESCRIME De la BAIE DE SOMME CAYEUX SUR MER FLEURET et EPEE du 23 au 29 Août 2015 Dossier d inscription z Le dossier complet est à retourner dans les meilleurs délais avec : une préinscription

Plus en détail

STAGE DE NATATION. Perfectionnement A GRAND-COURONNE. Comité Ile de France de Natation. (Bassin de 50m couvert) Du 6 au 10 juillet 2015

STAGE DE NATATION. Perfectionnement A GRAND-COURONNE. Comité Ile de France de Natation. (Bassin de 50m couvert) Du 6 au 10 juillet 2015 Comité Ile de France de Natation STAGE DE NATATION Perfectionnement A GRAND-COURONNE (Bassin de 50m couvert) Du 6 au 10 juillet 2015 Ouvert aux 11 / 13 ans - Licencié(e)s FFN 340 Transport compris - Départ

Plus en détail

Bulletin d inscription Circuit de tournois 2015

Bulletin d inscription Circuit de tournois 2015 Bulletin d inscription Circuit de tournois 2015 Renseignements sur le ou la stagiaire Documents à fournir Nom : Prénom :... Date de naissance : / / Tél portable :... E-Mail :... Classement FFT :... N de

Plus en détail

Dossier unique d inscription

Dossier unique d inscription Dossier unique d inscription Cadre réservé à l administration Accueil multiservice Dossier réceptionné le par Numéro de dossier : Dossier unique d inscription Année 2015/2016 1. COMPOSITION DU FOYER Représentant

Plus en détail

DURANT UN VOYAGE SCOLAIRE. LA FICHE DE LIAISON SANITAIRE.

DURANT UN VOYAGE SCOLAIRE. LA FICHE DE LIAISON SANITAIRE. KEEZAM Simplifie l organisation des séjours enfants et ados. www.keezam.fr Fiche Enseignants Nombre de pages : 5 LA SANTÉ DES ÉLÈVES DURANT UN VOYAGE SCOLAIRE. LA FICHE DE LIAISON SANITAIRE. Cette fiche

Plus en détail

Inscription 2014-2015. Chers parents,

Inscription 2014-2015. Chers parents, Chers parents, Étant donné la mise en place de la réforme des rythmes scolaires, nous demandons à l ensemble des familles de nous fournir un nouveau dossier d inscription complet, afin de pouvoir à la

Plus en détail

Grillons et Cigales C entre Pour Jeunes Déficients Visuels FICHE D'INSCRIPTION VALSONNE 2015

Grillons et Cigales C entre Pour Jeunes Déficients Visuels FICHE D'INSCRIPTION VALSONNE 2015 FICHE D'INSCRIPTION VALSONNE 2015 A remplir en majuscules au stylo noir et à renvoyer au siège : GRILLONS ET CIGALES : 1 rue du Docteur RAFIN, CP 307 69337 LYON cedex 09! du samedi 18 au vendredi 31 JUILLET

Plus en détail

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS pour vérifier l adaptation du séjour à la demande du participant LE PARTICIPANT SES APTITUDES PHYSIQUES Est-il déjà parti en vacances collectives? La demande du participant est-elle

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION EN CLASSE DE... Rentrée scolaire 2015. L élève

DOSSIER D INSCRIPTION EN CLASSE DE... Rentrée scolaire 2015. L élève E NSEMBLE SCOLAIRE PRIVÉ MENDOI S C OLLÈGE SAINT - P RIVAT LYCÉE NOTRE - DAME D E V E N I R E N S E M B L E COLLÈGE SAINT- PRIVAT 5 Rue des Écoles - 48000 MENDE Tél : 04 66 65 02 72 E-mail : college.stprivat@wanadoo.fr

Plus en détail

Procédure inscription Accueil de loisirs. Pour les enfants + de 6 ans

Procédure inscription Accueil de loisirs. Pour les enfants + de 6 ans Ass. ESPACE BAUGEOIS ACCUEIL DE LOISIRS Square du Pont des Fées Le Pré des Capucins 49150 BAUGÉ EN ANJOU Route de Pontigné 49150 BAUGÉ en Anjou 02 41 89 84 00 02 41 84 80 00 Procédure inscription Accueil

Plus en détail

Le Hameau des Marguerites 751, Chemin de la Grotte Roxton Falls (Québec) J0H 1E0

Le Hameau des Marguerites 751, Chemin de la Grotte Roxton Falls (Québec) J0H 1E0 FICHE D INSCRIPTION Le Hameau des Marguerites 751, Chemin de la Grotte Roxton Falls (Québec) J0H 1E0 Tél. et Fax : 450-548-2356 Courrier : hameau@cooptel.qc.ca Site web : www.hameaumarguerites.com Photo

Plus en détail

INFORMATIONS ET REGLEMENT DU C.I.G.A.L.E. 2015/2016

INFORMATIONS ET REGLEMENT DU C.I.G.A.L.E. 2015/2016 Associations Familiales Laïques - Conseil Départemental 27, rue Lavoisier - 67200 Strasbourg - tél. : 03.88.29.06.49 Permanence téléphonique du lundi au vendredi de 9h à 12h courriel : info@afl67.com -

Plus en détail

Voici les futures dates des vacances et des lieux:

Voici les futures dates des vacances et des lieux: L heure est venue de remplir les dossiers d inscriptions pour les accueils de loisirs. Vous trouverez ci-joint les documents, pour l inscription des enfants et des jeunes, qui sont valables toute l année

Plus en détail

DOSSIER UNIQUE INSCRIPTIONS A LA RESTAURATION ET AUX ACCUEILS PERISCOLAIRES AVANT LE 3 JUILLET 2015

DOSSIER UNIQUE INSCRIPTIONS A LA RESTAURATION ET AUX ACCUEILS PERISCOLAIRES AVANT LE 3 JUILLET 2015 DOSSIER UNIQUE INSCRIPTIONS A LA RESTAURATION ET AUX ACCUEILS PERISCOLAIRES AVANT LE 3 JUILLET 2015 Attention, pour être certain que votre enfant puisse être accueilli dès le jour de la rentrée, et sur

Plus en détail

COMITE DEPARTEMENTAL SPORT ADAPTE DU RHÔNE

COMITE DEPARTEMENTAL SPORT ADAPTE DU RHÔNE Objet : Constitution du dossier d inscription Madame, Monsieur, Veuillez trouver en pièce jointe le dossier à remplir pour l inscription aux stages du CDSA 69. Les places étant limitées, les dossiers d

Plus en détail

Dossier d inscription

Dossier d inscription Partie réservée au service : N d arrivée : Ville de Digne-les-Bains Service éducation education@dignelesbains.fr Ecole : Classe : Année scolaire 2015/2016 Services d accueil pour les enfants des écoles

Plus en détail

Participant : NOM : Prénom : Né(e) le à : Age : ans Adresse : CP : Ville : Comité d Entreprise d origine :

Participant : NOM : Prénom : Né(e) le à : Age : ans Adresse : CP : Ville : Comité d Entreprise d origine : Photo récente à coller Fiche de renseignements EVAL Voyages Cette fiche est confidentielle. Elle est d une grande utilité pour le travail des équipes pédagogiques. Remplissez là avec soin et retournez

Plus en détail

Etablissement d Hébergement de Personnes Agées Dépendantes Laurent ANTOINE AGDE

Etablissement d Hébergement de Personnes Agées Dépendantes Laurent ANTOINE AGDE Etablissement d Hébergement de Personnes Agées Dépendantes Laurent ANTOINE AGDE Dossier de Pré-admission Dossier Administratif À remplir par le futur résident, son représentant, ou les services sociaux

Plus en détail

Fiche d inscription. Vacances de printemps. Du 13 au 17 avril. Informations. SITE : www.sjpalby.jimdo.com

Fiche d inscription. Vacances de printemps. Du 13 au 17 avril. Informations. SITE : www.sjpalby.jimdo.com Informations Fiche d inscription Depuis le 1 janvier 2013, une adhésion annuelle et l inscription aux activités du Service Jeunesse sont obligatoire pour participer. Règlement en espèces ou chèque à l

Plus en détail

DOSSIER D'INSCRIPTION 2013-2014

DOSSIER D'INSCRIPTION 2013-2014 DOSSIER POUR LES NOUVEAUX ADHÉRENTS DOSSIER D'INSCRIPTION 2013-2014 - Adhésion au BC (qui donne accès au Foyer Derry) - Inscription à une activité du Bon Conseil. Passer à l accueil du Bon Conseil Du vendredi

Plus en détail

DOSSIER D'INSCRIPTION 2015/2016

DOSSIER D'INSCRIPTION 2015/2016 NOM :. PRENOM :. DOSSIER D'INSCRIPTION 2015/2016 pour les mercredis loisirs : minimum deux semaines avant le début de chaque cycle pour les petites vacances : aux dates indiquées sur les coupons Merci

Plus en détail

d inscription à plusieurs services

d inscription à plusieurs services LISTE DES DOCUMENTS À FOURNIR POUR TOUTE INSCRIPTION CONCERNANT LES NAPS, LE PERISCOLAIRE, LE CENTRE DE LOISIRS DU MERCREDI ET LA RESTAURATION SCOLAIRE LIVRET DE FAMILLE (feuillets parents + enfants) JUSTIFICATIF

Plus en détail

CENTRE DE LOISIRS SANS HEBERGEMENT PERISCOLAIRE DOSSIER D INSCRIPTION L ENFANT NOM : Prénom : Etablissement scolaire fréquenté :

CENTRE DE LOISIRS SANS HEBERGEMENT PERISCOLAIRE DOSSIER D INSCRIPTION L ENFANT NOM : Prénom : Etablissement scolaire fréquenté : Ville de Port de Bouc AASEC Centre social Lucia Tichadou CENTRE DE LOISIRS SANS HEBERGEMENT PERISCOLAIRE DOSSIER D INSCRIPTION N de Sécurité Sociale.. N CAF (Obligatoire).. Nom et N Contrat d Assurance

Plus en détail

CAMP DE JOUR DE PAPINEAUVILLE FICHE SANTÉ

CAMP DE JOUR DE PAPINEAUVILLE FICHE SANTÉ CAMP DE JOUR DE PAPINEAUVILLE FICHE SANTÉ Vous devez nous retourner la fiche santé avec votre formulaire d inscription. S.V.P. remplir une fiche par enfant. 1. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L ENFANT Nom

Plus en détail

Mairie de Le Val A.L.S.H. EXTRA SCOLAIRE Dossier d inscription au Centre de Loisirs 2015-2016

Mairie de Le Val A.L.S.H. EXTRA SCOLAIRE Dossier d inscription au Centre de Loisirs 2015-2016 EXTRA SCOLAIRE Dossier d inscription au Centre de Loisirs 2015-2016 Merci de remettre le dossier complet à la direction du Centre de Loisirs. Tout dossier incomplet sera refusé. Pièces à fournir pour chaque

Plus en détail

Fiche d inscription : Le stagiaire :

Fiche d inscription : Le stagiaire : Fiche d inscription : Le stagiaire : Nom : Sexe : Club : Position (Joueur ou Gardien) : Taille en cm: Les parents : Père : Nom : Prénom : Adresse: E- mail : Tél portable : Tél bureau : Prénom : Né(e) le

Plus en détail

Questionnaire Médical

Questionnaire Médical Nom et prénom(s) de l élève: Date de naissance: Questionnaire Médical Ce formulaire est à compléter, avant de commencer l année scolaire, pour les nouveaux élèves ainsi que pour les élèves poursuivant

Plus en détail

Dossier d inscription

Dossier d inscription Photographie de l enfant (facultatif) Dossier d inscription ENFANT Nom Prénom Nationalité Langue maternelle Sexe M F Date de naissance / / Passeport n Date d expiration / / PARENTS Nom et prénom de la

Plus en détail

Nouveauté - Nouvelles modalités d inscription

Nouveauté - Nouvelles modalités d inscription Nouveauté - Nouvelles modalités d inscription A compter de la rentrée 2015, la commune a décidé de se doter d un nouveau système de réservation par Internet. Conformément au règlement, chaque famille qui

Plus en détail

CAMP DE JOUR (OTJ HAM-NORD) FICHE D'INSCRIPTION

CAMP DE JOUR (OTJ HAM-NORD) FICHE D'INSCRIPTION CAMP DE JOUR (OTJ HAM-NORD) FICHE D'INSCRIPTION 1. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L ENFANT Nom de famille : Sexe : M F Prénom : Date de naissance : / / Adresse : Âge au 30 septembre : Dernière année d études

Plus en détail

Votre enfant arrive à l école Val Guermantes Comment l inscrire aux différents services?

Votre enfant arrive à l école Val Guermantes Comment l inscrire aux différents services? VOUS DEVEZ RENDRE CES FICHES AU BUREAU DU SIVOM AU PLUS TARD LE 15 juillet 2015 Votre enfant arrive à l école Val Guermantes Comment l inscrire aux différents services? Cantine - Centre de Loisirs - Etude

Plus en détail

AHAVA Accompagnement Personnalisé Adapté

AHAVA Accompagnement Personnalisé Adapté Photo Obligatoire AHAVA Accompagnement Personnalisé Adapté FICHE DE RENSEIGNEMENTS ET D'ADHESION - 2015 Exemplaire à retourner à l'association Nom... Prénom...... Adresse... Tel... Date de naissance...

Plus en détail

SERVICE D ANIMATION ESTIVALE (SAE) DE WEEDON

SERVICE D ANIMATION ESTIVALE (SAE) DE WEEDON SPORTS LOISIRS WEEDON 209, rue des Érables local 204 WEEDON (Québec) J0B 3J0 Tél. : 819 877-3044 Heures d ouverture : Jeudi de 8h30 à 12h 13h à 16h et le vendredi de 8h30 à 11h30 FICHE D INSCRIPTION Une

Plus en détail

Fiche d inscription saison 2014/2015

Fiche d inscription saison 2014/2015 Fiche d inscription saison 2014/2015 Cette fiche d inscription doit être remplie avec le plus grand soin. Ces donnés resteront confidentielles et à la seule fin de garantir la sécurité des personnes durant

Plus en détail

Dossier d inscription «C.A.J.» et «Point Jeunes»

Dossier d inscription «C.A.J.» et «Point Jeunes» Dossier d inscription «C.A.J.» et «Point Jeunes» Nom du jeune : Date d inscription : Fiche de renseignements obligatoires (Merci de bien vouloir répondre précisément à chaque question) RENSEIGNEMENTS SUR

Plus en détail

Questionnaire santé Secteur jeunesse

Questionnaire santé Secteur jeunesse Questionnaire santé Secteur jeunesse (SVP. Écrire en lettres moulées) Date : / / Jour Mois Année Identification du participant(e) Nom de famille : Prénom : Adresse complète: # app. Ville : Code postal

Plus en détail

Le dossier d inscription est à retourner à l adresse suivante avant le 13 Juin 2015 :

Le dossier d inscription est à retourner à l adresse suivante avant le 13 Juin 2015 : Dossier d inscription Le dossier d inscription est à retourner à l adresse suivante avant le 13 Juin 2015 : Le Masque de Fer de Lyon 41 rue Crillon 69006 LYON Tel : 04 78 93 08 98 Fax : 04 72 44 24 78

Plus en détail

PHOTO DOSSIER DE DEMANDE. Candidat. Mr Mme Melle. Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Personne référente. e-mail

PHOTO DOSSIER DE DEMANDE. Candidat. Mr Mme Melle. Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Personne référente. e-mail PHOTO DOSSIER DE DEMANDE Candidat Mr Mme Melle Prénom : Date de naissance : Personne référente Prénom : e-mail 1 2 MOTIVATION DE LA DEMANDE Etat de santé Décès du conjoint Difficultés liées au logement

Plus en détail

NOM-PRENOM DU PERE : Port. : - - - -. PROFESSION : Employeur : LIEU DE TRAVAIL : Tél. : - - - -.

NOM-PRENOM DU PERE : Port. : - - - -. PROFESSION : Employeur : LIEU DE TRAVAIL : Tél. : - - - -. FICHE DE PRÉ-INSCRIPTION ACCUEIL REGULIER DEPANNAGE OCCASIONNEL Retrait : Dépôt : CRÈCHE FAMILIALE CAP CANAIILES - 07, Rue Hélène BOUCHER - 03.44.27.51.28. MULTI ACCUEIL CAP CANAILLES - 07, Rue Hélène

Plus en détail

DOSSIER D ADMISSION 2015 - LES PIVOINES

DOSSIER D ADMISSION 2015 - LES PIVOINES DOSSIER D ADMISSION 2015 EN ACCUEIL DE JOUR - LES PIVOINES A NEUILLY-SUR-SEINE Accueil de jour les Pivoines - 16, rue des Graviers. 92200 Neuilly sur Seine 01 78 99 72 74 01 78 99 72 75 accueil-de-jour@ehpadneuilly.com

Plus en détail

Accueil de Loisirs de Wolfisheim S INSCRIRE

Accueil de Loisirs de Wolfisheim S INSCRIRE Accueil de Loisirs de Wolfisheim S INSCRIRE Inscrip$on administra$ve Ufcv Délégaon régionale de d Alsace 1, rue des Récollets 67 000 Strasbourg L espace famille en 5 points 1 2 3 4 5 Un portail public

Plus en détail

NL ROLLING CAMP #3 DOSSIER D INSCRIPTION

NL ROLLING CAMP #3 DOSSIER D INSCRIPTION Le dossier à renvoyer comprend : 8 quai Zorn 67000 Strasbourg 09.83.95.49.23 camp@nouvelle-ligne.com Le dossier d inscription dûment remplie et signé(p.1,2,3,4 et 5) Photocopie de la carte d identité/passeport

Plus en détail

QUESTIONNAIRE COMPLEMENTAIRE A.E.E.H.

QUESTIONNAIRE COMPLEMENTAIRE A.E.E.H. QUESTIONNAIRE COMPLEMENTAIRE A.E.E.H. Document nécessaire à l étude de la demande d Allocation d Education d Enfants handicapés DOSSIER N (GED) :. Cadre réservé à la MDPH NOM Prénom de l enfant : Date

Plus en détail

DEMANDE D ADMISSION ÉTABLISSEMENT D HÉBERGEMENT POUR PERSONNES ÂGÉES

DEMANDE D ADMISSION ÉTABLISSEMENT D HÉBERGEMENT POUR PERSONNES ÂGÉES DEMANDE D ADMISSION ÉTABLISSEMENT D HÉBERGEMENT POUR PERSONNES ÂGÉES Ce dossier doit être rempli par le demandeur ou la personne référente désignée par lui Date réception dossier (réservé administration)

Plus en détail

INSCRIPTION. Modalités d inscription

INSCRIPTION. Modalités d inscription INSCRIPTION Modalités d inscription Les inscriptions sont à retourner au siège des PEP 34 au 21 rue Jean Giroux à Montpellier ou au centre de loisirs ou encore par internet sur l adresse : alsh@adpep34.com

Plus en détail

STAGE TENNIS INTENSIF & TOURNOIS (- 18 ans) 2015 sans hébergement, avec repas à midi CONDITIONS GENERALES D INSCRIPTION :

STAGE TENNIS INTENSIF & TOURNOIS (- 18 ans) 2015 sans hébergement, avec repas à midi CONDITIONS GENERALES D INSCRIPTION : CONDITIONS GENERALES D INSCRIPTION : 1) Modalités d inscription A retourner à l adresse suivante : ACADEMIE DE TENNIS FRANCK LEROUX, TENNIS CLUB D ARCACHON 7 avenue du Parc - 33120 ARCACHON FRANCE Le bulletin

Plus en détail

Comité Territorial de Rugby de Franche-Comté Comité Départemental du Territoire de Belfort STAGE RUGBY FEMININ

Comité Territorial de Rugby de Franche-Comté Comité Départemental du Territoire de Belfort STAGE RUGBY FEMININ STAGE RUGBY FEMININ DU LUNDI 25 AU VENDREDI 29 AOUT 2014 BASE NAUTIQUE DE MALSAUCY (90) A destination des joueuses licenciées nées en 2000, 1999,1998 et 1997 Tu souhaites débuter ta saison 2014/2015 par

Plus en détail

MEDIAZUR CLINIQUE PSYCHIATRIQUE 1100 avenue de la Ste Baume Quartier les Boyers 13720 LA BOUILLADISSE DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION

MEDIAZUR CLINIQUE PSYCHIATRIQUE 1100 avenue de la Ste Baume Quartier les Boyers 13720 LA BOUILLADISSE DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION CLINIQUE PSYCHIATRIQUE 1100 avenue de la Ste Baume Quartier les Boyers 13720 LA BOUILLADISSE DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION Médiazur accueille les patients adultes présentant des troubles mentaux stabilisés

Plus en détail

Date de la demande : I I I I I I I I I I I

Date de la demande : I I I I I I I I I I I Date de la demande : I I I I I I I I I I I Inscription en établissements et services pour personnes adultes handicapées Accueil de jour / Foyer de vie / Foyer d accueil médicalisé / Maison d accueil spécialisée

Plus en détail

FICHE DE DEMANDE D INSCRIPTION

FICHE DE DEMANDE D INSCRIPTION Classe prévue pour 2015/2016 FICHE DE DEMANDE D INSCRIPTION SEC BAC PRO ASSP Dossier à rendre avant le RENSEIGNEMENT CONCERNANT L ELEVE NOM :.. Prénoms : Sexe : Masculin Féminin Né (e) le :.Age. A (Ville)

Plus en détail

L assistante sociale* de l établissement, se tient à votre disposition pour tous renseignements complémentaires que vous souhaiteriez obtenir.

L assistante sociale* de l établissement, se tient à votre disposition pour tous renseignements complémentaires que vous souhaiteriez obtenir. U.S.L.D. «LES ARBOUSIERS» 33260 LA TESTE DE BUCH Administration : 05.57.52.96.00 Assistante Sociale : 05.57.52.96.04 Fax : 05.57.52.96.02 Madame, Monsieur, Vous avez manifesté le souhait d être admis(e)

Plus en détail

Attestation d assurance responsabilité civile si celle-ci n est pas prise avec la licence Sport Adapté.

Attestation d assurance responsabilité civile si celle-ci n est pas prise avec la licence Sport Adapté. Objet : Constitution du dossier d inscription Madame, Monsieur, Veuillez trouver en pièce jointe le dossier à remplir pour l inscription aux stages du CDSA 69. Les places étant limitées, les dossiers d

Plus en détail

BULLETIN DE RÉSERVATION - COURS SKI+GARDERIE - en référence aux tarifs et aux horaires indiqués sur www.esf-gerardmer.fr

BULLETIN DE RÉSERVATION - COURS SKI+GARDERIE - en référence aux tarifs et aux horaires indiqués sur www.esf-gerardmer.fr BULLETIN DE RÉSERVATION - COURS SKI+GARDERIE - en référence aux tarifs et aux horaires indiqués sur www.esf-gerardmer.fr Bulletin à retourner avec votre règlement total, au minimum 15 jours avant le début

Plus en détail

DOSSIER DE DEMANDE D INSCRIPTION EN ACCUEIL DE JOUR POUR LES PERSONNES AGEES ATTEINTES DE LA MALADIE D ALZHEIMER OU DE TROUBLES APPARENTES

DOSSIER DE DEMANDE D INSCRIPTION EN ACCUEIL DE JOUR POUR LES PERSONNES AGEES ATTEINTES DE LA MALADIE D ALZHEIMER OU DE TROUBLES APPARENTES DOSSIER DE DEMANDE D INSCRIPTION EN ACCUEIL DE JOUR POUR LES PERSONNES AGEES ATTEINTES DE LA MALADIE D ALZHEIMER OU DE TROUBLES APPARENTES Version n 1 du 13/08/2014 Centre Hospitalier Accueil de Jour 29,

Plus en détail

Accueils de Loisirs & Périscolaires S INSCRIRE

Accueils de Loisirs & Périscolaires S INSCRIRE Accueils de Loisirs & Périscolaires S INSCRIRE Documents d inscrip$on Ufcv Délégaon régionale de Franche-Comté 6 B Boulevard Diderot 25000 Besançon L espace famille en 5 points 1 2 3 4 5 Un portail public

Plus en détail

DOSSIER MEDICAL DE DEMANDE D ADMISSION

DOSSIER MEDICAL DE DEMANDE D ADMISSION ASSOCIATION LARNAY SAGESSE F.A.M. & Foyer de Vie DATE DE DEPOT : / / DOSSIER MEDICAL DE DEMANDE D ADMISSION A COMPLETER PAR LE MED ECIN TRAITANT Document médical à mettre sous pli confidentiel NOM : PRENOM

Plus en détail

Engagement réciproque (Annexe 4 de la convention collective)

Engagement réciproque (Annexe 4 de la convention collective) Engagement réciproque (Annexe 4 de la convention collective) Suite au contact pris ce jour : / /.. Entre Monsieur ou Madame... Adresse :....... Téléphone : Fax :.... E-mail :... Et Monsieur ou Madame,

Plus en détail

DOSSIER D'INSCRIPTION - Année scolaire 2015/2016 FICHE DE RENSEIGNEMENTS RESPONSABLES LÉGAUX DE L ENFANT

DOSSIER D'INSCRIPTION - Année scolaire 2015/2016 FICHE DE RENSEIGNEMENTS RESPONSABLES LÉGAUX DE L ENFANT COMMUNE DE SAINTE-LIVRADE-SUR-LOT DOSSIER D'INSCRIPTION - Année scolaire 2015/2016 (Accueil Périscolaire, Garderie gratuite, Études surveillées, Restauration scolaire,, Accueil de Loisirs Sans Hébergement,

Plus en détail

FICHE PERSONNELLE. (POUR LES RÉPITS) Année :

FICHE PERSONNELLE. (POUR LES RÉPITS) Année : FICHE PERSONNELLE (POUR LES RÉPITS) Année : IDENTIFICATION PHOTO (Obligatoire) Nom : Prénom : Date de naissance : / / Grandeur de chandail : XS S M L XL XXL XXXL Type de déficience : Intellectuelle Physique

Plus en détail

Dossier unique d inscription

Dossier unique d inscription Dossier unique d inscription Accueil périscolaire (matin, soir), étude surveillée Temps d activités périscolaires (TAP) Restauration scolaire Garderie du mercredi midi Pour assurer l accueil de votre enfant

Plus en détail

CAMP DE JOUR / Saint-Alexis-des-Monts FICHE D'INSCRIPTION

CAMP DE JOUR / Saint-Alexis-des-Monts FICHE D'INSCRIPTION CAMP DE JOUR / Saint-Alexis-des-Monts FICHE D'INSCRIPTION 1. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L ENFANT Nom de famille : Sexe : M F Prénom : Date de naissance : Adresse : Âge au 30 septembre : Code postal :

Plus en détail

DOSSIER DE CANDIDATURE POUR UNE ADMISSION ACCUEIL TEMPORAIRE

DOSSIER DE CANDIDATURE POUR UNE ADMISSION ACCUEIL TEMPORAIRE MAISON D ACCUEIL SPECIALISEE PAUL DE MAGALLON DOSSIER DE CANDIDATURE POUR UNE ADMISSION ACCUEIL TEMPORAIRE 205 rue de Javel 75015 Paris Tél : + 33 (0)1 53 68 43 00 Fax : + 33 (0)1 48 28 50 35 E-mail :

Plus en détail

Fiche d inscription 2015-2016

Fiche d inscription 2015-2016 Fiche d inscription Coller Une photo 2015-2016 Cours : JOUR : HEURE : Adhérent : Nom de l enfant : Prénom : Né(e) le : Classe en 2015 2016 : Parents (ou tuteurs) A contacter en priorité Profession : Adresse

Plus en détail

CONTRAT D ACCUEIL. Parents Assistant(e)s Maternel(le)s. Proposé par les Relais Assistantes Maternelles du Haut-Rhin

CONTRAT D ACCUEIL. Parents Assistant(e)s Maternel(le)s. Proposé par les Relais Assistantes Maternelles du Haut-Rhin CONTRAT D ACCUEIL Parents Assistant(e)s Maternel(le)s Proposé par les Relais Assistantes Maternelles du Haut-Rhin Parents, assistant(e) maternel(le), L enfant est au cœur de vos préoccupations, la qualité

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION ENFANT ALSH / ALAE / ADOS 3 17 ans Un dossier d inscription par enfant

DOSSIER D INSCRIPTION ENFANT ALSH / ALAE / ADOS 3 17 ans Un dossier d inscription par enfant DOSSIER D INSCRIPTION ENFANT ALSH / ALAE / ADOS 3 17 ans Un dossier d inscription par enfant PHOTO ENFANT : NOM : Prénom : Adresse : Date de naissance : / / sexe : N sécurité sociale : Ecole (barrer les

Plus en détail

MODELE DE CONTRAT DE TRAVAIL A DUREE INDETERMINEE ENTRE PARENTS ET ASSISTANTES MATERNELLES

MODELE DE CONTRAT DE TRAVAIL A DUREE INDETERMINEE ENTRE PARENTS ET ASSISTANTES MATERNELLES MODELE DE CONTRAT DE TRAVAIL A DUREE INDETERMINEE ENTRE PARENTS ET ASSISTANTES MATERNELLES Ce modèle a une fonction d information La Convention Collective Nationale des assistants maternels du particulier

Plus en détail

Inscription au Service Pam 75 Dossier Transport et accompagnement des Parisiens à mobilité réduite

Inscription au Service Pam 75 Dossier Transport et accompagnement des Parisiens à mobilité réduite Inscription au Service Pam 75 Dossier Transport et accompagnement des Parisiens à mobilité réduite COMPOSITION DU DOSSIER LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE Veuillez joindre les justificatifs suivants

Plus en détail

DOSSIER UNIQUE DE PRÉ ADMISSION DÉPARTEMENTAL DE VAUCLUSE

DOSSIER UNIQUE DE PRÉ ADMISSION DÉPARTEMENTAL DE VAUCLUSE DOSSIER UNIQUE DE PRÉ ADMISSION DÉPARTEMENTAL DE VAUCLUSE en vue d une admission en établissement d accueil pour personnes âgées Etat civil PARTIE 1 : SITUATION ADMINISTRATIVE ET SOCIALE NOM :... PRÉNOMS

Plus en détail

CALENDRIER DES ETAPES. 1- Ouverture des inscriptions - Vendredi 13 mars 2015. 2- Clôture des inscriptions - Vendredi 5 juin 2015

CALENDRIER DES ETAPES. 1- Ouverture des inscriptions - Vendredi 13 mars 2015. 2- Clôture des inscriptions - Vendredi 5 juin 2015 PROCEDURE DE SELECTION DES ETUDIANTS EN MASSO- KINESITHERAPIE pour les candidats relevant des dispenses de scolarité (Article 2 du décret du 29 mars 1963) 1) ADMISSION EN 2 EME ANNEE D IFMK : Le nombre

Plus en détail

Fiche de pré-inscription en établissement d accueil pour personnes âgées

Fiche de pré-inscription en établissement d accueil pour personnes âgées Fiche de pré-inscription en établissement d accueil pour personnes âgées LA MAYENNE C O N S E I L G É N É R A L Original à conserver et photocopie(s) à retourner à un ou plusieurs établissements de votre

Plus en détail

Les Sources. Dossier d inscription. Maison d Accueil Rurale pour Personnes Agées. Pargny-lès-Reims. Tel : 03.26.84.21.55

Les Sources. Dossier d inscription. Maison d Accueil Rurale pour Personnes Agées. Pargny-lès-Reims. Tel : 03.26.84.21.55 Dossier d inscription Maison d Accueil Rurale pour Personnes Agées Les Sources Pargny-lès-Reims Tel : 03.26.84.21.55 E mail : marpa.les.sources@orange.fr Dossier d inscription Les personnes âgées du milieu

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION AU SERVICE Pam75

DOSSIER D INSCRIPTION AU SERVICE Pam75 DOSSIER D INSCRIPTION AU SERVICE Pam75 Transport et accompagnement des Parisiens en situation de handicap Avez-vous déjà bénéficié du Service Pam75? : NON OUI Si OUI, indiquez votre N Pam PASS :. COORDONNEES

Plus en détail

CENTRE PUBLIC D ACTION SOCIALE L ARBRE DE VIE MAISON DE REPOS ET DE SOINS

CENTRE PUBLIC D ACTION SOCIALE L ARBRE DE VIE MAISON DE REPOS ET DE SOINS CENTRE PUBLIC D ACTION SOCIALE L ARBRE DE VIE MAISON DE REPOS ET DE SOINS 76, Rue de Pâturages 7390 QUAREGNON 065/956.600 065/956.548 Dossier Médical Concerne : Nom :.Prénom : Sexe : Adresse: N. Code Postal

Plus en détail

FORMULAIRE D ENGAGEMENT

FORMULAIRE D ENGAGEMENT FORMULAIRE D ENGAGEMENT Prénom et nom de l enfant : 1- ENGAGEMENT DE L INTERVENANT RESPONSABLE DE L INSCRIPTION Je, responsable de l inscription de l enfant cité plus haut, m engage à respecter les consignes

Plus en détail

Dossier d inscription aux services :

Dossier d inscription aux services : Dossier d inscription aux services : Restauration scolaire Accueils périscolaires matin soir TAP 2015 2016 Pour une inscription au restaurant scolaire TAP accueils périscolaires : Dossier d inscription

Plus en détail

FICHE D INSCRIPTION AUXILIAIRE AMBULANCIER SELECTION AUTOMNE 2015 SESSION DU 02 AU 13 NOVEMBRE 2015. 1. ETAT CIVIL (Ecrire lisiblement)

FICHE D INSCRIPTION AUXILIAIRE AMBULANCIER SELECTION AUTOMNE 2015 SESSION DU 02 AU 13 NOVEMBRE 2015. 1. ETAT CIVIL (Ecrire lisiblement) INSTITUT DE FORMATION D AMBULANCIERS 1 Boulevard Winston Churchill 1 er étage 63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1 FICHE D INSCRIPTION AUXILIAIRE AMBULANCIER SELECTION AUTOMNE 2015 SESSION DU 02 AU 13 NOVEMBRE

Plus en détail

Démarche clinique infirmière

Démarche clinique infirmière Démarche clinique infirmière Date du recueil : Recueil de données (Anamnèse) à partir des 14 besoins de V. Henderson Ce recueil de données peut être initial (à l'arrivée du patient) ou actualisé Besoins

Plus en détail

DOSSIER DE DEMANDE D AGRÉMENT POUR L ACCUEIL DE PERSONNES ÂGÉES OU ADULTES HANDICAPÉS

DOSSIER DE DEMANDE D AGRÉMENT POUR L ACCUEIL DE PERSONNES ÂGÉES OU ADULTES HANDICAPÉS DOSSIER DE DEMANDE D AGRÉMENT POUR L ACCUEIL DE PERSONNES ÂGÉES OU ADULTES HANDICAPÉS Demandeur(s) : 1 ère demande d agrément - Renouvellement d agrément (Si l agrément est sollicité par un couple : identifications

Plus en détail

DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION EN ETABLISSEMENT D ACCUEIL DE JOUR. «La Rotonde» à LANNEMEZAN

DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION EN ETABLISSEMENT D ACCUEIL DE JOUR. «La Rotonde» à LANNEMEZAN DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION EN ETABLISSEMENT D ACCUEIL DE JOUR «La Rotonde» à LANNEMEZAN Article D.312-155-1 du code de l action sociale et des familles Réservé à l établissement Avis du Médecin pour

Plus en détail

DOSSIER INSCRIPTION HIVER 2016

DOSSIER INSCRIPTION HIVER 2016 DOSSIER INSCRIPTION HIVER 2016 POUR UNE INSCRIPTION REUSSIE Nous vous remercions de bien vouloir nous faire parvenir : Le dossier complet de votre enfant, à savoir : fiche inscription remplie et signée,

Plus en détail

TRELAZE BASKET DOSSIER DE CREATION DE LICENCE

TRELAZE BASKET DOSSIER DE CREATION DE LICENCE DOSSIER DE CREATION DE LICENCE Ce dossier contient toutes les informations nécessaires à la création de votre licence ou de celle de votre enfant. Il est important que vous le lisiez attentivement. CONTENU

Plus en détail

DEMANDE D ADMISSION AU SERVICE DE TRANSPORT ADAPTE Réservé aux habitants de Mulhouse Alsace Agglomération

DEMANDE D ADMISSION AU SERVICE DE TRANSPORT ADAPTE Réservé aux habitants de Mulhouse Alsace Agglomération DEMANDE D ADMISSION AU SERVICE DE TRANSPORT ADAPTE Réservé aux habitants de Mulhouse Alsace Agglomération Peuvent être admises au service Domibus les personnes ne pouvant utiliser les transports en commun

Plus en détail

STAGE DE RUGBY- DOSSIER D INSCRIPTION JUILLET 2015

STAGE DE RUGBY- DOSSIER D INSCRIPTION JUILLET 2015 1/10 STAGE DE RUGBY- DOSSIER D INSCRIPTION JUILLET 2015 LE STAGIAIRE Nom :... Prénom :... Date de naissance :. /. /. Tel portable :... E-mail :... Adresse :... LE STAGE DE RUGBY (1) Dates de stage pour

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION

DOSSIER D INSCRIPTION DOSSIER D INSCRIPTION TRANS ATLAS MARATHON 2016 FICHE DE RENSEIGNEMENTS Adresse : Code Postal : Email : Ville : Tél. : Tél. mobile : RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES Tél travail : Fax : Poids : Hauteur :

Plus en détail

DOCUMENTS A FOURNIR POUR VALIDER L INSCRIPTION

DOCUMENTS A FOURNIR POUR VALIDER L INSCRIPTION INSCRIPTION DOCUMENTS A FOURNIR POUR VALIDER L INSCRIPTION 1 fiche de renseignements 2015 complétée 1 autorisation de soins complétée et signée 1 copie de l attestation de la responsabilité civile 1 autorisation

Plus en détail