Place du bloc paravertébral dans la chirurgie du sein. Docteur Clément Brun Anesthésie réanimation Institut Paoli-Calmettes, Marseille

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1 Place du bloc paravertébral dans la chirurgie du sein Docteur Clément Brun Anesthésie réanimation Institut Paoli-Calmettes, Marseille

2 Chirurgie du sein opérations en France par an Chirurgie plastique: augmentation, réduction Cancer = 1 ère cause de mortalité, 1 er cancer chez la femme Le traitement chirurgical est le plus souvent indispensable, reconstruction La prise en charge durant la période péri-opératoire influence le devenir à long terme des patients Sessler & al., Long-term consequences of anesthesic management, Anaesthesiology 2009 Gottschalk & al., Review article : the role of the perioperative period in recurrence after cancer surgery, Anesth Analg 2010

3 Activité Institut Paoli Calmettes

4 Ann Fr Anesth Reanim, 2008 Enquête propective avec auditeur externe sur patients à J1 dans 76 établissements (CHU, CH, CP) : 1900 patients évalués Douleurs aigues postopératoires : Douleurs à la mobilisation >7/10 cm chez 31% des patients Douleurs à la mobilisation décrite comme sévère chez 50,9% des patients ALR insuffisante Péridurale : 2,6% en chirurgie viscéral (5,4% des colectomies) Péridurale : 17 % en chirurgie thoracique Blocs périphériques : 43% après chirurgie orthopédique majeure Conséquences à l encontre de la chirurgie ambulatoire NVPO : 51% Rétention urinaire : 20,8% Sédation : 26,3%

5 Conséquences post opératoires 1. Douleur aiguë post-opératoire < 48H SFAR 1998 type de chirurgie : chirurgie majeure (EVA 3 à 6, morphine postopératoire) Expandeur, prothèse Mastectomie +/- curage ou ganglion sentinelle (nombre d ADP) Mastectomie + reconstruction mammaire immédiate (reconstruction > sein) Reconstruction par lambeau (zone de prélèvement) Terrain (jeune âge, surpoids, catastrophisme, anxiété, toubles cognitifs préopératoire) Traitements associés au cancer: radio-chimiothérapie

6 Anesthesiology 2012 Pain Intensity on the First Day after Surgery

7 Conséquences post opératoires 1. Douleur aigue post-opératoire < 48H SFAR NVPO : incidence importante :20 à 40% Diminution de 10 mg de morphine réduit de 9% les nausées et 3% les vomissements Marret & al., Anesthesiology 2005 Incidence sur sortie ambulatoire

8 Conséquences post opératoires 1. Douleur aigue post-opératoire < 48H SFAR NVPO : incidence importante :20 à 40% 3. Douleurs chroniques, altération qualité vie 25 à 65 % de douleurs chroniques en fonction des définitions (30 à 35% actuellement) 25% pour mastectomie sans traitement adjuvant 50% pour mastectomie plus prothèse retropectorale 60% pour chirurgie conservatrice avec traitement adjuvant Gartner & al., J Am Med Assoc 2009 Différents types : Plusieurs localisation (thorax, sein, creux axillaire) PMPS (post mastectomy pain syndrome, lésions chirurgicales n.intercostobrachial) syndrome sein fantôme douleurs myofasciales Andersen & al., J Pain 2011 Altération de la qualité de vie chez 25% des patientes (après chirurgie et chimiothérapie) Tasmuth & al., Ann Oncol 1995

9 Facteurs de risques douleurs chroniques L intensité de la douleur aigue postopératoire est corrélée à la douleur chronique Prise en charge de la douleur aigue postopératoire afin de prévenir la douleur chronique postopératoire Poleshuck & al., J Pain 2006

10 Impact thérapeutique de l ALR Douleurs aiguës (EVA, consommation morphine) Effets indésirables (nausées vomissements) Durée de séjour (SSPI, hôpital) Douleur chronique, amélioration de la réhabilitation

11 Anatomie: innervation «complexe» Nerfs issus du plexus brachial C5-C8 (aléatoire) Nerf pectoral latéral Nerf pectoral médial Nerf thoraco dorsal Nerf thoracique long Nerfs intercostaux T2 à T5-6 Nerf intercostobrachial issu de T2 et C8 Impact entre chirurgie et technique d ALR

12 Innervation profonde Nerf interocosto-brachial (C8-T1 et 2 ème n.intercostal) Innerve creux axillaire Nerf pectoral latéral (C5-7): partie externe muscle pectoraux Nerf pectoral médial (C7-8): partie interne muscle pectoraux

13 Innervation profonde Nerf thoraco dorsal (ou subscapulaire moyen ou n.gd dorsal) C chemine dans la paroi latérale -innerve m. grand dorsal Nerf interocosto-brachial (C8-T1 et 2 ème n.intercostal) Innerve creux axillaire Nerf thoracique long (C5-6-7) -chemine dans la paroi latérale -innerve m. serratus antérieur (ou gd dentelé)

14 Innervation cutanée, sous cutanée, glandulaire

15 Espace paravertébral

16 Espace paravertébral Rameau ventral puis n. intercostal Rameau dorsal Chaine sympathique

17 Rameau ventral puis n. intercostal Rameau dorsal Chaine sympathique

18 Bloc paravertébral Technique classique (Eason et Wyatt) Contact : profondeur de 15 à 38 mm Espace à 40 mm (de 24 à 56 mm) Pusch et al Br J Anaesth 2000 ; 85 : Lonnqvist et al 1995: centre expert: Échec 10.8% Luyet et al Anaesthesia 2012: 30 patients, VATS Paravertebral (21); epidural (3); intramusculaire (5) intrapleural (1) Echec «radiologique» 29% - Echec clinique 23% Absence de correlation entre opacification et efficacité Echec du au placement de l aiguille et catheter Luyet et al, BJA 2011: cadavre Ponction ds espace paravertébral OK Problème pour montée et placement du catheter 80% mauvais placement chez cadavres malgré aiguille ok

19 Bloc paravertébral Nouvel essor : Apport de l échographie Shibata & al., Analg Anesth 2009 Innovation techniques : Evolution des aiguilles échogènes, Real Time TPVB Cathéter en «queue de cochon» Luyet & al., Anaesthesia 2012 Bouzinac & al., Ann Fr Anesth Reanim 2011

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21 Vérification par opacification: ( 2 seringues 3ml VISIPAQUE ml NaCl 0,9%)

22 Complications (sans échoguidage) Echec: 10 à 25% Ponction vasculaire: 3,8% à 6,8% Hypotension: 4.6% Diffusion (péridurale et controlatérale): 1% Pneumothorax: 0,5% (pas de drainage) ; Ponction pleurale: 1,1% Traumatisme nerf spinal Ponction péridurale ou sous arachnoidienne Hématome pulmonaire Sd Claude Bernard Horner Lonnqvist et al Anesthesia 1995 Norum et al Scan journal of pain 2010

23 Modalités d administration

24 Modalités d administration Molécules: L-Bupivacaïne ou naropéïne: idem Haute dose, haut volume (meilleure EVA, meilleure distribution) Bolus fractionné : Naropéïne 0,75% 0,2 à 0,3ml/kg (15 à 20ml) Continu : jusqu'à 12 à 14 ml/h pour naro 0,2% Adjuvant: Adrénaline 0,1mg/20ml: pic sérique retardé et diminué Fentanyl, sufentanil, clonidine: pas d effet Préincisionnel, sous anesthésie Distribution 4 métamères Préférence caudale

25 Analyse revue littérature

26 1. BPV et douleur aiguë, morphine,

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29 Boughey & al., Am J Surg patientes (mastectomies unilatérales partielles ou totales avec ou sans curage, sans reconstruction) PVB : injection T1 à T6 de ropivacaine

30 Revue de la littérature : 6 études randomisées BPV vs AG (soit 336 patientes) 4 études : single shot 2 études : injections multi-étagées

31 Analyse prospective, randomisée en triple aveugle et controlée Mastectomie uni- ou bi-latérale bénéficiant d un cathéter paravertébral (uni- ou bilatérale) Bolus de naropéine à la mise en place puis : Groupe naropéine (n=30) : 5ml/h pdt 3 jours Groupe placebo (n=30 ): NaCl pdt 3 jours Retour à domicile à J1 Contrôle à J1, J4, J8 et J28 Meilleure analgésie avec l infusion de naropéine et moins de déficit fonctionnel Pas de différence après l arrêt de l infusion (>J3) Moins de NVPO à J1

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33 Injection unique vs cathéter 73 femmes (chirurgie mammaire sans reconstruction) en 3 groupes : Placebo (n=21) Bolus de 5ml de ropivacaine 1% puis Ropivacaine 0,1% (n=26) perfusion continue à 10ml/h pendant 72h. Ropivacaine 0,2% (n=26) NS en terme NVPO, morphinique, reprise d activité Buckenmaier & al., Pain Med 2010

34 1. BPV et douleur aiguë, morphine, Injection unique vs AG: Diminution douleur aiguë Diminution consommation morphine Diminution nausées vomissements Diminution durée séjour Injection unique vs cathéter ns pour chirurgie peu douloureuse Intérêt dans reconstruction et si Fdr douleur chronique

35 2. BPV et douleurs chroniques Kairaluoma & al., anesthesia analgesia 2007 Nombre de patientes avec EVA>3 60 patientes avec BPV (single injection T3) bupivacaine (n=30) vs solution salé isotoniqe (n=30) Baisse de 40% de la consommation de morphiniques, de la douleur aigue et des NVPO Douleurs à 1 an : 43% vs 77% (p=0,008)

36 Analyse prospective, randomisée en triple aveugle et controlée Mastectomie uni- ou bi-latérale bénéficiant d un cathéter paravertébral (uni- ou bilatérale) Bolus de naropéine à la mise en place puis : Groupe naropéine (n=30) : 5ml/h pdt 3 jours Groupe placebo (n=30 ): NaCl pdt 3 jours Retour à domicile à J1 Contrôle à J1, J4, J8 et J28 Meilleure analgésie avec l infusion de naropéine et moins de déficit fonctionnel Pas de différence après l arrêt de l infusion (>J3) Moins de NVPO à J1

37 Même cohorte à 3 et 12 mois BPI moins important dans groupe KT (1,6 vs 5,9) Moins de déficit fonctionnel (13% vs 47%) Moins de syndrome du sein fantôme

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39 2. BPV et douleur chronique Diminution douleur chronique vs AG

40 3. BPV et récidives métastatiques La transformation des cellules cancéreuses en réelles métastases dépend de l activité immunitaire anti-métastatique Réponse sur l activité des cellules NK : Dépression de l activité NK : morphine, Fentanyl, Rémifentanil, Sufentanil, Douleurs, hypothermie Préservation de l activité NK : kétamine à faible dose, Tramadol, AINS Forget & al., Ann Fr Anesth Reanim 2009 Yokota & al., J Anesth 2004 Anesthésiques locaux : propriétés anti-inflammatoires atténueraient les effets immunosuppresseurs de la chirurgie et de l anesthésie générale en chirurgie carcinologique diminurait la viabilité cellulaire et la prolifération cellulaire Beloeil & al., Effect of local anesthetics on the postoperative inflammatory response, Ann Fr Anesth Reanim 2009

41 Analyse rétrospective : PVB (levobupivacaine 48H) & chirurgie du sein 50 AG + PVB pendant 48H par lévobupivacaine vs 79 AG + PCA P = 0,012 Anesthesiology 2006

42 4. BPV et reconstruction

43 4. BPV et reconstruction Buggy & al. Anesthesiology patientes ayant une mastectomie avec reconstruction LGD PVB Levobupivacaine 0,25% bolus 10 à 15ml suivi d un cathéter 8 à 10ml/h pendant 24h AG + PVB (n=10) P<0,05 AG + PCA (n=12) OXYGENATION TISSULAIRE

44 Au total Place certaine dans la chirurgie majeure et chez patiente à risque Réduction douleur aiguë, NVPO, consommation morphine, durée séjour Réduction douleur chronique (cathéter) Modalités: Préincisionnel Echoguidage débutant: in plane processus transverse ou out of plane sagittal confirmé: in plane lame Naropéine 0,75mg.ml, 15 à 20ml puis 2mg/ml 10ml/h Niveau T3 (T1 à T5) Indications: cathéter si reconstruction par lambeau (+/- mastectomie) ou facteur risque douleur chronique injection unique si mastectomie + prothèse Absence d études homogènes, ou comparant BPV et PECS quid des associations avec PECS 1 ou 2 ou 3 BPV couvre peu ou pas les douleurs musculaires et axillaires Nécessité de protocole régulièrement évalués