Limite de garantie sollicitée Montant minimum Autre montant A) Intermédiaire d assurances Oui Non SOLLICITEE

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1 QUESTIONNAIRE DE SOUSCRIPTION RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE - INTERMEDIAIRES D ASSURANCE / INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE / DEMARCHEURS BANCAIRE & FINANCIER / AGENT IMMOBILIER TRANSACTION / CONSEIL EN INVESTISSEMENT FINANCIER. Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement des termes et conditions de votre contrat en cas d acceptation. L attention du Souscripteur et du signataire du présent questionnaire est en conséquence attirée sur l importance des déclarations qui vont suivre. L absence de réponse à une question équivaut à une réponse négative. La signature du présent questionnaire n engage aucunement le proposant ou l Assureur à conclure ce contrat d assurance. Toutefois, si ce dernier donne suite à la proposition faite par l Assureur, toute fausse déclaration pourrait remettre en cause la validité du contrat. ACTIVITE GARANTIE SOLLICITEE Limite de garantie sollicitée Montant minimum Autre montant A) Intermédiaire d assurances Oui B) Intermédiaire en opérations de banque Oui C) Démarcheur bancaire ou financier Oui / D) Agent immobilier Oui E) Conseiller en investissements financiers Oui / PROPOSANT / ASSURE Nom(s) du «proposant» : Adresse : Code postal : Ville : Tel : Fax : Nom et Prénom du/ des dirigeant(s) : Date de Création : N SIREN /RCS : Numéro ORIAS : Forme juridique : SA SARL SAS EURL Autre 1. Avez vous des filiales /succursales (Si oui précisez en «annexe) Oui Si oui, précisez en «annexe» 2. Exercez vous dans d autres pays de la communauté européenne sous le régime de la libre prestation de service (LPS)? Si oui précisez en «annexe Oui 3. Avez-vous des bureaux secondaires? Oui A quelle adresse? 4. Veuillez indiquer le nombre de personnes impliquées dans l activité : a) Associés, Mandataires sociaux, Administrateurs b) Ensemble du personnel 5. Avez-vous des activités d apporteur d affaires? Oui

2 2 Dans l affirmative, veuillez joindre à la présente une copie de vos protocoles d accord. 6. Dans le cadre des activités exercées, «Le proposant» a-t-il recours à une forme de commercialisation de produits à distance? (A titre d illustrations: site internet, plate forme d appels ) (Si oui précisez en «annexe) Oui 7. Répartition territoriale de la clientèle du «proposant»: Lieux Géographiques Types d activité (A à E tels qu indiqués ci-dessus) Activités en % France hors DOM TOM % DOM TOM % Union Européenne % USA / Canada % Autres (à préciser) % 8. Le proposant, concernant son assurance Responsabilité Civile Professionnelle, a-t-il déjà fait l objet d un refus de la part d un Assureur, d une résiliation, ou a-t-il été accepté à des Conditions Spéciales? (Si oui précisez en «annexe) Oui 9. Une / des réclamation(s) a /ont-elle(s) été formulée(s) à l encontre du «proposant» ou de ses filiales au cours des six dernières années? Oui Si oui, précisez «en annexe» tous les détails comprenant notamment les dates, les faits et l état de la procédure, le montant de la réclamation, de l indemnité éventuellement allouée ainsi que les mesures de prévention engagées ensuite de ce sinistre. 10. Avez-vous connaissance de circonstance(s), d erreur(s) ou omission(s), ou de fait(s) susceptible(s) de donner lieu à une/ des réclamation(s) à l encontre du «proposant» ou de ses filiales? Oui Si oui, précisez «en annexe» tous les détails comprenant notamment les dates, les faits et l état du dossier, le montant estimé du litige. 11. L'un des associés ou mandataires sociaux a-t-il été précédemment associé ou mandataire social d'une société ayant fait l'objet d'une procédure de redressement ou liquidation judiciaire? Oui 12. «Le proposant» et/ou son représentant ont-ils fait l objet d une résiliation d un contrat de partenariat ou d un contrat de mandat? Oui 13. «Le proposant» et / ou son représentant ont-ils fait l objet d une fermeture de code par une compagnie d assurance ou société mandante? Oui EN CAS DE REPONSE AFFIRMATIVE AUX QUESTIONS DE 9 A 14, VEUILLEZ DONNER TOUS DETAILS EN «ANNEXE» ET NOUS JOINDRE TOUS LES JUSTIFICATIFS. LES QUESTIONS DE 9 A 14 S APPLIQUENT A L INTEGRALITE DES ACTIVITES DU PROPOSANT, POUR LESQUELLES LA GARANTIE EST EVENTUELLEMENT DEMANDEE AU SEIN DES SECTIONS SPECIFIQUES DU QUESTIONNAIRE D ASSURANCE.

3 3 A. SECTION SPECIFIQUE ACTIVITE D INTERMEDIAIRE D ASSURANCE Intermédiaire d assurance (Art L 512-6, R et A du code des assurances). Définition: Personne qui contre rémunération, exerce une activité d intermédiation en assurances. L intermédiation est l activité qui consiste à présenter, proposer ou aider à conclure des contrats d assurance. Condition d exercice: Immatriculation sur un registre national (ORIAS) et être titulaire des garanties d assurance Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière. 1. Nom de l association ou du syndicat professionnel dont «le proposant» est adhérente : 2. «Le proposant» agit-il en qualité de : Courtier d assurance Oui % Agent d une compagnie d assurance Mandataire de compagnie d assurance Oui % Oui % Compagnies partenaires? De quelle compagnie? De quelle compagnie? Mandataire d intermédiaire Oui % De quel cabinet? Date de l adhésion : 3. Montant du chiffre d affaires servant de base à l établissement d une éventuelle proposition. En cas de démarrage d activité répondre de manière prévisionnelle : Activite existante : Creation d entreprise : Année de l exercice de référence (dernier exercice clos) Le montant des primes émises? Année du Prévisionnel de référence (création) Le montant des primes émises? Le montant des honoraires? Le montant des honoraires? 4. Avez-vous des mandataires? Dans l affirmative, veuillez joindre une copie de leur mandat ainsi que leur CV. Oui Combien? Souhaitez-vous les garantir au sein de votre contrat? Oui En cas de réponse négative, merci de nous joindre une copie de leur attestation d assurance 5. Placez- vous des affaires par l intermédiaire d un autre intermédiaire (courtier/agent d assurance)? Oui Si oui, avec qui? Sur quelle branche d activité? Part du CA? Dans l affirmative, veuillez joindre à la présente une copie de vos accords de partenariats (co-courtage) 6. Veuillez préciser quelle est la part (%) de vos activités en : Branches d activite : % Branches d activite : % Multirisque Habitation Individuelle Accident / Santé Assurance Décès / Temporaire Assurance Vie /Retraite (si > à 10% merci de compléter le détail ci-dessous) Assurance Aviation Assurance Automobile Assurance de Dommages / Risque Industriel Assurance Construction Assurance Maritime Transport de Marchandises

4 4 Assurance Responsabilité Civile Autres (à préciser) : Détail répartition Assurances vie si > à 10% du CA RC médicale Total 100 % Contrats adossés à des prêts in fine % Contrats en Unité de compte % 7. Pratiquez-vous le courtage de réassurance? Oui Si oui, dans quelles branches d activité et dans quelles proportions? 8. Pratiquez-vous l audit en assurance ou réassurance? Oui Si oui, précisez en «annexe» le chiffre d affaires et les domaines d activité / clientèle concernée 9. Participez-vous à des procédures d appel d offre? Oui 10. «Le proposant» est-il autorisé à accepter / souscrire des risques pour le compte d assureurs? Oui Si oui, joindre en «annexe» une copie de l autorité de souscription. 11. «Le proposant» travaille-t-il avec des compagnies d assurance étrangères ou avec le Lloyd s? Oui Si oui, précisez : 12. Veuillez donner des détails concernant toutes les assurances de responsabilité civile professionnelle / Garantie financière souscrites par le Proposant au cours des six dernières années (Assureur/ Période ) *: RCP Assureur Période Assureur Période GF *En cas d espace insuffisant, veuillez compléter votre réponse sur papier libre. 13. «Risk management» / prévention Quelques précisions - La loi du 15 décembre 2005 a transcrit la directive européenne sur l intermédiation qui fait peser un certain nombre d obligations sur les intermédiaires notamment une obligation de conseil et d information par voie écrite. a) Seriez-vous ouvert à la mise en place de réunions d information en matière de prévention pour vous et vos salariés? Oui Si non, pourquoi? b) Assurez-vous un suivi de formation des salariés? Oui Si oui, précisez c) Avez-vous mis en place des procédures particulières au regard des obligations de conseil et d information imposées par la loi de transposition de la directive européenne sur les intermédiaires? Oui Si oui, lesquelles?

5 5 B. SECTION SPECIFIQUE ACTIVITE D INTERMEDIAIRE EN OPERATIONS DE BANQUE Intermédiaire en opérations de banque (L.519 et suivant du code Monétaire et Financier) Définition : Personne qui à titre de profession habituelle met en rapport des personnes intéressées à la conclusion d une opération de banque sans se porter ducroire. Les opérations de banque comprennent notamment les opérations de crédit (ex: restructuration de crédit, crédit immobilier, ouverture de compte), ainsi que la mise à disposition de la clientèle de moyens de paiement. Conditions d exercice : Détenir un mandat nominatif en tant qu intermédiaire en opérations de banque et être titulaire d une garantie financière 1. Depuis quand exercez vous l activité d intermédiaire en opérations de banque? 2. Nom du /des établissement(s) mandants avec lesquels «le proposant» détient un mandat d'intermédiaire en opérations de banque? Joindre copie du ou des mandats délivré(s) par l'établissement de crédit. 3. Pendant le dernier exercice financier du «proposant», quel a été le montant des commissions perçues au titre de cette activité? En cas de démarrage d activité répondre de manière prévisionnelle. Activite existante : Creation d entreprise : Année de l exercice de référence (dernier exercice clos) Année du Prévisionnel de référence (création) 4. Quels sont les types d'opérations pour lesquels «le proposant» intervient en tant qu'intermédiaire? A - Réception de fonds du public % B - Opérations de crédit % C - Mise à disposition de la clientèle ou gestion des moyens de paiement % 5. Répartition de la clientèle : Entreprise % Particulier % 6. Veuillez donner des détails concernant toutes les assurances de responsabilité civile professionnelle souscrites par le Proposant au cours des six dernières années (Assureur/ Période ) *: RCP Assureur Période *En cas d espace insuffisant, veuillez compléter votre réponse sur papier libre.

6 6 C. SECTION SPECIFIQUE ACTIVITE DE DEMARCHEUR BANCAIRE ET FINANCIER Attention! Sont exclues du périmètre de l activité de Démarchage Bancaire et Financier, les activités réalisées dans le cadre du statut d Intermédiaire en Opération de Banque (questionnaire spécifique B). Démarcheur Bancaire et Financier (Art. L341-1 et suivants du code Monétaire et Financier) Définition: Activité visant à établir par quelque moyen que ce soit, un contact non sollicité avec une personne physique ou morale en vue d obtenir de sa part un accord sur des opérations bancaires ou financières définies par la loi. Pour information, l activité de démarcheur financier porte sur un des instruments financiers énumérés à l art.l211-1 du CMF. Les instruments financiers comprennent notamment les actions et autres titres pouvant donner accès, directement ou indirectement, au capital ou aux droits de vote, transmissibles par inscription en compte ou en tradition, les parts ou organismes de placements collectifs. L activité de démarcheur bancaire & financier peut également porter sur des opérations de banque et/ou opérations connexes telles que définies aux articles L & L311-2 du CMF. Conditions d exercice: Détenir un mandat de démarcheur bancaire & financier nominatif limité à deux ans renouvelables mentionnant la nature des produits et services qui en sont l objet ainsi que les conditions dans lesquelles l activité de démarchage peut être exercée. Détenir obligatoirement une carte professionnelle (enregistrement par le mandant auprès de l AMF) et une assurance RC Professionnelle. 1. Quel est votre N de démarcheur auprès de l AMF? Merci de joindre copie de la ou des cartes de démarchage délivrée(s) et de fournir la liste des personnes physiques et/ou morales enregistrées en tant que démarcheur auprès de l'amf, du comité des établissements de crédit et des entreprises d'investissement ou du comité des entreprises d'assurance. 2. «Le proposant» s'assure-t-il que ses salariés n'ont pas fait l'objet d'une condamnation définitive pour l'une des infractions visées à l'article L du Code Monétaire et Financier? Oui 3. Depuis quand exercez vous l activité de Démarcheur Bancaire & Financier? 4. Pour le compte de quel(s) établissement(s), entreprises ou institutions financiers «le proposant» pratique-t--il l'activité de démarchage bancaire? Merci de joindre copie de vos mandats. 5. Pendant le dernier exercice financier du «proposant», quel a été le montant des commissions perçu au titre de cette activité? En cas de démarrage d activité répondre de manière prévisionnelle. Activite existante : Creation d entreprise : Année de l exercice de référence (dernier exercice clos) 6. «Le proposant» pratique-t--il le démarchage : A domicile % Sur le lieu de travail des clients % Dans d'autres lieux 7. Quelle est la répartition (%) de la clientèle du «proposant»? % Année de l exercice de référence (dernier exercice clos) Préciser lesquels :

7 7 Personnes physiques % Artisans % Professions libérales % Entreprises : PME/PMI % Grosses entreprises % Entreprises cotées % 8. «Le proposant» procède-t-il à un audit écrit de la situation des clients, de leur expérience et de leur objectif en matière de placement ou de financement? Oui 9. «Le proposant» établit-il une proposition écrite destinée à la personne démarchée? Oui 10. «Le proposant» est-il directement ou indirectement lié à : Un promoteur de fonds Oui Une société de bourse Oui Un gestionnaire de fonds Oui Un prestataire en services d investissement Oui 11. Veuillez donner des détails concernant toutes les assurances de responsabilité civile professionnelle souscrites par le Proposant au cours des six dernières années (Assureur/ Période ) *: Le proposant est il assuré actuellement en Responsabilité Civile professionnelle? Oui RCP Assureur Période *En cas d espace insuffisant, veuillez compléter votre réponse sur papier libre.

8 8 D. SECTION SPECIFIQUE ACTIVITE D AGENT IMMOBILIER TRANSACTION Attention! Ne sont couvertes que les activités d agent immobilier transaction Intermédiaire en transaction immobilière (Loi Hoguet Loi 70-9 du 02/01/1970 & décrets d application) Définition : Personnes physiques ou morales qui d une manière habituelle se livrent ou prêtent leur concours, même à titre accessoire, aux opérations portant sur les biens d autrui y compris sur les parts de sociétés immobilières. Conditions d exercice : Détenir une carte professionnelle, être titulaire d un compte spécialement affecté à la remise des fonds, disposer d un registre spécial, et être titulaire d une Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière. 1. Depuis quand exercez vous l activité d agent immobilier transaction? 2. Quelles sont les activités pratiquées par «le proposant» et devant être assurées au contrat? Achat, vente, échange, location et sous location en nu Oui Achat, vente ou location gérance de fonds de commerce Oui Cession d un cheptel mort ou vif Oui Souscription, achat ou vente d actions ou de parts de Sociétés immobilières donnant vocation à une attribution de locaux en jouissance de propriété Oui Achat, vente de parts sociales non négociables lorsque l actif social comprend un immeuble ou un fonds de commerce Oui 3. «le proposant» est-il impliqué dans des activités de défiscalisation immobilière? Oui Si oui, sur la base de quel support législatif (Ex : loi Robien, loi Paul ), avec quels partenaires* et pour quelle part du CA? *merci de nous joindre copie des protocoles d accord détenus. 4. «Le proposant» est-il spécialisé dans un secteur particulier? Oui Si oui, lequel? 5. «Le proposant» procède t-il,lui-même à des métrages «Loi Carrez»? Oui 6. «Le proposant» pratique t-il les activités ci-dessous (NON GARANTIES)? Gestion immobilière Oui Administration de biens Oui Marchand de biens Oui Constructeur Oui Promoteur Oui Réalisateur Oui Fabricant Oui 7. Répartition de la clientèle : Entreprise % Particulier % 8. Délivrez-vous des cartes professionnelles à des salariés ou à des mandataires? Oui Dans l'affirmative, joindre une copie des cartes d'agent immobilier délivrées 9. «Le proposant» est-il affilié à un syndicat ou à une association professionnelle? Oui Si oui, lequel / laquelle? 10. Pendant le dernier exercice financier du «proposant», quel a été le montant des commissions perçues au titre de cette activité? En cas de démarrage d activité répondre de manière prévisionnelle.

9 9 ACTIVITE EXISTANTE Année de l exercice de référence (dernier exercice clos) CREATION D ENTREPRISE Année de l exercice de référence (dernier exercice clos) 11. Veuillez donner des détails concernant toutes les assurances de responsabilité civile professionnelle / Garantie Financière souscrites au cours des six dernières années pour cette activité *: RCP Assureur Période Assureur Période GF *En cas d espace insuffisant, veuillez compléter votre réponse sur papier libre.

10 10 E. SECTION SPECIFIQUE ACTIVITE DE CONSEIL EN INVESTISSEMENT FINANCIER - CIF Attention! n est pas visée l activité pour laquelle vous détenez un mandat d un établissement financier ; dans ce cas vous devez renseigner le questionnaire spécifique C. Conseil en Investissement Financier (Art. L541-1 et suivants du Code Monétaire et Financier) Définition: Personne qui exerce à titre de profession habituelle une activité de conseil sur la réalisation d opérations bancaires, financières ou sur des biens divers, définis par la loi. Conditions d exercice: être membre d une association professionnelle agréée par l AMF et être enregistré sur la liste tenue à jour par cette dernière. Etre titulaire d une RC professionnelle. 1. Sur quels types d opérations, telles définies aux articles L341-1 et L541-1 du Code Monétaire et Financier, «le proposant» exerce son activité de conseiller en investissement financier : la réalisation d opérations sur les instruments financiers* Oui la réalisation d opérations de banque* Oui la réalisation d opérations connexes aux opérations de banque* Oui la fourniture de services d investissement sur les instruments financiers* Oui la fourniture de services connexes aux services d investissement* Oui la réalisation d opérations sur biens divers définis à l article L du Code Monétaire et Financier, telles que la souscription de rentes viagères ou l acquisition de droits sur des biens mobiliers ou immobiliers sous certaines conditions* Oui *Pour les définitions des opérations concernées, merci de vous reporter à l Art. L541-1 et suivants du Code Monétaire et Financier 2. Nom de l association agréée par l AMF dont «le proposant» est adhérent : Date d adhésion? 3. Pendant le dernier exercice financier du «proposant», quel a été le montant des honoraires perçus au titre de cette activité? En cas de démarrage d activité / «création» répondre de manière prévisionnelle. ACTIVITE EXISTANTE CREATION D ENTREPRISE Année de l exercice de référence (dernier exercice clos) Année de l exercice de référence (dernier exercice clos) 4. Pratiquez-vous l activité de CIF conjointement à une activité de Démarchage Bancaire et Financier? Oui

11 11 5. Quelques informations concernant vos clients et la répartition (%) de votre clientèle. Personnes physiques % Artisans % Professions libérales % Entreprises : PME/PMI % Grosses entreprises % Entreprises cotées % Quel est le nombre approximatif de clients du «proposant»? Quelle est la somme moyenne investie par vos clients? Quelle est la somme maximum investie par vos clients? 6. «Le proposant procède-t-il systématiquement à un audit écrit de la situation des clients? Oui 7. Suite à cet audit, «le proposant» établit-il systématiquement une proposition écrite présentant la ou les solution(s) les plus adaptées à la demande des clients? 8. «Le proposant» indique-t-il systématiquement dans cette proposition écrite la motivation de ses conseils? 9. «Le proposant» assure-t-il un suivi écrit mensuel trimestriel annuel des dossiers des clients (rayer les mentions inutiles)? 10. «Le proposant» communique-t-il à ses clients les éventuelles relations qu'il entretient avec les établissements promoteurs des produits ou services conseillés? 11. Le proposant» demande-t-il à ses clients une prise de décision finale par écrit? Oui 12. Dans le cadre de vos conseils, recommandez-vous des produits ou services financiers d institutions financières? Oui Oui Oui Oui Oui Si oui, lesquels? 13. Intervenez-vous auprès de vos clients avec d autres professionnels de la finance, du droit ou du chiffre? Oui Si oui, lesquels et dans quelle(s) catégorie(s)? 14. En cas de conseil d'optimisation fiscale, quels types de produits «le proposant» propose-t-il habituellement à ses clients? 15. En cas de conseil d'optimisation fiscale, «le proposant» fait-il intervenir un fiscaliste à ses côtés? Oui Dans la négative, quelle est l'expérience des associés, mandataires sociaux, salariés en matière fiscale?

12 Veuillez donner des détails concernant toutes les assurances de responsabilité civile professionnelle souscrites par le Proposant au cours des six dernières années (Assureur/ Période ) *: Le proposant est il assuré actuellement en Responsabilité Civile professionnelle? Oui RCP Assureur Période *En cas d espace insuffisant, veuillez compléter votre réponse sur papier libre. Déclaration du Signataire s appliquant à l ensemble du questionnaire d assurance composé de la section générale et des sections spécifiques Date d effet souhaitée pour les garanties? LE SIGNATAIRE DECLARE QUE LES RENSEIGNEMENTS COMMUNIQUÉS PAR CE DOCUMENT SONT EXACTS ET QU IL N A VOLONTAIREMENT OMIS OU SUPPRIMÉ AUCUN FAIT. EN CAS DE DÉCLARATION INEXACTE ET INTENTIONNELLE CHANGEANT L OBJET DU RISQUE OU DIMINUANT L OPINION QUE L ASSUREUR A PU S EN FAIRE, LES DISPOSITIONS PRÉVUES A L ARTICLE L et L113-9 DU CODE DES ASSURANCES SERONT APPLIQUÉES CONFORMEMENT AUX TERMES DE L ARTICLE L AL.2 DU CODE DES ASSURANCES, LE SIGNATAIRE CONVIENT QUE LE QUESTIONNAIRE DE DEMANDE DE PRISE DE GARANTIE FERONT PARTIE INTEGRANTE DU CONTRAT SOUSCRIT EN RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE AUPRES DES SYNDICATS DU LLOYD S DE LONDRES 623 ET Fait le à Signature et fonction du représentant légal du proposant avec cachet du Proposant Informatique et Libertés traitement des données personnelles : Conformément à la loi du 6 janvier 1978, modifiée par la loi n du 6 août 2004, le signataire du questionnaire de demande de souscription ou le représentant légal est informé que les informations recueillies sur ce document le concernant sont nécessaires au traitement de la demande de souscription. Elles pourront être communiquées aux tiers intervenant dans la souscription, la gestion et l exécution du contrat. Vous pouvez y accéder ou les rectifier en vous adressant à BEAZLEY 124 boulevard Haussmann PARIS ou par télécopie au Beazley Solutions Limited ("BSL") a le pouvoir de conclure des contrats d assurance au nom et pour le compte des Syndicats 623 et 2623 du Lloyd s de Londres, auprès desquels les garanties sont souscrites et qui sont gérés par Beazley Furlonge Limited en sa qualité d agent de gestion (managing agent)". Lloyd's est une Association de souscripteurs constituée par une loi (Act of Parliament). Le siège social du Lloyd's est situé au 1 Lime Street EC3M 7HA, Londres, Angleterre (Royaume-Uni). Le Lloyd's est agréé pour couvrir les risques relevant de cette branche d'assurance en France sur la base de la libre prestation de services. BSL, société de droit anglais (siège social 60 Great Tower Street London EC3R 5AD) est un intermédiaire d assurance exerçant en France par le biais de sa succursale située 124 boulevard Haussmann Paris (B RCS Paris). Elle travaille exclusivement avec les Syndicats 623 et 2623 du Lloyd s de Londres. Les activités des membres du Lloyd's et de BSL sont soumises au contrôle du Royaume-Uni et de la Financial Services Authority, située au 25 The North Colonnade, Canary Wharf, Londres E14 5HS, Royaume- Uni. BSL est immatriculé à la FSA sous le n En cas de problème, merci d adresser votre réclamation par courriel : ou par lettre à Beazley Solutions Limited 124 boulevard Haussmann Paris.

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