COMMENT REMPLIR L'ATTESTATION?

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1 1. l'employeur 2. le salarié COMMENT REMPLIR L'ATTESTATION? IMPORTANT : cette attestation doit être remplie exclusivement par l'employeur ou son représentant ; l'exactitude des renseignements fournis engage sa responsabilité. Le salarié ne doit rien y écrire et doit la joindre à la demande d'allocations qu'il obtiendra de l'assédic lors de son inscription comme demandeur d'emploi. Un exemplaire doit en être adressé par l employeur centre de traitement : BP AVON CEDEX. Vous êtes en cours d'affiliation, joignez une copie récépissé centre de formalité des entreprises. Vous êtes affilié à une tre caisse que l'assédic ou le Garp, indiquez le nom de la caisse et votre numéro d'affiliation. Nive de qualification : indiquez l'une des catégories suivantes et le code correspondant : 30. cadre 52. employé qualifié 40. profession intermédiaire 61. ouvrier qualifié (agent de maîtrise, contremaître...) 62. ouvrier qualifié 51. employé qualifié 4. emploi Employeurs secteur public Vous avez adhéré de façon irrévocable régime d'assurance chômage, vous pouvez ster cette rubrique. Vous êtes en to-assurance ou en convention de gestion : indiquez si vous avez adhéré à un régime particulier titre d'un emploi aidé. Vous êtes en convention de gestion : indiquez le numéro de cette convention. Date d'engagement de la procére de licenciement : il s'agit soit de la date de l entretien préalable visé à l article L code travail, soit de la date de présentation de la lettre de convocation à la première réunion des instances représentatives personnel, dans le cadre de la deuxième partie, livre III code travail. Statut particulier : si le salarié avait une fonction de dirigeant, mandataire social, etc., précisez son statut. 5. chômage total sans rupture contrat de travail Il s'agit des périodes de suspension contrat de travail permettant le versement d'allocations d'aide de publique, en cas de réction ou de suspension temporaire d'activité imputable à la conjoncture économique, de difficultés d'approvisionnement en matières premières ou en énergie, de sinistre, d'intempéries de caractère exceptionnel, de transformation, restructuration ou modernisation n de l'entreprise ou de toute tre circonstance de caractère exceptionnel (article R code travail). 6. motif de la rupture contrat de travail 14 "licenciement pour motif économique": il s'agit des licenciements visés à l'article L al. 1 code travail. Si le salarié a été licencié à l'âge de 55 ans ou plus,n'oubliez pas de répondre x questions posées dans les encadrés. 20 "licenciement pour tre motif", précisez s'il s'agit d'un motif personnel, d'une fte grave ou lourde, d'une raison de santé, d'une inaptitude physique d'origine professionnelle visée à l'article L code travail, etc. 7.1 salaires des 12 mois civils complets précédant le dernier jour travaillé et payé Dernier jour travaillé et payé : Il ne coïncide pas toujours avec la fin contrat de travail, en cas de maladie, de préavis effectué, de congé sans solde ou de fin de carrière. Remontez dernier jour effectivement travaillé et reportez les salaires des 12 mois civils complets antérieurs. Les jours de congés payés sont considérés comme travaillés, sf s'ils sont payés par une caisse professionnelle (bâtiment, dockers, etc.). Si le dernier jour travaillé a donné lieu à une rémunération réite, indiquez les salaires des 12 mois qui précèdent le dernier jour payé salaire habituel. Les situations visées sont les suivantes : - chômage partiel, préretraite progressive, - cumul d'un salaire à temps partiel avec des indemnités de sécurité sociale, - congé parental d'écation à temps partiel, - réction d'horaire pour cse de redressement ou liquidation judiciaire, ou de difficutés économiques, - reprise d'activité avec réction de salaire par suite d'une maladie ou d'un accident, ou de difficultés économiques 25 "tre rupture pour raison économique (art. L al. 2 ct). Il peut s agir d une rupture d un commun accord pour motif économique, consécutive notamment à l acceptation, par le salarié, de la proposition d un congé de mobilité, prévu à l art. L code travail. 60 "tre motif" que licenciement : précisez le motif, notamment la prise d acte, par le salarié, d une rupture contrat de travail, ou la rupture d un commun accord, en indiquant avec ou sans transaction. Colonne 3 : nombre d'heures travaillées Pour chaque période de paie, déclarez toutes les heures travaillées figurant sur le bulletin de salaires, y compris les heures supplémentaires. Colonne 4 : nombre de jours n'ayant pas été intégralement payés Il s'agit des jours n'ayant pas donné lieu versement intégra salaire. Indiquez les jours d'absence payés, quel qu'en soit le motif, y compris les samedis et dimanches s'ils sont inclus dans la période d'absence (exemple : pour une absence mardi 8 jeudi 17, indiquez 10 jours). Indiquez également les jours ayant donné lieu versement par l'employeur d'une rémunération partielle (exemple : rémunération réite fait d'un mi-temps thérapeutique, d'une absence pour convenance personnelle, etc.). En cas de maladie, indiquez les jours d'absence dans cette colonne, sans porter de salaire dans la colonne 5. Si vous avez maintenu la rémunération intégrale salarié, en versant un complément x indemnités journalières de la sécurité sociale, et que l'absence pour maladie n'a entraîné cune réction de prime, vous pouvez déclarer la rémunération intégrale DAJ /08 men art work Tous droits réservés

2 dans la colonne 5. Dans ce cas, n'indiquez cun jour d'absence dans la colonne 4, et signalez en observation (colonne 7) les incidences sur le montant précompte Assédic. Indiquez les jours de chômage partiel dans cette colonne, sans que les salaires correspondants soient portés dans la colonne 5. Si le salaire a été intégralement maintenu, déclarez-le en colonne 5 et n'indiquez cun jour d'absence en colonne 4 ; signalez en observation (colonne 7) les incidences sur le montant précompte Assédic. Colonne 5 : salaire mensuel brut Si le salarié n'est pas mensualisé, mentionnez-le dans la colonne observations (7). Le salaire brut est le salaire soumis à contributions, c'est-à-dire avant retenue des charges sociales et après déction des frais professionnels (bâtiment et travx publics, VRP, etc.). Indiquez toutes les sommes correspondant à la rémunération habituelle : salaire mensuel de base + indemnités et primes de même périodicité. Les indemnités et primes de périodicité différente salaire mensuel doivent être portées dans la rubrique 7.2 (voir ci-dessous). Ne doivent pas figurer dans cette colonne les rémunérations partielles correspondant x jours d'absence ou n'ayant pas donné lieu versement intégral salaire (colonne 4). L'indemnité compensatrice de congés payés ou de préavis doit être portée dans la rubrique 7.3 (voir ci- dessous). Colonne 6 : montant précompte Assédic (part salariale) N'indiquez que les précomptes réellement versés à l'assédic. Lorsque le montant précompte ne correspond pas salaire brut, signalez-le en observations (colonne 7). Colonne 7 : observations Précisez le motif des variations salaire ou nombre d'heures travaillées, ou le motif des différences de précompte. 7.2 primes et indemnités de périodicité différente des salaires, mentionnées dans le cadre 7.1 Indiquez ici les primes ou indemnités liées x salaires des 12 mois civils précédant le dernier jour travaillé payé et de périodicité différente salaire mensuel. Précisez la nature de la prime ou de l'indemnité ; 13 e mois, prime de bilan, prime exceptionnelle, indemnités afférentes x journées de repos complémentaire acquises titre d un accord de RTT, etc. Complétez ce cadre avec précision : il permet de prendre en compte en totalité ou prorata les sommes que vous y portez pour le calcul des allocations. 7.3 sommes versées à l'occasion de la rupture (solde de tout compte) Les sommes portées dans ce cadre doivent être libéllées en euros. Vous devez faire figurer dans le cadre le total des sommes versées après le dernier mois civil indiqué dans le cadre et correspondant solde de tout compte : - salaire, lorsque la fin contrat de travail intervient en cours de mois, - indemnité compensatrice de préavis si le préavis est effectué et payé, - indemnité compensatrice de congés payés pour les congés payés pris. Précisez le nombre de jours ouvrables correspondants, et le nom de la caisse si cette indemnité est e par une caisse professionnelle. Vous devez également déclarer le montant total des indemnités ou tres sommes inhérentes à la rupture, et détailler les indemnités légales, conventionnelles, ou transactionnelles. Dans le cadre des indemnités conventionnelles, vous devez faire figurer notamment les indemnités correspondant x droits acquis titre compte épargne temps. Liste des indemnités légales : - indemnité légale de licenciement (art. L et R à C. T.), - indemnité de fin de contrat à rée déterminée (art. L C. T.), - indemnité de rupture d un contrat nouvelles embches (art ord. n ), - indemnité de fin de mission (art. L C. T.), - indemnité de départ à la retraite (art. L et C. T.), - indemnité spéciale de licenciement en cas d'accident de travail ou de maladie professionnelle (art. L C. T.), - indemnité e x journalistes (art. L C. T.), - indemnité de clientèle (art. L C. T.), - indemnité e personnel navigant de l'aviation civile (art. R code de l'aviation civile), - indemnité spécifique de licenciement (art. L C. T.) - versée en cas de risque sérieux d atteinte à la santé ou à l intégrité physique ou morale de l apprenti (art. L al.2 C. T.), - e en raison d un sinistre (art. L et L C. T.) - versée lorsque -poursuite contrat de travail en cas de nullité de la procére de licenciement économique (art. L C. T.). Si vous versez d'tres rémunérations après avoir établi cette attestation, informez-en l'assédic. 8. avance fonds national de garantie des salaires Si l'entreprise est en redressement ou en liquidation judiciaire, indiquez si le Fonds national de garantie des salaires a procédé ou doit procéder à l'avance des créances salariales. Indiquez leur nature (rappel de salaires, congés payés, indemnités liées à la rupture 9. thentification par l'employeur Précisez la qualité signataire de l'attestation. contrat, etc.). En cas d'absence d'intervention Fonds national de garanties des salaires, précisez-en le motif (fonds disponibles de l'entreprise, relevés de créances transmis juge commissaire ou à l'ags, ou refus de l'ags). Rappelez en toutes lettres le motif de la rupture contrat de travail. Votre responsabilité d'employeur est engagée par les renseignements fournis.

3 99/ 2 A remplir par l'employeur et à délivrer salarié avec son dernier bulletin de paie (art. R C.T.). Un exemplaire doit en être adressé centre de traitement : BP AVON CEDEX ATTESTATION DESTINÉE À L'ASSÉDIC ATTENTION : le salarié joindra lui-même un exemplaire de cette attestation à la demande d'allocations Assédic qui lui sera adressée, s'il s'inscrit comme demandeur d'emploi (voir bas de la page 3). IL NE DOIT EN AUCUN CAS LA RETOURNER SEULE. 1. l'employeur Téléphone : Statut juridique : N SIRET : Code APE/NAF : N d'affiliation à l'assédic ou à l'organisme ayant recouvré les cotisations d'assurance chômage : (En cas de paiement groupé des cotisations, indiquez le n d'affiliation à l'assédic de recouvrement) Assédic de Garp Autre } N (CMSA, URSSAF, CCVRP, organisme centraliseur des paies dans chaque port pour les dockers) Nombre total de salariés dans l'établissement écoulé : EMPLOYS DU SECT PUBLIC (Art. L code travail). Employeur en to assurance Employeur ayant conclu une convention de gestion N de la convention de gestion code analytique Employeur ayant adhéré à titre révocable Date d'adhésion : Statut salarié : stagiaire titulaire titulaire } ne rien inscrire dans ce cadre Adhésion x régimes particuliers pour les emplois "aidés" (CES, apprentis, emplois jeunes, etc.) 2. le salarié M Mme Mlle Nom de naissance : Prénom : Nom d'usage (nom d'épouse, etc.) : Adresse : Code postal : NIR : Date de naissance : Le salarié a-t-il un lien de parenté avec le chef d'entreprise? Si oui, lequel? (conjoint, enfant, etc.) : oui Nive de qualification : Statut cadre ou assimilé : (code : voir notice) oui 3. caisses de retraite complémentaire salarié Sigle, nom et adresse des institutions de retraite ARRCO : AGIRC : Autres : (Pour les cadres ou assimilés affiliés à l'agirc et à l'arrco, les deux institutions doivent être renseignées). Les données à caractère personnel collectées dans ce formulaire sont destinées à l étude des droits des salariés à l allocation d aide retour à l emploi. Elles sont mises à disposition dans le dossier dématérialisé concernant le salarié, dénommé DUDE. Elles sont communiquées à d tres organismes de protection sociale ou concourant à son reclassement. Conformément à la loi 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, x fichiers et x libertés, vous disposez d un droit d accès et de rectification des informations qui vous concernent près de l Assédic. Le droit d opposition ne s applique pas à la collecte de ces données. DAJ /08 - men art work Tous droits réservés

4 4. emploi Durée d'emploi salarié : Dernier emploi tenu : Dernier lieu de travail : Dépt. Date d engagement de la procére de licenciement ou de notification de la démission ou de la rupture d un CNE : Préavis : effectué : payé : effectué } payé : (motif) : En cas d'affiliation à un régime spécial de sécurité sociale, indiquez la caisse : et le numéro d'affiliation : Le salarié relève-t-il régime local d'alsace Moselle? oui Catégorie d'emploi particulier : intérimaire intermittent travailleur à domicile expatrié employé de maison assistante maternelle tre : Horaire de travail : hebdomadaire annuel - dans l'entreprise suite à un accord, une convention collective : - salarié : - motif en cas de différence : travail à temps partiel tre motif : Nature contrat : contrat à rée indéterminée contrat à rée déterminée contrat nouvelles embches Contrat de type particulier : apprentissage professionnalisation orientation qualification adaptation emploi-solidarité emploi jeunes (dispositif 1997) contrat jeunes en entreprise (dispositif 2002) CIE CAE contrat d avenir tre : Statut particulier : gérant administrateur/pdg/dg r/p Mbre/Pdt Directoire Mbre Cons. de surveillance Pdt d'une association sociation Mbre d'un GIE associé/actionnaire tre : 5. chômage total tal sans rupture de contrat de travail 40 oui Avez-vous demandé les allocations de chômage partiel à la DDTEFP? Si oui, période indemnisée titre chômage partiel oui Date de reprise prévue : 6. motif de la rupture contrat de travail 11 licenciement suite à redressement ou liquidation judiciaire 12 licenciement suite à fermeture définitive de l'établissement 14 licenciement pour motif économique Salarié licencié à l'âge de 55 ans ou plus Si une convention FNE a été conclue par l'entreprise, l'intéressé a-t-il refusé la proposition d'adhérer à la convention? 10 oui licenciement pour fin de chantier 41 rupture d un CNE à l initiative de l employeur (dans les 2 premières années contrat) 20 licenciement pour tre motif, : 25 tre rupture pour raison économique (Art. L al.2 C. T.) 31 fin de contrat à rée déterminée 32 fin de mission d'intérim 81 fin de contrat d'apprentissage 82 résiliation judiciaire contrat 83 rupture pour force majeure ou fait prince 84 rupture d'un commun accord d'un contrat à rée déterminée ou d'un contrat d'apprentissage 34 fin de période d'essai à l'initiative de l'employeur 35 fin de période d'essai à l'initiative salarié 36 rupture anticipée d'un contrat à rée déterminée ou d'un contrat d'apprentissage à l'initiative de l'employeur 37 rupture anticipée d'un contrat à rée déterminée ou d'un contrat d'apprentissage à l'initiative salarié 38 mise à la retraite par l'employeur 39 départ à la retraite à l'initiative salarié 42 rupture d un CNE à l initiative salarié (dans les 2 premières années contrat) 59 démission (motif) : 60 tre motif : page 2

5 7.1 salaires des 12 mois civils complets précédant le dernier jour travaillé et payé Portez dans ces cadres les salaires correspondant x 12 mois civils précédant le dernier jour travaillé et payé. (Ex : dernier jour travaillé et payé : le 25/03/2008, indiquez les salaires 01/03/ /02/2008). Dernier jour travaillé payé : Période de paie Date de paie Nb d'heures travaillées Nb de jours n'ayant pas été intégralement payés Salaire mensuel brut Montant précompte Assédic (part salariale) Observations En cas de variation significative des salaires, indiquez-en le motif primes et indemnités de périodicité différente des salaires, mentionnées dans le cadre 7.1 Période couverte par l'indemnité ou la prime Date de paiement Nature de la prime ou indemnité (13 e mois, prime de bilan, prime exceptionnelle...). ATTENTION : les indemnités de départ ou compensatrices de congés payés ne doivent pas figurer ici. Montant soumis x contributions d'assurance chômage POUR S INSCRIRE COMME DEMAND D EMPLOI, LE SALARIÉ A2 POSSIBILITÉS : 1 > par internet : - Rubrique Demandeurs d emploi - Accès x services. 2 > par téléphone : en composant le 3949 (selon le service, appel gratuit ou de 0,11 E TTC depuis un poste fixe, hors éventuel surcoût de votre opérateur). page 3

6 7.3 sommes versées à l'occasion de la rupture (solde de tout compte) salaire (versé après le dernier mois civil mentionné cadre 7.1) Période Date de paiement Nb. d'heures travaillées Salaire brut Montant précompte Assédic (part salariale) indemnité compensatrice de préavis Montant : total des sommes ou indemnités légales, conventionnelles ou transactionnelles inhérentes à la rupture Montant correspondant x indemnités légales (voir notice) : dont indemnités : légale de licenciement de fin de contrat à rée déterminée de rupture d un contrat nouvelles embches de fin de mission de départ à la retraite e en raison d un sinistre indemnité compensatrice de congés payés Montant : Jours ouvrables : Indemnité e par une caisse professionnelle (précisez laquelle) : spéciale de licenciement spécifique de licenciement (art. L CT) e x journalistes légale de clientèle légale e personnel navigant de l'aviation civile versée à l apprenti en application art. L al.2 CT tres indemnités légales Montant correspondant ux i nti e n io llective) : Montant correspondant ux i tra cti elles Une transaction est-elle en cours? *Si d'tres sommes sont versées après l'établissement de cette attestation, vous devez les déclarer à l'assédic. oui* 8. avance fonds national de garantie des salaires En cas de redressement ou de liquidation judiciaire, une avance FNGS : a-t-elle été perçue? oui Pour quelles créances : Motif : est-elle à percevoir? oui Pour quelles créances : Motif : 9. thentification par l'employeur Je soussigné(e), (nom) : (prénom) : agissant en qualité de : chef d'entreprise directeur comptable mandataire liquidateur gérant chef personnel administrateur judiciaire tre : certifie que les renseignements indiqués sur la présente attestation sont exacts et, notamment, le motif de la rupture contrat de travail qui est, je le rappelle, le suivant : A le Cachet de l'entreprise Signature Personne à joindre concernant cette attestation : Téléphone : page 4