Rapport de la Commission d enquête sur l approvisionnement en sang au Canada (Commission Krever), 1997.

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1 9 : ADMINISTRATION DE SANG ET DE PRODUITS SANGUINS Marina Hamilton et Judith Cleary Ce chapitre présente un aperçu des principes clés et des questions de sécurité qui doivent être pris en compte lors de l administration de sang ou de produits sanguins. Avant la transfusion Consentement éclairé Les recommandations du juge Krever* soulignent l importance d obtenir le consentement éclairé du patient avant de lui transfuser du sang ou des produits sanguins. Le juge recommande : qu au Canada, les patients, sauf lorsqu il y a contre-indication ou qu une intervention chirurgicale est requise de toute urgence, soient informés des risques et des avantages d une transfusion de sang allogénique ainsi que des méthodes de rechange possibles; que l information sur les risques, les avantages et les méthodes de rechange soit diffusée dans une langue facile à comprendre pour les patients et de façon à autoriser les questions et les répétitions, et à laisser aux patients le temps voulu pour assimiler la matière. Les politiques relatives à la documentation du consentement à une transfusion varient d un hôpital à l autre. Se reporter aux politiques de son établissement applicables au consentement éclairé pour connaître le processus de documentation approuvé. Refus de recevoir une transfusion Les patients ont le droit de refuser de recevoir une transfusion ou un traitement prévoyant l utilisation de produits sanguins ou de produits de fractionnement du plasma. Cette décision doit être prise en connaissance de cause après discussion des risques associés au refus et des avantages de la transfusion. Le refus du patient devra être clairement consigné à son dossier médical conformément aux politiques de l établissement. Témoins de Jéhovah Se fondant sur son interprétation de la Bible, l organisation des Témoins de Jéhovah interdit à ses membres de recevoir une transfusion sanguine. Dans la plupart des cas, cette interdiction s applique à la transfusion de sang total, de produits érythrocytaires, de leucocytes, de plasma et de plaquettes. L utilisation de produits de fractionnement tels que l albumine, les facteurs de coagulation et les immunoglobulines n est pas absolument défendue. Les membres peuvent décider individuellement de ce qui est acceptable pour eux. Les Témoins de Jéhovah ne permettent pas le don de sang autologue mais acceptent généralement l utilisation d un circuit fermé de circulation extracorporelle pour autant que les tubulures ne soient pas purgées avec du sang (autologue ou allogénique) et que le sang ne soit pas entreposé pendant le processus. Des renseignements complémentaires peuvent être obtenus auprès des Services d information aux hôpitaux (Canada) pour les Témoins de Jéhovah. Ce service est accessible jour et nuit par téléphone, au , ou par télécopieur, au * Rapport de la Commission d enquête sur l approvisionnement en sang au Canada (Commission Krever),

2 Ordonnances des médecins Les transfusions doivent être prescrites et administrées sous supervision médicale, et les recommandations transfusionnelles consignées au dossier du receveur. Les ordonnances de transfusion doivent préciser ce qui suit : nature du produit à administrer; volume ou quantité à transfuser; durée de la transfusion (dans certains établissements, on fait parfois référence à des politiques ou à des procédures particulières; il peut s agir par exemple d un manuel sur l administration de produits par voie intraveineuse décrivant la procédure et le débit habituel de transfusion); utilisation de perfuseurs sous pression; utilisation de réchauffeurs de sang; modification de composants sanguins; administration de médicaments avant la transfusion. Accès veineux Les composants et les produits sanguins peuvent être administrés à l aide de divers cathéters veineux centraux ou périphériques. Le choix d un point d insertion périphérique ou central doit notamment tenir compte des aspects suivants : Produits de fractionnement et réduction des agents pathogènes Épreuves prétransfusionnelles Calibre du cathéter ou de la lumière : le calibre doit être suffisant pour permettre l administration du composant dans les délais de transfusion prévus et prévenir les lésions cellulaires. Chez les adultes, un cathéter d un calibre minimum de 19 ou un cathéter 3 French est souvent recommandé pour la perfusion d unités de culot globulaire. Chez les enfants, le calibre du cathéter doit être d au moins 25; Confirmation de la perméabilité; Possibilité d accès veineux direct à partir de l intraveineuse ou utilisation d une tubulure sans aiguille. On NE doit PAS administrer un composant sanguin par une aiguille insérée dans l intraveineuse principale. Cependant, l utilisation d une tubulure intraveineuse sans aiguille peut permettre de raccorder le dispositif de transfusion à l orifice d entrée inférieur du connecteur en Y sans causer de lésions cellulaires. Cela peut être particulièrement avantageux si le patient a une réaction transfusionnelle, puisque l on peut facilement interrompre l administration du composant sanguin tout en maintenant l accès veineux; Des points d insertion différents devraient être utilisés pour l administration d autres médicaments ou de solutions intraveineuses, ceux-ci NE devant PAS être ajoutés au contenu de l unité de sang ou raccordés à la tubulure au cours d une transfusion; Les cathéters veineux centraux à lumières multiples permettent l administration de composants sanguins ou de produits de fractionnement du plasma par le biais d une lumière pendant que d autres médicaments ou solutions sont perfusés par d autres lumières. Les médicaments souvent associés à des réactions d hypersensibilité doivent être utilisés avec prudence lors d une transfusion, car il peut être difficile, en cas d administration simultanée, de faire la distinction entre les symptômes attribuables au médicament et les réactions transfusionnelles; Disponibilité de dispositifs de transfusion sans prise d air : on ne doit utiliser une tubulure avec prise d air qu avec des produits transfusés directement à partir d un flacon en verre (albumine, certaines IgIV). Ce type de tubulure ne doit pas être employé lorsqu on administre des composants sanguins étant donné le risque d introduction d air dans le sac; En cas d urgence, il est parfois nécessaire d administrer simultanément des composants sanguins et des produits de fractionnement du plasma. Un accès veineux distinct doit alors être utilisé pour chaque produit. Seuls du plasma ABO compatible et de l albumine à 5 % peuvent être administrés avec d autres composants sanguins. 9: Administration de sang et de produits sanguins 73

3 9 : ADMINISTRATION DE SANG ET DE PRODUITS SANGUINS Dispositifs de transfusion Il existe sur le marché divers dispositifs de transfusion permettant un écoulement par gravité ou une utilisation avec des perfuseurs. Il est important de connaître les caractéristiques et les instructions propres aux dispositifs utilisés dans l établissement en question. Ces dispositifs doivent être stériles, apyrétogènes et munis d un filtre et d une chambre compte-gouttes. Avant le début de la transfusion, les filtres doivent être entièrement humectés, et la chambre compte-gouttes remplie au tiers ou à la moitié. Un grand nombre de ces dispositifs sont pourvus de deux orifices d entrée, un pour le composant et un autre pour la solution saline de purge. L administration de composants sanguins nécessite l utilisation d un filtre standard dont les pores peuvent avoir un diamètre compris entre 170 et 260 microns. Ce filtre sert à intercepter les caillots, les débris cellulaires et les protéines coagulées. Il peut, avec le temps, devenir un milieu idéal de croissance bactérienne ou contribuer à ralentir le débit de la transfusion. Chaque établissement devrait disposer de politiques concernant la fréquence de remplacement des filtres ou des dispositifs de transfusion. Selon certaines normes, les dispositifs de transfusion devraient être remplacés dans les 4 heures, 8 heures ou 24 heures suivant le début de la transfusion. Un intervalle de 4 à 8 heures est raisonnable, jusqu à quatre unités pouvant alors être transfusées avant le remplacement du filtre. Lorsque des unités de sang sont transfusées à plus d une heure d intervalle, il serait prudent de remplacer le dispositif de transfusion. Les dispositifs de transfusion ou les aiguilles-filtres qui accompagnent les produits de fractionnement du plasma doivent être utilisés, car ces éléments font partie des modalités d administration prévues par le fabricant. Si un produit de fractionnement du plasma n est pas accompagné d une tubulure, se reporter à la monographie du produit pour connaître le dispositif de filtration qui doit être utilisé, le cas échéant. Filtres de réduction leucocytaire et à microagrégats Tous les produits sanguins cellulaires fournis aux hôpitaux par la Société canadienne du sang ont subi une réduction leucocytaire par filtration. Cela élimine le besoin d utiliser un filtre de réduction leucocytaire au cours de la transfusion (leucoréduction au chevet du patient ou après entreposage). Les filtres à microagrégats ont été conçus pour extraire la fibrine, les leucocytes et les plaquettes des produits érythrocytaires. Leur utilisation a souvent été recommandée afin de réduire le risque de réactions transfusionnelles fébriles non hémolytiques. La réduction leucocytaire avant entreposage est cependant plus efficace pour réduire l incidence de ces réactions, ce qui veut dire qu un filtre à microagrégats séparé n est pas nécessaire à cette fin. 74

4 Perfuseurs Il est souvent avantageux de régler le débit de transfusion d un composant sanguin ou d un produit de fractionnement à l aide d un perfuseur. Un grand nombre des pompes à perfusion existantes peuvent être utilisées sans danger pour administrer des composants sanguins et n entraînent pas d hémolyse cliniquement significative des globules rouges. L utilisation de perfuseurs a également été recommandée pour l administration de granulocytes et de plaquettes. Bien que ces dispositifs ne semblent pas produire d effets négatifs sur ces composants, la durée de la perfusion est généralement si courte qu il n y a probablement aucun avantage à les employer lors de telles transfusions. Avant d utiliser un perfuseur pour administrer des composants sanguins, il est recommandé d obtenir du fabricant une validation confirmant que ce dispositif peut être utilisé de façon sécuritaire avec ces composants. Produits spéciaux Plusieurs composants sanguins spéciaux peuvent être demandés au service de transfusion à des fins particulières, notamment des composants séronégatifs pour le CMV ou des produits cellulaires irradiés. Pour de plus amples renseignements, se reporter au chapitre 15, Composants sanguins négatifs pour les anti-cmv, irradiés et lavés. Anticorps anti-érythrocytaires La présence de plusieurs anticorps dirigés contre les antigènes érythrocytaires, qui peut être attribuable à une transfusion ou à une grossesse antérieure, peut compliquer et rendre plus fastidieuse la recherche d un produit érythrocytaire compatible à l épreuve de compatibilité croisée. Chez les patients porteurs d anticorps antiérythrocytaires multiples, on doit s attendre à ce que les épreuves de compatibilité croisée soient plus longues. Si des produits érythrocytaires sont requis d urgence, le service de transfusion doit en être avisé. Patients dont le système cardiovasculaire est affaibli Il faut envisager de réduire le débit et le volume de la transfusion chez les patients présentant un risque d insuffisance cardiaque congestive. Comme la transfusion sanguine doit être terminée dans les 4 heures suivant la mise en circulation du composant à administrer, certaines mesures peuvent réduire le risque d effets indésirables. En voici quelques-unes : Produits de fractionnement et réduction des agents pathogènes Épreuves prétransfusionnelles 9: Administration de sang et de produits sanguins utilisation de diurétiques (p. ex., injection intraveineuse de 20 à 40 mg de furosémide) avant la transfusion ou entre deux unités; division du composant de manière à ce qu une seule partie de celui-ci soit mise en circulation à la fois. Le reste de l unité demeure entreposé dans le réfrigérateur du service de transfusion. L entreposage d une unité déjà ouverte doit cependant être évité, et une telle mesure doit être coordonnée avec le service de transfusion de l établissement. 75

5 9 : ADMINISTRATION DE SANG ET DE PRODUITS SANGUINS Prémédication Même si l administration de médicaments n est généralement pas recommandée avant une première transfusion, cette mesure peut être envisagée si le patient a déjà manifesté des réactions transfusionnelles. Les médicaments sont habituellement administrés environ 30 minutes avant le début de la transfusion et comprennent souvent du diphénhydramine et/ou de l acétaminophène. Voici un exemple d ordonnance destinée à un patient adulte : diphénhydramine mg PO ou IV acétaminophène 650 mg PO ou PR Réchauffeurs de sang Bien que le réchauffage systématique du sang ne soit pas recommandé, les réchauffeurs peuvent être employés pour prévenir une hypothermie exacerbée par la perfusion rapide d un volume élevé de sang froid (débit supérieur à 100 ml/min pendant 30 minutes). Il peut également être souhaitable de réchauffer le sang durant son administration si le patient est atteint de la maladie des agglutinines froides. Dans ce contexte, le réchauffage du sang au cours de la perfusion peut empêcher l agglutination attribuable à la présence d anticorps froids chez le receveur. Le réchauffeur de sang doit être réglé à 37 C et pourvu d un dispositif d alarme sonore ou visuelle se déclenchant lorsque la température dépasse 42 C. Perfuseurs sous pression Les perfuseurs sous pression peuvent être utilisés pour augmenter le débit de la transfusion lors de perfusions par gravité. La pression appliquée au composant sanguin ne devrait pas dépasser 300 mmhg afin d éviter une hémolyse ou un bris du sac. Retour des produits inutilisés Les composants sanguins laissés à l extérieur d un milieu à température contrôlée pendant plus de 30 minutes doivent être éliminés et ne peuvent être remis dans les stocks en vue d une transfusion à un autre patient. Cela veut dire que si l on souhaite réutiliser les composants sanguins, ils doivent être remis dans le réfrigérateur du service de transfusion dans les 30 minutes suivant leur sortie. 76

6 Administration Avant d obtenir le produit du service de transfusion, il est nécessaire d examiner le consentement à la transfusion, les ordonnances, le moment choisi pour la transfusion et la nature du composant à administrer. Les unités de sang ne doivent pas être conservées sur l unité de soins ou placées dans un réfrigérateur non approuvé ou dépourvu d un système de surveillance de la température. Bien que plusieurs aspects particuliers doivent être pris en compte selon le produit à administrer, les mesures suivantes sont celles que l on doit généralement suivre lors d une transfusion (le tableau 1 énumère les exigences d administration propres à chaque composant) : renseigner le patient sur la transfusion prévue; prendre les signes vitaux dans l heure précédant le début de la transfusion; purger la tubulure à l aide d une solution saline sauf lors de l administration d un produit de fractionnement; dans ce cas, se reporter à la monographie du produit du fabricant pour connaître les solutions intraveineuses compatibles; inspecter visuellement les composants afin d y déceler tout signe de coagulation, d agglutination ou d altération de la couleur. Dans l affirmative, en aviser le service de transfusion et retourner le produit; vérifier que le produit n est pas périmé ou qu il ne le deviendra pas durant la transfusion; contrôler la concordance entre l identité du receveur/le groupe sanguin et les identificateurs inscrits sur l unité de sang; amorcer la transfusion; surveiller et consigner par écrit les signes vitaux du patient conformément aux politiques de l établissement; reconnaître et traiter les réactions transfusionnelles éventuelles. Produits de fractionnement et réduction des agents pathogènes Épreuves prétransfusionnelles 9: Administration de sang et de produits sanguins 77

7 9 : ADMINISTRATION DE SANG ET DE PRODUITS SANGUINS Tableau 1 : Exigences d administration des composants sanguins Composant sanguin Culot globulaire Indication Compatibilité Administration Traitement d une anémie associée à un apport insuffisant en oxygène Doit être ABO et Rh compatible Compatibilité croisée requise Utilisation d un filtre (170 à 260 µm) et d une tubulure standard Débit de 2 ml/min (120 ml/h) pendant les 15 premières minutes. Ce débit peut être augmenté s il est bien toléré par le patient et que celui-ci ne manifeste aucune réaction indésirable. La perfusion d une unité prend généralement de 1,5 à 2 heures, mais elle peut être réalisée sur une période d au plus 4 heures chez les patients sensibles au volume de sang administré. Plaquettes Traitement ou prévention des hémorragies chez les patients présentant une thrombocytopénie ou un dysfonctionnement plaquettaire La compatibilité ABO et Rh avec le plasma du donneur est préférable. Le groupe sanguin doit être confirmé. La compatibilité Rh est importante pour les femmes Rh (D) négatif en âge de procréer. L administration d Ig anti- D doit être envisagée si des plaquettes provenant d un donneur Rh positif sont administrées à un patient Rh négatif, particulièrement s il s agit d une femme en âge de procréer. Utilisation d un filtre (170 à 260 µm) et d une tubulure standard Débit de transfusion le plus élevé que le patient peut tolérer (4 unités par période de 20 minutes en moyenne chez les adultes) Plasma Remplacement de facteurs de coagulation multiples Exsanguinotransfusion Aphérèse thérapeutique Doit être ABO compatible La compatibilité Rh n est généralement pas requise. Envisager l administration d Ig anti-d lorsqu un volume très élevé de plasma provenant de donneurs Rh positif est transfusé à un patient Rh négatif, particulièrement s il s agit d une femme en âge de procréer. Le groupe sanguin doit être confirmé. Utilisation d un filtre (170 à 260 µm) et d une tubulure standard Débit de transfusion le plus élevé qui puisse être cliniquement toléré 78

8 Tableau 1 : Exigences d administration des composants sanguins (suite) Composant sanguin Cryoprécipité Indication Saignement microvasculaire diffus ou saignement attribuable à une hypofibrinogénémie ou à une dysfibrinogénémie Compatibilité ABO compatible de préférence mais non requis Le groupe sanguin doit être confirmé Administration Utilisation d un filtre (170 à 260 µm) et d une tubulure standard Débit de transfusion le plus élevé qui puisse être cliniquement toléré Confirmation de l identité du receveur L un des effets indésirables survenant le plus fréquemment lors de la transfusion de produits érythrocytaires est la réaction hémolytique aiguë. Les réactions hémolytiques peuvent être attribuables à une incompatibilité des groupes ABO ou d autres systèmes antigéniques. La transfusion de sang d un groupe sanguin incompatible est le plus souvent causée par une erreur d identification du patient. Ce type d erreur peut survenir lors du prélèvement de l échantillon, de la communication des résultats, de la demande du produit ou de sa mise en circulation. La confirmation de l identité du receveur avant le début de la transfusion est le dernier verrou de sécurité permettant au personnel d éviter une erreur de ce genre. Il est primordial de vérifier soigneusement la concordance entre le composant sanguin et le receveur désigné en présence de ce dernier. Les mesures suivantes doivent notamment être prises : vérifier la compatibilité des groupes ABO et Rh (le cas échéant) du produit avec ceux du receveur (voir les tableaux 2 à 4 ci-après); vérifier que les identificateurs uniques du patient indiqués sur le produit concordent avec ceux du receveur désigné; vérifier que les identificateurs uniques du produit, sur l étiquette de ce dernier, correspondent bien à ceux figurant sur l étiquette ou le formulaire du service de transfusion. Produits de fractionnement et réduction des agents pathogènes Épreuves prétransfusionnelles 9: Administration de sang et de produits sanguins Tableau 2 : Compatibilité ABO des globules rouges Receveur A B AB O Donneur A, O B, O AB, A, B, O O Tableau 3 : Compatibilité Rh des globules rouges Rh du receveur Rh positif Rh négatif Rh du donneur Rh positif ou négatif Rh négatif 79

9 9 : ADMINISTRATION DE SANG ET DE PRODUITS SANGUINS Tableau 4 : Compatibilité du plasma Receveur A B AB O Donneur A, AB B, AB AB O, A, B ou AB Surveillance du patient Comme les symptômes des réactions transfusionnelles graves se manifestent souvent dans les 15 minutes suivant le début de la transfusion, il est absolument essentiel d observer le patient au cours de cette période. Le patient doit être surveillé régulièrement au cours de la transfusion et pendant un certain temps après la transfusion. La fréquence et la documentation des évaluations doivent être conformes à la politique de l hôpital. Perfusion continue de facteurs de coagulation Le remplacement d un facteur de coagulation par perfusion continue est une méthode utilisée dans de nombreux services de transfusion au pays pour prendre en charge ou prévenir des hémorragies graves chez les patients présentant des troubles de la coagulation. Comme cette méthode déborde des recommandations figurant dans la monographie des produits en question, chaque établissement est tenu d élaborer ses propres politiques et procédures afin d encadrer cette pratique. Le document Factor Replacement by Continuous Infusion (deuxième édition, 2002), produit par le Winnipeg Bleeding Disorders Program, constitue une excellente ressource pour l élaboration de procédures de ce genre. Prise en charge des réactions transfusionnelles Procédure à suivre lorsqu on soupçonne une réaction transfusionnelle : Cesser immédiatement la transfusion et maintenir l accès vasculaire en utilisant une solution saline normale. L intraveineuse servant à administrer le composant sanguin doit être débranchée de la canule ou du cathéter veineux central pour interrompre la perfusion du produit. Le raccordement du dispositif de transfusion sanguine à l orifice d entrée inférieur d une intraveineuse principale servant à administrer la solution saline éviterait de devoir débrancher la tubulure. Aviser le médecin. Traiter le patient selon les instructions du médecin. Évaluer l état du patient. Vérifier la compatibilité entre le receveur et le produit. Surveiller le patient jusqu à disparition des symptômes. Prélever des échantillons de sang et informer le service de transfusion de la réaction conformément à la politique en vigueur dans l établissement. Conserver le dispositif de transfusion jusqu à ce que l enquête du service de transfusion soit terminée (ou le faire parvenir au service de transfusion au besoin). Fournir au service de transfusion le plus d information pertinente possible pour faciliter la déclaration de la réaction transfusionnelle à la Société canadienne du sang ou à tout autre organisme, selon les lois en vigueur dans la province en question. 80

10 Après la transfusion Pour que la transfusion soit pleinement bénéfique, la tubulure servant à l administration du sang doit être purgée avec une solution saline normale afin que les cellules sanguines restantes puissent être transfusées. Après l administration d un produit de fractionnement du plasma, la tubulure doit être purgée à l aide d une solution compatible (voir la monographie du produit du fabricant). Il faut ensuite mettre au rebut le dispositif de transfusion pour empêcher la prolifération de bactéries à l intérieur de la tubulure ou du filtre. Au terme de la transfusion, il faut continuer de surveiller le patient afin de déceler toute réaction indésirable retardée qui pourrait survenir. En règle générale, tout changement de l état du patient ou de ses signes vitaux apparaissant dans les 6 heures suivant la transfusion devrait inciter le personnel médical à envisager la possibilité que les symptômes ou signes observés aient été causés par la transfusion et à signaler cette réaction au service de transfusion. Suggestions de lecture 1. Brecher M. AABB Technical Manual, 14th Edition, Bethesda, Maryland. American Association of Blood Banks, Société canadienne du sang. Circulaire d information Utilisation de sang humain et de composants sanguins, Association canadienne de normalisation. Sang et produits sanguins labiles, Mississauga (Ontario), septembre 2004 (CSA Z902-04). 4. Lignes directrices des CDC, MMWR Kleinman S, Chan P, Robillard P. Risks associated with transfusion of cellular blood components in Canada. Transfus Med Rev 2003; 17: Société canadienne de médecine transfusionnelle. Normes de la SCMT pour services transfusionnels en milieux hospitaliers, version 1, Ottawa (Ontario), Bodnaruk ZM, Wong CJ, Thomas MJ. Meeting the clinical challenge of care of Jehovah s Witnesses. Transfus Med Rev 2004; 18: Consulter la monographie de chaque produit pour de plus amples renseignements. Produits de fractionnement et réduction des agents pathogènes Épreuves prétransfusionnelles 9: Administration de sang et de produits sanguins 81

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