CONDUITE A TENIR DEVANT. «Une réaction allergique» Dr Stéphanie ANDRE, SAU COCHIN

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1 CONDUITE A TENIR DEVANT «Une réaction allergique» Dr Stéphanie ANDRE, SAU COCHIN

2 MOTIFS DE RECOURS Contact avec un allergène connu Eruption cutanée, bulles Œdème de la face Gène respiratoire, détresse respiratoire Etat de choc, troubles de la conscience

3 DEFINITIONS Réactions allergiques: - Multiples formes cliniques dermatologiques - Multiples allergènes - Multiples mécanismes physiopathologiques Plan: - Urticaire et ses complications (Œdème de Quincke et choc anaphylactique) - Toxidermies médicamenteuses et ses formes graves (syndrome de Lyell)

4 URTICAIRE: Généralités Physiopathologie: Vasodilatation localisée responsable d un œdème dermique Etiologie: - Formes aigues / chroniques - Allergènes multiples: médicaments (< 10%), aliments, venins, contact avec certaines substances, agents infectieux 50% de causes non retrouvées++

5 URTICAIRE: Clinique (1) - Lésions papuleuses, prurigineuses, labiles, +/- confluentes sans topographie préférentielle (localisées ou généralisées) - Manifestations associées: Fièvre, douleurs abdominales, arthralgies - Variantes morphologiques: marginé, cholinergique, retardé

6 URTICAIRE: Clinique (2)

7 URTICAIRE: Signes de gravité (1) 1) Œdème de Quincke: - Physiopathologie: œdème hypodermique - Clinique: Gonflements localisés (lèvres, paupières, organes génitaux) Atteinte muqueuse++: pharyngo-laryngée (œdème de la luette et de la glotte), digestive

8 URTICAIRE: Signes de gravité (2)

9 URTICAIRE: Signes de gravité (3) 2) Choc anaphylactique: Urgence thérapeutique+++ - Physiopathologie: réaction immunoallergique de l hypersensibilité immédiate - Accident grave, brutal (<2mn dans 95% cas). - Pas d ATCD d allergie connu: 75% des cas - Clinique: Phase prodromique (malaise, angoisse )

10 URTICAIRE: Signes de gravité (4) Manifestations cutanées (prurit, urticaire), respiratoire (bronchospasme), ORL (œdème de Quincke) Etat de choc: hypotension artérielle,tachycardie puis bradycardie, troubles du rythme, troubles de la conscience => ACR+++

11 URTICAIRE: Démarche diagnostique Diagnostic essentiellement clinique et étiologique+++ Examens complémentaires: - Urticaire et œdème de Quincke: Pas de bilan biologique en urgence Pas de biopsie cutanée - Choc anaphylactique: Bilan d un choc

12 URTICAIRE: Démarche diagnostique 2) Diagnostiques différentiels: - Urticaire aigü: Urticaire chronique Erythème polymorphe Pemphigoïde bulleuse et dermatite herpétiforme Erythème annulaire Vascularite urticarienne - Œdème de Quincke: Œdème angio-neurotique

13 URTICAIRE: Principes thérapeutiques Arrêt de l exposition à l allergène+++ 1) Urticaire: Antihistaminiques per os (éviter antih1 sédatif), +/- IV si généralisé (Polaramine: 1 Amp) Corticothérapie PO possible si forme étendue et prurit important 2) Œdème de Quincke: - Si pas d atteinte muqueuse: Antihistaminique IV et surveillance 2h Corticothérapie possible IV (1mg/kg)

14 URTICAIRE: Principes thérapeutiques - Si gène laryngée: Antihistaminique IV +/- Corticothérapie IV Aérosols d Adrénaline (1mg) +/- O2 - Si atteinte muqueuse: Urgence médicale+++ avis réanimateur Antihistamique IV Corticothérapie IV (1mg/kg) Adrénaline: bolus (0,1mg/0,1mg) puis IVSE (0,1-0,5 µg/kg/mn) Oxygénothérapie, discuter IOT avec réanimateur

15 URTICAIRE: Principes thérapeutiques 3) Choc anaphylactique: Urgence thérapeutique+++ avis réanimateur - Traitement du choc: Remplissage par cristalloïdes, Adrénaline IV en bolus (0,1mg/0,1mg) puis IVSE (0,1-0,5 µg/kg/mn) - Traitement bronchospasme: Oxygénothérapie, +/- Aérosols de B2mimétiques - Traitement Œdème de Quincke: Aérosols d Adrénaline et Adrénaline IVSE - Corticoïdes IV: Solumédrol 120mg - Antihistaminiques IV

16 RPC SFAR 2001

17 URTICAIRE: Orientation (1) Eviction de l allergène+++ 1) Urticaire: - Evolution: Amélioration rapide sous ttt - Orientation: Surveillance 2h si généralisé, puis retour à domicile avec traitement antihistaminique (non sédatif) - Prise en charge des urticaires chroniques

18 URTICAIRE: Orientation (2) 2) Œdème de Quincke: - Sans atteinte muqueuse: Surveillance Retour à domicile si diminution des symptômes et information sur les signes de gravité - Avec atteinte muqueuse: Surveillance scopée (sat, PA, Fc) Hospitalisation en réanimation

19 URTICAIRE: Orientation (3) 3) Choc anaphylactique: Surveillance scopée: maintient d une PAS>100mmHg, Fc, sat, diurèse Hospitalisation en réanimation

20 TOXIDERMIES: Généralités Les manifestations cutanées ou toxidermies sont les plus fréquents des effets secondaires des médicaments: complications de 3% des traitements hospitaliers. Formes le plus souvent bénignes. Mais existence de formes graves pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

21 TOXIDERMIES: Généralités Risque médicamenteux: - Risque élevé(>3%) / faible (<0,5%) - Démarche diagnostique: critères d imputabilité Méthode de la Pharmacovigilance française: Imputabilité «intrinsèque» (critères chronologiques et sémiologiques) et «extrinsèque» (littérature).

22 TOXIDERMIES: Clinique (1) Différentes formes cliniques: - Toxidermies érythémateuses: Exanthèmes maculo-papuleux - Urticaire - Erythème pigmenté fixe - Toxidermies pustuleuses: Pustuloses exanthématiques aigües généralisées (PEAG) - Purpura vasculaire médicamenteux - Réactions de Photosensibilité

23 TOXIDERMIES: Clinique (2) Exanthème maculo-papuleux

24 TOXIDERMIES: Clinique (3) Erythème pigmenté fixe

25 TOXIDERMIES: Clinique (4) Pustulose exanthématique aigüe généralisée

26 TOXIDERMIES: Signes de gravité (1) Syndrôme de Lyell (NET) et de Steven- Johnson (SJS) Définition: - 2 formes en fonction de l extension des lésions: SJS: <10% du revêtement cutané Lyell=NET: >30% du revêtement cutané - Maladie unique (continuum): Nécrolyse épidermique

27 TOXIDERMIES: Signes de gravité (2) Epidémiologie: - Maladie exceptionnelle, incidence: 1cas/1M/an - FR: HIV (antirétroviraux++), greffe, collagénoses, radiothérapie - Mortalité: 25% (sepsis, défaillance multiviscérale) - Morbidité: 50% de séquelles (oculaires++) - Médicaments à haut risque (Sulfamides, anticomitiaux, AINS, antirétroviraux, Hypouricémiant)

28 TOXIDERMIES: Signes de gravité (3) Clinique: - Signes généraux: fièvre, déshydratation, AEG - Eruption cutanée: Nécrose de l épiderme Localisation: visage et tronc puis extension Aspect: vésicules +/- confluentes, puis décollement épidermique (Signe de Nikolsky+) Pronostic = Pronostic des brulûres étendues: Calcul de la surface décollée = pourcentage de surface cutanée atteinte / totale

29 TOXIDERMIES: Signes de gravité (4)

30 Calcul de surface corporelle brûlée Partie corporelle Surface atteinte Tête et cou 9% Face antérieure du thorax Face postérieure du thorax Chaque jambe Chaque bras 18% 18% 18% (x2) 9% (x2) Périné 1% Total 100% Règle des 9 de Wallace Table de Lund et Browder

31 TOXIDERMIES: Signes de gravité (5) Clinique (suite): - Atteinte muqueuse (90%): érosions douloureuses de l oropharynx, des yeux et des organes génitaux - Atteintes viscérales: pulmonaires (20%), hépatiques (10%), digestive, hématologique

32 TOXIDERMIES: Signes de gravité (6)

33 TOXIDERMIES: Démarche diagnostique Diagnostic clinique et étiologique: critères d imputabilité++ 1) Examens complémentaires: Biopsie cutanée + IF directe Bilan du retentissement (pour Sd de Lyell)

34 TOXIDERMIES: Démarche diagnostique 2) Diagnostics différentiels du Sd de Lyell: - Epidermolyse staphylococcique - Pustulose exanthématique aigüe généralisée - Brûlures - Dermatoses bulleuses (Pemphigus)

35 TOXIDERMIES: Thérapeutique Arrêt immédiat du médicament incriminé++ 1) Formes bénignes: Avis dermatologique++ Hospitalisation fréquente pour surveillance

36 TOXIDERMIES: Thérapeutiques 2) Syndrôme de Lyell: Urgence vitale++ - Traitement symptomatique: Réchauffement / lit fluidisé Réhydratation et Remplissage (macromolécules) Apports nutritionnels (SNG) +/- Insuline Antalgiques / Anxiolytiques Traitement antiinfectieux: manipulation en stérile, antiseptiques locaux, pas d antibioprophylaxie Anticoagulation à dose efficace

37 TOXIDERMIES: Thérapeutiques - Traitement local: Antiseptiques locaux Ablation fragments nécrosés, +/- débridement chirurgical et greffes Collyres (antiseptique +/- antibiotique) - Traitement de fond: Pas de corticothérapie++ Plasmaphérèse, Immunosuppresseurs, Ig

38 TOXIDERMIES: Orientation 1) Formes bénignes: - Avis dermatologique - Hospitalisation fréquente - Surveillance évolutive 2) Syndrôme de Lyell: - Hospitalisation en milieu spécialisé - Surveillance réanimatoire Jamais de réintroduction du médicament incriminé++

39 TOXIDERMIES: Orientation - Evolution Pronostic: Score prédictif de SCORTEN Mortalité: 25% Morbidité: 50% de séquelles (anomalies de Pigmentation cutanée, séquelles oculaires et génitales, manifestations psychologiques)

40 TOXIDERMIES: Orientation Score<2: pronostic favorable Score>4: risque vital majeur

41 BIBLIOGRAPHIE - «Urticaire et œdème de Quincke». P.Carli, B.Riou, C.Télion. Urgences médicochirurgicales de l adulte, Arnette, «Urticaire et œdème de Quincke». E.Delporte. Ann Dermatol Venereol, «Prévention du risque allergique peranesthésique». Recommandations pour la pratique clinique. SFAR «Syndromes de Lyell et de Steven-Jonhson». JC.Roujeau. Encyclopédie Orphanet, 2007.

42 BIBLIOGRAPHIE - «Syndrome de Lyell». P.Carli, B.Riou, C.Télion. Urgences médico-chirurgicales de l adulte, Arnette, «Toxidermies médicamenteuses». E.Delporte. Ann Dermatol Venereol, «Toxidermies médicamenteuses». O.Chosidow, PA.Becherel, C.Frances. Conférence Hippocrate, 1998.

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