L HÉMOFILTRATION CONTINUE EST PRÉFÉRABLE À LA DIALYSE INTERMITTENTE. Philippe Marty

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1 L HÉMOFILTRATION CONTINUE EST PRÉFÉRABLE À LA DIALYSE INTERMITTENTE Philippe Marty

2 HÉMOFILTRATION CONTINUE VS HDI

3 1. MORTALITÉ:

4 1. MORTALITÉ: ÉPURATION CONTINUE VS HDI

5 SCHIFFL H, NEW ENG JOUR, 2002

6 2. RÉCUPÉRATION FONCTION RÉNALE:

7 2. RÉCUPÉRATION FONCTION RÉNALE:

8 SCHIFFL H, NEW ENG JOUR, 2002

9 3. IMMUNO-MODULATION

10 3. IMMUNO-MODULATION A. Hémofiltration et endotoxine B. Hémofiltration et médiateurs de l inflammation

11 HÉMOFILTRATION ET MÉDIATEURS DE L INFLAMMATION:

12 GROOTENDORST, INTENSIVE CARE MED 1992 Groupe 1: Endotoxine seule Groupe 2:Endotoxine + Hémofiltration haut volume pendant 4H. UF: 6L/H PAM p=0.01 Débit cardiaque: p=0.01 RVEF: p=0.02

13 LEE, CRIT CARE MED, 1993 Injection de Staph auréus chez 4 groupes de cochons.

14 COLE L, INTENSIVE CARE MED, 2001

15 Cole L, intensive care med, 2001

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17 4. RÉANIMATION POST RESSUSCITATION: Laurent I, JACC 2005

18 5. HTIC: HÉMOFILTRATION VS HDI Osmoles : molécules osmotiquement actives dans une solution, càd, qui exercent un pouvoir d attraction des molécules d eau (pression osmotique) Osmolalité plasmatique : quantité d osmoles par litre d eau plasmatique (mosm/kg) = 290 mosm/kg Osmolalité: (Na++ K+) x2 + (urée +glucose)

19 RONCO C, J NEPHROL. 1999

20 6. STABILITÉ HÉMODYNAMIQUE:

21 JOHN S. ET AL, NEPHROL. DIAL. TRANSPLANT. 2001

22 John S. et al, Nephrol. Dial. Transplant Changes from baseline in heart rate (upper) and systolic blood pressure (lower) during the 24-h study period in the CVVH ({blacksquare}) and IHD (*) groups Copyright restrictions may apply.

23 SCHORTGEN F., AM J RESPIR CRIT CARE MED, 2000

24 VINSONNEAU C., LANCET, 2006

25 VINSONNEAU C., LANCET, 2006

26 VINSONNEAU C., LANCET, 2006

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28 J1 CONTROVERSE L HÉMOFILTRATION CONTINUE EST PRÉFÉRABLE À LA DIALYSE INTERMITTENTE? NON J. Cros Réanimation polyvalente CHU Limoges 62 ème réunion interrégionale de Réanimation Médicale. Périgueux le 2 décembre 2009.

29 Diapositive 28 J1 Mesdames, messieurs, messieurs les modérateurs bonjour. Je vais vous présenter une étude réalisée dans le service sur l échocardiographie pratiquée par les non cardiologue et son éventuel impact thérapeutique. Jerome; 15/01/2009

30 LES DIFFÉRENTES TECHNIQUES D ÉPURATION EXTRA-RÉNALES Diffuusion HD HDF HDFC HF HFHV Convection

31 COMMENT JUGER DE LA SUPÉRIORITÉ D UNE TECHNIQUE D ÉPURATION EXTRA RÉNALE? Mortalité Récupération de la fonction rénale Tolérance Influence sur le cout et l organisation des soins

32 Etude prospective, randomisée, multicentrique, 360 patients, objectif primaire : survie à 60 jours.

33 J2 IL N Y A PAS DE DIFFÉRENCE DÉMONTRÉE SUR LA MORTALITÉ Crit Care Med 2008

34 Diapositive 32 J2 L échocardiographie fournit de informations anatomiques sur le cœur et les gros vaisseaux. Ce potentiel diagnostic peut être élargi aux cliniciens ni échographistes ni cardiologues. Le concept est de répondre à une suite de questions cliniques simples grâce à l échocardiographie trans thoracique ou ETT après avoir suivi une formation limitée. Ce concept a principalement été validé aux USA en cardiologie par les résidents en médecine interne et en France en réanimation. Jerome; 15/01/2009

35 RÉCUPÉRATION DE LA FONCTION RÉNALE PAS DE DIFFÉRENCE

36 TOLÉRANCE HÉMODYNAMIQUE. Hémodialyse intermittente en réanimation dérivée des pratiques d hémodialyse chronique Insuffisant rénal chronique malade de réanimation La tolérance hémodynamique dépend directement des modalités d application de la technique

37 TOLÉRANCE HÉMODYNAMIQUE. Branchement isovolémique UF adaptée à la volémie du patient ( et pas au poids sec ) EER sans UF mais remplissage Température 35 C Augmentation [Na+] du bain de dialyse

38 EFFET DE [NA+] DANS LE BAIN DE DIALYSE Concept de refiling passage du liquide interstitiel vers le liquide plasmatique

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40 DES RÈGLES SIMPLES AMÉLIORENT LA TOLÉRANCE HÉMODYNAMIQUE

41 HF ET SEPSIS? ELIMINATION DES MÉDIATEURS DE L INFLAMMATION? Certaines études suggèrent que l HF pourrait épurer les médiateurs de l inflammation Cependant aucune étude n a démontré une supériorité clinique Etude Hemodiafe analyse du sous groupe patients septiques pas de différence

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43 DES MÉTHODES ÉQUIVALENTES? Pas de différence de mortalité Pas de différence sur la récupération de la fonction rénale Une tolérance hémodynamique équivalente en respectant des règles simples Une absence démontrée de supériorité des techniques continues dans le sepsis

44 L HEMOFILTRATION SOUS UN AUTRE ANGLE

45 L HÉMOFILTRATION CONTINUE N EXISTE PAS! Etude prospective observationnelle 48 patients hemofiltration continue Moyenne de «down-time» (temps sans hemofiltration) 5,4 h. Dans la littérature moyenne de «down-time» jusqu à 8h

46 L HÉMOFILTRATION CONTINUE N EXISTE PAS! En moyenne 16 h par jour sont nécessaires pour maintenir les concentrations plasmatiques d urée et de créatinine Corrélation entre la décroissance des taux d urée et de créat et la durée de débranchement

47 LES CAUSES DE DÉBRANCHEMENT Coagulation dans le filtre (duré de vie médiane des filtres 15h) Radiologie, scanner Transfert au bloc opératoire Changement de cathéter Mobilisation du patient pour autres raisons Sortie de réanimation

48 UNE CONTRAINTE DES CONTRE INDICATIONS Thérapie extra corporelle continue Contact continu du sang du patient avec membrane Nécessité d une anti coagulation continue Augmentation du risque hémorragique Contre-indication de l HF continue: situation à risque hémorragique, contre indication à l anticoagulation Hémodialyse possible sans anticoagulants Réanimation 20009

49 MEILLEUR EFFICACITÉ RAPIDITÉ Cl (ml/min) HD HF Poids moléculaire Lors d une hyperkaliémie menaçante, la méthode recommandée est l hémodialyse Réanimation 20009

50 DANS LES INTOXICATIONS GRAVES?

51 LE COUT HF + chère que HDI Surcout de 150 à 200 % AUTRES INCONVÉNIENTS DE L HF Une machine en continu par patient Stockage des liquides Charge en soins infirmiers

52 ET LA DOSE??

53 DOSE D HEMOFILTRATION Ronco, Lancet. 2000

54 CONCLUSION Fiabilité (dose mieux anticipée) Efficacité (troubles métaboliques Faible besoins en menaçants, toxicologie) anticoagulants Tolérance Faible risque hémorragique Mobilité du patient Plusieurs patients traités par Cout + faible jour avec la même machine Charge de soins + faible L hémodialyse intermittente est la technique de référence en réanimation Importance de la dose de dialyse quelle que soit la technique

55 GANDHI «Chacun a raison de son propre point de vue, mais il n est pas impossible que tout le monde ait tort.»