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1 VOUS AVEZ DIT ALLERGIE? Pr Robert Cohen Unité Court Séjour Petits Nourrissons Uniformisons GPIP notre communication 1 1

2 Vous devez prescrire un antibiotique pour une infection ORL chez un enfant A la première page du carnet de santé est marqué en rouge qu il est allergique à l amoxicilline A l interrogatoire : il a fait un rash maculo-papuleux au 7 e jour d un traitement par amoxicilline 2

3 QUESTION Q1. Est-ce que vous considérez que ce patient est allergique à la pénicilline? 1. Oui 2. Non 3. Je ne sais pas

4 REPONSE R3. Est-ce que vous considérez que ce patient est allergique à la pénicilline? 1. Oui 2. Non 3. Je ne sais pas

5 Vous devez prescrire un antibiotique pour une infection ORL à un enfant A la première page du carnet de santé est marqué en rouge qu il est allergique à l amoxicilline A l interrogatoire : il a fait une urticaire à la deuxième prise d un traitement par amoxicilline 5

6 QUESTION Q2. Est-ce que vous considérez que ce patient est allergique à la pénicilline? 1. Oui 2. Non 3. Je ne sais pas

7 Étapes du raisonnement 1. La clinique d abord : quel type d éruption? quel délai? signes de gravité? 1. Quel mécanisme le plus probable? 2. Imputabilité en faveur d une réaction médicamenteuse (toxidermie)? 2. Ensuite seulement, quelle alternative 1. Allergies croisées? 2. Spectre couvert? 7

8 Eruptions maculopapuleuses médicamenteuses chez l enfant Les plus fréquentes 90-95% des éruptions induites par les médicaments «Hypersensibilité» retardée T-dépendante Délai 4-14 jours, (ninth day rash) raccourci si récidive Débutent au tronc et MS Polymorphes (mais erythème polymorphe!) Morbilliformes ou urticariformes / membres Confluentes / thorax Purpuriques / pieds Prurit et fébricule Bénignes, guérison 1-2 semaines 8 Roujeau JC. Toxicology 2005; 209: Yawalkar N. Toxicology 2005; 209: 131-4

9 Urticaire et angioedème médicamenteuses chez l enfant Rares / enfant «Hypersensibilité» immédiate IgE-dépendante Délai : minutes ou heures Papules ou plaques ortiées, prurigineuses labiles (heures) et disparaissant dans les 24h hémorragique -> médicamenteux Risque potentiel : anaphylaxie (resp, choc) /million/année Piqûres insectes (59%) >> médicaments (18%) Mortalité faible < 2% Roujeau JC. Toxicology 2005; 209:

10 Les allergies aux antibiotiques Allergie de type I : hypersensibilité immédiate Minutes à heures après la prise IgE médiée : gravité % des urticaires sous ATB sont des allergies de type I Allergie de type II : cytotoxique Allergie de type III : pseudo maladie sérique Allergie de type IV : hypersensibilité retardée Rash maculo-papuleux 72 heures après l exposition IgG médié : pas de risque vital < 1% des rash maculo-papuleux sous ATB sont des réactions allergiques 10

11 Urticaire aigüe chez l enfant Majorité d origine infectieuse (virale) Signes cliniques associés fréquents : fièvre, toux, diarrhée Étude prospective : 57 enfants hospitalisés Généralisée : 68%, angioedème : 60 % Cause identifiée : 25, suspectée : 27 Cause virale probable : 18, associée à une prise médicamenteuse : 12 Traitement antihistaminique Durée: quelques jours à quelques semaines 11 Arch.Dermatol.1998;134:

12 L allergie vraie aux pénicillines est beaucoup plus rare que ce que croit la population 298 pts supposés être allergiques aux pénicillines pts supposés être allergiques aux pénicillines 4 + Episode allergique vu par un médecin 34% + L examen clinique au moment de l épisode allergique est plus contributif que l anamnèse 1) Pichichero Ann Allergy Asthma Immunol 2014;112:404e412 12

13 1. Sasha 8 ans : Depuis 24 heures : douleurs thoraciques droites, 40 C de fièvre, tousse un peu, fatiguée Examen : FR à 20/min, crépitants à la base droite La CRP est à > 200 mg/l. La mère vous rappelle qu elle avait présenté une urticaire géante il y a 6 mois, moins de 12 heures après une prise d amoxicilline pour angine 13

14 QUESTION Q 3. Alors, que prescrivez vous? 1. Ceftriaxone 2. Cefpodoxime 3. Pyostacine 4. Macrolide

15 2. Isaac 5 ans Fièvre depuis une semaine accompagnée de toux. Pas d antécédent connu sauf une allergie aux pénicillines connue depuis des années A l examen : sous crépitants et diminution du murmure vésiculaire de la base droite. La CRP est à 24 mg/l. 15

16 QUESTION Q4. Quel antibiotique prescrivez vous? 1. Ceftriaxone 2. Josamycine 3. Azithromycine 4. Pas d antibiotique

17 3. Nathan 18 mois fièvre à 39, réveils nocturnes itératifs apparus depuis 36 heures Gardé en crèche, a reçu tous les vaccins recommandés en temps et en heure. Il a présenté il y a un mois un urticaire géant quelques heures après une prise d amoxicilline prescrite pour otite 17

18 QUESTION Q5. Que lui prescrivez vous pour ce nouvel épisode? 1. Ceftriaxone 2. Cefpodoxime 3. Erythromycine-Sulfafurazole 4. Pas d antibiotique

19 4. Laura 5 ans consulte pour fièvre et mal de gorge L examen de la gorge est sans équivoque Et le TDR SGA positif Sans antécédent pathologique notable (sauf une allergie supposée aux pénicillines). 19

20 QUESTION Q6. Que lui prescrivez vous pour cette angine? 1. Amoxicilline quand même 2. Cefadroxyl 3. Cefpodoxime 4. Clarithromycine

21 5. Arthur 13 mois, Vaccinations à jour, présente depuis 2 jours, une impotence fonctionnelle du bras droit. Il n y a aucune notion de traumatisme. Les radios du bras sont nles et la CRP est à 44 Par contre la scintigraphie montre un foyer d hyperfixation au niveau de la partie supérieure de l humérus Il a été traitée par Orbénine IV pendant 3 jours et un relais PO est pris par l association amoxacide clav 21

22 A J8, il présente cette éruption...

23 QUESTION Q7. Comment poursuivez-vous le TT? 1. Amox-Clav quand même 2. Cefadroxyl 3. Cefpodoxime 4. Cotrimoxazole

24 Fausses >> vraies L allergie aux pénicillines Une perte de chance Un inconfort Un impact écologique plus marqué L allergie aux céphalosporines Une réelle «perte de chance» +++ Pourquoi : les alternatives ont un spectre moins adapté plus de résistance plus d effets indésirables 24

25 L allergie aux pénicillines est exceptionnellement croisée avec celle des céphalosporines UK General practice Research database prescriptions de pénicillines 4000 «réactions allergiques» au décours prescriptions au décours de céphalosporines 43 patients réactions au décours (1%) RR céphalosporines 10,1 IC95% [7,4%-13,8%] RR Sulfamides 7,2% IC95% [3,8-13,5 %] Réaction anaphylactique : 0,0001 % 2) Apter AM J Med ;119:354 e 11

26 26

27 27

28 Cefpodoxime 28 Céfixime

29 29 Céfadroxyl

30 Allergies aux céphalosporines croisées avec celle des pénicillines? 4) Pichichero Diag Microbiol Infect Dis 2007;57:S

31 Réaction allergique à l amoxicilline-acide clavulanique Orales Injectables Amoxicilline-Acide clavulanique Pas de réaction attendue Cefpodoxime Céfixime Cefuroxime axétil Ceftriaxone Céfotaxime Céfuroxime Ceftazidine Céfépime 70% Amoxicilline Réaction possible Cefadroxyl Céfaclor Céfalexine Céfalotine Céfamandole 30% Acide clav 31

32 Allergies aux Céphalosporines sans allergie aux pénicillines Plus rares qu aux pénicillines Mais semblent augmenter de fréquence en rapport avec l augmentation de fréquence de leur utilisation 27 % des allergies graves aux ß-lactamines en France Kanny G, J Allergy Clin Immunol 2005;115:S

33 Allergie croisée aux céphalosporines : rare mais possible Antunez 33 J ALLERGY CLIN IMMUNOL 2006;117:404

34 Et les autres Pénèmes : pas de réactions croisées avec les pénicillines et céphalosporines Azthreonam : Pas de réaction croisée sauf avec ceftazidine 1) Pichichero Ann Allergy Asthma Immunol 2014;112:404e412 34

35 Take Home message Fausses >> vraies Allergie aux chaînes latérales > Noyau ß-lactam Allergie aux C3G exceptionnellement croisée avec l amoxicilline mais possible pour C1G Allergie aux différentes céphalo non croisée Possibilité de tests allergo «spécifiques de la molécule» uniquement pour type 1 (Prick et IgE) 35

36 Pour en savoir plus 36

37 Alors, quelles alternatives? 1. Sasha : 8 ans, pneumopathie aiguë à pneumocoque (CRP 200 mg/l), sans épanchement 2. Isaac : 5 ans, Pneumopathie supposée virale ou à mycoplasme 3. Laura : 5 ans, angine StrA+ 4. Nathan : 18 mois, Otite purulente non compliquée 5. Arthur : 13 mois, ostéomyélite aiguë sans germe, évolution favorable sous Oxa IV puis Amoxiclav PO 37

38 1. Pneumonie : une cible le pneumocoque La résistance est donc le POINT CLÉ ngoulvant et al, CID

39 Résistance des pneumocoques aux bêtalactamines, macrolides, cotrimoxazole (0-15 ans, souches invasives, ) Pristinamycine : < 1% de souches R Mais 39 E. Varon, CNRP, données 2013 non publiées

40 Sensibilité aux bêta-lactamines (0-15 ans, 243 souches invasives, 2013) 40 E. Varon, CNRP, données 2013 non publiées

41 Comparaison de la sensibilité de 395 souches de pneumocoque au cefpodoxime et au céfotaxime 41 E. Varon, CNRP, données non publiées

42 Comparaison de la sensibilité de 395 souches de pneumocoque au cefpodoxime et à l amoxicilline 42 E. Varon, CNRP, données non publiées

43 Pharmacocinétique et pharmacodynamie de l amoxicilline et du cefpodoxime sur les souches de pneumocoque Rapport 15 intermédiaires résistantes à la pénicilline Cefpodoxime Amoxicilline PO 10 Q= Temps (minutes) 43

44 2. Pneumopathie à mycoplasme, ou virale La ceftriaxone paraît un traitement lourd dans ce contexte Macrolides sauf Azithromycine 44

45 3. OMA purulente : 2 bactéries cibles S. pneumoniae, H. influenzae Ceftriaxone Pas de souche d H. influenzae R Pratiquement pas de souches de S. pneumoniae R 45 45

46 3. OMA purulente : 2 bactéries cibles S. pneumoniae, H. influenzae Cefpodoxime S. pneumoniae H. influenzae % (n=390) 4 (n=371) 5 (n=466) 6 (n=390) 7 (n=352) 8 (n=382) 9 (n=378) 10 (n=369) 11 (n=363) 12 (n=343) (n=323) 1 (n=471) 2 (n=393) 3 13 S I R % % Pre PCV7 (1993/2000) // 15% 2% n=904 (2006/2007) 12% 9% n=798 n=894 n=900 n=943 n=918 n=921 (2012/2013) n=922 (2013/2014) Hiß+ BLNAR+ Amoxicilline 46 46

47 4. Angine: une bactérie cible : le SGA Pas de souche résistante aux céphalosporines (comme aux pénicillines) Moins de 5% de souches R aux macrolides Angine Infections à SGA non Invasives autres Infections invasives 23/ % 13/ % 4/ % 47 Source ACTIV&RDB 2011

48 48 Favor Cephalosporins

49 Macrolides dans l angine 49

50 5. Ostéomyélite aiguë à 13 mois S. aureus méthi-s, K. kingae Cephalosporines orales 1ère génération : croise Céphalosporines orales 3 ème génération Macrolides : spectre Méthicilline orale : PK-PD nuls 50

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