APRIL Entreprises. Conditions générales 2008/2009. Une protection complète en Santé. [ des solutions ] pour les salariés cadres et non cadres

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1 [ ] Salariés Conditions générales 2008/2009 APRIL Entreprises [ des solutions ] pour les salariés cadres et non cadres Une protection complète en ASSURANCES ENTREPRISES

2 Conditions générales Valant note d information - A conserver par l assuré Préambule Il a été conclu entre l'association des Assurés d APRIL (association loi Boulevard Vivier Merle LYON Cedex 03, dont l objet social est d étudier, de souscrire et de promouvoir au profit de ses Adhérents, tout type d assurance autorisée par la loi, sous la forme d assurance collective, dont le risque est assuré par des organismes d assurance habilités, relevant soit du Code des assurances, soit du Code de la mutualité ou encore du Code de la Sécurité sociale) et LA SOCIETE SWISSLIFE PREVOYANCE ET SANTE, (Entreprise régie par le Code des Assurances) située 86 Boulevard Haussmann PARIS cedex 08 (SA au capital de euros, RCS PARIS ), une convention de groupe à affiliation obligatoire dont la gestion a été confiée à APRIL Assurances Entreprises. Elle est ouverte à tous les salariés cadres et/ou non cadres d'une entreprise membre de l'association des Assurés d APRIL. L autorité chargée du contrôle de l assureur est l Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles (ACAM) située 54 rue de Châteaudun PARIS. Cette convention est régie par le Code des assurances, les présentes conditions générales et l attestation d'adhésion remises à l Entreprise Adhérente, et les certificats d'affiliation remis à chacun des Participants. Les garanties de la présente convention d'assurance s'inscrivent dans le cadre du dispositif législatif relatif aux contrats d'assurance complémentaire santé bénéficiant d'une aide, dit Contrats responsables issus de l'article 57 de la loi n du 13 août 2004 et de ses décrets d'application. En conséquence, les garanties et les niveaux de remboursement de la présente convention seront automatiquement adaptés, pour chacune des adhésions, en fonction des évolutions législatives et réglementaires régissant les Contrats responsables, qui pourraient intervenir ultérieurement. 1. Objet de l'assurance L adhésion à la présente convention garantit le remboursement des frais médicaux et chirurgicaux engagés par les Bénéficiaires dans la limite des garanties et du niveau choisis par l Entreprise Adhérente. 2. Qui peut adhérer et être assuré? Cette convention d'assurance de groupe est ouverte à toute entreprise membre de l'association des Assurés d APRIL, dont le siège social se situe en France continentale, Corse ou dans un Département d'outre-mer. La convention s applique aux salariés de l Entreprise Adhérente appartenant à la catégorie de personnel définie à l attestation d adhésion, résidant en France (hors C.OM. et collectivités sui generis). Peuvent également être assurés des Bénéficiaires sur demande du Participant, et sur validation de l Entreprise Adhérente lorsque l ajout de ces bénéficiaires entraîne une augmentation de la cotisation. Ces Bénéficiaires seront inscrits au certificat Condition spécifique pour la formule APRIL Entreprise Créateur/Repreneur : En outre des conditions susmentionnées, pour adhérer à la formule APRIL Entreprises Créateur/Repreneur, l Entreprise doit répondre à l une des conditions suivantes : avoir créé son premier emploi salarié dans les 12 derniers mois qui précèdent la date d effet du contrat, avoir changé de gérance dans les 12 derniers mois qui précèdent la date d effet du contrat. APRIL Assurances Entreprises pourra réclamer à l Entreprise Adhérente toutes pièces pouvant justifier de son statut de créateur ou repreneur. 3. Contenu de la garantie Que prend en charge le contrat? Le contrat APRIL Entreprises prend en charge les dépenses de santé médicalement prescrites à caractère thérapeutique, ayant fait l'objet d'un remboursement préalable au titre des prestations en nature de la Sécurité sociale, sauf dispositions contraires figurant au tableau des garanties. Si les remboursements de la Sécurité sociale venaient à être modifiés au cours de l'année, l'organisme assureur se réserve le droit de conserver la base de remboursement qui était la sienne en valeur absolue avant ladite modification. Seuls les frais correspondant à des actes dispensés pendant la période de garantie pourront être indemnisés. Les frais réels supérieurs à la Base de Remboursement de la Sécurité sociale devront être justifiés. Le contrat APRIL Entreprises répond au dispositif du contrat responsable prévu par l article L871-1 du Code de la Sécurité sociale et son décret d application, afin que l Adhérente puisse bénéficier des avantages fiscaux et sociaux : sont respectées les obligations minimales de prise en charge des consultations et prescriptions du médecin traitant, sont prises en charge les prestations de prévention listées par l arrêté du 8 juin 2006, pris pour l application de l article L871-1 du Code de la Sécurité sociale, ne sont pas pris en charge les dépassements d honoraires autorisés par la hausse du ticket modérateur du patient en cas de non respect du parcours de soins, ne sont pas pris en charge la participation forfaitaire et les franchises respectivement prévues aux paragraphes II et III de l article L322.2 du Code de la Sécurité sociale, dont les montants sont fixés par décret Les garanties Le remboursement est effectué selon le niveau de garantie choisi, conformément au tableau des garanties. Les remboursements sont exprimés en pourcentage du tarif en vigueur fixé par la Sécurité sociale, appelé Base de Remboursement, ou du ticket modérateur ou toute autre participation fixée par la réglementation de la Sécurité sociale en vigueur à la date des soins, déduction faite du remboursement de la Sécurité sociale, et s il y a lieu, sous déduction du remboursement de tout autre organisme d assurance complémentaire santé auprès duquel les Bénéficiaires pourraient être assurés. Pour la pharmacie, les remboursements sont exprimés en pourcentage du Ticket Modérateur, calculé : soit sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité, soit sur la Base de remboursement de la Sécurité sociale pour les médicaments où le tarif forfaitaire de responsabilité ne peut être appliqué. Lorsque les montants de remboursements sont exprimés sous la forme de forfait, ces forfaits sont valables par Année d affiliation et par Bénéficiaire, sauf dispositions contraires au tableau des garanties ou aux dispositions ci-après. Ils ne sont pas cumulables d une année sur l autre. Lorsque les montants de remboursements sont plafonnés, ces plafonds sont valables par Année d affiliation et par Bénéficiaire, selon les indications prévues au tableau des garanties en fonction du niveau souscrit, et sous déduction s il y a lieu des prestations d autres organismes. Dans tous les cas, le cumul des divers remboursements obtenus par le Bénéficiaire ne peut excéder le montant de la dépense réelle. Concernant plus particulièrement : Les séjours en établissements climatiques, de rééducation, de réadaptation et de diététique, les cures (à l exclusion de la thalassothérapie) avec hospitalisation, les frais de maisons de repos, d'enfants, de convalescence, de moyens séjours ou assimilés, les séjours relatifs à la désintoxication alcoolique, médicamenteuse, de stupéfiants et substances analogues, sont pris en charge dans une limite globale par Année d affiliation définie au tableau des garanties et sur la base de 100 % de la Base de Remboursement y compris le forfait journalier (à l'exclusion de la chambre particulière), déduction faite du remboursement de la Sécurité sociale. Les consultations de neuropsychiatrie, de psychiatrie et assimilées réalisées hors parcours de soins coordonnés c'est-à-dire en dehors 2

3 des conditions définies par la loi n du 13 août 2004 et de ses décrets d'application, sont prises en charge dans la limite de 3 consultations maximum par Année d affiliation et par Bénéficiaire d'après les remboursements prévus dans le niveau choisi. Toute hospitalisation pour motif psychiatrique en établissements conventionnés est prise en charge dans la limite de 30 jours par Année d affiliation sur la base de 100% de la Base de remboursement y compris le forfait journalier (à l'exclusion de la chambre particulière), déduction faite du remboursement de la sécurité sociale. Appareillage auditif : Sont pris en charge au titre de cette garantie, les appareillages auditifs médicalement prescrits et pris en charge par la Sécurité sociale dans la limite du forfait prévu au tableau des garanties en fonction du niveau souscrit. Il n est versé qu un seul forfait par Bénéficiaire et pour deux années Forfait cure thermale : Les frais de cure thermale (pris en charge par la Sécurité sociale) sont remboursés par le forfait prévu au tableau des garanties selon le niveau choisi. Il exclut le remboursement de tout autre frais (tels que les frais de transport ou les soins annexes à la cure thermale). Il n est versé qu un seul forfait par Bénéficiaire et par Année Plafonds dentaires : orthodontie et prothèses dentaires : Le montant cumulé des remboursements effectués au titre des garanties frais d orthodontie et prothèses dentaires, est plafonné, par Bénéficiaire et par Année d affiliation, au montant indiqué au tableau des garanties en fonction du niveau choisi. Forfaits soins dentaires non remboursés : implants dentaire et parodontologie : Les dépenses liées à la pose d implants ou à des actes de parodontologie sont prises en charge dans la limite des forfaits prévus au tableau des garanties en fonction du niveau souscrit. Il n est versé qu un seul forfait Implants dentaires par Bénéficiaire et par Année Il n est versé qu un seul forfait Parodontologie par Bénéficiaire et par Année Forfaits optiques : Les remboursements sont limités par Bénéficiaire et par Année d affiliation selon les indications prévues au tableau des garanties en fonction du niveau choisi, sauf en cas de souscription du bordage optique Adulte (verres et monture) où les remboursements sont valables une fois toutes les 2 Années Les verres sont remboursés à hauteur d un montant obtenu en multipliant le TIPS par le coefficient multiplicateur prévu au tableau des garanties en fonction du niveau souscrit. Forfait opération laser de la myopie : Les dépenses liées à la chirurgie réfractive par laser pour le traitement de la myopie sont prises en charge dans la limite du forfait prévu au tableau des garanties en fonction du niveau souscrit. Il n est versé qu un seul forfait par œil, par Bénéficiaire et par Année Forfait amniocentèse : Les dépenses liées à la réalisation d une amniocentèse médicalement prescrite sont prises en charge dans la limite du forfait prévu au tableau des garanties en fonction du niveau souscrit. Forfait procréation : Les dépenses liées au traitement de la stérilité féminine ou masculine, médicalement prescrit, sont prises en charge dans la limite du forfait prévu au tableau des garanties en fonction du niveau souscrit. Forfaits vaccins non remboursés et traitements anti-paludéen Les dépenses liées aux vaccins non remboursés et traitements antipaludéens médicalement prescrits, sont prises en charge dans la limite du forfait prévu au tableau des garanties en fonction du niveau souscrit. Forfait ostéodensitométrie non prise en charge : Les dépenses liées à la réalisation d une ostéodensitométrie médicalement prescrite sont prises en charge dans la limite du forfait prévu au tableau des garanties en fonction du niveau souscrit. Forfait bilan diététique : Seul sera pris en charge le bilan nutritionnel diététique réalisé auprès d un professionnel de santé ayant le statut de médecin, dans la limite du forfait prévu au tableau des garanties en fonction du niveau souscrit. Forfait médecine naturelle : Les dépenses liées à des actes d ostéopathie, de chiropractie, d acupuncture, pédicure, étiopathe, naturopathe et psychologue sont prises en charge dans la limite du forfait prévu au tableau des garanties en fonction du niveau souscrit. Il est versé dans la limite de 4 consultations par Bénéficiaire et par Année Forfait sevrage tabagique : Les dépenses liées au traitement du sevrage tabagique, médicalement prescrit, sont prises en charge dans la limite du forfait prévu au tableau des garanties en fonction du niveau souscrit. Dépenses médicales effectuées à l étranger : Les frais médicaux et/ou d hospitalisation engagés lors d un voyage temporaire dans le monde entier sont pris en charge, selon les indications prévues au tableau des garanties en fonction du niveau souscrit dès lors que ces frais donnent lieu à une prise en charge par la Sécurité sociale. Les prestations sont remboursées en France et en euros. 4. Expertise APRIL Assurances Entreprises se réserve le droit de faire expertiser le Bénéficiaire par un médecin de son choix, à tout moment. Pour cela, sous peine de déchéance de garantie, les médecins désignés par APRIL Assurances Entreprises doivent avoir libre accès auprès du Bénéficiaire afin de pouvoir constater son état, à défaut le service des prestations sera suspendu ou supprimé. En cas d Accident ou de Maladie atteignant le Bénéficiaire, hors de France, celui-ci est tenu de faire élection de domicile en France pour les expertises et contestations d ordre médical ou pour toute action judiciaire survenant à l occasion d un Sinistre. En cas de contestation d ordre médical, chacune des parties désigne un médecin. Si les médecins ainsi désignés ne sont pas d accord, ils s adjoignent un troisième médecin. Les trois médecins opèrent en commun accord et à la majorité des voix. Faute par l une des parties de nommer son médecin, ou par les deux médecins de s entendre sur le choix du troisième, la désignation est effectuée par le Président du tribunal compétent. Dans la première éventualité, la nomination a lieu sur simple requête de la partie la plus diligente faite au plus tôt 15 jours après l envoi à l autre partie d une lettre recommandée de mise en demeure avec avis de réception : s il y a lieu, la désignation du troisième médecin est faite par le Président du Tribunal statuant en référé. Les parties s interdisent d avoir recours à toute action en justice pour le règlement du litige tant que le troisième médecin désigné, soit à l amiable, soit par référé, n a pas déposé de rapport provisoire ou définitif, à moins que trois mois ne se soient écoulés depuis sa nomination, sous réserve du délai éventuellement fixé par le Président du Tribunal. Chaque partie paie les frais et honoraires de son médecin et, s il y a lieu, la moitié des honoraires du troisième médecin et de ses frais de nomination. 5. Règlement des prestations Pour le versement des prestations, les originaux des pièces suivantes devront être transmis à APRIL Assurances Entreprises dans les 3 mois qui suivent le paiement de la Sécurité sociale : 3

4 les décomptes originaux de la Sécurité sociale, sauf si la Télétransmission fonctionne, les notes ou factures acquittées, les décomptes établis par d'autres organismes de prévoyance. 6. Cotisations La cotisation à l adhésion est fonction de l effectif salarié assuré appartenant à la catégorie de personnel définie à l Attestation d adhésion, et de son âge moyen (hors créateur/repreneur), des garanties choisies par l'adhérente et du régime de Sécurité sociale des salariés. La cotisation évolue en fonction de la consommation médicale du groupe d'entreprises assuré par cette convention. Les augmentations de cotisations ont lieu chaque année au premier janvier, éventuellement en cours d'année si la participation à la charge des Bénéficiaires venait à être augmentée par une réglementation ultérieure de la Sécurité sociale ou si la législation fiscale venait à être modifiée. Si l effectif salarié assuré évolue en cours de contrat au sein de la catégorie de personnel définie, le taux de cotisation sera régularisé en conséquence. La cotisation est payable trimestriellement à terme échu, tout mois commencé est dû intégralement. Les cotisations sont versées à l'initiative de l'employeur dans les 15 jours suivant leur appel. L Entreprise Adhérente ayant souscrit la Formule APRIL Entreprises Créateurs/Repreneurs bénéficie d un taux préférentiel de cotisation durant les deux premières années civiles à compter de la date d adhésion. L adhérente pourra demander la modification des garanties durant cette période. La durée écoulée depuis la date d adhésion initiale sera prise en compte pour déterminer la durée d application des nouveaux taux préférentiels de cotisation. L'Adhérente est seule débitrice des cotisations vis-à-vis de l organisme assureur. En cas de non paiement d'une cotisation ou d'une fraction de cotisation dans les 10 jours de son échéance, APRIL Assurances Entreprises adressera à l Adhérente une lettre recommandée de mise en demeure. Celle-ci entraîne la suspension des garanties 30 jours plus tard. Après un nouveau délai de 10 jours, APRIL Assurances Entreprises résiliera de plein droit le contrat. En outre, il pourra réclamer en justice le paiement des cotisations restant dues. En cas de mise en demeure pour non-paiement, la cotisation deviendra exigible immédiatement pour l'année entière. En cas de paiement du montant qui figure sur la lettre de mise en demeure, après suspension des garanties et avant résiliation, les garanties reprendront effet à midi le lendemain du jour du paiement. 7. Limitations de garanties Ne sont pas garantis au titre du présent contrat : les séjours en gérontologie, en Instituts Médico Pédagogiques et établissements similaires, les centres hospitaliers et assimilés pour personnes âgées dépendantes et les hospitalisations en longs séjours, les cures de toutes natures (sauf dispositions prévues à l'article 3), les soins esthétiques, la thalassothérapie, les hospitalisations pour motifs psychiatriques en établissements non conventionnés. 8. Effet, durée et cessation des garanties Date d'effet de l'adhésion La date d'effet des garanties est la date figurant sur la demande d'adhésion et au plus tôt le premier jour du mois de la réception du dossier complet par APRIL Assurances Entreprises sous condition suspensive du paiement d un acompte dont le montant est indiqué sur la demande d adhésion et sous réserve d acceptation par APRIL Assurances Entreprises concrétisée par l émission d une Attestation d adhésion précisant les garanties et le niveau choisis Date d'effet de l'affiliation La date d'effet des garanties est la date figurant sur la demande d'affiliation sans pouvoir être antérieure à la date d'effet de l'adhésion. Elle est constatée par un certificat d'affiliation. En cas d'affiliation postérieure à l'adhésion (promotion, embauche), la date d'effet des garanties sera au plus tôt le premier jour du mois de la réception de la demande d'affiliation ou à la date de prise d effet de l embauche ou de la promotion si cette deuxième date est postérieure au premier jour de ce même mois Durée des garanties Elles restent acquises tant que le Participant reste salarié de l'entreprise Adhérente, sous réserve des précisions relatives à la suspension du contrat de travail (paragraphe 8.4). L'adhésion se renouvelle par tacite reconduction au 1 er janvier de chaque année pour autant que la convention reste en vigueur Cessation des garanties Les garanties du contrat cessent : a) En cas de dénonciation de la convention par l'association des Assurés d APRIL ou l'organisme assureur à l'échéance annuelle (dans ce cas, l'association s'engage à en informer chaque Adhérente). b) En cas de résiliation par l'adhérente ou l'association des Assurés d APRIL au 31/12 par lettre recommandée avec un préavis de 2 mois au moins. La résiliation de l'adhérente, entraîne la cessation des garanties accordées à l'ensemble des Bénéficiaires à la date d'effet de la résiliation. c) En cas de non-paiement des cotisations (cf : article 6). d) dès que le contrat de travail est rompu, e) dès que le Participant est admis à la retraite ou préretraite, dès la date d attribution par la Sécurité sociale d une pension vieillesse ou d une pension vieillesse au titre de l inaptitude au travail, ou que lui ou ses bénéficiaires cessent de réaliser les conditions pour être bénéficiaire. En cas de résiliation par l Entreprise Adhérente et/ou l organisme assureur et/ou l'association dans les cas énoncés au a), b), d), e), l organisme assureur s engage à maintenir, sur demande du Participant, des garanties équivalentes à celles dont il bénéficiait à la date de résiliation. En cas de suspension du contrat de travail pour une autre cause que les congés payés annuels, une maladie, un accident, une maternité, nous suspendons les garanties pendant cette période et avec les mêmes effets que la cessation. Le droit aux prestations du Participant et ses bénéficiaires garantis, est supprimé pour tous les actes et soins intervenus à compter de la date de cessation, peu importe la date de prescription ou la date de début des actes et soins. En cas de décès du Participant, les garanties sont maintenues aux bénéficiaires pendant le mois du décès. Sanctions en cas de fausse déclaration : Le présent contrat est établi d après les déclarations de l Adhérente et de chacun des Participants. Ils doivent en conséquence répondre aux questions posées par l organisme assureur qui sont de nature à lui faire apprécier les risques qu il prend à sa charge. Toute inexactitude, omission, réticence ou fausse déclaration intentionnelle ou non de la part du Bénéficiaire ou de l Adhérente portant sur les éléments constitutifs du risque au moment de l adhésion ou en cours d adhésion, est sanctionnée même si elle a été sans influence sur le sinistre, par une réduction d indemnité ou une nullité de l adhésion. Toute omission, réticence, fausse déclaration intentionnelle ou non dans la déclaration du sinistre expose le Bénéficiaire à une déchéance de garantie et à la résiliation de son affiliation. 9. Changement de situation des participants Dès que le Participant cesse d'appartenir à l'effectif assurable (licenciement, démission, retraite, etc.), l'entreprise doit le signaler à APRIL Assurances Entreprises dans les 15 jours qui suivent l'événement. Le défaut de déclaration dans ce délai engage la responsabilité de l'adhérente qui aura alors à supporter la charge du remboursement des éventuelles prestations payées à tort. Concernant la garantie Tiers Payant, l'adhérente s'engage à retirer au salarié sortant de l'entreprise l'attestation trimestrielle d'ouverture de droits, et à la retourner à APRIL Assurances Entreprises. Faute de quoi, APRIL Assurances Entreprises facturera à l'adhérente les remboursements effectués à tort. Les personnes définies ci-après peuvent demander leur adhésion à titre individuel, sans période probatoire ni sélection médicale, pour autant qu'elles en fassent la demande au plus tard dans les 6 mois suivant la date de rupture du contrat de travail : 4

5 Préretraités tant qu'ils bénéficient à ce titre d'un revenu de remplacement, Retraités sans limitation de durée, Salariés en état d'incapacité de travail ou d'invalidité tant qu'ils bénéficient des prestations en espèces par la Sécurité sociale, Personnes garanties du chef du Participant décédé, pendant une durée de 12 mois à compter de la date de Décès du Participant. La cotisation afférente à ce nouveau contrat correspondra aux taux Adulte/Enfant en vigueur pour les salariés actifs, majoré de 50 %. 10. Obligations de l'entreprise adhérente Présenter à APRIL Assurances Entreprises et maintenir dans l'assurance la totalité de l'effectif de la catégorie de personnel définie à l Attestation d adhésion pour la mise en vigueur et le renouvellement annuel du contrat. Cette obligation s entend sous réserve des cas de dispenses admis par la législation et les réglementations sociales et fiscales en vigueur, dès lors qu ils sont expressément prévus dans l acte juridique instituant le régime de prévoyance complémentaire dans l entreprise, selon l article L du code de la Sécurité sociale, à savoir la convention ou l accord collectif, ou le projet d accord proposé à la ratification de la majorité des intéressés, ou la décision unilatérale constatée dans un écrit remis à chaque salarié (et notamment l article 11 de la Loi n du 31 décembre 1989 pour le régime mis en place par décision unilatérale). L Adhérente devra conserver les justificatifs de dispense en cas de demande des administrations fiscales et sociales. Produire à la souscription un état nominatif des personnes à affilier avec indication de la date de naissance, de la situation de famille, accompagné d'une demande d'affiliation remplie et signée par chaque personne à assurer. Fournir une demande d'affiliation pour tout nouveau membre du personnel à assurer dans les 30 jours à compter de la date d'entrée en fonction. Remettre à la fin des trois premiers trimestres civils de chaque exercice un état indiquant : - les mouvements du personnel constatés pendant la période de référence, - le montant de la cotisation trimestrielle correspondante. Remettre à la fin de chaque année civile : - un état nominatif du personnel assuré au cours de cette période avec indication des entrées et sorties du personnel, - le montant de la cotisation du 4 ème trimestre. Fournir pour le personnel assuré de plus de 65 ans, les justificatifs de la poursuite d une activité salariée dans l entreprise, Communiquer dès qu'elle en aura connaissance, les modifications intervenues dans la situation de famille des Participants. Remettre aux Participants une notice détaillée sur les garanties du contrat et leurs modalités d'application. Régler les cotisations à leur échéance. Informer par écrit les Participants, des modifications qui seraient, le cas échéant, apportées à leurs droits et obligations, particulièrement avant toute modification tarifaire ou résiliation de contrat, conformément au Code des assurances. APRIL Assurances Entreprises pourra réclamer à l Entreprise Adhérente toutes autres pièces complémentaires. 11. Prescription du paiement des prestations Le délai est de 2 ans pour le paiement des prestations à partir de la date des soins. Le délai de réclamation sur les dossiers réglés est de 6 mois. 12. Subrogation En cas de sinistre provoqué par un tiers responsable, l organisme assureur exercera son recours contre le tiers responsable à concurrence des prestations et indemnités versées au Bénéficiaire. Lexique Chaque terme ou expression mentionné(e) ci-dessus a, lorsqu il ou elle est employé(e) avec une majuscule, la signification suivante : Adhérente : Entreprise membre de l'association des Assurés d APRIL qui adhère à la présente convention de groupe APRIL ENTREPRISE SANTE. Année d affiliation : Période d un an qui sépare deux dates anniversaires de la prise d effet des garanties. Le point de départ de cette période est la date d'effet de l'affiliation portée au Certificat d'affiliation du Participant. Attestation d adhésion : Attestation remise à l Adhérente confirmant l adhésion au présent contrat et qui précise les garanties souscrites et leur date d effet. Base de Remboursement : Tarif de base déterminé par l Assurance Maladie française comme référence pour le calcul des remboursements des actes médicaux effectués par des praticiens conventionnés ou non conventionnés (le montant remboursé par la Sécurité sociale résulte de l application d un taux de remboursement sur ce tarif de base). Ce tarif de base peut selon les actes être désigné par l Assurance Maladie sous les termes TA, TC, TFR ou TR. Bénéficiaire(s) : Le Participant et éventuellement son conjoint, son partenaire lié par un Pacte civil de solidarité (PACS), ou concubin déclaré et leurs enfants fiscalement à charge jusqu'au 31/12 de leur 25 ème anniversaire ayant droit aux prestations en nature de la Sécurité sociale, et domiciliés en France (hors C.OM. et collectivités sui generis). Ils sont inscrits au certificat d'affiliation sur demande du Participant. Les enfants de plus de 25 ans à charge peuvent, après accord d APRIL Assurances Entreprises, bénéficier des garanties s'ils sont soumis au Régime Général de la Sécurité sociale étudiant. Certificat d affiliation : Certificat remis au Participant confirmant l affiliation au présent contrat et qui précise les garanties souscrites et leur date d effet. Participant : Le salarié de l Entreprise Adhérente, faisant partie de la catégorie de personnel assurée, après affiliation à la présente convention. Sécurité sociale : Terme générique utilisé pour désigner le régime d Assurance Maladie auprès duquel le Bénéficiaire est affilié. TA (Tarif d Autorité) : Base de remboursement de la Sécurité sociale établie entre la Sécurité sociale française et les fédérations des différents praticiens pour un médecin non conventionné. TC (Tarif de Convention) : Base de remboursement de la Sécurité sociale établie entre la Sécurité sociale française (base Métropole) et les fédérations des différents praticiens pour un médecin conventionné. TFR (Tarif Forfaitaire de Responsabilité) : Base de remboursement calculée sur la base d un tarif de référence applicable à certains médicaments, dont la liste est établit par Arrêté ministériel. TIPS (Tarif Interministériel des Prestations Sanitaires) : Base de remboursement de la Sécurité sociale, établie notamment pour l optique en fonction des différents types de correction de la vue. TM (Ticket Modérateur) : Différence entre la Base de remboursement de la Sécurité sociale et la part prise en charge par la Sécurité sociale. TR (Tarif de Responsabilité) : Tarif de Convention pour des soins réalisés par un praticien conventionné, ou Tarif d Autorité pour des soins réalisés par un praticien non conventionné. 5

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