Svp complétez toutes les sections du formulaire et envoyer la copie originel au bureau de Students on Ice.

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1 FORMULAIRE DE DEMANDE-CHAPERON 12 Chemin Fosbery, Québec, Canada, J9B 2G6 Tél: Sans frais: Fax: Svp complétez toutes les sections du formulaire et envoyer la copie originel au bureau de Students on Ice. J applique pour: EXPÉDITION FLOE EDGE-ARCTIQUE juin, 2004 EXPÉDITION DE RECHERCHE SUR LES BALEINES août, 2004 EXPÉDITION ANTARCTIQUE décembre, 2004 SECTION UN-INFORMATION PERSONNELLE Chaperon Nom de famille: Prénom: Adresse: Ville: Province/État: Code postal/zip: Pays: Tél.(maison): Tél.(travail): Cell: Autre: Fax: Courriel: Date de naissance (Écrire le jour/année & encercler le mois): Homme Femme Jan Fév Mars Avr Mai Juin Juil Août Sept Oct Nov Déc Contact d urgence Lien avec le chaperon: Nom: Adresse: (si elle diffère de celle de l étudiant) Tél.(maison): Tél.(travail): Cell: Autre: Fax: Courriel:

2 SECTION DEUX-PASSEPORT Tous les étudiants ont besoin d un passeport pour participer. Svp attachez une photocopie de votre passeport. Votre passeport doit être valide pour six mois après la date de l expédition.si vous n avez pas de passeport valide, laissez cette section vide et envoyez une photocopie de votre passeport aussitôt que possible. Les formulaires de demande pour passeports canadiens sont disponibles dans tous les bureaux de poste. Nom complet sur le passeport: Numéro de passeport: Nationalité: Date de délivrance: Date d expiration: Bureau de délivrance: Lieu de naissance: SECTION TROIS-INFORMATION MÉDICALE Les chaperons doivent être capables de faire de l activité physique modéré, tel que faire une randonnée. Il se peut qu on demande aux chaperons d accomplir des tâches comme surveiller et accompagner les étudiants lors des excursions, ainsi qu aider avec l équipement et les autres détails logistiques. Pendant le trajet, il y a possibilité que les conditions de l océan cause le mal de mer. Bien que nous visitions l Arctique/l Antarctique pendant l été, la température peut être sous le point de gel. Nous nous attendons à ce que les chaperons participent aux excursions quotidiennes. Ces excursions, tel qu un tour de bateau zodiak et des débarquements sur la plage, sont d une durée moyenne de deux à trois heures. Allergies : NON OUI SI OUI svp décrire : Exigences alimentaires spécifiques: Exigences médicales spécifiques: Un questionnaire plus détaillé viendra avec le manuel d expédition. SECTION QUATRE-EMPLOI PRÉSENT Employeur: Poste: Niveau d enseignement(si applicable):

3 Adresse: Ville: Province/État: Code postal/zip: Pays: Tél.: Autre: Fax: Courriel: Conseil scolaire (si applicable): Adresse: Ville: Province/État: Code postal/zip: Pays: Tél.: Autre: Fax: Courriel: AUTRE EXPÉRIENCE COMME CHAPERON Employeur: Votre poste: Personne contact: Tél: Fax: Courriel: SECTION CINQ-EXPÉRIENCE DE TRAVAIL Svp énumérer tous les emplois pertinents. Vous pouvez attacher votre curriculum vitae si nécessaire. Employeur Poste Nombres d années SECTION SIX-RAPPORT DE RÉFÉRENCE PERSONNELLE Ce tableau est un résumé de votre auto-évaluation. Il est très important de le compléter, puisqu il énumère plusieurs éléments importants pour Students on Ice. Svp répondre au tableau ci-dessous de façon honnête et ouverte. Mettre un crochet dans la rangée appropriée. Si nécessaire, vous pouvez ajouter des explications plus détaillées en dessous. QUALITÉS PERSONNELLES PAUVRE MOYEN BON EXCELLENT Capacité de suivre des instructions Capacité de résoudre des problèmes pratiques Acceptation des pairs Considération pour les autres

4 Maturité affective Énergie et enthousiasme Flexibilité face aux changements Honnêteté Initiative et ténacité Aptitudes de leadership Niveau de condition physique Ouverture aux nouvelles idées Réaction face à l adversité Fiabilité Respect des règles et de l autorité Hygiène personnelle et soin de soi Confiance en soi Discipline de soi Sens d humour Tolérance Personnalité chaleureuse Commentaires additionnels: SECTION SEPT-LETTRES DE RÉFÉRENCE Svp nous envoyer 3 lettres de référence de personnes qui vous connaissent bien, tel que : -Votre directeur d école ou employeur -Un de vos élèves, si applicable -Un membre de la communauté Voici les points important de cette lettre de référence : -Depuis combien de temps connaissez-vous le candidat? Quel est votre lien? -Selon vous, quels sont les plus grandes forces/aptitudes du candidat? -Décrire une situation qui souligne la personnalité et les aptitudes du candidat. SECTION HUIT-AU SUJET DE VOUS Svp répondre aux questions suivantes (Attacher un e feuille additionnelle si c est nécessaire) 1.Pourquoi désirez-vous participer aux expéditions de Students on Ice en tant que chaperon?

5 2.Qu est-ce que vous espérez accomplir en participant à cette expédition? (Svp attacher une autre feuille si vous avez besoin d ajouter) SECTION NEUF-ACTIVITÉS PARASCOLAIRES Avez-vous déjà été chaperon pour une expédition? OUI NON Si OUI, veuillez indiquer ci-dessous: Destination Votre rôle Taille du groupe Quelle langue pouvez-vous parler, écrire, lire? Énumérer et décrire votre niveau de facilité Dans quelles activités êtes-vous impliqué? Dans votre école ou votre lieu de travail, si applicable. En dehors de l école ou du lieu de travail. Quels sont vos intérêts et passe-temps? (Svp attacher une autre feuille si vous avez besoin d ajouter)

6 SECTION DIX- PLAN FINANCIER Cette section vous donne un plan simple pour vous aider à planifier le financement de l expédition. Cette section n a aucune influence sur le processus de sélection. Si vous êtes sélectionné pour cette expédition, comment est-ce que vous planifier la financer? Appui de conseil: Appui de la communauté: Appui de la famille: Économies personnelles: Appui de l école: Autres sources: Comment avez-vous entendu parler des expéditions de Students on Ice? Encerclez la case approprié. Revue Canadian Geographic Journal Autre média Présentation Radio Référence Connaissance École Participant de SOI Enseignant Télévision Site Web Autre: CHECK-LIST- Cette application contient: Le formulaire de demande complété Une photocopie du passport valide Trois lettres de référence Signature de l applicant: