Travail de diplôme Mise en place d un contrôle unique du groupe sanguin ABD des concentrés érythrocytaires

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1 Mise en place d un contrôle unique du groupe sanguin ABD des concentrés érythrocytaires Aurélie Durret 50 e volée Ecole Supérieure de la Santé Stage d immuno-hématologie à l UMT, BH-18 CHUV SRTS VD Lausanne Responsable accompagnante : Mme Jocelyne Conne

2 Sommaire La transfusion sanguine est un processus composé de nombreuses étapes nécessaires afin de minimiser les risques. Parmi ces étapes, on retrouve le «Type and Screen». Le «Type» correspond au contrôle du groupage ABO et du facteur Rhésus D du concentré érythrocytaire (CE) afin d éviter une incompatibilité ABO. Le «Screen» consiste à effectuer une recherche d anticorps irréguliers chez le patient. Si la recherche d anticorps irréguliers est positive, un test de compatibilité sera fait en plus et le CE sera typé afin de vérifier que les érythrocytes de ce CE n aient pas l antigène correspondant à l anticorps irrégulier trouvé chez ce patient. Ces tests se font à chaque fois qu un CE est commandé. Le fait qu au CHUV les CE non transfusés peuvent être retournés au laboratoire, sous certaines conditions, signifie que le groupe ABO et le facteur Rhésus peuvent être contrôlés plus d une fois sur un même CE. Ce travail a pour but l étude d une mise en place d un contrôle unique du groupe ABO et du facteur Rhésus («Type») des CE. Plusieurs points vont être abordés afin de voir s il serait bénéfique de passer au contrôle unique ABD. Pour commencer, il faut prendre connaissance du nombre de CE contrôlés par année au laboratoire de l Unité de Médecine Transfusionnelle (UMT) afin de savoir combien sont transfusés et combien sont retournés. Ensuite, il faut étudier les différentes possibilités à disposition pour effectuer ces contrôles, à savoir méthode manuelle ou automatisée, en carte ou en tubes, etc. Différents automates seront comparés pour voir s il serait intéressant d en acquérir un pour ces contrôles. On s intéressera aussi à savoir qui devra faire ces contrôles, à savoir soit les techniciens en analyses biomédicales (TAB) ou les aides de laboratoires de l UMT, soit les préparatrices de l Unité de Préparation et de Laboratoire (UPL). On se penchera sur l impact qu aurait un tel contrôle au niveau de la libération des CE, au niveau financier mais également au niveau des demandeurs extérieurs. Au final, ce travail permet de donner une idée de ce que représenterait la mise en place d un contrôle unique ABD des CE. Mots-clés Transfusions sanguines Concentré érythrocytaire (CE) Anticorps irréguliers Contrôle des groupes ABD ~ 2 ~

3 Abstract Blood transfusion is a process composed of numerous necessary steps in order to minimize risks. Amongst these steps, are «Type and Screen». The «Type» corresponds to the control of the ABO groups and the Rhesus D of the erythrocyte concentrates (EC) enabling us to avoid an ABO incompatibility. The «Screen» consists of searching for irregular antibodies in the patient. If the search for irregular antibodies is positive, an additional compatibility test will be made and the EC type will be typed ensuring that the erythrocytes of this EC do not have the antigen corresponding to the irregular antibody found in this patient. These tests are made each time an EC is requested. The fact that in the CHUV the EC s no-transfused can be returned to the laboratory, under certain conditions, signifies that the ABO group and the Rhesus factor can be checked more than once on a same EC. This work has for goal a study of an establishment of a unique control of the ABO group and the Rhesus factor («Type») of the EC s. Several points will be addressed to see if there would be any benefit in passing to a unique ABD control. To start with we would need to know the number of EC s checked on a yearly basis in the Unit of Transfusion Medicine (UTM) enabling us to find out how many are transfused and how many are returned. Then, we would have to study the possibilities at hand allowing these controls, i.e. manual or automatic methods, by cards or by tubes, etc. Different automates will be compared to see if it would be interesting to acquire one for these checks. We will also be interested in defining who would make these controls, i.e. the technicians in biomedical analysis (TBA) or the laboratory assistants of the UTM, or the assistants of the Unit of Preparation and the Laboratory (UPL). We will also focus on the impact which would have such a control on the liberation of the EC s, on a financial level but also on an external request level. In the end, this work would give an idea of what would represent the implementation of a unique ABD control of the EC s. Keywords Blood transfusions Erythrocyte concentrates (EC) Irregular antibodies Group ABD controls ~ 3 ~

4 Table des matières Sommaire 2 Mots-clés 2 Abstract 3 Keywords 3 Table des matières 4 1. Introduction Antigènes érythrocytaires Système ABO Système Rhésus Réactions transfusionnelles immuno-hémolytiques Présentation du laboratoire 8 2. But du travail Principe du travail Statistiques Automates Swing TwinSampler HemOS SP II TwinSampler Lyra MP-Reader WADiana 8XT Difficultés Avantages Coûts Méthode manuelle en tubes 18 ~ 4 ~

5 6.2. Méthode en carte sur automate WADiana Facturation Lieu Locaux de l UMT Locaux de l UPL Personnes responsables des contrôles ABD Libération des poches de sang Traçabilité Commandes externes Conclusion Remerciements Annexes Abréviations Lexique Liste des tarifs de l OFAS Feuille de commande externe pour PSL non nominatifs 28 Index des illustrations 29 Références bibliographiques 29 ~ 5 ~

6 1. Introduction En Suisse, le nombre de produits sanguins (CE, CP, PFC) distribués est de l ordre de 300'000 par année i. Ces produits sanguins sont essentiels dans la prise en charge de polytraumatismes, d hémopathies ou lors d interventions chirurgicales. Il est important de respecter la compatibilité ABO lors de transfusion de sang, de plasma ou lors de greffes d organes solides en raison du risque de complications sévères (réaction hémolytique pouvant causer une coagulation intravasculaire disséminée, une insuffisance rénale et la mort ii ) en cas d incompatibilité. Avant de transfuser du sang à un patient, il faut savoir de quel groupe ABD est le patient et faire une recherche d anticorps afin d éviter le plus possible de réaction antigène-anticorps. Le sang qui lui sera transfusé sera en principe isogroupe et isorhésus, c est-à-dire que l on va respecter le groupe ABD du patient. Avant de lui donner ce sang, un contrôle ABD est pratiqué sur chaque CE par les TAB de l UMT Antigènes érythrocytaires Ces antigènes sont des caractères individuels, transmis génétiquement, identifiables sur les érythrocytes à l aide de méthode immunologiques iii. Ces antigènes sont plus ou moins immunogènes, c est-à-dire qu ils sont capables de provoquer une réponse immune et de réagir spécifiquement avec le produit de cette réponse (anticorps ou lymphocyte) iv ce qui se traduira par une alloimmunisation lors d une transfusion de sang ou lors d une grossesse. En 2010, la Société Internationale de Transfusion Sanguine (ISBT) a défini 307 antigènes de groupes sanguins et les a regroupés dans 30 systèmes v. Les systèmes ABO et Rhésus sont les deux systèmes dont nous allons parler dans ce travail Système ABO Le système ABO fait partie des groupes sanguins glucidiques, ce qui signifie que l antigène est un oligosaccharide. L antigène A correspond à l oligosaccharide N- acétyl-galactosamine et l antigène B à l oligosaccharide D-galactose. Chaque antigène est le sucre final d'une structure polysaccharidique qui est amenée et fixée par l'enzyme correspondante (enzyme A pour l'antigène A et enzyme B pour l'antigène B) sur la substance H initiale vi. Les antigènes A et B sont le produit de 2 enzymes (A et B) codées par un gène se trouvant sur le chromosome 9. vii ~ 6 ~

7 Quatre groupes sanguins (A, B, AB et O) sont définis par la présence ou l absence des antigènes A et/ou B et par la présence ou l absence des hétéroanticorps anti-a et/ou anti-b dans le plasma. Les antigènes ne sont pas seulement sur les érythrocytes, on les retrouve également sur les cellules d autres tissus et dans les liquides du corps sous forme soluble Système Rhésus Le système Rhésus comporte deux gènes : RHD et RHCE. Ils sont localisés sur le chromosome 1. Le gène RHD code pour l antigène D qui est le plus immunogène du système Rhésus. Les individus qui possèdent ce gène RHD sont dits Rhésus positif, ceux ne possédant pas ce gène sont dits Rhésus négatif. Les individus Rhésus positif ont soit un gène RHD soit deux gènes RHD par conséquent l antigène D est présent une ou deux fois. Les individus Rhésus négatif n ont pas de gène RHD et par conséquent, l antigène D est absent. Le gène RHCE code pour les antigènes antithétiques Cc et Ee. La fréquence des antigènes est la suivante : C 68%, c 81%, E 29% et e 98%. C est la présence ou l absence de ces antigènes qui nous donne le phénotype Rhésus d un individu. Les anticorps du système Rhésus sont en grande partie des alloanticorps. Ces anticorps sont le plus souvent des IgG qui ne fixent pas le complément viii. Etant donné que le système Rhésus fait partie des systèmes les plus immunogènes, il joue un rôle essentiel dans la transfusion sanguine Réactions transfusionnelles immuno-hémolytiques Les réactions transfusionnelles sont les conséquences d un produit mal supporté. Elles se distinguent selon leur physiopathologie ix et peuvent être classées sous différentes catégories: hypervolémie, réactions allergiques, syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel (TRALI), incompatibilité immuno-hémolytique, etc. Celle qui nous intéresse est l incompatibilité immuno-hémolytique car sa cause est une réaction antigène-anticorps qui détruira les hématies transfusées. L incompatibilité immuno-hémolytique peut être de deux types : aiguë ou retardée. L incompatibilité immuno-hémolytique aiguë apparaît dans les 24 heures après la transfusion et l hémolyse est généralement intravasculaire. L incompatibilité immuno-hémolytique retardée apparaît entre 1 et 28 jours après la transfusion avec une hémolyse le plus souvent extravasculaire x. ~ 7 ~

8 Ces réactions sont dues à la présence d un anticorps dans le plasma du patient dirigé contre un antigène de groupe sanguin érythrocytaire présent sur les hématies transfusées xi. Cette réaction antigène-anticorps va activer le complément et détruire par phagocytose accélérée des hématies par les macrophages. La sévérité de la réaction dépend de plusieurs éléments dont les antigènes impliqués, la quantité de sang transfusé, le titre et l anticorps impliqué ainsi que l état du patient. Les symptômes sont plus ou moins les mêmes que ce soit une réaction transfusionnelle aiguë ou retardée. Le patient aura des frissons, de la fièvre, des douleurs lombaires, une hématurie dans le cas où l hémolyse est intravasculaire et une élévation de la bilirubine non conjuguée si c est une hémolyse extravasculaire. En cas de complication, le patient pourrait souffrir d une insuffisance rénale ou d une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). Les anticorps responsables le plus souvent de ces réactions sont des anticorps anti-a et anti-b ou des anticorps des systèmes Rhésus, Kell, Kidd, Duffy et MNS Présentation du laboratoire Le laboratoire concerné par la mise en place d un contrôle unique ABD est le laboratoire de l UMT. Ce laboratoire fait partie du Service Régional Vaudois de Transfusion Sanguine (SRTS VD) qui est l un des 13 services régionaux de transfusions sanguines (SRTS). L UMT se trouve dans le bâtiment principal du CHUV et est séparé en 2 laboratoires : les urgences et la routine. L UMT travaille pour le CHUV mais aussi pour des demandeurs extérieurs. C est l UMT qui distribue tous les produits sanguins pour le CHUV, mais aussi pour le canton que se soit des produits nominatifs ou non. Ces produits sont distribués par le laboratoire de routine et celui des urgences, mais la majorité des produits est distribuée aux urgences. Le laboratoire de routine est ouvert du lundi au vendredi de 7h00 à 15h30. Il permet de traiter les demandes d analyses non urgentes et les commandes de sang programmées des différents services du CHUV. C est également là que sont traitées les demandes des établissements externes. En plus des analyses de routine sur les prélèvements des patients, on travaille aussi sur un automate Galiléo pour les analyses des donneurs (groupes ABD, recherche de D faible, phénotypes Rh-K, phénotypes Jka, Jkb, Fya, Fyb, S, s, k) xii. ~ 8 ~

9 Aurélie Durret 50e volée Novembre 2010 à avril 2011 Quelques photos du laboratoire de routine : Le laboratoire des urgences est ouvert tous les jours 24 heures sur 24. On y traite les demandes des blocs opératoires et les demandes urgentes, ainsi que toutes les commandes de plasma frais congelé et celles de plaquettes. Les commandes de sang non nominatif, de plaquettes et de plasma frais congelé, pour des demandeurs extérieurs, sont prises en charge dans ce laboratoire-ci. Et voici le laboratoire des urgences : ~9~

10 Selon les recommandations, les produits sanguins labiles (PSL) distribués ne sont pas retournés. Une exception est faite au CHUV avec les CE commandés par les blocs opératoires car ceux-ci se trouvent au 5 ème étage et le laboratoire de l UMT est au 18 ème étage. Si du sang est demandé en urgence depuis les salles opératoires, il faudra un moment pour que le sang arrivent jusqu au 5 ème étage. C est pourquoi il est autorisé que les commandes de sang du bloc opératoire puissent être retournées pour autant que les produits aient été conservés dans des conditions précises. L UMT suit les recommandations de l Association Suisse de Médecine Transfusionnelle (ASMT) et du Service de Transfusion Sanguine de la Croix Rouge Suisse (STS CRS). Swissmedic cautionne dans sa totalité ces recommandations qui «décrivent les méthodes appropriées à utiliser dans le cadre du bilan prétransfusionnel afin de compatibiliser les groupes sanguins des produits sanguins labiles avec ceux du patient» xiii. En plus des deux laboratoires de l UMT au CHUV, le SRTS VD compte, entre autres, un secteur de préparation qu est l UPL à Epalinges. C est à l UPL que les dons de sang sont traités et séparés en trois produits différents (hématies, buffy coat et plasma frais). Plusieurs étapes, effectuées par des préparatrices, sont nécessaires pour obtenir les différents PSL. Pour commencer, les poches des dons sont centrifugées afin de séparer le plasma des hématies. Ensuite, vient l étape de la presse. C est à ce moment que les différents éléments sont séparés dans différentes poches pour obtenir une poche d hématies, une de plasma et une de buffy coat. Les poches de plasma sont directement congelées. Les poches d hématies vont être filtrées, puis conservées à 4 C jusqu à l étiquetage. En plus de ces différentes étapes, les préparatrices traitent les résultats et étiquètent les produits préparés la veille. Depuis peu de temps, les plaquettes ne proviennent plus seulement des dons par aphérèse, mais aussi de poolings effectués à partir des buffy coats des dons de sang complet. En même temps que les poolings de plaquettes, l inactivation des pathogènes pour les concentrés plaquettaires a également été mis en place. ~ 10 ~

11 2. But du travail Comme dit précédemment, le but de ce travail sera la mise en place d un contrôle ABD unique sur les poches de sang. Celui-ci permettra un gain de temps lors de la préparation des poches par les TAB de l UMT et évitera de faire plusieurs fois un même test (groupage ABD) sur une même poche. L ASMT et le STS CRS recommandent que «le groupe sanguin des CE à transfuser doit être systématiquement contrôlé» xiv. L UMT suit parfaitement cette recommandation vu que les contrôles sur les CE à transfuser peuvent être faits plus d une fois sur un même CE. La mise en place d un contrôle unique permettrait toujours de respecter cette recommandation tout en supprimant les tests effectués en plus. Elle permettrait également un gain de temps lors d une commande de sang. Les groupes des donneurs sont déjà contrôlés par l automate Galiléo à partir d un tube prélevé en parallèle de la poche lors du don. Lors du premier et du deuxième don, le groupe ABO et le Rhésus sont fait avec 2 lots de réactifs différents sur un tube prélevé en parallèle de la poche. Dès le troisième don, le groupe n est réalisé qu avec un seul lot de réactifs. Tous les résultats sont comparés aux précédents par informatique. Le contrôle unique permettrait ainsi de vérifier les groupes ABD des poches «au calme» ce qui offrirait une meilleure ergonomie aux TAB. De plus, il pourrait être introduit dans l informatique ce qui permettrait de comparer le résultat obtenu avec les résultats du Galiléo et les résultats antérieurs des CE d un même donneur. 3. Principe du travail Ce travail n a pas de partie pratique. Pour commencer, il faut avoir une idée du nombre de CE qui sont contrôlés et combien sont remis en stock. Ces chiffres vont nous donner une idée des contrôles ABD qui sont faits plus d une fois. Ensuite, il faut comparer différents automates pour essayer de voir lequel serait le plus approprié. Avant l achat d un automate, il faut regarder si c est plus bénéfique de faire ces analyses manuellement ou sur automate. Une fois ce choix fait, il faut voir où seront faits ces contrôles ABD, à savoir soit à l UMT soit à l UPL, et qui sera chargé d effectuer ces analyses. La facturation de ces contrôles entre également en compte car il faut savoir ce que cela rapportera ou coûtera au SRTS VD. ~ 11 ~

12 4. Statistiques CE testés CE retournés CE transfusés CE 41' % 11'860 29% 29'156 71% CE pédiatriques % 17 6% % CE irradiés 1' % 88 6% 1'471 94% CE pédiatriques irradiés % 0 0% % CE 43' % 13'035 30% 30'290 70% CE pédiatriques % 24 6% % CE irradiés 1' % 74 4% 1'611 96% CE pédiatriques irradiés % 3 5% 56 95% CE 42' % 12'452 29% 29'893 71% CE pédiatriques % 10 3% % CE irradiés 1' % 64 5% 1'295 95% CE pédiatriques irradiés % 0 0% % Moyenne par année 44' % 12'542 28% 31'612 72% Tableau 1: Statistiques des trois dernières années Grâce à ce tableau, on remarque qu environ 30% des CE seront contrôlés plus d une fois, ce qui représente environ un CE sur trois. Le fait qu un tiers des CE soient remis en stock signifient qu ils seront recontrôlés et donc que des tests seront refaits sur ces-derniers. Cela représente du temps de perdu et des réactifs utilisés en plus alors qu on pourrait l éviter grâce au contrôle unique ABD. Ce constat est pour les CE standards d environ 270 ml. Les CE pédiatriques, obtenus à partir de CE O Rh positif et O Rh négatif, ne sont pas pris en compte dans ces 30%, mais on remarque qu il y a aussi des retours et par conséquent des contrôles ABD faits en plus. En moyenne, 5% des CE pédiatriques sont retournés. De plus, environ 3% des CE irradiés, que se soit des pédiatriques ou non, reviennent également en retour. De nouveau, ce sont des CE à recontrôler. Malgré les inconvénients qu impliquent ces contrôles faits plusieurs fois sur une même poche, il ne faut pas oublier que ce sont des analyses qui sont facturées, et par conséquent, des gains pour l UMT. A l UMT, les PSL commandés par le CHUV qui n ont pas été transfusés peuvent être retournés si les conditions de stockage ont été respectées. Ces retours se font afin de ne pas avoir un stock de PSL trop bas. Cela permet de remettre en circulation les produits. Les produits sont rangés selon leur groupe ABO et leur facteur Rhésus, mais aussi selon la date d expiration du produit pour favoriser un tournus des produits et éviter d avoir trop de produits périmés. Les produits retournés seront donc utilisés avant les produits frais. ~ 12 ~

13 5. Automates Pour le moment, le contrôle ABD des poches se fait manuellement par les TAB de l UMT. La question est de savoir si l acquisition d un automate serait plus bénéfique que le contrôle manuel. Avant de faire ce choix, il faut commencer par comparer les différents types d automates possibles. Il existe plusieurs types d automates. Il y a l automate complet qui va pipeter, centrifuger, lire et interpréter les résultats. Il fait l analyse du début jusqu à la fin. Il peut être relié à un système informatique afin de pouvoir transférer les demandes directement sur l automate et aussi afin que ce dernier puisse transmettre les résultats sur l informatique du laboratoire. Il sera donc bidirectionnel. Ensuite, il y a le semi-automate. C est un automate qui fera une partie de l analyse à savoir soit pipeter, soit centrifuger, lire et interpréter les résultats. Ces deux semi-automates peuvent être combinés afin de faire le même travail qu un automate complet. Ils peuvent également être connectés au système informatique du laboratoire Swing TwinSampler xv Ce semi-automate est un pipetteur pour cartes-id et microplaques. Ses dimensions sont les suivantes : 47x72.3x65.1 cm. 19 tubes peuvent être chargés simultanément. Il peut contenir 24 cartes-id et une microplaque. Un rack de 12 places est prévu pour les différents réactifs. Sa cadence pour les groupes ABO/Rh est d environ 47 échantillons par heure. Les avantages de cet automate sont : - La traçabilité complète des tests, des résultats et de l utilisateur - La combinaison avec un lecteur de cartes-id ou un lecteur pour microplaques - La connexion au système informatique du laboratoire (bidirectionnel) - L indication du niveau des réactifs - Le choix des volumes des 2 solutions de lavage (100ml ou 10 litres) - Eviter les erreurs de pipetages - Sa petite taille - Sa simplicité d utilisation ~ 13 ~

14 Les inconvénients sont : - La quantité d hématies dans le tube doit être d au moins 1,5ml xvi - Le bidon de 10 litres des déchets (et les deux bidons de 10 litres des solutions de lavage si l on choisit de travailler avec ces volumes) à l extérieur de l automate - Tous les tubes doivent être débouchés - L aiguille n est pas capable de transpercer l aluminium des cartes-id - La présence d un TAB une fois le pipetage terminé soit pour centrifuger les cartes manuellement et interpréter, soit pour transférer les cartes (ou la microplaque) dans un automate capable de les centrifuger et de les lire 5.2. HemOS SP II TwinSampler xvii Ce semi-automate ressemble beaucoup à l automate précédemment décrit. C est aussi un pipetteur pour cartes-id et microplaques mais à plus grande capacité. Il est plus encombrant que le Swing vu qu il fait 145x87x78 cm. Il peut contenir 96 échantillons, 96 cartes-id et 8 microplaques. Il est capable de pipeter environ 80 échantillons par heure pour faire les groupes ABO/Rh en carte-id ou environ 100 échantillons par heure pour la méthode en microplaques. Ses avantages : - La traçabilité complète des tests, des résultats et de l utilisateur - La combinaison avec un lecteur de cartes-id ou un lecteur pour microplaques - La connexion au système informatique du laboratoire (bidirectionnel) - L indication du niveau des réactifs Ses inconvénients : - Sa taille imposante - Tous les tubes doivent être débouchés - L aiguille n est pas capable de transpercer l aluminium des cartes-id - La présence d un TAB une fois le pipetage terminé soit pour centrifuger les cartes manuellement et interpréter, soit pour transférer les cartes (ou les microplaques) dans un automate capable de les centrifuger et de les lire ~ 14 ~

15 5.3. Lyra MP-Reader xviii C est également un semi-automate mais qui va centrifuger et lire les microplaques. Ses dimensions sont 59x43x62 cm. Il a une capacité de 2 microplaques et permet d avoir les résultats des deux plaques en moins de 7 minutes. Les avantages sont : - La traçabilité complète des tests, des résultats et de l utilisateur - La combinaison avec un pipetteur pour microplaques - La connexion au système informatique du laboratoire (bidirectionnel) - La possibilité de voir les images des puits de la microplaque - L interprétation des résultats peut être modifiée par l utilisateur - Sa petite taille - Sa simplicité d utilisation Les points négatifs de l automate sont : - La présence d un TAB pour mettre les microplaques dans l automate 5.4. WADiana 8XT xix C est un automate complet pour cartes DG Gel. Ses dimensions sont les suivantes : 60x100x65 cm. Il a une capacité de 48 échantillons, 24 cartes DG Gel, 16 réactifs et 2 bouteilles de diluent. Il est capable de rendre le résultat d environ 36 cartes par heure xx. Ses points forts sont : - L absence de manipulation - La distribution des échantillons et des réactifs en perçant l aluminium des cartes - L élimination de contamination croisée - La possibilité de voir l image de la carte - La transmission des données au système informatique du laboratoire (bidirectionnel) - Le contrôle continu des niveaux des réactifs, des diluants, des solutions de lavage et des déchets ~ 15 ~

16 - Le contrôle des lots et de la date d expiration des réactifs et des diluants - L accès contrôlé par mot de passe - L adaptation aux différents diamètres de tubes (de 10 à 16 mm) - Sa taille compacte - La faible quantité de maintenance journalière - Son système opérationnel 24h/24 xxi - La possibilité de rajouter des analyses Ses points faibles sont : - L aluminium des cartes ne peut pas être recyclé N importe quel automate doit être connecté à un ordinateur ce qui veut dire qu il faut de la place supplémentaire. Les laboratoires de routine et des urgences n ont plus vraiment la place pour accueillir un automate. Si le contrôle ABD des poches se fait par automate, il faudrait certainement envisager de mettre l automate à l UPL où les locaux seraient plus appropriés pour accueillir un tel système Difficultés Les contrôles ABD sont effectués pour s assurer qu il n y a pas eu d inversions lors du prélèvement de la poche et du tube Galiléo, ou lors de l étiquetage. Les contrôles actuels sont faits sur les tubulures de la poche, par conséquent, le sang testé est celui de la poche. Si les contrôles se font sur un automate, il faudra prendre une tubulure de la poche que l on transvasera dans un tube que l on identifiera avec une étiquette de la poche pour le mettre sur l automate. Pour chacune de ces manipulations, des risques d inversions sont possibles. En plus des gestes qu impliquent un automate, il ne faut pas oublier qu il fera du bruit et qu il prendra de la place. Avant d attribuer une place à un automate, il faut voir si c est possible de l installer à cet endroit. Suivant les appareils qui sont entreposés près de l endroit choisi, il pourrait être impossible d entreposer un nouvel automate à cause de l infrastructure des locaux. Par conséquent, le fait que les locaux n aient pas beaucoup de place et qu en plus on ne puisse pas mettre l automate n importe où posent d avantage de problèmes. D un point de vue pratique, l automate peut tomber en panne. Suivant la panne, il sera impossible d utiliser l automate pendant quelques jours. Et durant ces jours-ci, les contrôles ABD des CE devront continuer à être faits, mais d une autre manière. Il peut aussi y avoir des bugs lors de la transmission des résultats dans l informatique. ~ 16 ~

17 5.6. Avantages Jusqu à maintenant, les résultats des contrôles ne sont transcrits que sur les protocoles de travail. Aucun résultat ne se trouve sur l ordinateur. Le fait de faire ces contrôles sur un automate bidirectionnel permettrait d avoir le résultat des contrôles via l informatique. Il permettrait aussi de faire des séries entières de tubes. Et l avantage principal d un contrôle unique est le fait qu il sera fait avant que les produits arrivent à la chambre froide de l UMT, et sans stress. Ce qui permettra un gain de temps lorsqu une commande de sang est demandée et facilitera les commandes durant les gardes. 6. Coûts Dans ce chapitre, nous allons comparer les prix d une même analyse mais faite de deux méthodes différentes. La première méthode est la méthode manuelle en tubes que l on utilise actuellement à l UMT. La deuxième est la méthode en cartes faite par un automate. Vu que le choix de l automate n est pas arrêté, je vais regarder par rapport au WADiana car c est un automate complet qui correspondrait assez bien à la demande. J ai choisi de comparer la méthode manuelle en tubes avec la méthode en carte sur un automate, car dans les différents automates décrits, le WADiana est le seul automate qui nécessite le moins de manipulations vu qu il est complet. La méthode en microplaque serait plus avantageuse au niveau coût que la méthode en cartes mais nécessiterait un automate pour pipeter et un deuxième pour centrifuger et lire les résultats. Ce qui veut dire aussi que les plaques devraient être transférer d un automate à l autre. De plus, il faudrait idéalement prévoir un endroit pour deux automates, ce qui complique encore la recherche de la place. Pour savoir combien est facturée une analyse, une liste OFAS des analyses fixent la tarification. Par conséquent, les laboratoires n ont aucune liberté sur les prix des analyses. Les tarifs de cette liste prennent en compte plusieurs éléments comme nous le rappelle l Office Fédérale des Assurances Sociales : Chaque prestation [ ] est valorisée par l attribution de points pour les prestations médicales et techniques. Pour les prestations techniques fournies au cabinet médical, mais aussi dans le domaine hospitalier ambulatoire, le calcul des points se fait selon un modèle de coûts qui se base, pour différents lieux où est fournie la prestation (salle de consultation, salle de soins, etc.), sur les coûts directs et indirects pour l utilisation des locaux, les frais de matériel jusqu à 200 francs et la rétribution des collaborateurs. Les prestations médicales sont évaluées sur la base d'un revenu de référence fictif, de la productivité déterminante, de la durée normale de travail, du ~ 17 ~

18 temps de travail à prendre en compte, ainsi que de la valeur intrinsèque correspondante (qui reflète la formation postgraduée et la formation continue nécessaire pour fournir la prestation). xxii 6.1. Méthode manuelle en tubes Lorsque l on fait le contrôle ABD en tube, nous utilisons 3 réactifs, à savoir : l anti-a, l anti-b et l anti-d. En plus des réactifs, du petit matériel à usage unique est employé tel que des tubes en verre et des pipettes Pasteur en plastique ainsi que des centrifugeuses, des incubateurs, etc. Les réactifs anti-a et anti-b sont au prix de Frs les 10 bouteilles de 10ml. Les 10 bouteilles de 10ml d anti-d valent Frs. xxiii Le groupe ABD en tubes revient environ 0.45 Frs en réactifs. En plus des réactifs, il faut ajouter le salaire des TAB, le loyer, l électricité, le matériel, etc. Au final, un contrôle ABD est facturé 7.20 points selon la liste des prix OFAS (cf. annexe 14.2.). Actuellement, les tests sont faits à chaque fois sur les poches et les résultats ne sont pas introduits dans l informatique. On peut envisager de garder la méthode en tubes, mais de faire les contrôles avant que les poches soient stockées dans la chambre froide. De cette manière, les contrôles ne seront faits qu une fois par poche. En plus, il serait possible d introduire les résultats dans l informatique et ainsi avoir une sécurité informatique car le groupe ABD du contrôle de la poche serait comparé au groupe ABD trouvé sur le tube du donneur traité par l automate Galiléo. ~ 18 ~

19 6.2. Méthode en carte sur automate WADiana Comme dit précédemment, l automate WADiana paraît le plus approprié pour ces contrôles ABD. Pour cette analyse, nous avons besoin de cartes DG-Gel, d une solution pour préparer les dilutions des érythrocytes et les 2 solutions de lavage. Il faut savoir qu une carte sera utilisée pour deux contrôles ABD. Les cartes sont vendues par paquets de 48 ce qui signifie 96 tests. Ces 48 cartes sont vendues au prix de 115 Frs ce qui fait environ 1.20 Frs par flacon testé. La solution pour les dilutions des érythrocytes est au prix de 55 Frs les 2 bouteilles de 100ml. Les solutions de lavage sont vendues par 12 bouteilles de 125 ml. Chaque solution coûte 165 Frs. Un groupe ABD revient approximativement à 1.50 Frs en réactifs auxquels il faut ajouter le salaire des TAB, le loyer, l amortissement de l appareil, etc. Et d une façon générale, pour tout automate, il ne faut pas oublier le coût de son achat. Voici le coût des différents automates présentés dans ce travail : - Swing TwinSampler : environ Frs - HemOS SP II TwinSampler : environ 60'000 Frs - Lyra MP-Reader : environ Frs - WADiana 8XT : environ Frs De plus, un automate doit être relié à un ordinateur possédant un programme informatique capable de lire les données que lui envoie l automate. Apparemment, la méthode en gel sur automate paraît plus coûteuse que la méthode en tubes. Et même si la méthode utilisée pour les contrôles est plus chère que celle employée actuellement, le prix de facturation de l analyse ne changerait pas. Elle serait toujours facturée 7.20 points. Mais malgré les frais qu elle engendrerait, elle serait un avantage surtout sur le fait que les résultats seront introduits dans l informatique via le système bidirectionnel des automates. Si les CE sont contrôlés avant leur mise en stock, environ 12'500 contrôles ABD pourraient être supprimés par année. Ce qui correspond à une perte de 90'000 points OFAS pour l UMT. ~ 19 ~

20 6.3. Facturation Actuellement, le contrôle ABD est facturé au patient qui reçoit le CE. Si le CE n est pas transfusé, il n est pas facturé. Par contre, la facturation des tests réalisés, dont le contrôle ABD, sur celui-ci reste conservée. Le problème avec le contrôle unique est qu il faut voir si l analyse doit être supprimée ou au contraire facturée si un CE est retourné. Si elle est conservée, cela signifie qu une analyse qui est faite qu une seule fois pourrait être facturée plus d une fois ce qui pose un problème d éthique. 7. Lieu En partant du principe que le contrôle unique serait une bonne solution, il faut voir dans quels locaux il serait mieux de le faire suivant les différentes méthodes, à savoir en tube, en carte ou en microplaque et manuellement ou sur automate. Et il faut aussi voir s il serait mieux de le faire avant étiquetage ou une fois que les poches sont étiquetées Locaux de l UMT Comme déjà dit, l UMT est séparé en deux laboratoires : les urgences et la routine. Il n est pas du tout envisageable de mettre un automate aux urgences où la place est déjà limitée. Et du côté de la routine, c est un peu le même problème. Le laboratoire n est pas très grand et il serait difficile de prévoir une place pour l automate et son système informatique. Jusqu à maintenant, les groupes étaient contrôlés sur une paillasse utilisée pour le contrôle ABD des poches, les tests de compatibilité et pour typer les poches. Sur cette même paillasse, on effectue également les tests de Coombs. Malgré le fait que les contrôles seront réalisés plus qu une seule fois, on ne pourrait pas utiliser cette paillasse pour entreposer l automate, car il est important d avoir un endroit pour toutes les analyses précédemment citées. D un point de vue de la place, la méthode manuelle en tube serait la mieux adaptée. Pour cette méthode, on aurait besoin de portoirs, de tubes, de réactifs et d une centrifugeuse. Tous ces éléments sont déjà présents dans les laboratoires de l UMT. Par contre, il faudrait trouver une paillasse où l on pourrait effectuer ces contrôles sans déranger le déroulement des analyses de routine. Mais de toute façon, la place à utiliser serait moins importante que si l on employait un automate. ~ 20 ~

21 7.2. Locaux de l UPL Les locaux de l UPL sont plus spacieux que ceux de l UMT, mais la préparation des PSL demande plusieurs espaces de travail bien définis. De plus, ce secteur est en extension de développement. Depuis peu, le pooling des plaquettes et l inactivation des pathogènes sont de nouveaux éléments mis en place et pour lesquels il faut des espaces de travail. 8. Personnes responsables des contrôles ABD Dans ce chapitre, nous allons voir si les contrôles doivent être faits par des TAB ou s il serait envisageable que les aides de laboratoires de l UMT ou les préparatrices de l UPL s en chargent. Les résultats obtenus, soit par l automate soit par la méthode manuelle, doivent être interprétés et validés. Les résultats peuvent être interprétés par les TAB. Les aides de laboratoire et les préparatrices pourraient aussi le faire si elles reçoivent la formation nécessaire et qu elles sont habilitées. Une TAB pourrait effectuer ces contrôles pour autant qu il y ait assez de monde au laboratoire pour s occuper des analyses de routine. Certains jours, l effectif des TAB est réduit et permet juste de faire tourner le laboratoire. Il ne serait pas envisageable de leur faire contrôler les poches ces jours-là. Ou alors, il faudrait augmenter l effectif afin qu une personne soit désignée au poste du contrôle ABD des poches. Cependant, le contrôle des poches fait parti de la routine ce qui veut dire que s ils sont déjà faits, les TAB s occupant des commandes de sang pourraient ainsi contrôler les poches avant leur mise en stock. En ce qui concerne les aides de laboratoires, elles sont trois à l UMT se partageant le secrétariat et la gestion des stocks des PSL. Il ne serait pas envisageable que la personne s occupant du secrétariat fasse en plus les contrôles. Et celle qui est présente au laboratoire a aussi un planning bien rempli entre les téléphones, les commandes externes, le rangement de la chambre froide, etc. Elle serait toujours interrompue ce qui ne serait pas idéal car il pourrait y avoir des inversions dans les flacons malgré une bonne organisation. Et du côté des préparatrices de l UPL, c est le même problème que pour les aides de laboratoire. Plusieurs postes doivent être tenus pour la préparation des PSL. Depuis peu de temps, le pooling des plaquettes et l inactivation des pathogènes sont déjà venus augmenter le travail des préparatrices de l UPL. Le contrôle ABD serait une charge pour elles. ~ 21 ~

22 Il faut aussi dire que le nombre de poches à traiter n est pas le même d un jour à l autre. Pour pouvoir effectuer le contrôle ABD unique, il faudrait augmenter le nombre de personnes dans la fonction choisie (à savoir les aides de laboratoire ou les préparatrices) s il est décidé que ce ne seront pas les TAB. Si le contrôle est effectué par les aides de laboratoires ou par les préparatrices de l UPL, cela signifie que la charge de travail des TAB s occupant des commandes des CE diminue vu qu il n y a plus besoin de faire ces contrôles mais n est pas supprimé car il y a toujours les CE typés. Par conséquence, il faudrait revoir l équilibre des charges de travail dans chaque fonction touchée. Par contre, s il est décidé que les TAB seront chargés de ces contrôles, ceux-ci pourraient, par exemple, être réalisés par les TAB s occupant des commandes vu que cela fait partie du travail de routine de ces-derniers. Ce qui veut dire que l effectif des TAB n aurait pas besoin d être augmenté, mais une réorganisation serait à prévoir au niveau des TAB. Du côté des aides de laboratoires et des préparatrices, rien ne serait modifié. 9. Libération des poches de sang A l heure actuelle, il faut trois jours depuis le don pour qu une poche soit libérée. Le premier jour (jour du don), les dons sont séparés en plusieurs produits (érythrocytes, plasma, plaquettes) et sont stockés jusqu au lendemain matin. Les tubes prélevés en même temps que la poche, sont envoyés dans différents laboratoires pour les différentes analyses. Le deuxième jour, les analyses sont effectuées sur les tubes (envoyés la veille). Les résultats sortent la journée même. Le troisième jour, les poches sont étiquetées et libérées. Elles sont amenées à l UMT par transporteur et mis en stock dans la chambre froide. Plusieurs possibilités s offrent à nous pour les contrôles. La première possibilité est de les faire le même jour que les autres tests ce qui veut dire que les contrôles seraient faits à l aveugle. Les résultats obtenus seraient alors introduits dans l informatique et comparer aux résultats antérieurs. Une autre possibilité serait de les faire une fois que les poches sont étiquetées, mais avant de les mettre dans la chambre froide. Cette option ressemble à ce qui est fait maintenant, mais permettrait de faire le contrôle ABD une fois. Elle permettrait aussi une traçabilité informatique. ~ 22 ~

23 Aurélie Durret 50e volée Novembre 2010 à avril Traçabilité Comme déjà dit, les contrôles ABD des poches ne sont retranscrits que sur les protocoles de travail. Aucune trace de ces contrôles n est présente dans l informatique. Il serait important d entrer ces contrôles informatiquement. De ce fait, ils seraient comparés aux résultats antérieurs de l automate du Galiléo obtenus à partir des tubes du donneur ainsi qu à ceux des poches du même donneur. Que ce soit la méthode manuelle en tubes ou la méthode automatisée en cartes ou en microplaques, la saisie de ces contrôles est possible. Avec l automate, les résultats seraient intégrés grâce à la connexion bidirectionnelle. Pour les contrôles faits en tubes, ils devraient être introduits manuellement dans l informatique ce qui augmente les risques d inversions. Au niveau des poches, il ne serait pas nécessaire d indiquer que le contrôle ABD a été fait, vu que toutes les poches seront contrôlées avant leur mise en stock. 11. Commandes externes Les laboratoires externes commandent du sang à l UMT pour compléter leur stock (CE non nominatifs) ou pour des cas «complexes» (CE nominatifs). Pour les CE nominatifs, l UMT reçoit un tube de sang du patient est fait toutes les analyses nécessaires ainsi que le contrôle ABD et la typologie des CE. En ce qui concerne les CE non nominatifs, les laboratoires externes remplissent une feuille de demande où ils précisent le nombre qu ils veulent de poches en fonction du groupe ABO et du facteur Rhésus (cf. annexe 15.2.). Les aides de laboratoires préparent la commande en donnant le nombre de CE demandés de chaque groupe. Aucun contrôle ABO n est effectué sur ces poches par le laboratoire de l UMT. Ce qui veut dire que ce sont les laboratoires externes qui vont se charger de faire le contrôle ABO. Pour ce faire, ils ont dû s organiser afin de pouvoir les faire eux-mêmes. Par conséquent, ce sont eux qui facturent le contrôle ABD de la poche. Si le contrôle unique ABD était mis sur pied, ils n auraient plus besoin de contrôler les poches. Le contrôle serait alors facturé par l UMT aux laboratoires externes qui le factureront aux patients. Les laboratoires externes ne subiraient aucune perte. De plus, ils ont du personnel pour s occuper de contrôler les poches. Si le contrôle ABD est mis sur pied, ils devraient faire une restructuration au niveau de leur organisation, mais pas au niveau de leur effectif. ~ 23 ~

24 12. Conclusion Ce travail a permis d exposer les principales questions liées à la mise en place d un contrôle unique ABD sur les CE. Ces questions ont été traitées de manière plus ou moins approfondie suivant leur importance et les contraintes qui en découlent. D après les points abordés dans ce travail, il est ressorti qu il serait intéressant d effectuer un contrôle unique ABD des CE avant leur mise en stock et de ce fait, d avoir une traçabilité informatique de ces contrôles. Sur les différentes méthodes possibles pour exécuter ces contrôles, la technique manuelle en tubes reste, selon moi, la meilleure. Du point de vue du personnel chargé de s occuper de ces contrôles, les TAB restent le meilleur choix, car ils effectuent déjà ces contrôles mais à différents moments de la journée. Quant à l endroit où le contrôle devrait être effectué, les laboratoires de l UMT me paraissent appropriés car la paillasse utilisée pour typer les CE et traiter les tests de Coombs pourraient être utilisée. Ce contrôle unique ABD me paraît vraiment intéressant car il offrirait un gain de temps et une économie de réactif. Il apporterait également une meilleure ergonomie aux TAB tant en routine que durant les gardes. Reste la question de la facturation à savoir facturer le contrôle ABD à chaque fois ou qu une seule fois. Les difficultés de ce travail ont été les nombreux points de vue qu il a fallu examiner tout en tenant compte des différents locaux possibles et du peu de place à disposition. Le point de vue des laboratoires externes était un point difficile à traiter car on ne sait pas comment ils sont organisés. D un point de vue personnel, j ai trouvé intéressant de faire un travail qui traite d un projet dans un laboratoire. Cela m a permis de voir une partie des difficultés que l on rencontre si l on veut modifier un élément dans une organisation de routine. Ce travail n a pas été facile à commencer car on se pose plusieurs questions qui suscitent elles-mêmes des questions supplémentaires. En plus, tout est lié dans un projet tel que celui-là. On ne peut pas parler d un élément sans en évoquer un autre. 13. Remerciements Je tiens à dire un grand merci à Mme Jocelyne Conne de m avoir proposé ce travail et de m avoir suivi durant toute son élaboration. Je remercie toutes les TAB ainsi que les aides de laboratoires pour leur soutien et l aide qu elles m ont apportés durant ce travail. Je remercie également Mme Elke Roulin pour la traduction en anglais de mon sommaire. ~ 24 ~

25 14. Annexes Abréviations CE : CP : PFC : PSL : TAB : concentré érythrocytaire concentré plaquettaire plasma frais congelé produits sanguins labiles technicien en analyses biomédicale UMT : unité de médecine transfusionnelle UPL : unité de préparation et de laboratoire Lexique Alloanticorps : Alloimmunisation : Anticorps : Anticorps irréguliers : Anticorps réguliers : Antigènes : se développent suite à une exposition à des antigènes portés par les hématies (éventuellement les plaquettes), lors de grossesse et/ou de transfusion ou suite à une hétéroimmunisation (vaccins). Ce sont des IgM lors de la réponse immune primaire, puis des IgG lors de la réponse immune secondaire. xxiv immunisation contre des antigènes propres à l espèce, mais étranger à l individu (transfusion sanguine) xxv protéines (immunoglobulines, Igs) dont la production est provoquée par l exposition à un antigène. Ils sont capables de se lier spécifiquement avec lui. xxvi un anticorps est qualifié d irrégulier si ce dernier n est pas toujours présent dans le plasma/sérum d un individu dépourvu de l antigène correspondant. xxvii anticorps présents systématiquement chez un individu. xxviii substances capables de provoquer une réponse immune, puis de réagir spécifiquement avec le produit de cette réponse (anticorps ou lymphocyte). xxix ~ 25 ~

26 Antigènes antithétiques : deux antigènes sont dits antithétiques quand l absence de l un implique forcément la présence de l autre (exemple : une personne qui n a pas l antigène E sera de phénotype ee). Hétéroanticorps : peuvent être de 2 types : réguliers ou irréguliers. Ils se développent par immunisation contre des substances A et B de l environnement. Ils sont constitués principalement d IgM, mais également d IgG et IgA. xxx ~ 26 ~

27 14.3. Liste des tarifs de l OFAS ~ 27 ~

28 14.4. Feuille de commande externe pour PSL non nominatifs ~ 28 ~

29 Index des illustrations Toutes les photos ont été prises par moi-même le 15 mars 2011, sauf celles des automates. Les photos des automates ont été prises sur les sites [page web consultée le 16 mars 2011] et [page web consultée le 16 mars 2011] Tableau 1 : Statistiques des trois dernières années Références bibliographiques i Canellini G., Conne J., Tissot J.-D., Waldvogel S., Immunohématologie, bases de médecine transfusionnelle, (p. 8), [polycopié], cinquième édition, mise à jour août 2010 ii Canellini G., Conne J., Tissot J.-D., Waldvogel S., Immunohématologie, bases de médecine transfusionnelle, (p. 56), [polycopié], cinquième édition, mise à jour août 2010 iii Canellini G., Conne J., Tissot J.-D., Waldvogel S., Immunohématologie, bases de médecine transfusionnelle, (p. 38), [polycopié], cinquième édition, mise à jour août 2010 iv Canellini G., Conne J., Tissot J.-D., Waldvogel S., Immunohématologie, bases de médecine transfusionnelle, (p. 18), [polycopié], cinquième édition, mise à jour août 2010 v Canellini G., Conne J., Tissot J.-D., Waldvogel S., Immunohématologie, bases de médecine transfusionnelle, (p. 39), [polycopié], cinquième édition, mise à jour août 2010 vi Le Floche, A., Développement et Santé n 130 (août 1997), Les groupes sanguins, [page web], consultée le Lien : vii Canellini G., Conne J., Tissot J.-D., Waldvogel S., Immunohématologie, bases de médecine transfusionnelle, (p. 39), [polycopié], cinquième édition, mise à jour août 2010 viii Canellini G., Conne J., Tissot J.-D., Waldvogel S., Immunohématologie, bases de médecine transfusionnelle, (p. 84), [polycopié], cinquième édition, mise à jour août 2010 ix Swissmedic, Institut suisse des produits thérapeutiques, Classification et analyse des réactions transfusionnelles, [page web], consultée le Lien : lang=fr x Swissmedic, Institut suisse des produits thérapeutiques, Classification et analyse des réactions transfusionnelles, [page web], consultée le ~ 29 ~

30 Lien : lang=fr xi Canellini G., Conne J., Tissot J.-D., Waldvogel S., Immunohématologie, bases de médecine transfusionnelle, (p. 131), [polycopié], cinquième édition, mise à jour août 2010 xii Conne J., Galiléo, (page 1), [intranet], version 4, approuvé février 2010 xiii Service de transfusion sanguine CRS, Principes d immuno-hématologie et analyses pré-transfusionnelles chez le patient, recommandations de l ASMT et du STS CRS à l attention du personnel de laboratoire et des établissements de soin, (p. 6), [polycopié], version 2, mise à jour le xiv Service de transfusion sanguine CRS, Principes d immuno-hématologie et analyses pré-transfusionnelles chez le patient, recommandations de l ASMT et du STS CRS à l attention du personnel de laboratoire et des établissements de soin, (p. 17), [polycopié], version 2, mise à jour le xv DiaMed a Division of Bio-Rad ( ), Swing TwinSampler, Pipettor for ID-Cards and Microplates, [catalogue descriptif] xvi Py J.-Y., Roubinet F., Les équipements automatisés en immuno-hématologie, [page web], consulté le Lien : xvii DiaMed a Division of Bio-Rad ( ), HemOS SP II TwinSampler, Pipettor for ID-Cards and Microplates, [catalogue descriptif] xviii DiaMed a Division of Bio-Rad ( ), Lyra MP-Reader, Centrifugeuse et lecteur pour microplaques, [catalogue descriptif] xix Medion Grifols Diagnostics AG ( ), WADiana 8XT, Full automation for DG Gel cards, [catalogue descriptif] xx Diagnostic Grifols SA, WADiana Compact, automate complet d immuno-hématologie en carte gel, [page web], consultée le Lien : xxi BioTribune, La biologie médicale sur internet (dernière mise à jour : ), WADiana Réseau, L Automatisation de l immuno-hématologie en carte gel, adaptée à tout volume d activité, [page web], consultée le Liens : xxii Confédération Suisse, Office Fédérale des Assurances Sociales OFAS (dernière mise à jour : ), Communiqué de presse du 18 septembre 2000, [page web], consultée le Liens : rc=/2000/f/ htm xxiii DiaMed Diagnostic & Medical Products ( ), Liste des prix 2006, [catalogue descriptif] xxiv Canellini G., Conne J., Tissot J.-D., Waldvogel S., Immunohématologie, bases de médecine transfusionnelle, (p. 56), [polycopié], cinquième édition, mise à jour août 2010 xxv DiaMed (Suisse) SA, Immunohématologie, (p. 15), [polycopié], version 1.0, mise à jour février 2005 ~ 30 ~