Caroline Thumerelle, Allergo : Aspects cliniques CERM 2007

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1 L'avis du clinicien : place de la biologie dans la prise en charge de l'allergie de l'enfant Dr Caroline THUMERELLE Unité de Pneumologie-Allergologie Hôpital Jeanne de Flandre CHRU de Lille ALLERGIE SENSIBILISATION CLINIQUE TESTS MANIFESTATIONS CLINIQUES 1

2 ASTHME MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES CONJONCTIVITE RHINITE DERMATITE ATOPIQUE Hypersensibilité retardé de contact aux allergènes /défaut de la barrière cutanée Atopie souvent associée à DA, mais relation étiologique?? Allergie surtout liée aux formes sévères URTICAIRE ANGIO-ŒDÈME Toute urticaire aiguë n est pas de l allergie!!! Principales causes = infections virales interaction virus-ains, ou virus-atb ALLERGIE ALIMENTAIRE 1/100 cas 2

3 URTICAIRE ANGIO-ŒDÈME FAUSSES ALLERGIES : - Aliments libérant de l'histamine i : blanc œuf, chocolat, fraise, tomate, poisson, crustacés, lentilles. - Aliments riches en histamine : tomates, épinards, fromages, boissons et légumes fermentés, saucisson, porc, poisson frais et en conserve. - Aliments riches en tyramine : gruyère, parmesan, charcuterie, poissons fumés, chocolat, vin blanc, gibier faisandé. MANIFESTATIONS DIGESTIVES Tableau aigu : vomissements, diarrhée au décours d un biberon Tableau plus insidieux : Sd de malabsorption, cassure de la courbe de poids, anorexie Plus rarement : RGO rebelle, constipation Oesophagite à éosinophiles ANAPHYLAXIE EPIDEMIOLOGIE Asthme : 7 à 10 % de la population pédiatrique, 80% d origine allergique après 7-9ans 30 % des nourrissons, 20% sensibilisation Allergie alimentaire : 4,7 % des enfants en France (2005) 20 % de la population générale suspectée, 1,4 à 1,8 % allergie prouvée! Allergie médicamenteuse Seules 13 à 14% des réactions suspectées sont d origine allergique. 3

4 ENQUÊTE ALLERGOLOGIQUE INTERROGATOIRE +++ Tests cutanés Dosage des IgE Test de provocation d éviction ou INTERROGATOIRE MINUTIEUX Symptômes respiratoires isolés : penser aux aéroallergènes!! Enquête d environnement Expression multiple : se méfier des trophallergènes Rechercher tous les facteurs favorisants et/ou d amélioration (éviction). QUE TESTER? 4

5 RECHERCHE SENSIBILISATIONS RESPIRATOIRES SELON L'ÂGE < 3-4 ans > 4 ans ACARIENS : D. pteronyssimus Idem + D. farinae Bouleau, noisetier,aulne Graminées Chat et chien Olivier, cyprès, platane Moisissures Blatte + Allergènes de l'environnement identifiés par l'interrogatoire RÉPARTITION DES SENSIBILISATIONS ALIMENTAIRES SELON L'ÂGE Œuf Arachide Lait Moutarde Poisson 0-1 an 1-3 ans 3-6 ans 6-15 ans RECHERCHE SENSIBILISATIONS ALIMENTAIRES SELON L'ÂGE < 3-4 ans > 4 ans Lait de vache Blanc d œuf Lait de vache Blanc d œuf Arachide +/- arachide blé +/- blé fruits à coque fruits à coque moutarde, moutarde, poisson, poisson,. + Allergènes de l'environnement identifiés par l'interrogatoire 5

6 LES ALLERGIES ALIMENTAIRES MULTIPLES SONT RARES 1 aliment : 64 à 80 % 2 aliments : 13 à 25 % 3 aliments : 3 à 7 % 4 aliments : 3 à 4 % 5 aliments : 1 % Rancé, Pediatr Allergy Immunol 1999 et Clin Exp Allergy 2005 RÉACTIONS CROISÉES Risque de sensibilisation indirecte Parenté taxonomique : Phléole dactyle pelotonné Présence d épitopes partagés : Homologie de structure moléculaire Pollens de composés - céleri Acarien escargot crevette Kiwi - banane - avocat - latex LES TESTS CUTANÉS 6

7 TESTS CUTANÉS ÉPIDERMIQUES EXAMEN DE RÉFÉRENCE Hypersensibilité immédiate : présence d IgE spécifiques fixées sur les mastocytes. Faciles, résultats rapides. Peu coûteux ( 20 pour batterie complète). Possibles à tout âge. Extraits standardisés ou «prick to prick» (aliment natif) TESTS CUTANÉS ÉPIDERMIQUES Lecture : 15 à 20 min Mesure des papules Témoins positif (codéine, histamine) négatif (solvant) Allergènes Diamètre induration 3 mm / témoin négatif TESTS CUTANÉS = LES LIMITES Éviter les zones d eczéma, de tt par corticoïdes ou immunomodulateurs. Tests ininterprétables, si : certains traitements (antihistaminiques, kétotifène, certains sirops antitussifs...), dermographisme hyporéactivité cutanée 7

8 TESTS CUTANÉS = LES LIMITES RISQUE DE RÉACTION SYSTÉMIQUE : Décrit mais exceptionnel Attention si asthme instable, ATCD anaphylaxie Aliment natif : poisson cajou sésame Ne pas multiplier les tests (recherche réactions croisées) PATCH TEST EXPLORE L HYPERSENSIBILITÉ RETARDÉE eczéma, manifestations digestives Cupules de 12 mm de diamètre (chambres de Finn) Fixées en zone saine (dos) Appliquées 48 à 72 heures En cours de validation PATCH TEST Lecture à 48 et 72 heures 8

9 PATCH TEST PRÊT À L EMPLOI DIALLERTEST Uniquement pour le lait de vache Prix : 21 euros ALLER PLUS LOIN??? si enquête cutanée probante BIOLOGIE SI : Enquête cutanée impossible, non informative ou douteuse Sensibilisations multiples (+/-) Aliments Certains traitements spécifiques PLACE DE LA BIOLOGIE TESTS NON SPÉCIFIQUES : Hyperéosinophilie IgE totales : méthode RIA ou ELISA TESTS SPÉCIFIQUES : IgE spécifiques : méthode RIA ou ELISA Unitaires ou mélanges 9

10 DOSAGE DES IgE SPÉCIFIQUES Concordance tests cutanés et IgE spécifiques unitaires de 90 à 95% Procédure plus longue avec coût plus élevé (B55 par test 16 ) Inutile si allergie respiratoire avec TC + Pas de risque d effets indésirables Possible si dermographisme, traitement anti- histaminique Permet un meilleur suivi évolutif IgE SPÉCIFIQUES : MÉLANGES Test de dépistage Bonne sensibilité et bonne spécificité multitests avec identification des allergènes (CLA, ) : moins sensible et moins spécifique que les tests unitaires, risque d erreur d interprétation : Proximité des fixateurs Réactions croisées entre allergènes IgE SPÉCIFIQUES : MÉLANGES PNEUMALLERGÈNES : Phadiatop : Acariens, animaux, moisissures, pollens d herbacées, de graminées et d arbres. TROPHALLERGÈNES : Trophatop enfant : Fx26 : blanc œuf, lait, arachide, moutarde, Fx27 : poisson, noisette, soja,blé, Fx28 :crevette, kiwi,bœuf, sésame Trophatop adulte : Fx5 : blanc œuf, lait, arachide, poisson, soja, blé Fx24 : noisette, crevette, kiwi, banane Fx25 : sésame, levure de bière, ail, céleri 10

11 IgE SPECIFIQUES MODALITÉS DE PRESCRIPTION ET REMBOURSEMENT : Mélanges : Aéroallergènes : 1 Trophallergènes : 3 Dosage unitaire : Aéroallergènes : 5 Trophallergènes : 5 Latex : 1 Hyménoptères : 5 Médicaments : 5 Non cumulables avec Dosage unitaire ni IgE totales Non cumulables avec test de dépistage ni IgE totales Dosage des IgE TOTALES Concentration variable selon l âge Zone de recouvrement sujet sain et pathologie % des allergiques : valeurs basses 20 % population saine : dans autres affections : parasitoses, viroses (VRS), maladies auto- immunes Dosage des IgE TOTALES PAS D INDICATION POUR LE DIAGNOSTIC D ALLERGIE UTILE SI : Suspicion de syndrome d hyperige Suspicion d aspergillose bronchopulmonaire allergique Indication d un traitement par anticorps anti-ige 11

12 DEGRÉ DE SENSIBILISATION NOTION DE SEUIL DEGRÉ DE SENSIBILISATION+++ phénomène noir ou blanc «La taille compte!» («size matters!») Risque wheezing X 4 si IgEs chat fortement positives (300 Ku/l versus 0,3) Pour allergie alimentaire : possibilité d évaluation grâce aux TPO jamais de VPP à 100 %! Seuils variables selon les allergènes à la fois pour les TC et les IgEs Allergie alimentaire de l enfant : VALEURS SEUILS Population Auteur USA Sampson USA Sampson Age N Aliments lait oeuf arachide Seuil (IgE sp) VPP 95% 95% 95% lait 15 95% 75 oeuf 7 95% 68 arachide 14 95% Allemagne Niggemann lait lait oeuf oeuf / / / / % 99% 95% 99% France Rancé,2002 Espagne Boyano, Garcia arachide % lait oeuf 5 0,35 95% 88% 12

13 Test de provocation orale TEST DE PROVOCATION ORAL Une fois la sensibilisation établie BUT = départager sensibilisation et allergie En milieu hospitalier! Aliment natif après éviction de 4 semaines Doses progressivement croissantes toutes les min en l'absence de manifestation quantité normale ingérée en fonction âge Gold standard = double aveugle vs placebo TESTS DIAGNOSTIQUES : Les tests de provocation orale Donner à l enfant l aliment suspect en quantité croissante Confirmation du diagnostic d allergie ou de la tolérance Notion de dose réactogène 13

14 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE SIGNES CLINIQUES RESPIRATOIRES EN FAVEUR ALLERGIE NON SPÉCIFIQUES OU Phadiatop SPÉCIFIQUES ISOLÉES Tests cutanés aéroallergènes Négatif Positif Tests cutanés initerprétables IgEs unitaires orientées ou refaire TC SUSPICION D ALLERGIE ALIMENTAIRE Prick tests (extrait commercial) et IgE spécifiques Négatifs ou < aux seuils Prick natifs Négatifs Positifs Avis d experts TPO diagnostic Prick tests > seuil LDV 6mois-2A 6 mm IgEs > seuil après 2A 8 mm Et LDV: + Œuf avant 2A 5 mm ou Blanc œuf 7 ku/l après 2A 7mm Arachide 14 ku/l Arachide: avant 2A 4 mm après 2A 8 mm Niveaux de preuve : Arachide : B, oeuf et lait : C ALLERGIE RETENUE TPO non nécessaire ou selon protocole adapté (ex : œuf cuit) 14

15 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE MANIFESTATIONS RETARDÉES DERMATITE ATOPIQUE SÉVÈRE ET/OU MANIFESTATIONS DIGESTIVES Recherche d un facteur alimentaire Prick tests et/ou IgE spécifiques et/ou patch tests 1 test positif EVICTION un mois Tous négatifs CONSULTATION SPÉCIALISÉE EFFICACE INEFFICACE NIVEAU DE PREUVE : C Poursuite éviction envisager TPO ALLERGIE NON RETENUE ALLERGIE OU SENSIBILISATION = NON FIGÉE INTÉRÊT DU SUIVI ÉVOLUTIF ALLERGIE = ÉVOLUTIF SAVOIR RENOUVELER LES TESTS 20-30% de disparition des sensibilisations aux aéroallergènes entre 6 et 11 ans. Persistance entre 6 à 11 ans Cohorte de Tucson Stern et al. Clin Exp Allergy

16 ALLERGIE ALIMENTAIRE Possibilité de guérison chez l enfant Principal paramètre d évaluation = IgEs et TC Seul critère de certitude = TPO LAIT DE VACHE : Non IgE médiée (40%) : % guérison à 3 ans IgE médiée (60%) : 50 à 75% guérison à 3 ans 25% allergiques à 10 ans IgE LAIT < 14,3 KU/L : 80% guérissent IgE caséine > 20,2 KU/L : 75% forme fixée Importance de la cinétique des IgE spécifiques Évaluation de la tolérance Lait de vache (âge < 4 ans au premier TPO) % diminution sur 12 mois (IgEs) Probabilité tolérance % % % % Shek, J Allergy CIin Immunol 2004 ALLERGIE ALIMENTAIRE ŒUF DE POULE : 50% guérison entre 2 ans ½ et 3 ans Sensibilisation précoce à l œuf = FDR d allergie respiratoire ultérieure guérison : 18 à 21% ARACHIDE : 16

17 ANAPHYLAXIE CHOC ANAPHYLACTIQUE EN AUGMENTATION : X 2 en 10 ans Rare chez l'enfant 1 ère cause de décès = gêne respiratoire Causes les plus fréquentes : Arachide : 1 décès/2 pour cause alimentaire AINS : 1 ère cause d anaphylaxie ANAPHYLAXIE 17

18 CONFIRMER ANAPHYLAXIE HISTOIRE DE L ÉPISODE Revoir la prise en charge : SAMU, pompiers, urgence Revoir examens réalisés pendant l épisode : HISTAMINE PLASMATIQUE TRYPTASE SÉRIQUE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Fréquents : Anxiété Syncope Asthme Syndrome d excès d histamine : mastocytose, leucémie basophile, kyste hydatique Syndrome du restaurant : sensibilité aux glutamate monosodium, sulfites, intoxication par des scombroïdes (thon, maquereau) Flush : carcinoide, ménopause, épilepsie Autres états de choc HISTAMINE Pic : 5-10 min après début anaphylaxie Retour valeur de base à 60 minutes > 10 nmol/ml Taux corrélés avec les symptômes dans intoxication scombroïde Sérum ou plasma congelé EDTA sur glace centrifugé à 4 dans les 20 minutes dosage radio-immunologiqueimmunologique N-méthylhistamine urinaire Métabolite de l histamine Relation avec la quantité totale d histamine libérée Dosage RIA Prélèvement 2 heures après le choc 18

19 TRYPTASE TOTALE Cinétique de dégradation plus lente Prélèvement dans les 3 heures Taux corrélé avec degré d hypotension > 15 ng/ml : en faveur anaphylaxie Taux normal n exclut pas le diagnostic : Intérêt d une mesure à distance (>24 heures de l épisode) pour étude cinétique Si taux 20 ng/ml en aigu et en base = penser à la mastocytose TESTS DIAGNOSTIQUES : Prick tests / IgE spécifiques Le TPO n est pas indiqué dans le DIAGNOSTIC de l ANAPHYLAXIE Dans cette situation, TPO peut éventuellement : Disculper un aliment pris le même jour Evaluer la «guérison» de l allergie : - Lait œuf - Contrôler le bilan à distance : évolution PT/ IgE Spécifiques sous régime d éviction RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES Brand PLP. Allergy diagnosis: pros and cons of different tests, indications and limitations. Breathe 2007;4(3): Médecine thérapeutique pédiatrique i : volume 10 numéro 1 (janvier-février 2007). Les maladies allergiques de l enfant. Simons F, et al. Risk assessment in anaphylaxis: current and future approaches. J Allergy Clin Immunol 2007;120:S

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