Journées du réseau Gard Lozère 19 mars Dr TRIOPON Grégory Gynécologie CHU Nîmes

Transcription

1 Journées du réseau Gard Lozère 19 mars 2010 Dr TRIOPON Grégory Gynécologie CHU Nîmes

2 Approches de la chirurgie gynécologique Chirurgie ouverte Chirurgie mini invasive: - Chirurgie vaginale - Coelioscopie traditionnelle - Coelioscopie robot-assistée

3 Bénéfices de la chirurgie mini invasive Diminution de la perte sanguine Moins de complications Diminution de la durée de séjour Retour à une activité plus rapide Moins de cicatrices Moins de risques d infection, notamment de paroi Moins de douleurs Moins d impactau niveau cosmétique

4 La coelioscopie Mini invasive Chirurgie à travers de petites incisions de quelques mm Caméra et instruments au travers ces incisions Meilleure vision que la chirurgie ouverte

5 Inconvénients de la coelioscopie traditionnelle Image en 2 D Caméra contrôlée par un assistant donc non stable, Aide dépendant de l assistant Instruments droits et rigides (limitent les mouvements) Extrémités des instruments contrôlés à distance Diminution de la dextérité, de la précision, et du contrôle Fatigue du chirurgien sur de longues interventions Les interventions complexes sont rendues plus difficiles

6 Pénétration de la chirurgie mini-invasive par spécialité MIS penetration MDI, MIS forecast

7 Comment améliorer ces inconvénients? Améliorer la visibilité Améliorer le contrôle des instruments Améliorer la dextérité pour les interventions complexes Améliorer l ergonomie Assis Bras reposés Contrôle fin, précision

8 D où le concept de chirurgie robotisée Da Vinci

9 LE CHARIOT

10 LA CONSOLE

11 Présentation du système Da Vinci 2 caméras 2 sources de lumière froide vision dans l axe des bras

12 Présentation du système Da Vinci Vision 3D HD versus 2D : Meilleure Visibilité des Cibles Anatomiques, Dissection plus précise

13 LE ROBOT 4 BRAS

14 LE BRAS ROBOTISE, LES INSTRUMENTS

15 Les instruments robotisés

16 COMPARAISON MOBILITE DES PINCES COELIO VERSUS ROBOT

17 Présentation du système Da Vinci : Précision 2:1 à 5:1 Réduction des mouvements Suppression du tremblements

18 MOBILITE INSTRUMENTS

19 LE ROBOT EN GYNECOLOGIE

20 da Vinci installés en Europe entre 1999 et through Q4 close

21 Marché Français / Update General Urologie Gyn Cardiac

22 LES INCISIONS Pelvic + LAO procedure Pelvic procedure LAO procedure

23 LA POSITION DE LA PATIENTE

24 LA POSITION DU ROBOT

25 Installation latérale du robot

26 Installation latérale du robot

27 LES INDICATIONS EN GYNECOLOGIE

28 Cancérologie Cancer de l endomètre Cancer du col Curages pelviens Curages lombo-aortiques Myomectomie Reperméabilisation tubaire Endométriose Promontofixation Nos indications

29 L expérience nimoise 42 interventions en 9 mois d utilisation: 24 hystérectomies +/- curages 7 myomectomies 3 reperméabilisations tubaires 2 curages lombo-aortiques Et, endométriose, promontofixations,

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31 HYSTERECTOMIES POUR PATHOLOGIES MALIGNES

32 BENEFICES DANS CE TYPE DE Chirurgie mini invasive Diminution de la perte sanguine Moins de complications Diminution de la durée de séjour Retour à une activité plus rapide Moins de cicatrices CHIRURGIE Moins de risques d infection, notamment de paroi Moins de douleurs Moins d impact au niveau cosmétique ET, délai raccourci entre la chirurgie et les traitements adjuvants ET, probablement plus de ganglions prélevés 1 UNC Department of Obstetric & Gynecology Health & Healing in the Triangle Vol 8 No 3, pp Boggess JF. Presented at ISI WWSSM 1/06. Archived as _rev B_dVH Endometrial Cancer Presentation.ppt 3 Statement from Dr. Lynn Kowalski.

33 COMPARAISON ROBOT VERSUS COELIO CONVENTIONNELLE Durée opératoire réduite (après courbe apprentissage) Plus de ganglions prélevés Pertes sanguines estimées moindres Moins de complications (13% versus 4.5%) Moins de conversions en laparotomie (3% versus 0%) Durée d hospitalisation réduite (aux EU) Prise en charge de patientes avec BMI plus élevé (pressions moindres) Source: Oral and poster presentations by Dr. John Boggess, UNC, at SGO in March 2007

34 Coelioscopie traditionnelle versus robotisée Série rétrospective de cancers de l endomètre Coelio (n=101) Robotique (n=43) P-value Age (années) NS BMI Pertes sanguines (ml) Durée opératoire (minutes) Ganglions prélevés Ganglions para-aortiques Durée hospitalisation (jours) % Complications 12.80% 4.60% 0 % Conversion en laparotomie 3% 0% 0 Source: Oral and poster presentations by Dr. John Boggess, UNC, at SGO in March 2007

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37 HYSTERECTOMIE POUR PATHOLOGIES BENIGNES

38 HYSTERECTOMIES POUR PATHOLOGIES Avantages de: BENIGNES Visibilité améliorée, image 3D Accès autour du vagin facilité, pour la colpotomie Dissection uretère rendue plus facile Suture vaginale plus simple et plus rapide Endométriose Conversions en laparotomie: moins fréquent avec le robot que la coelio traditionnelle Si utérus fibromateux: conversion se fait pour un poids moyen utérin plus élevé avec le robot

39 MYOMECTOMIES

40 MYOMECTOMIE La chirurgie ouverte est le gold-standard notamment pour les gros fibromes (coelioscopie difficile) Taux de conversion en coelioscopie élevé, proportionnel à la taille du myome Étude de Dubuisson: 11.5% de conversions dont les facteurs de risque sont Taille du myome > 5 cm De type intra-mural Antérieur Injection pré-opératoire d analoguesde la GnRH Dubuisson et al. Hum Reprod, 2001 Concl: plus de gynéco pratiquent la laparotomie, voire optent pour une hystérectomie

41 MYOMECTOMIE ROBOT VERSUS LAPAROTOMIE Le robot par rapport à la laparotomie. Temps opératoire augmenté mais: Bénéfices de la chir mini invasive Diminution délai hospit (env 2 jours), pertes sanguines?, Diminution du délai de retour aux activités quotidiennes, cosmétique

42 MYOMECTOMIE ROBOT Visibilité HD-3D des tissus: plus de précision pour la dissection et l énucléation Les limites de la coelioscopie sont repoussées (taille du myome) Dextérité améliorée pour l énucléation de volumineux fibromes Suture précise de l hystérotomie en 3 plans, et de la cavité utérine; Plus de facilité pour reconfectionner le défect utérin, et donc pour une cicatrice solide

43 PROMONTOFIXATION Dissection délicate et nombreuses sutures

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45 L AVENIR

46 1. Robotic Systems Intégré au bloc opératoire: améliorer l espace

47 2. Robotic Systems Single Port Flexible Systems Single Port ~20mm diameter da Vinci-like capability Large range-of-motion (multi-quadrant capability)

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49 3. Assistance à distance