1 ère partie : Le diagnostic de l état de santé de la population

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1 Travaux Préparatoires au Plan Stratégique Régional de Santé 1 ère partie : Le diagnostic de l état de santé de la population Version 1 1

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3 AVERTISSEMENT: Cette nouvelle version du diagnostic Etat de Santé de la population s inscrit dans le cadre des travaux préparatoires à l élaboration du Plan Stratégique Régional de Santé (PSRS) en région Centre et fait suite à une première version de travail (V0 octobre 2010) soumise en concertation par l Agence régionale de santé du Centre auprès de la Conférence Régionale de la Santé et de l Autonomie (CRSA), des commissions de coordination des politiques publiques et des six conférences de territoires. A la suite de cette concertation, cette nouvelle version (V1) intègre plusieurs données d observations complémentaires ou ajustements destinés à affiner le diagnostic régional, préalablement à la définition des priorités de santé en région : Chapitre : Les données générales de l état de santé : Les données de recours aux soins hospitaliers page 14 Chapitre Les indicateurs de l état de santé : La prévalence de l asthme - page 20 Les données relatives aux enfants et jeunes de moins de 20 ans atteints de handicap- page 33 Les données relatives aux adultes handicapés- page 34 Chapitre : Les déterminants de l état de santé - Un vieillissement accru a l horizon 2040 (intégration des dernières projections de population en région à l horizon 2040 (INSEE) page 40 - Les conditions d emploi et de revenus (les dernières informations relatives aux taux de chômage par département, les revenus fiscaux par territoires, les revenus salariaux par territoire et catégorie socioprofessionnelle, les allocataires du minium vieillesse) page 42 - Les données de santé aux âges de la vie page 45 - La santé des détenus page 59 - Les gens du voyage page 61 - Les migrants -page 61 - Les Interruptions Volontaires de Grossesse (IVG) : intégration des données issues de l enquête régionale sur le parcours des femmes ayant eu recours à l IVG en page 74 3

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5 ELEMENTS DE METHODOLOGIE La définition des besoins de santé repose sur une première étape qu est la mesure de l état de santé constaté, souvent appelée «diagnostic de santé de la population». Le présent document correspond à cette première étape de la définition des besoins, dans le cadre plus global d élaboration du Projet Régional de Santé (PRS), et plus particulièrement du Plan Stratégique Régional de Santé. L objectif de ce travail est multiple : - traduire la vision globale de la santé par la prise en compte des différents facteurs ou déterminants ayant un impact sur la santé : o les caractéristiques propres à chaque individu (âge, sexe, facteurs génétiques, etc) o les déterminants exogènes (environnement, modes de vie, situation sociale, etc) - identifier les problèmes de santé en région - mettre en évidence les inégalités sociales et territoriales. Cette première partie est donc structurée en deux sous ensembles : - les données de l état de santé : celles-ci décrivent les maladies, les affections, les handicaps et correspondent donc davantage aux caractéristiques biologiques, physiologiques mais également psychologiques des individus. Ils peuvent être approchés au travers de plusieurs indicateurs de mortalité ou de morbidité. - les données des déterminants de la santé : celles-ci correspondent aux facteurs, aux évènements et à toutes caractéristiques entrainant une modification de l état de santé (caractéristiques socio-économiques, habitudes de vie et comportements, environnement, etc.). Pour chaque thème abordé, en fonction des possibilités, sont présentés les éléments de référence nationale, les données relatives à la région, et celles relatives aux territoires. Pour réaliser ce travail, plusieurs sources de données ou documents d études ont été mobilisés. Les références sont rappelées au fil du document et synthétisées au sein de la bibliographie. Plus particulièrement, il faut mentionner la référence fréquente au rapport de la DREES «L état de santé de la population en France suivi des objectifs annexés à la Loi de santé publique». E outre, il est nécessaire de rappeler l intérêt et les limites des sources fréquemment utilisées pour ce type de travaux : - le Programme de Médicalisation des Systèmes d Information (PMSI) : ce programme permet de mesurer et suivre l activité hospitalière à partir des données individuelles enregistrées pour chaque séjour de patient. Ces données ne traduisent que les éléments de morbidité liés au recours à l hospitalisation, et ne sont donc qu une partie de l expression du besoin ou de l état de santé. - les données de l Assurance Maladie concernant les Affections de Longue Durée (ALD) : ces données regroupent les affections nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique coûteuse. Les nouvelles admissions en ALD (flux) peuvent donc permettre d approcher l incidence d une maladie. Toutefois, ces données conservent un caractère médico-administratif, et dépendantes d une démarche de déclaration individuelle. Une sous estimation, ou a contrario une surestimation, peut conduire à un biais d interprétation. - les données des certificats de décès : elles sont traitées par l INSERM et l INSEE et correspondent aux personnes domiciliées en région. Les dernières données disponibles et exploitées datent de l année Compte tenu du caractère parfois «lapidaire» de leur rédaction, les possibilités d interprétation des certificats de décès peuvent également introduire un biais. Pour cette raison, l attention est portée principalement sur des grandes familles de causes médicales de décès. 5

6 Enfin, il faut souligner que parmi les études et documents utilisés pour ce travail, le rapport de l ORS du Centre relatif aux inégalités cantonales de santé a été largement exploité. Ce travail, publié en 2010, a été sollicité par le Groupement Régional de Santé Publique en 2009 dans la perspective des travaux à mener par l ARS. Les données de ce rapport permettent de disposer d une base d indicateurs de santé et sociodémographiques, récemment actualisés sur la période La méthodologie employée par l ORS permet de mesurer l évolution des indicateurs entre la récente période ( ) et la précédente ( ), et de visualiser les écarts en infra départemental, à l échelle cantonale. Il faut préciser que les données de mortalité sont traduites par l indicateur du taux comparatif standardisé de mortalité : ce taux permet de comparer les taux de mortalité entre plusieurs unités géographiques différentes (cantons, départements, région, France), en «gommant» les effets de l âge inhérents à la structure d une population. Comme pour toutes données statistiques, leur lecture appelle la prudence dans l interprétation. En effet, au travers des différentes cartographies, au-delà du profil d un canton isolé, il faut surtout retenir des tendances dressées par le regroupement de plusieurs unités cantonales sur une même aire géographique. C est d ailleurs l objet du point «inégalités sociales et territoriales» de ce rapport, à partir d une typologie des territoires construite par l ORS. * * * 6

7 SOMMAIRE 1 LES DONNEES GENERALES DE L ETAT DE SANTE EN REGION CENTRE LES INDICATEURS DE L ETAT DE SANTE LES DONNEES RELATIVES AUX MALADIES Les maladies cardiovasculaires Le(s) Cancer(s) Les maladies respiratoires Le diabète Les maladies infectieuses La tuberculose VIH et SIDA Hépatites Rougeole Couverture Vaccinale LES INDICATEURS DE LA SANTE MENTALE Le suicide Les affections psychiatriques de longue duree : La consommation de psychotropes La dépression LES SITUATIONS DE HANDICAP OU DE PERTE D AUTONOMIE Les déficiences : Les limitations d activité La population connue des dispositifs LES DETERMINANTS DE L ETAT DE SANTE LES CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES LES DONNEES DE SANTE AUX AGES DE LA VIE Les enfants de 0 à 14 ans : Les jeunes de 15 à 25 ans Les adultes de 26 à 60 ans Les plus de 60 ans Les personnes âgées de plus de 75 ans LES INEGALITES SOCIALES ET TERRITORIALES Des illustrations des inégalités sociales La santé des détenus Les gens du voyage Les migrants Les données des centres d examen de santé de l Institut interrégional pour la Santé (IRSA) L expérience des Ateliers Santé Ville (ASV) La traduction des inégalités sociales de santé dans les territoires : la typologie cantonale LES DETERMINANTS RELATIFS AUX COMPORTEMENTS OU HABITUDES DE VIE Les addictions Alcool Tabac Drogues illicites Consommation de produits psychoactifs à 17 ans en région Centre

8 La Nutrition L activite physique et sportive La sante sexuelle et reproductive LES ACCIDENTS Les accidents de la route Les accidents de la vie courante LES DETERMINANTS ENVIRONNEMENTAUX La santé au travail Les déterminants de l environnement physique Eaux et aliments Espaces Clos Environnement extérieur Risques naturels et technologiques

9 1 LES DONNEES GENERALES DE L ETAT DE SANTE EN REGION CENTRE 9

10 Une espérance de vie en augmentation En France : l espérance de vie à la naissance continue de progresser, mais l écart entre hommes et femmes tend à se réduire. Si les femmes ont une espérance de vie plus longue que celle des hommes, elles vivent aussi plus longtemps avec des incapacités car celles-ci sont concentrées en fin de vie et les touchent plus souvent. L espérance de vie en bonne santé s élève à 63,1 ans pour les hommes et 64,2 ans pour les femmes. En région Centre, les mêmes tendances sont observées avec une augmentation de l espérance de vie à la naissance de 3,9 ans pour les hommes et 2,9 ans pour les femmes ; l écart se réduit également entre les deux sexes. La région Centre se classe ainsi au 12 ème rang pour l espérance de vie masculine et au 9 ème rang pour l espérance de vie féminine. S agissant de l espérance de vie à 60 ans, la région Centre se situe au même niveau que celui de la France, mais avec des variations départementales à noter : l'indre & Loire occupe la 9 ème place pour les femmes tandis que le Cher se retrouve à la 89 ème position pour les hommes Espérance de vie à la naissance par département Hommes Femmes Hommes Femmes Cher 72,8 81,5 76,1 83,4 Eure-et-Loir 73,2 81,1 77,6 84,7 Indre 73,4 81,1 76,0 84,3 Indre-et-Loire 74,5 82,4 78,4 85,1 Loir-et-Cher 73,5 82,1 77,6 84,6 Loiret 73,7 81,7 78,2 84,8 Centre 73,6 81,7 77,5 84,6 France 77,5 84,3 métropolitaine 72,9 81,0 Unité : ans - Sources : Insee, fichier État-civil (données domiciliées), estimations localisées de population. Espérance de vie à 60 ans Département femmes hommes 18 - Cher 26,1 20, Eure-et-Loir 26,7 22, Indre 26,6 21, Indre-et-Loire 27,4 22, Loir-et-Cher 27,0 21, Loiret 27,2 22,1 Centre 26,9 21,9 France 26,9 21,9 unité : ans - année : source : Insee, Etat civil Une mortalité générale présentant de réelles disparités territoriales En région Centre, sur la période , décès sont survenus en moyenne chaque année, soit un taux comparatif de mortalité régional de 888,1 pour habitants contre 899,5 en France hexagonale. 52% des décès survenus concernent les hommes. Le taux comparatif de mortalité régional reste donc inférieur à la valeur nationale. La diminution de la mortalité reste toutefois moins forte que celle observée au niveau national entre les deux périodes observées (1991/1999 et 2000/2007) : -10% en région contre -14% en France hexagonale. L observation en infra régional révèle des disparités notables entre les territoires. En effet, on observe que la mortalité reste élevée à l est de la région et plus particulièrement dans le sud-est, dans les cantons du Cher. L extrême nord de l Eure-et-Loir présente également un niveau élevé de mortalité. 10

11 Sur l ensemble des décès observés sur cette même période : - 0,45% interviennent avant l âge de 1 an, - 0,10% concernent les 1-4 ans, - 0,15% concernent les 5-14 ans ; - 0,70% concernent les ans, - 5,60% concernent les ans - 27,30% concernent les ans - 65,7% concernent les plus de 75 ans Comme en France métropolitaine, parmi les causes médicales de décès observées en région à partir des données de l INSERM, quatre familles de causes regroupent plus de 70% des décès : - les maladies cardiovasculaires (29,4%), - les tumeurs (28%), - les causes externes de blessures et d empoisonnement (7,7%), dont les suicides, les accidents de la route et les accidents de la vie courante, - et enfin, les maladies de l appareil respiratoire (5,8%). La distribution de ces causes de décès peut varier en fonction du sexe. Ainsi on observe que les tumeurs représentent la première cause de mortalité chez les hommes, alors que chez les femmes, se sont les maladies de l appareil circulatoire qui arrivent en tête: Causes de décès moyenne annuelle des décès observés sur la période part parmi le total des décès en Hommes Femmes total région Tumeurs % Maladies de l'appareil circulatoire ,4% Maladies de l'appareil respiratoire ,8% Causes externes de blessure et d'empoisonnement ,7% Dont accidents de transport ,3% chutes accidentelles ,9% suicides ,3% Sous total ,5% Total des décès en région (toutes causes) ,0% Source : Inserm. 11

12 Une situation de surmortalité prématurée (avant 65 ans) Si l espérance de vie française est en augmentation, la situation du pays reste beaucoup moins favorable concernant la mortalité prématurée, c'est-à-dire la mortalité avant 65 ans. Celle-ci représente près de 20% des décès. Environ un tiers de ces décès sont associés à des causes dites «évitables», c'est-à-dire des décès qui auraient pu être évités par une réduction des comportements à risque (tabagisme, alcoolisme, autres conduites à risques, etc). Des disparités sont à noter entre les territoires d une part, et entre les hommes et les femmes d autre part. En région Centre, en moyenne, 4500 décès annuels ont eu lieu prématurément au cours de la période , ce qui correspond à 18% des décès. Parmi les causes de décès prématurés en région : - les cancers représentent 40%, - les maladies cardiovasculaires : 13,4%, - les suicides : 7,8% - les accidents de la route : 5,5%. En éliminant les effets de l âge, on observe que la région Centre est en surmortalité prématurée par rapport à la France hexagonale, avec un taux comparatif de mortalité prématurée pour habitants de 221 contre 218 pour l hexagone. Comme pour la mortalité générale, ce sont les cantons du sud et plus particulièrement du sud-est qui présentent les taux les plus élevés, ainsi que le nord de l Eure et Loir. D une manière générale, les valeurs des cantons urbains sont moins élevées, à l exception des villes-centres. 12

13 Les principales Affections Longue Durée dans la population générale Les mesures des flux des admissions au bénéfice de l'exonération du ticket modérateur au titre de l'une des 30 affections dites de longue durée (ALD) constituent des indicateurs médico-sociaux reflétant indirectement la morbidité en terme d'incidence des nouveaux cas. En France, les quatre causes de nouvelles admissions les plus fréquentes sont les maladies cardiovasculaires (31,5%), les tumeurs malignes (23%), le diabète (15,8%) et les pathologies psychiatriques (12,4%) (psychoses, troubles graves de la personnalité, arriération mentale, Alzheimer et autres démences). En région Centre, les données cumulées de ces flux communiquées par le régime général d'assurance maladie pour s'inscrivent en convergence avec les éléments cités précédemment. En moyenne, sur ces 3 dernières années, comme d'ailleurs au cours d'exercices plus anciens, la distribution des admissions pour affection de longue durée est caractérisée ainsi qu il suit : après regroupement des 5 affections touchant le système cardio-vasculaire, on constate que 6 catégories de maladies regroupent 88 % du total des admissions : Numéro ALD (ALD LIBELLE Total Moyenne Poids de l'ald Poids cumulé 1,3,5,12,13)* Affections cardiovasculaires ,8% 34,8% 30 Tumeurs Malignes ,2% 55,0% 8 Diabète de type 1 et diabète de type ,9% 73,0% 23 Affections psychiatriques ,1% 81,1% 15 Maladie d'alzheimer ,9% 85,0% 14 Insuffisance respiratoire grave ,9% 87,8% Sous-total ,8% 87,8% Total des ALD en région (admissions) ,0% 100,0% ALD N 1 : accident vasculaire cérébral invalidant, ALD N 3 : artériopathie chronique, ALD N 5 : in suffisance cardiaque grave, ALD N 12 : hypertension artérielle sévère, ALD N 13 : maladie coronaire Le poids des ALD peut varier en fonction du sexe : Numéro de l'ald LIBELLE Total Moyenne Poids de l'ald Poids cumulé Hommes (ALD 1,3,5,12,13)* Affections cardio vasculaires ,0% 38,0% 30 Tumeurs.Malignes ,6% 57,6% 8 Diabète de type 1 et diabète de type ,9% 76,5% 23 Affections psychiatriques ,2% 83,7% 14 Insuffisance respiratoire grave ,0% 86,7% 15 Maladie d'alzheimer ,2% 88,9% Sous-total ,9% 88,9% Total des ALD Hommes en région (admissions) ,0% 100,0% Femmes (ALD 1,3,5,12,13)* Affections cardio vasculaires ,5% 31,5% 30 Tumeurs.Malignes ,9% 52,4% 8 Diabète de type 1 et diabète de type ,9% 69,3% 23 Affections psychiatriques ,0% 78,3% 15 Maladie d'alzheimer ,7% 84,0% 14 Insuffisance respiratoire grave ,8% 86,8% Sous-total ,8% 86,8% Total des ALD Femmes en région (admissions) ,0% 100,0% 13

14 Les données de recours aux soins hospitaliers L analyse de l activité hospitalière permet d illustrer le recours aux soins hospitaliers des habitants d un territoire, et donc d apporter une mesure supplémentaire de la morbidité. Les données présentées proviennent du Programme de médicalisation des systèmes d information 2009 (PMSI Version 11). Elles portent sur les séjours hospitaliers 1 en soins de courte durée et concernent les habitants de la Région Centre hospitalisés dans un établissement de la Région ou non. Les habitants de la région Centre ont bénéficié de séjours hospitaliers en La nature des activités de soins est médicale 2 pour 56,9%, chirurgicale pour 35,7% et obstétricale pour 7,4%, des séjours. L activité médicale est identique à celle issue des données nationales françaises, en revanche, l activité chirurgicale est plus élevée et l activité obstétricale plus faible en région Centre. Néanmoins, quelles que soient leurs natures, le nombre de séjours rapporté à la population est plus faible en région Centre que pour la France entière (cf. tableau ci-dessous). Tableau : comparaison de la nature des activités de soins entre la région Centre et la France Répartition des séjours par nature (%) Répartition des séjours pour 1000 habitants Centre France Centre France Médecine 56,9 57,0 147,9 151,9 Chirurgie 35,7 35,1 92,4 93,5 Obstétrique 7,4 7,9 19,0 21,1 La comparaison des catégories majeures 3 (CM) montre une grande similitude entre le Centre et la France : les CM regroupant les séjours les plus nombreux sont identiques (Tableau, page 92) : - Pour la médecine : o Affections du tube digestif (CMD 06), o Affections de l'appareil circulatoire (CMD 05), o Affections de l'appareil respiratoire (CMD 04) - Pour la chirurgie : o Affections et traumatismes de l'appareil musculo-squelettique et du tissu conjonctif (CMD 08), o Affections de l'œil (CMD 02), o Affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des dents (CMD 03). Pour la région Centre, la répartition des séjours par CMD et par classe d'âge est présentée pour les séjours de nature chirurgicale dans le Tableau, page 93, et pour ceux de nature médicale dans le Tableau, page 94. Le détail des données de recours par classe d âge est regroupé dans le chapitre «Déterminants de l état de santé» qui appréhende les données de santé selon l âge des individus. 1 Les passages aux urgences, qui ne sont pas comptabilisés dans le PMSI et les séances (CM 28) ont été exclues. En revanche, les séjours comportent les activités ambulatoires ainsi que les séjours en hospitalisation complète. 2 La répartition entre les différentes natures d activité de soins a été réalisée à l aide de la méthode ASO, fournie par l Agence Technique de l Information sur l Hospitalisation (ATIH) 3 Les catégories majeures (CM) sont le premier niveau de classement des résumés de sortie des séjours (RSS). Elles correspondent le plus souvent à un système fonctionnel (affections du système nerveux, de l œil, de l appareil respiratoire ) et sont alors dites catégories majeures de diagnostic (CMD) car c est le diagnostic principal du RSS qui détermine le classement. Mais un certain nombre de GHM appartiennent à des catégories majeures dans lesquelles l orientation des RSS ne dépend pas du diagnostic principal. C est le cas de la CM 27 Transplantations d organes dans laquelle c est la réalisation d un acte de transplantation. 14

15 2 LES INDICATEURS DE L ETAT DE SANTE 15

16 2.1 LES DONNEES RELATIVES AUX MALADIES Dans le cadre de l analyse de l état de santé de la population, il est nécessaire de s intéresser aux maladies présentant une forte charge en terme de mortalité et/ou de morbidité, et qui du fait de leur caractère chronique ou infectieux, sont susceptibles d affecter la qualité de vie des personnes qui en sont atteintes LES MALADIES CARDIOVASCULAIRES En France, les maladies cardiovasculaires constituent globalement la deuxième cause de décès en France après les cancers et sont la première cause de décès pour les femmes. En région Centre, les maladies cardio-vasculaires représentent la première cause de décès avec décès par an au cours de la période Elles représentent 29% des décès survenus annuellement en région et touchent principalement les femmes (32%des décès féminins contre 27% des décès masculins). Le taux de mortalité standardisé sur l âge pour les maladies cardio-vasculaires est inférieur en région Centre (255) à celui observé en France hexagonale (264). Cependant, d importantes disparités demeurent entre les départements puisque les départements du Cher et de l Indre présentent des taux nettement supérieurs (respectivement 287 et 293) à la valeur régionale et nationale. Entre les deux périodes d observation et , le taux comparatif de mortalité régional diminue significativement : -19%, contre -23% pour la France hexagonale. Parmi les maladies cardiovasculaires, deux affections sont principalement recensées : Les cardiopathies ischémiques Les cardiopathies ischémiques représentent les pathologies caractérisées par un défaut de vascularisation du muscle cardiaque (notamment des infarctus du myocarde). En France, en 2006, décès cardiovasculaires ont été enregistrés dont par cardiopathie ischémique. En région Centre, plus de décès en moyenne ont été observés annuellement en région entre 2000 et 2007, ce qui correspond à un taux de mortalité standardisé de 73,1 pour habitants (contre 71,6 en hexagone). Les maladies vasculaires cérébrales Au niveau national, les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) représentent la première cause de handicap moteur de l adulte, la deuxième cause de démence, la troisième cause de mortalité et l une des causes d hospitalisation en urgence qui mobilisent le plus de ressources. En région Centre, près de décès ont été observés annuellement en région Centre pour les maladies vasculaires cérébrales, ce qui correspond à un taux de mortalité standardisé pour habitants de 57,7 (contre 60,8 en hexagone). 16

17 2.1.2 LE(S) CANCER(S) En France, les tumeurs sont devenues en 2004 la première cause de décès pour l ensemble de la population, comptant pour près d un tiers de l ensemble des décès et 4 décès prématurés sur 10. En termes de morbidité, les cancers sont la deuxième cause de reconnaissance d ALD après les maladies cardiovasculaires. Elles sont également l une des causes les plus fréquentes d hospitalisation après 45 ans. Les facteurs de risque sont très variés : le lien avec le tabac et l alcool est désormais établi ; il en est de même des comportements alimentaires et des expositions professionnelles. Le taux de mortalité par cancer diminue globalement depuis les années 1990, notamment du fait de programmes de dépistage et de prévention, ainsi que de l évolution des traitements et des prises en charge. En région Centre, les cancers restent la 2 ème cause de décès après les maladies cardiovasculaires, avec décès annuels en région Centre pour la période , soit 28% des décès. La majorité de ces décès sont masculins (61%). Par ailleurs, les cancers sont responsables de 7300 nouvelles admissions annuelles en moyenne en ALD (dont la majorité entre 45 et 75 ans), et hospitalisations par an en moyenne pour ou avec cancer ( ) Entre les deux périodes d observation et , le taux comparatif de mortalité par cancer diminue significativement en région : - 7,5% ; cette diminution reste inférieure à celle observée en France hexagonale (-9,9%). Aussi, sur la période , le taux comparatif de la mortalité en région (252), standardisé sur l âge, devient supérieur au taux comparatif national (249). L analyse de la mortalité par territoire démontre des disparités importantes avec notamment une concentration de valeurs élevées sur le sud de la région, et plus particulièrement dans le Cher (277). Les taux comparatifs de mortalité du Loiret (249), de l Indre et Loire (242) et du Loir et Cher (247) restent inférieurs à la valeur régionale. Sont citées ci-après les localisations par cancer qui ont un poids important en terme de mortalité, de prévalence ou d incidence, et qui appellent des réponses en termes de prévention : soit par l amélioration des comportements et la diminution des facteurs de risque, soit par des actions de dépistage. Les données d incidence sont issues des données d hospitalisation Le cancer bronchique : Le cancer du poumon est de loin le responsable du plus grand nombre de décès par cancer en France chez l homme (ratio Femme/Homme :1/6). En région Centre, ce cancer est la 1 ère cause de mortalité par cancer sur la période (plus de 1100 décès annuels en moyenne) et présente les caractéristiques suivantes : - un taux de mortalité régional standardisé sur l âge (42,4 pour ) inférieur à celui observé au niveau de l hexagone (45,2), avec des valeurs plus élevés pour le Cher (43,8), le Loiret (43,2) et le nord de l Eure-et-Loir (44,7) 17

18 - une incidence qui augmente : l'incidence standardisée sur l'âge du Cancer de la trachée, des bronches et des poumons est passée de 67 pour adultes en 2003 à 80 pour adultes en 2005 pour atteindre 82 pour adultes en 2007 soit 1730 nouveaux patients.' - l'incidence standardisée du Cancer de la trachée, des bronches et des poumons, en 2007, variait de 77 pour adultes (Loir-et-Cher) à 88 pour adultes (Eure-et-Loir). - une moyenne d'âge des nouveaux patients, au moment de leur première hospitalisation de 65.5 (médiane : 66 ans). Le cancer colorectal Au niveau national, le cancer colorectal est la 3ème localisation de cancer la plus fréquente pour les hommes et la deuxième pour les femmes. En région, ce cancer est la 2 ème cause de mortalité par cancer (785 décès par an en moyenne sur la période ), et présente les caractéristiques suivantes : - un taux de mortalité standardisé régional (29,2) proche de la valeur nationale (28,4), mais des valeurs plus élevées dans le Cher (32), l Eure et Loir (29,1) et l Indre (29,9) - une incidence qui augmente : l'incidence, standardisée sur l'âge, du cancer du colon et du rectum est passée de 86 pour adultes en 2003 à 107 pour adultes en 2005, pour atteindre 108 pour adultes en 2007 soit 2300 nouveaux patients. - l'incidence standardisée en 2007, était au alentour de 100 pour adultes dans 5 départements et de 147 pour adultes en Eure-et-Loir. - un nombre annuel de séjours pour Tumeurs du Colon et du Rectum en augmentation de 19% entre 2002 et Le cancer du sein Au niveau national, le cancer du sein est le 1 er cancer pour les femmes en termes de mortalité et de mortalité prématurée. Son incidence (nouveaux cas) est en augmentation. En région, ce cancer est la 1 ère cause de décès par cancer chez la femme (500 décès annuels), et présente les caractéristiques suivantes : - un taux comparatif de mortalité régional (37,3) proche de la moyenne nationale (36,7), mais des valeurs plus élevées dans le nord de la région, dans le Cher et dans certains cantons du Loir-et-Cher - l'incidence standardisée sur l'âge du cancer du sein est passée de 220 pour femmes en 2003 à 297 pour femmes en 2005 pour s y stabiliser en 2007, soit 2950 nouvelles patientes admises en séjour hospitalier pour cancer du sein - des disparités entre départements à noter : l'incidence standardisée, en 2007, variait de 251 pour femmes (Cher) à 299 pour femmes (Indre-et-Loire). - une moyenne d'âge des nouveaux patients, au moment de leur première hospitalisation pour cancer, de 61.3 ans (médiane : 61 ans). Le cancer du col de l utérus Il s agit d un cancer rare mais totalement évitable par le dépistage des lésions pré cancéreuses par frottis. En région Centre, ce cancer présente les caractéristiques suivantes : - l'incidence standardisée sur l'âge du Cancer du Col de l Utérus est passée de 16 pour femmes en 2003 à 22 pour femmes en 2005 et s y maintient en 2007 soit 230 nouvelles patientes. - l'incidence standardisée du Cancer du col de l utérus, en 2007, variait de 17 pour femmes (Loiret) à 29 pour femmes (Cher). - un nombre annuel de séjours de Tumeurs du Col de l Utérus en augmentation de 12.7 % entre 2002 et Une moyenne d âge lors de première hospitalisation de 56,7 ans (médiane : 56 ans) 18

19 Le cancer de la peau (carcinome et mélanome) Les carcinomes représentent environ 90% des cancers de la peau avec plus de nouveaux cas par an. Les nouveaux cas de mélanomes sont estimés à 8 255, avec une augmentation de 10% par an depuis 50 ans. En région centre, ce cancer présente les caractéristiques suivantes : - l'incidence standardisée sur l'âge des carcinomes est passée de 94 pour adultes en 2003 à 115 pour adultes en 2005 pour retomber à 89 pour adultes en 2007 soit 2500 nouveaux patients ; - L'incidence standardisée des carcinomes cutanés, en 2007, variait de 62 pour adultes (Loir-et-Cher) à 117 pour adultes (Indre-et-Loire). - l'incidence standardisée sur l'âge du mélanome est passée de 14 pour adultes en 2003 à 15 pour adultes en 2007 soit 325 nouveaux patients. Ces données sont sous estimées car nombre de ces patients sont pris en charge par le secteur ambulatoire et ne sont donc non valorisés dans le système d information hospitalier (PMSI). - l'incidence standardisée du mélanome, en 2007, variait de 9.9 pour adultes (Cher) à 18.9 pour adultes (Eure-et-Loir). Le cancer bucco-dentaire Les cancers de la cavité buccale représentent chaque année plus de nouveaux cas (3/4 d'entre eux sont des hommes) et décès. La France connaît l'une des situations les plus dégradées en Europe. A l'heure actuelle, 70% des cancers de la cavité buccale sont diagnostiqués à un stade avancé. En région Centre, l'incidence standardisée sur l'âge du cancer de la cavité buccale est stable de 2003 à 2007 avec une incidence de 39 pour adultes soit 814 nouveaux patients. L année 2005 constituait une année «anomalie» avec 43/ En 2007, l'incidence standardisée du Cancer de la bouche variait de 32 pour adultes (Loiret) à 50 pour adultes (Cher). Le cancer de la plèvre L amiante a provoqué une catastrophe sanitaire d une ampleur considérable. Elle est la cause principale du mésothéliome. Cette épidémie poursuit sa forte progression en France où près de 800 nouveaux cas de cancer de la plèvre sont enregistrés chaque année. Actuellement 85% de ces cancers sont reliés à une exposition professionnelle. En région Centre, l'incidence standardisée sur l'âge du Cancer de la plèvre est passée de 3 pour adultes en 2003 et 2005, à 4 pour adultes en 2007 soit 91 nouveaux patients. La prévalence standardisée du cancer plèvre, en 2007, était de 5.8 pour adultes. Elle variait de 2.7 pour adultes (Indre) à 7.4 pour adultes (Eure-et-Loir). 19

20 2.1.3 LES MALADIES RESPIRATOIRES Les maladies respiratoires regroupent des affections variées, à caractère aigu ou chronique. En région Centre, les maladies de l appareil respiratoire (pneumonie, grippe, insuffisance respiratoire, asthme et bronchite chronique) constituent la 4 ème cause de décès, avec décès par an, en moyenne, sur la période % des décès sont masculins. Le taux de mortalité standardisé sur l âge des maladies de l appareil respiratoire en région Centre est pour la période significativement inférieur à celui observé en moyenne en France hexagonale (p<0.001). Ce taux diminue significativement entre les deux périodes d observation (-27,6% en région contre -20,6% en France). L analyse des taux de mortalité des maladies de l appareil respiratoire par département montre des valeurs plus élevées dans l Indre, l Indre et Loire et le Loir et Cher. Taux comparatif de mortalité par maladies de l appareil respiratoire pour habitants ( ) Mortalité par maladies de l appareil respiratoire pour hab. Evolution entre et Cher 48,9-28,0% (1) Eure-et-Loir 48,7-34,0% (1) Indre 52,2-25,0% (1) Indre-et-Loire 52,7-26,4% (1) Loir-et-Cher 52,2-20,4% (1) Loiret 47,2-30,3% (1) Région 50,2-27,6% (1) France hexagonale 56,9-30,6% (1) (1) Evolution significative (p<0.001) Sources : Inserm-CépiDc, Insee Exploitation : ORS Centre La prévalence de l asthme Parmi les maladies respiratoires, l asthme constitue une affection dont la prévalence est élevée et augmente en France. La prévalence chez l adulte est estimée à 5%, et chez les enfants à 9% ; on estime que plus d un tiers des cas d asthme chez les enfants ne serait pas contrôlé. Un récent rapport de l Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (IRDES) 4 fait le point sur la prévalence de l asthme en France, ainsi que sur les modalités de contrôle de la maladie et ses déterminants. Ce rapport rappelle que la prévalence de l asthme varie en fonction de l âge des individus, des facteurs environnementaux et des conditions sociales. Ainsi, globalement, la prévalence de l asthme est plus élevée chez les enfants de moins de 15 ans, notamment chez les garçons de cette tranche d âge ; la prévalence diminue ensuite entre 20 et 50 ans pour croitre à nouveau chez les personnes âgées de 60 ans ou plus. 4 L asthme en France en 2006 : prévalence, contrôle et déterminants Annisa Afrite, Caroline Allonier, Laure Com-Ruelle, Nelly Le Guen Rapport IRDES n 1820 Janvier

21 En dehors des facteurs individuels et héréditaires, de multiples facteurs peuvent jouer un rôle dans l apparition de l asthme : risques allergènes (domestiques, extérieurs, origine professionnelle), tabagisme (actif ou passif), pollution atmosphérique, exercice physique, alimentation, virus. S agissant des facteurs environnementaux, le climat est considéré comme influent sur la prévalence car il est impacte la quantité d allergène présent dans l environnement. Les régions présentant un climat sec ont ainsi des prévalences moins élevées que les régions présentant un climat humide. Au facteur climatique, il faut ajouter le niveau de pollution atmosphérique. Aussi, le bassin parisien, qui comprend la région Centre, présente un taux de prévalence particulièrement élevé : La manifestation clinique la plus typique est la crise d asthme. Les hospitalisations pour crise d asthme sont un indicateur de défaut de prise en charge ou un marqueur de sévérité de la maladie. L objectif 74 de la loi de santé publique du 9 août 2004 est de réduire la fréquence des hospitalisations pour asthme de 20% entre 2000 et 2008, et de réduire de 50% le nombre de décès liés à l asthme. L évaluation de cet objectif à atteindre a été étudiée en région Centre à partir des données du Programme de Médicalisation des Systèmes d Information (PMSI) entre 2004 et 2009 (exploitation par l UREH Tours): séjours pour asthme en 2009 (1736 patients), dont 259 pour asthme aigu grave (AAG) - 55% des hospitalisations concernent des enfants de moins de 15 ans et principalement des garçons - Saisonnalité des séjours pour asthme : faible nombre d hospitalisations en août. - Taux standardisé d hospitalisation pour asthme : de 6,1 à 7,5 pour habitants selon l année, dont pour AAG : de 0,7 à 1,0 pour habitants selon l année. - Taux annuel d hospitalisation chez l adulte : 4 pour en stable depuis 2004, un peu plus élevé chez la femme. - Taux annuel d hospitalisation chez l enfant < 15 ans : 21 pour en En augmentation depuis 2004, majoritairement chez les nourrissons de moins de 1 an. - Taux d hospitalisation pour asthme en Eure-et-Loir 2 fois plus élevé que dans les autres départements : taux se rapprochant des taux observés en Île-de-France (11 pour ). 21

22 Figure : Nombre de séjours pour asthme par âge et par sexe, , région Centre (source : PMSI ; exploitation : UREH Tours) Figure : Evolution du taux standardisé d hospitalisation pour asthme en fonction de l âge et du sexe (pour hab.), région Centre (source : PMSI ; exploitation : UREH Tours) Figure : Evolution des taux standardisés d hospitalisation pour asthme chez l enfant (pour hab.) en région Centre (source : PMSI ; exploitation : UREH Tours) 22

23 2.1.4 LE DIABETE Le diabète constitue un problème de santé publique particulièrement prégnant en raison de l augmentation de sa prévalence dans la population et des répercussions importantes qu il a sur la qualité de vie des personnes qui en sont atteintes. En effet, le diabète est à l origine de complications souvent graves pouvant conduire à des handicaps : maladies vasculaires, cardiaques et cérébrales, cécité, insuffisance rénale chronique, amputation de membres, etc On distingue deux types de diabète : - le diabète de type 1, connu sous le nom de diabète insulinodépendant ou diabète juvénile, résulte d une insuffisance de production d insuline par le pancréas. L insuline est une hormone qui régule le sucre sanguin. Ce diabète est dû à un dérèglement du système immunitaire. Il débute le plus souvent chez des gens jeunes avant 20 ans, parfois dès la petite enfance ; - le diabète de type 2, autrefois appelé diabète non insulinodépendant, diabète gras ou diabète de l adulte, est la forme la plus fréquente de diabète. Il apparait classiquement après 40 ans chez des sujets le plus souvent en excès pondéral et insuffisamment actifs sur le plan physique mais il touche désormais des sujets de plus en plus jeunes et même des enfants. Il résulte d une utilisation inadéquate de l'insuline par l'organisme qui conduit à l épuisement de la production d insuline par le pancréas. Le diabète, et notamment le diabète de type 2, est une pathologie fortement influencée par les modes de vie. Au-delà de prédispositions génétiques ou ethniques, les comportements alimentaires ont un rôle déterminant dans l'apparition de la maladie et l'obésité est un facteur de risque majeur pour le diabète de type 2. En France, en 2007, la prévalence du diabète (nombre de cas connus pour une population donnée) traité par antidiabétiques oraux ou insuline était proche de 4%, soit environ 2,5 millions de personnes. La France se situe ainsi dans la moyenne européenne. Entre 2000 et 2005, l augmentation moyenne de la prévalence du diabète traité a été de 5,7% par an parmi les assurés du régime général de l assurance maladie. En région, le diabète constitue la 3 ème cause d admission en ALD sur la période (données du régime général): 17,9% du poids total des nouvelles admissions ALD, soit environ 8500 personnes par an. Selon une étude menée par l URCAM en 2009 à partir des remboursements individuels des trois régimes d Assurance Maladie, le diabète (type 1 et 2) toucherait environ 4% de la population générale, soit environ personnes. La répartition par département est présentée dans le tableau ci-contre : Nb diab. Population totale % Diab Evolution 2009/2008 Cher ,676 4,7% 3.8% Eure-et-Loir ,9% 5.3% Indre ,9% 4.1% Indre-et- 5.1% Loire ,7% Loir-et-Cher ,6% 3.8% Loiret ,2% 6.4% Région Centre ,2% 5.0% Les séjours hospitaliers pour cause de diabète non insulinodépendant (type 2) représentent plus de hospitalisations par an, en moyenne, au cours de la période , chez les habitants de la région Centre. En éliminant les effets de l âge, la région présente un taux comparatif de 11 séjours hospitaliers pour diabète non insulinodépendant pour habitants. Taux comparatif de séjours hospitaliers pour diabète (type II) pour habitants ( ) Séjours hospitaliers pour diabète de type 2 Cher 10,4 Eure-et-Loir 13,7 Indre 10,7 Indre-et-Loire 9,8 Loir-et-Cher 9,2 Loiret 11,6 Région 10,9 Sources : PMSI MCO (Arh, Ureh), Insee Exploitation: ORS Centre 23

24 2.1.5 LES MALADIES INFECTIEUSES Le progrès de la vaccination et des traitements antibiotiques et antiviraux ont permis de faire reculer la mortalité et la morbidité des maladies infectieuses. Sur la période , les maladies infectieuses tuent par an près de personnes - France entière et en région Centre environ 400 personnes (tableau ci-contre). Elles constituent encore une importante cause de morbidité avec notamment des problématiques nouvelles et préoccupantes : l émergence de nouvelles infections, les risques de pandémie, le risque de bioterrorisme, la résurgence d infections connues, la résistance de certaines bactéries aux antibiotiques, les infections nosocomiales. Les épidémies saisonnières (grippe, gastroentérites ) ont, malgré une morbidité généralement peu sévère, un coût économique important. La fréquence des voyages à l étranger expose les voyageurs à un environnement infectieux inhabituel, demandant des mesures de prévention individuelle adaptées. L explosion de la circulation à l échelle planétaire des hommes et des biens favorise par ailleurs la dissémination d infections émergentes. Tableau : Nombre de décès par maladies infectieuses et parasitaires en région Centre Libellé Sexe M Maladies infectieuses F et parasitaires Total M Tuberculose F Total M Infection à F méningocoques Total M SIDA et maladies à VIH F Total M Hépatites virales F Total Autres maladies M infectieuses et F parasitaires Total Source: InVS La tuberculose L identification rapide des cas de tuberculose maladies et leur prise en charge appropriée sont les éléments les plus importants de la lutte anti tuberculeuse et limitent la transmission de la maladie. Sa surveillance s appuie principalement sur la déclaration obligatoire (tableau 2 et figure 1 et 2). Entre 2000 et 2008, en France, l âge médian des cas de tuberculoses se situait à 49 ans ; près de 70 % des tuberculoses maladies sont pulmonaires. La région Centre a une position médiane parmi les régions françaises en termes de taux de déclaration de tuberculose de 7,6 pour habitants en Cependant, la région n a pas suivi la tendance nationale à la baisse du nombre de cas de tuberculose entre 2000 et Dans la région, seul le Cher se situe parmi les départements à faible taux de déclaration. Tableau : Nombre de déclarations de tuberculose en région Centre pour la période Centre National TD* Centre 7,0 6,6 7,7 7,8 7,7 7,2 6,7 6,8 7,6 TD* national 11,1 10,6 10,3 9,9 9,0 8,6 8,4 8,9 9,1 Source: InVS *TD : taux de déclaration de la tuberculose pour personnes 24

25 Taux de déclaration de tuberculose maladie par département, France entière, 2008 Nombre de déclarations de tuberculose et taux de déclaration pour la région Centre et France entière Taux de déclaration pour Année Nombre de déclarations Cas Centre Taux de déclaration Centre Taux de déclaration France VIH et SIDA Infection à VIH En 2008, parmi les 104 séropositivités découvertes en région Centre (tableau et figure ci-dessous), 35% avait une infection récente (moins de 6 mois), ce qui leur offrait une prise en charge thérapeutique précoce. La proportion d hommes, 56% en 2008, reste stable depuis Les tranches d âge les plus représentées étaient les ans (26%) ans (26%) et ans (24%). Les personnes de nationalité étrangères représentaient 39% des découvertes de séropositivité. D'après le rapport d'activité 2009 du Comité de Coordination de la lutte contre l'infection par le Virus de l'immunodéficience Humaine (COREVIH), la file active des patients VIH serait de Nombre de découvertes de séropositivité VIH pour la région Centre entre 2003 et Centre National TD Centre 4,4 4,4 3,9 3,5 3,2 4,1 3,4 TD national 7,1 8,0 8,2 7,8 7,7 7,8 5,1 Source: InVS TD : taux de déclaration Taux pour Nombre de déclarations de VIH et taux de déclaration pour la France et la région Centre pour la période ,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0, Année Découvertes VIH Centre Taux de déclaration Centre Taux de déclaration France Nombres de cas SIDA Il semble que le nombre de cas de sida ait diminué en 2003, pour se stabiliser autour d une vingtaine de cas par an jusqu en Nombre de découvertes de cas de SIDA par année (source INVS) Année de diagnostic Sexe < Total Féminin Masculin Total

26 Hépatites Hépatite A L hépatite A est à déclaration obligatoire depuis novembre En France, en 2009, 1547 cas ont été déclarés dont 50 en région Centre. Ces chiffres sont globalement en baisse depuis Toutefois, le virus de l hépatite A est responsable de cas sporadiques mais aussi d épidémie. Si les épidémies sont souvent limitées à des collectivités, elles concernent parfois une large population. Hépatite B Nombre de déclarations d hépatites A en région Centre et par département Total Total Maladie à déclaration obligatoire depuis mars 2003, l incidence de l hépatite B aigüe a diminué au cours de ces 20 dernières années. Les dernières estimations au niveau national situent l incidence annuelle de l hépatite B à environ 4 cas pour habitants. La proportion de personnes chroniquement infectées par le virus de l hépatite B en France a été évaluée à 11 pour mille chez les hommes et 2 pour mille chez les femmes ; seulement 45% des personnes infectées connaitraient leur statut. En région Centre, quelques cas par an sont signalés, ces chiffres faibles révélant un très probable déficit de dépistage (cf tableau cicontre). Nombre de cas d'hépatite B aigüe déclarés en région Centre et par département Total Centre Les facteurs de risque précédant le diagnostic ont pu être déterminés pour la majorité des cas avec précision (source InVS). Description des facteurs de risque potentiels, documentés au cours des 6 mois précédant le diagnostic (756 déclarations d hépatite B aigüe, France, 1 er janvier décembre 2008) : Facteur de risque potentiel Nombre de cas % Aucun ,5 % Risque sexuel ,1 % Voyage en pays d endémie ,9 % Soins invasifs ,4 % Exposition familiale 59 7,8 % Autres % Usage de drogues 18 2,4 % Profession exposée ,4 % Tatouage, piercing 34 4,5 % Hépatite C La surveillance en population générale de l hépatite C, qui n est pas à déclaration obligatoire, repose sur les résultats de dépistage d un réseau de laboratoires (Réna-VHC) et de la prise en charge des patients nouvellement dépistés par les pôles de référence cliniques. En 2008, dans la France entière, il a été dépisté séropositifs contre en La co-infection avec le VIH concerne environ 10% et constitue un facteur de gravité bien identifié. Cette infection est, comme pour l hépatite B, environ 3 fois plus fréquente chez les personnes en situation de précarité. Les classes d âge majoritaires sont: ans puis ans tout sexe confondu, avec un pic observé chez les femmes pour les ans. 26

27 Le facteur de transmission est le contact direct ou indirect avec du sang contaminé par du matériel non décontaminé ou non stérile. L hépatite C domine actuellement chez les usagers de drogues mais peut-être notamment consécutive à une transmission lors de soins. Parmi les assurés du régime général en ALD n 6 (malad ie chronique active du foie et cirrhose) près de 50% le sont pour une hépatite C (2006). La proportion de personnes infectées par le virus de l hépatite C en France a été estimée à 84 pour habitants, avec des variations selon le lieu de résidence, l interrégion nord-ouest (qui inclut la région Centre) ayant la proportion la plus faible (35 pour habitants. Environ 43% des personnes infectées ignorent leur statut. La transmission du virus persiste alors même que des méthodes de prévention existent et peuvent être mises en œuvre Rougeole La rougeole est redevenue maladie à déclaration obligatoire en juin Une épidémie de rougeole sévit en France depuis début 2008, avec, à ce jour plus de cas déclarés. La circulation des virus s est intensifiée en début d année 2010 : sur les 5 premiers mois de l année, on a enregistré en France rougeoles dont 700 d entre elles correspondaient à des cas hospitalisés. Ces foyers épidémiques sont la conséquence d un niveau insuffisant et hétérogène de la couverture vaccinale. Les cas groupés enregistrés début 2010 sont survenus en crèches, en collectivités scolaires et étudiantes et parmi les gens du voyage. En région Centre, le nombre de cas déclarés entre le 1 er janvier et le 31 mai 2010 est de 211 cas (Figure cicontre). Le nombre de cas réels de rougeole est plus élevé compte-tenu de la sous-déclaration Couverture Vaccinale Hépatite B et rougeole Nombre de cas de rougeole déclarés en région Centre de janvier 2009 à août Une estimation des couvertures vaccinales à 24 mois en région Centre à partir du certificat de santé du 24 ème mois (DREES-INVS) a montré sur les périodes de 2004 à 2007 que la vaccination contre l hépatite B et la rougeole a progressé mais qu elle reste encore malgré tout insuffisante (Tableaux ci-dessous) : 18 Couvertures vaccinales hépatite B (3 doses) par département en pourcentage Ecart ,6 41,1 49,8 14, ,6 35,8 1, ,4 34, ,4 30,7 34,7 35,8 6, ,9 66,5 64,6 66,3-0,5 18 Couvertures vaccinales rougeole (au moins 1 dose) par département en pourcentage Ecart ,3 89,1 90,8 2, ,6 91,9 94,5 3, ,1 90, ,9 85,4 87,7 88,5 5, ,3 91,2 91,6 92,8 2,5 27

28 Par ailleurs, pour la région Centre, une étude de l ORS sur la couverture par vaccin trivalent ROR et hépatite B des élèves de 6 ème pour l année scolaire 2006/2007 montre : Pour le ROR : pour 1 dose : la couverte vaccinale est de 97,8 % ce qui est satisfaisant, pour 2 doses : la couverture est de 87,7 % ce qui est insuffisant pour atteindre l objectif d élimination de la rubéole congénitale et de la rougeole (fixée en 2005 à 95%). Pour l hépatite B, la couverture est basse : 55% pour une injection et estimée à 49,6% pour une couverture vaccinale complète. Grippe saisonnière Pour la grippe la couverture vaccinale des personnes âgées de 65 ans et plus a été évaluée par l ORS. On note une sous-vaccination en région Centre. En effet, 63,5% de la population de cette tranche d âge a eu recours à la vaccination entre le 1 er janvier 2006 et le 31 mars 2007, ce qui est inférieur à l objectif national. Les femmes sont moins vaccinées que les hommes quelque soit la tranche d âge considérée En définitive, pour les principales maladies infectieuses, en terme de nombre de cas, la région Centre se situe dans la moyenne des régions, avec parfois des disparités locales à prendre en compte. Certains systèmes de surveillance sont insuffisamment utilisés, pénalisant la vision régionale de la situation pour les maladies concernées. La couverture vaccinale progresse mais reste à améliorer tant chez les enfants, notamment pour le ROR et le vaccin contre le virus de l hépatite B que chez les personnes âgées pour la vaccination anti-grippale en particulier. 28

29 2.2 LES INDICATEURS DE LA SANTE MENTALE L OMS définit la santé mentale comme «un état de bien-être qui permet à chacun de réaliser son potentiel, de faire face aux difficultés normales de la vie, de travailler avec succès et de manière productive et d'être en mesure d'apporter une contribution à la communauté». Si le versant «positif» de la santé mentale comprend le bien-être et les ressources psychologiques, les capacités d agir, un autre versant comprend les pathologies mentales et peut inclure les invalidités et l incapacité. Sous cet angle, la santé mentale englobe ainsi : les troubles mentaux et la psychasthénie, les dysfonctionnements associés au stress, la dépression, l anxiété, les symptômes de démence et les démences susceptibles de faire l objet d un diagnostic, la schizophrénie, etc. L état mental d un individu est déterminé par une multiplicité de facteurs, dont des facteurs biologiques (par exemple, le sexe ou la génétique), personnels (par exemple, la vie privée), familiaux et sociaux (par exemple, l accompagnement social) ou encore, économiques et existentiels (par exemple, le statut social et les conditions d existence). Du fait que la santé mentale couvre un domaine très vaste qui va de la santé mentale «positive» aux diagnostics psychiatriques les plus sévères, en passant par les différents degrés de mal être, elle consacre une place singulière dans les relevés d informations où toutes ces dimensions sont pertinentes pour suivre les changements engendrées par les différentes stratégies mises en œuvre. Paradoxalement à l importance de cette dimension, il existe peu d informations disponibles pertinentes pour analyser et suivre intégralement l état de santé mentale. Mises à part les données sur le suicide, les maladies mentales ne sont pas bien couvertes par les données sur la mortalité car ce sont des maladies chroniques au long cours reconnues comme très handicapantes. Les connaissances épidémiologiques en santé mentale sont rares à l échelon régional. Cependant, en raison de la complexité du sujet il faut faire appel à des différentes sources de données, toutes complémentaires LE SUICIDE En France, les suicides représentent la deuxième cause de décès prématurés évitable chez les hommes et les femmes. En Europe, la France se situe dans les pays à forte fréquence du suicide. Par ailleurs, les disparités régionales de mortalité par suicide sont marquées : les régions de l Ouest et dans une moindre mesure du Nord et du Centre sont nettement au-dessus de la moyenne nationale. En région Centre, les suicides représentent près de 550 décès par an sur la période , soit 2,3% de l ensemble des décès en région. Ces chiffres placent la région en surmortalité significative par suicide par rapport au niveau national. 74% des décès observés sur cette période concernent les hommes. Toutefois, il faut noter une diminution importante du taux comparatif de mortalité entre les deux périodes 1991/1999 et 2000/2007 : le taux régional diminue de 16%, contre 14% en France hexagonale. D une manière générale, le taux comparatif de mortalité est plus élevé dans les cantons ruraux (notamment le Vendômois dans le Loir-et-Cher, le Perche dans l Eure-et- Loir et dans l Indre) que dans les villes-centres et les agglomérations. 29

30 Selon l étude régionale de l épidémiologie des Tentatives de Suicide basée sur le PMSI (Unité Régionale d Epidémiologie Hospitalière, Tours) le taux d'hospitalisation pour Tentatives de Suicide en région Centre était en 2004 de pour habitants de plus de 10 ans, de en 2005 et de en Les données de cette étude (issues du PMSI des établissements de santé hors psychiatriques) démontrent clairement que les hospitalisations pour tentatives de suicide concernent davantage les femmes que les hommes, et majoritairement des sujets jeunes (avant 65 ans). Taux d'hospitalisation moyens pour tentatives de suicide par âge et sexe en région Centre Source : données PMSI LES AFFECTIONS PSYCHIATRIQUES DE LONGUE DUREE : En France, selon l étude CNAMTS «Fréquence et coût des ALD», en 2004, les affections psychiatriques étaient de loin la première cause d ALD avant 45 ans : - Chez les enfants (0-14 ans), les affections psychiatriques de longue durée étaient la 1 ère cause d ALD (30.9 % chez les garçons et 22.1 % chez les filles). Les principales maladies sont le retard mental, les trisomies et les troubles envahissants du développement dont l autisme ; - Chez l adulte jeune (15-44 ans) les affections psychiatriques (troubles spécifiques de la personnalité, schizophrénie, ) sont toujours au 1er rang des ALD (33.9 % chez les garçons et 29.9 % chez les filles) En région Centre, les admissions en ALD pour troubles psychiatriques concernent en moyenne 3800 nouvelles personnes par an, soit 8,1% des ALD sur la période Les affections psychiatriques demeurent la 1 ère cause d admission en ALD chez les garçons et les filles de moins de 20 ans. Sur cette tranche d âge, la proportion de ces ALD est plus marquée chez les garçons (41% des causes d ALD en 2009) que chez les filles (28% des ALD en 2009). Toutefois, il faut rappeler que les moins de 20 ans ne représentent que 3,4% des admissions en ALD au total. Aussi, le plus grand nombre de personnes admises en ALD pour ces troubles se situe dans la tranche d âge 20 à 60 ans LA CONSOMMATION DE PSYCHOTROPES Comme le rappelle le rapport «La santé mentale, l affaire de tous», la France affiche le plus haut niveau de consommation de psychotropes au niveau européen et est confrontée de plus en plus avec des problèmes comme la dépression, l anxiété, le stress, le suicide. En région Centre, la consommation de psychotropes peut être approchée par l intermédiaire des prescriptions : sur l année 2009, environ boites de psychotropes ont été délivrés (majoritairement par les omnipraticiens), soit une évolution de +3,7% par rapport à l année L analyse de ces données demeure limitée car elles ne font pas apparaître le nombre d individus bénéficiaires. Ce dénombrement relève de la compétence des services de l assurance maladie. 30

31 2.2.4 LA DEPRESSION La dépression recouvre plusieurs réalités qui témoignent qu elle est à la fois une maladie à part entière, et à la fois un fait social. Les études épidémiologiques les plus récentes montrent que les jeunes et les personnes d âge actif sont plus frappées qu auparavant par la dépression et le niveau enregistré de détresse psychologique est en hausse. De même, la souffrance psychosociale au travail est devenue très récemment une préoccupation nationale. Les statistiques nationales issues des enquêtes «Baromètre santé 2005» et «Anadep», montrent que 5% à 7,8% des français disent avoir souffert de troubles dépressifs caractérisés ou épisodes dépressifs majeurs (EDM) dans l année écoulée. Les femmes sont presque deux fois plus touchées et les hommes semblent emprunter d autres voies d expression du mal-être, dont les comportements d addiction. La mesure de la dépression en région Centre nécessiterait une étude complémentaire, notamment à partir des guides méthodologiques proposés par la DREES (exploitation des données hospitalières). 31

32 2.3 LES SITUATIONS DE HANDICAP OU DE PERTE D AUTONOMIE La Loi n du 11 février 2005 a définit le h andicap comme suit : «constitue un handicap, quel que soit l âge, au sens de la présente Loi, toute limitation d activité ou restriction de participation à la vie en société, subie dans son environnement par une personne en raison de l altération substantielle, durable ou définitive, d une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d un polyhandicap ou d un trouble de santé invalidant.» Les frontières du handicap font encore débat mais la définition apportée par la Loi du 11 février 2005 dresse une acceptation très large, au-delà des frontières d âge. Résultant de plusieurs composantes, le handicap ou la perte d autonomie demeurent donc difficiles à dénombrer. L Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) pointe d ailleurs la difficulté rencontrée régulièrement pour faire émerger une méthode et/ou des indicateurs communs entre acteurs, et ce sur l ensemble du territoire. Toutefois, une des approches possibles est celle retenue par l enquête nationale Handicap-Incapacité-Dépendance (HID) à savoir appréhender le handicap : - du point de vue des déficiences - du point de vue des limitations d activité - du point de vue des dispositifs LES DEFICIENCES : Une déficience correspond à un problème des fonctions organiques (fonctions physiologiques des systèmes organiques, y compris fonctions psychologiques) ou des structures anatomiques sous forme d écart ou de perte importante. En France, selon l enquête HID, près de 40% des personnes vivant en domicile ordinaire déclarent au moins une déficience. Cette proportion augmente avec l âge pour atteindre 50% chez les plus de 60 ans. Cependant, toutes ces personnes ne présentent pas de handicap car seule une minorité entraine une limitation d activité. En institution, 98% des personnes déclarent au moins une déficience. En région Centre, une estimation de la prévalence des déficiences chez les enfants et les adultes a été réalisée par le CREAI à partir des données nationales du Centre Technique National d Etudes et de Recherches sur les Handicaps et Inadaptations (CTNERHI). Selon ces estimations : - entre 7800 et enfants ou adolescents seraient touchés par un handicap, soit un taux de prévalence compris entre 13 et 19 pour 1000 enfants de moins de 20 ans. Cette estimation montre également la prédominance de handicap lourd chez les garçons adultes seraient atteints de handicap ou déficiences, soit un taux de prévalence de 44 pour

33 Une autre étude du CREAI a été réalisée en 2009 et relative aux besoins des enfants et adultes atteints d autisme et de troubles envahissants du développement (TED). A partir de l application de taux de prévalence, notamment ceux indiqués par la Haute Autorité de Santé (HAS), les chiffres varient entre et enfants et adolescents, et entre et adultes atteints pas ces troubles. Sur cet aspect quantitatif de l étude, la conclusion insiste sur les limites de ces estimations en partie liées aux difficultés de repérage de ces troubles ainsi qu au manque de diagnostic. Le besoin d une démarche de «repérage et de diagnostic et l utilisation d une classification commune» a donc été pointé. Cette étude met en évidence qu il est souhaitable de développer pour les enfants les prises en charge précoces en complément de la mission de dépistage des Centres d Action Médico-Sociale Précoce (CAMSP), de consolider les places dédiées en établissements et services, de diversifier les prises en charge (dispositifs ambulatoires, familles d accueil thérapeutique, ), et de développer l accueil temporaire. L étude insiste également sur la nécessité de réaliser un projet d accueil et d accompagnement spécifique, d avoir un taux d encadrement adapté, d organiser la formation des professionnels, d adapter les locaux et de conclure des partenariats solides. Cette étude met également évidence le besoin exprimé pour la scolarisation des enfants autistes afin de favoriser leur apprentissage. Pour les adultes, l étude insiste sur l anticipation de leur vieillissement qui peut conduire à une grande dépendance. Les données relatives aux enfants et jeunes de moins de 20 ans atteints de handicap Selon l enquête «ES 2006», plus de jeunes sont pris en charge dans les établissements et services médicosociaux (ESMS) de la région en Parmi ceux-ci, la majorité est prise en charge en établissements. Ces jeunes pris en charge en établissements sont principalement des garçons avec une moyenne d âge de 14 ans. Près de 85% de ces jeunes sont scolarisés. Ils sont à 95% originaires de la région Centre. La déficience intellectuelle représente 52% des jeunes accueillis et la déficience psychique 30%. Le taux de rotation (rapport du nombre de sorties sur le nombre d enfants présents) de la région Centre en 2006 est de 20%. Le taux de rotation est de 11% pour les établissements pour déficients auditifs. La durée moyenne de séjour des jeunes handicapés en établissements est de 5.2 ans. L âge moyen des sortants est de 18 ans pour les jeunes issus des Instituts Médico-Educatifs (IME) et 16.3 ans pour les sortants des Instituts Thérapeutiques, Educatifs et Pédagogiques (ITEP). Concernant les Services d Education Spéciale et de Soins à Domicile (SESSAD), les jeunes pris en charge sont également majoritairement des garçons. L âge moyen de prise en charge est de 10.7 ans. 35% des jeunes pris en charge présentent une déficience intellectuelle (principalement retard mental léger) Les deux autres déficiences les plus fréquentes sont les déficiences du psychique (21%) ou motrices (15%) 91.5% des jeunes suivis en SESSAD sont scolarisés. Parmi eux, près de 2 sur 5 sont intégrés en Classe d Intégration Scolaire (CLIS) et 13.5% en adaptation scolaire notamment en sections d'enseignement général et professionnel adapté (SEGPA). 8% des jeunes pris en charge par les ESMS de la région sont atteints d autisme ou présentent des TED en Parmi ces jeunes, 74% sont suivis en IME, 14% en SESSAD, 5% en ITEP et 7.8% sont accueillis dans d autres types d établissements. 69% des jeunes sont de sexe masculin. La part des adolescents de plus de 16 ans est plus importante pour les IME et les SESSAD de la région. On observe une forte proportion d enfants autistes non scolarisés (32%). 181 jeunes sont identifiés comme sortant des structures dédiées aux enfants entre 2006 et 2011 et nécessiteront donc une solution dans le secteur adultes. Des difficultés demeurent dans le recensement des jeunes autistes pris en charge au sein des secteurs de pédopsychiatrie. Les Centres d Action Médico-sociale Précoce (CAMSP) et Centre Médico-Psychologique Précoce (CMPP) ont reçu dans la région jeunes en 2006 (données issues enquêtes CAMSP/CMPP du CREAI) dont enfants en CAMSP et en CMPP. Le délai moyen d attente est de 2 mois dans les CAMSP et 5 mois en CMPP. Plus de jeunes sont en attente en 2006 d un premier RDV dont 65% en CMPP. La population accueillie est majoritairement masculine. Les jeunes sont orientés à 25% par l Education nationale ou par un centre de soins (15%), par les parents (14%) ou un praticien libéral. 91% des jeunes reçus sont originaires du département d implantation du centre. 33

34 Il est également constaté que le nombre de myopathes pris en charge en établissements est en augmentation ; ce qui nécessite des adaptations en termes d équipements et de formation dans les établissements de prise en charge. Enfin, la mise en place d un dépistage généralisé des déficients auditifs en région Centre se traduit également par un nombre croissant de jeunes avec ce handicap, ce qui nécessite le développement parallèle de moyens adaptés. Une étude du CREAI réalisée en 2010 sur les Centres Médico-Psycho-Pédagogiques (CMPP) de la région Centre montre que les enfants pris en charge dans ces structures ambulatoires relèvent majoritairement de la tranche d âge 7-11 ans. 80% des enfants bénéficient d une séance hebdomadaire. 44% des enfants bénéficient d une prise en charge inférieure à un an et en fin de prise en charge, un faible nombre d enfants est orienté vers un établissement médico-social. Une étude sur le fonctionnement des Centres d Action Médico-Sociale Précoce (CAMSP), à la fois sur les aspects quantitatif et qualitatif, est en cours de réalisation par le CREAI. La scolarisation des enfants handicapés : A la rentrée scolaire , enfants handicapés étaient scolarisés dans les établissements scolaires de la région, dont dans le 1 er degré et dans le second degré. Parmi ces élèves, 63% (4 665 enfants) bénéficiaient d une scolarisation individuelle et 37% (2 789 enfants) d une scolarisation en Classes pour l Inclusion Scolaire (CLIS) ou en Unités Localisées pour l Inclusion Scolaire (ULIS). 67% de ces enfants (1 855) étaient scolarisés en CLIS et 33% en ULIS (934 enfants). Cette étude montre également que le nombre d élèves en situation de handicap dans les établissements scolaires du 1 er et 2 nd degré a progressé de 37,17% depuis la rentrée scolaire 2006, soit élèves. Ces chiffres ne prennent pas en compte les enfants scolarisés dans les classes des établissements médico-sociaux. Par ailleurs, l Académique d Orléans-Tours dénombre 168 CLIS (soit 0,73 place pour élèves pour un taux national de 0,67) et 79 ULIS (0,81 place pour pour un taux national de 0,78). Les données relatives aux adultes handicapés D après l enquête «ES 2006», l internat est le mode d accueil prédominant des établissements accueillant des adultes handicapés. Il représente 90% en Maison d Accueil Spécialisée /Foyer d Accueil Médicalisé. On observe une surreprésentation masculine, plus importante chez les adultes que chez les enfants. En outre, il faut noter le repérage difficile des pathologies et des déficiences mais, cependant, une forte représentation des déficiences intellectuelles, des cérébrolésés, du polyhandicap, des autistes adultes. La population des cérébrolésés est majoritairement masculine (72% dans le secteur médico-social). En application de prévalence nationale, on dénombre hospitalisations pour traumatismes crânio-cérébraux légers ou modérés, plus rarement graves (environ 350 patients) ; les trois-quarts des traumatisés crânio-cérébraux graves ont moins de 30 ans. Au 30 juin 2007, 341 personnes seraient prises en charge en ESMS et principalement en FAM et ESAT. Les pathologies recensées sur le secteur sanitaire sont les suivantes : accident vasculaire cérébral (46% des personnes identifiées) ; traumatismes crâniens (30%) et processus tumoral (2%). Pour le secteur médico-social, le traumatisme crânien représente 60% des personnes dont 60% suite à des accidents de la circulation ; 13% concerne des accidents vasculaires cérébraux, 4% d anoxie cérébrale et 3% tumeurs non évolutives. Il existe plusieurs échelles pour classer la gravité et les conséquences des traumatismes crâniens. La plus utilisée est : «Glasgow Outcome Score» (GOS) qui permet de systématiser des classes de devenir en termes de mortalité, de résultat fonctionnel, et de réinsertion économique du blessé. - GOS 1 : bonne récupération. Le blessé peut présenter tel ou tel handicap, mais se suffit et retrouve une vie sociale et professionnelle. - GOS 2 : récupération partielle avec un handicap modéré. Le blessé est cependant indépendant, mais a besoin d aides dans certains domaines. Il peut retrouver une activité professionnelle en milieu protégé. - GOS 3 : handicap grave. Le blessé est conscient mais présente des déficits importants qui le rendent dépendant d autrui. Il doit vivre en milieu familial ou institutionnel adapté. 34

35 - GOS 4 : état végétatif persistant. Le blessé a perdu toute apparence de vie mentale affective ou relationnelle. Il est entièrement dépendant. - GOS 5 : décès. Prés de 50% des personnes cérébro-lésés accueillies en établissement médico-social sont «GOS 2» Les «GOS 3», plus lourds, majoritaires pour le secteur sanitaire, représentent 26% de la population cérébro-lésée. La durée moyenne de séjour est supérieure à 6 mois (58% pour le secteur sanitaire, 86% pour le médico-social). Les constats du CREAI en 2007 restent d actualité : manque de données épidémiologiques, difficultés fréquentes des professionnels à connaitre, reconnaitre et faire connaitre ce handicap souvent «invisible», un travail en réseau insuffisamment développé (articulation sanitaire/médico-social), un déficit de formation des professionnels, un manque de soutien et d informations apportés aux familles. Selon une étude réalisée en 2008 par 4 associations d Indre et Loire : sur personnes handicapées de 15 ans et plus recoupant les besoins en places de foyers occupationnels, foyers d accueil médicalisés, maisons d accueil spécialisées, ESAT et SAVS, ainsi que les sorties de ces mêmes établissements, il en ressort un besoin significatif en places de foyers occupationnels, en foyers d accueil médicalisés et en MAS sur ce territoire. En revanche, le rapport entre les entrées et les sorties semble s équilibrer pour les ESAT. Cette étude inclut une projection à 5 ans des besoins, soit jusqu en Elle met également en évidence les besoins d une évolution de la prise en charge des handicapées vieillissants, notamment sur le versant du soin LES LIMITATIONS D ACTIVITE Les limitations d activité désignent les difficultés qu une personne peut rencontrer pour accomplir une activité dans les différents domaines de la vie quotidienne. En France, en 2008, 15% des hommes et 22% des femmes de 18 ans ou plus vivant à leur domicile déclarent des limitations fonctionnelles, soit 3,5 millions d hommes et 5,5 millions de femmes. Avec l avancée en âge, les hommes et les femmes sont de plus en plus nombreux à déclarer des limitations, et ces limitations deviennent mulltidimensionnelles, associant des problèmes physiques, sensoriels et cognitifs. Si elles ne sont pas compensées, ces limitations peuvent engendrer des gênes dans les activités de tous les jours. L équivalent des informations déclaratives recueillies au niveau national n est pas disponible en région et supposerait une extension de l enquête. Toutefois, un des indicateurs permettant de refléter la part de personnes présentant une limitation d activité est le nombre de personnes âgées de 60 ans et plus, potentiellement dépendantes selon le groupe isoressource (GIR). Les personnes classées dans les GIR 1 à 4 sont qualifiées de personnes dépendantes, les GIR 1 et 2 étant les niveaux les plus élevées de dépendance. Au 31 mars 2010, selon les données remontées par les départements à la DREES, personnes âgées de plus de 60 ans seraient considérées comme dépendantes à domicile, soit 4,7% des plus de 60 ans en région. La majorité de ces personnes sont regroupées au sein des GIR 3 et 4. Nombre de bénéficiaires de l'apa à domicile selon le Gir Au 31 mars 2010 GIR 1 GIR 2 GIR 3 GIR 4 GIR inconnu Ensemble 18 - Cher Eure-et-Loir Indre Indre-et-Loire Loir-et-Cher Loiret #N/A : non disponible 35

36 2.3.3 LA POPULATION CONNUE DES DISPOSITIFS - les bénéficiaires de l Allocation d Education Spéciale (AES): La région Centre se caractérise par une proportion de bénéficiaires de l Allocation d Education Spéciale (AES) sensiblement équivalente à celle du territoire national : 7,9 jeunes de moins de 20 ans (contre 8,2 en France). La région Centre se place ainsi au 11 ème rang des régions. L Eure et Loir est le département où le taux est le plus élevé (11,2) tandis que le Cher est largement en deçà (5,6). - les bénéficiaires de l Allocation Adulte Handicapée (AAH) : Au 31 décembre 2007, 2,3% de la population des ans de la région étaient allocataires de l AAH, soit plus de allocataires de l AAH. La proportion d allocataires de l AAH est similaire à celle observée en moyenne en France hexagonale (2,4%). Le département de l Indre présente le taux d allocataires le plus élevé (3,6% des ans, soit une proportion supérieure à la région Centre et à la moyenne nationale). Les départements de l Eure-et-Loir et du Loiret présentent les taux les plus faibles (2,0%). - Les données des Maisons départementales des Personnes Handicapées (MDPH) Les personnes qui connaissent des difficultés à accomplir des actes de la vie quotidienne peuvent solliciter la reconnaissance du handicap et l attribution de la prestation de compensation du handicap (PCH) auprès des MDPH. La mise en commun des données d activité des six MDPH de la région serait à ce titre éclairante pour affiner l observation des personnes handicapées au travers d indicateurs à définir en lien avec les Conseils généraux. L ARS a d ores et déjà sollicité des données d observation auprès des six Conseils généraux de la région afin d affiner la mesure des besoins. A l heure actuelle, les données de quatre départements sur six sont disponibles. L exploitation de ces données permettra d affiner la connaissance du besoin dans le cadre de l élaboration du schéma régional d organisation médico-sociale. 36

37 3 LES DETERMINANTS DE L ETAT DE SANTE 37

38 Comme indiqué en préambule de ce document, l état de santé constaté d une population est fonction de plusieurs facteurs ou déterminants de la santé: - les déterminants propres à chaque individu : facteurs génétiques, hérédité, âge, etc - les déterminants sociodémographiques : structure de la population, conditions économiques et sociales, etc - les déterminants comportementaux : addiction, nutrition, activité physique, comportements sexuels, etc - les déterminants environnementaux : qualité de l air, conditions d habitat, conditions de travail - les déterminants liés au système de soin : accès aux soins, offre disponible, etc. Dans le cadre de cette première partie du diagnostic régional dédié à la mesure de l état de santé en région, le présent chapitre s intéresse aux principaux déterminants sociodémographiques, ceux relatifs à l âge des individus, les déterminants comportementaux et enfin, environnementaux. Les déterminants liés au système de soin sont retracés au sein du diagnostic de l offre de santé en région (2 ème partie du diagnostic régional). 3.1 LES CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES Une concentration de la population sur l axe ligérien Avec 2,52 millions d habitants au 1 er janvier 2006, soit 4,1 % de la population métropolitaine, la région se situe au 10 e rang national. Composée de six départements, la région ne compte que deux villes de plus de habitants: Orléans et Tours. Les autres préfectures de département (Bourges, Blois, Châteauroux et Chartres) comptent entre et habitants. Avec une densité de 64 habitants par km 2, moitié moindre que celle de la métropole, la région Centre reste une région peu peuplée. Au sein du territoire régional, la densité de population révèle de fortes disparités puisque la majorité des habitants vit sur l axe ligérien. De façon générale, les densités de population restent plus élevées autour des grandes agglomérations et au nord de la région, en proximité de l agglomération parisienne. 38

39 Une évolution contrastée depuis 1999 De 1999 à 2006, la population régionale augmente de 3,3%, soit +0,38% par an. Cette évolution comprend néanmoins des dynamiques territoriales contrastées. En effet, le Loiret et l Indre et Loire conservent une croissance forte tandis que l Indre et le Cher présentent des augmentations proches de zéro. L Eure et Loir et le Loir et Cher se rapprochent de la moyenne régionale. Sur cette période, l accroissement naturel se consolide, sauf dans les départements du sud de la région où le solde naturel est déficitaire (Cher et l Indre). Evolution de la population de la région Centre et de la France (Base 100 : 1999) Cher Eure-et-Loir Indre Indre-et-Loire Loir-et-Cher Loiret RC France (p) Source : INSEE Une région plus âgée que la moyenne française La population de la région Centre reste "en moyenne" plus âgée que la population française comme en témoigne sa structure par âge comparée à celle de la France métropolitaine : Les moins de 20 ans représentent 24,3 % de la population (24,8% en France) La tranche d âge ans représente 11,3 % de la population (21,6% en France) La tranche d âge ans représente 40,9% de la population (41,2% en France) La tranche d âge ans représentent 17,9 % de la population (16,6% en France) Les 80 ans et plus représentent 5,6% de la population (4,9 en France). L observation par département révèle des structures similaires pour les départements du Loiret, de l Indre et Loire, et de l Eure et Loir qui restent plus jeunes que les départements du Loir et Cher, de l Indre et du Cher. La structure par âge de la région Centre est notamment influencée par des flux migratoires qui se révèlent élevés et dominés par les échanges avec l Île-de-France. Toutefois ces échanges sont variables en fonction de l âge : si le solde migratoire reste favorable à la région, il ne l est pas pour les jeunes de la tranche d âge ans, nombreux à quitter la région pour finir leurs études ou accéder à un premier emploi. 39

40 Un vieillissement accru a l horizon 2040 Selon une récente publication de l INSEE (Insee centre info n 164 décembre 2010) la région Centre comp terait, en 2040, habitants, soit une progression annuelle moyenne de 0,32% par an ou 8500 habitants par an. A ce titre, elle deviendrait l une des régions les plus dynamiques du grand bassin parisien, devant l Ile de France : Cette croissance démographique n affecterait pas les départements de la région de la même façon. Ainsi, l Indre et Loire verrait sa population croître de façon importante, notamment du fait de l attractivité universitaire, mais également l attractivité vis-à-vis des couples avec enfants. Le Loire et l Eure et Loir conserveraient une dynamique de croissance du fait de leur solde naturel positif et encore élevé. Les autres départements (Loir et Cher, Cher et Indre) gagneraient de la population en raison de leur solde migratoire positif, principalement pour les retraités. Cette évolution de la population ne serait pas sans conséquence sur la structure de la population régionale qui comptera davantage de personnes âgées. En effet, les évolutions démographiques sont principalement impactées par l arrivée à la retraite des générations du baby-boom. La moyenne d âge en région passerait alors à 45 ans en 2040, contre 40,2 ans en Le tableau ci-dessous présente les projections de population à l horizon 2040, par tranches d âge et par département : 40

41 Un nombre de personnes vivant seules en augmentation Un ménage est défini comme l ensemble des occupants d une résidence principale, qu ils aient ou non des liens de parenté. L observation en région Centre démontre que la taille des ménages diminue avec les années passant de 2,9 en 1975 à 2,3 en Ce constat fait de la région Centre la deuxième région ayant l indicateur le plus faible du bassin parisien après la Bourgogne. Au 1 er janvier 2006, on dénombrait ainsi plus de ménages en région Centre composés d une seule personne, entre 25 et 59 ans, soit 13% des personnes de cette tranche d âge. Cette proportion est légèrement inférieure à celle observée au niveau national (14%). L augmentation du nombre de familles monoparentales suit la même évolution à la hausse. Au 1 er janvier 2006, on dénombrait plus de familles monoparentales en région Centre, soit moins d un cinquième des familles avec enfant de moins de 25 ans en région Centre (18%) contre 20,3% au niveau national. La proportion des familles monoparentales a augmenté fortement depuis 1999 (+18,4%). Taux de familles monoparentales ayant des enfants de moins de 25 ans en 2006 (en %) Familles monoparentales Evolution ( ) (%) Cher 19,7 +18,7% Eure-et-Loir 16,1 +21,1% Indre 18,3 +11,5% Indre-et-Loire 18,7 +20,0% Loir-et-Cher 17,5 +22,2% Loiret 17,6 +16,0% Région 17,9 +18,4% France 20,3 +19,5% hexagonale Source : Insee (RP 2006) Exploitation : ORS Centre 41

42 Les conditions d emploi et de revenus L activité économique et professionnelle en région présente les caractéristiques suivantes 5 : - Une forte proportion d emplois salariés (91% en 2006), dont la majorité dans le secteur tertiaire (commerce et service) - Une représentation des ouvriers et employés parmi la population active proche de la tendance nationale : 28,9% de la population active (avec une majorité de femmes) ; les départements du Cher et de l Indre concentrent les plus fortes proportions par rapport à la population active, alors que le Loiret présente la valeur la plus faible ; - Une attractivité importante de l industrie pharmaceutique et cosmétique principalement sur le Loiret et l Eure et Loir - Une région au premier rang national et européen pour la production de céréales - Un taux d activité féminine important, notamment dans le secteur des services, associée à des modes d exercice à temps partiel - Un recours important aux travailleurs intérimaires - 11% des jeunes de la région sont peu ou pas diplômés (valeur 2006), c'est-à-dire sortis du système scolaire sans aucun diplôme ou avec uniquement le certificat d études primaires. Ce taux est équivalent à la situation nationale. Les proportions de ces jeunes sont toutefois supérieures dans le Loiret S agissant du taux de chômage 6, au 31 décembre 2009, la région Centre présente un taux inférieur (8,8%) à la valeur nationale (9,6%). des disparités sont également visibles entre les départements et au sein même de ces territoires : 5 Tableau de bord : Santé, sécurité et conditions de travail en région Centre Mai 2009 ORS DRTEFP AROMSA CRAM- AGEFIPH 6 BREF Centre les chiffres clés édition 2010 DIRRECTE Centre 42

43 Les ménages de la région restent plus souvent imposés que d autres régions françaises. En 2006, 43,5% des foyers fiscaux de la région n étaient pas imposés, contre 44,5% pour la France hexagonale. Les cantons ruraux du sud de la région (Cher : 47,3% ; Indre : 50,7%) présentent les plus fortes proportions de foyers non imposés. Le Loiret (40%) et l Eure et Loir (41%) présentent à l inverse les proportions les moins élevées. La structure de la population, et donc des revenus, peut expliquer en partie ces écarts entre les départements : en effet plus les revenus sont constitués de salaires et plus le niveau d imposition est élevé. A l inverse, les pensions, rentes et retraites inversent la tendance. Aussi, le sud de la région reste moins imposé que l axe ligérien ou les franges franciliennes. Le tableau ci-dessous présente les revenus salariaux, par territoire, et par catégorie socioprofessionnelle (valeur 2008). 43

44 S agissant des minimas sociaux, les bénéficiaires du Revenu Minimum d Insertion (RMI) et de l Allocation Parent Isolé (API) sont également moins nombreux qu en France hexagonale : - Pour le RMI : 2,8% des ans au 31 décembre 2007 soit allocataires, contre 3,5% dans l hexagone. Toutefois, le Cher présente un taux d allocataires particulièrement important (4,2%) - Pour l API: 9,5% des familles monoparentales contre 9,9% en France. L Indre et le Cher présentent les valeurs les plus élevées de la région (respectivement 10,2% et 11,4%). Taux d allocataires du revenu minimum d insertion pour 100 personnes âgées de 25 à 59 ans au Allocataires du revenu minimum d insertion (%) Cher 4,2 Eure-et-Loir 2,4 Indre 2,3 Indre-et-Loire 2,7 Loir-et-Cher 2,9 Loiret 2,5 Région 2,8 France 3,5 hexagonale Sources : Caf, MSA, Insee (RP 2006) Pourcentage de familles monoparentales bénéficiaires de l API au Allocation parent isolé (%) Cher 11,4 Eure-et-Loir 9,6 Indre 10,2 Indre-et-Loire 8,5 Loir-et-Cher 8,8 Loiret 9,5 Région 9,5 France 9,9 hexagonale Sources : Caf, MSA, Insee (RP 2006) Exploitation : ORS Centre Exploitation : ORS Centre Quant au minimum vieillesse, il est constitué de plusieurs allocations, totalement financées par le Fonds solidarité vieillesse (FSV), et permet aux personnes âgées les moins favorisées, ayant 65 ans au moins (60 ans en cas d'inaptitude au travail), d atteindre un seuil minimal de niveau de revenu. Depuis janvier 2007, coexistent deux allocations : l Allocation Solidarité Vieillesse (ASV), qui continue d être versée aux personnes qui en bénéficiaient avant l entrée en vigueur de la réforme en 2007, et l Allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA), pour les nouveaux titulaires. En 2007, le seuil du minimum vieillesse s élève à 621,27 par mois, pour une personne seule, 1 114,51 pour un couple. Comme l indique le tableau suivant, en région Centre, la part des bénéficiaires du minimum vieillesse est plus élevée dans les départements du Cher et de l Indre. Tableau : structure par sexe et l état matrimonial des titulaires de l Allocation Solidarité Vieillesse (ASV) ou de l allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) au 31/12/2007 par département de résidence 7 : 7 Les bénéficiaires des allocations du minimum vieillesse au 31 décembre 2007 Nathalie AUGRIS DREES série statistiques - N 129 mars

45 3.2 LES DONNEES DE SANTE AUX AGES DE LA VIE Les problèmes de santé rencontrés par les individus ne sont pas de même nature tout au long de la vie et varient donc en fonction des tranches d âge. Aussi, il a semblé opportun de regrouper dans ce chapitre les éléments d observation disponibles par grandes classes d âge (mortalité et morbidité) afin d identifier les particularités, et donc les besoins spécifiques qui s y rapportent LES ENFANTS DE 0 A 14 ANS : Sur la période , les décès de la tranche d âge 0-14 ans représentent 0,64% de l ensemble des décès observés sur la région, soit une moyenne de 152 décès annuels. La majorité de ces décès sont masculins (58%). Un grand nombre de décès (57%) pour cette classe d âge est regroupé sous la classe «symptômes et états morbides mal définis». Viennent ensuite les décès liés aux causes externes de blessure et d empoisonnement (19% des décès de cette classe d âge), ainsi que les tumeurs (7% des décès de la classe d âge). S agissant des Affections de Longue Durée (ALD), les moins de 15 ans sont majoritairement concernés par les affections psychiatriques et neurologiques : ALD les plus fréquentes chez les moins de 15 ans en région Centre en 2008 (% parmi l ensemble des incidences des ALD) ALD 23 : Affections psychiatriques ALD 9 : Affections neurologiques 13,7 27,1 ALD 14 : Insuffisance respiratoire chronique grave ALD 26 : Scoliose 7,0 7,9 7,3 10,8 ALD 5 : Insuffisance cardiaque grave ALD 8 : Diabète ALD 30 : Tumeur 5,4 ALD 7 : Déficit immunitaire primitif,vih 2,9 2,9 3,7 ALD 17 : Maladies métaboliques héréditaires ALD 19 : Néphropathie

46 Les nourrissons de moins de 1 an D après le rapport de l ORS sur les inégalités cantonales de santé, au cours de la période , 109 décès infantiles sont survenus en moyenne chaque année pour naissances annuelles. Ces décès ont lieu au cours de la première année de vie de l enfant. Le taux de mortalité infantile est dans la région de 3,7 décès pour naissances vivantes. La situation de la région Centre est semblable à celle observée au niveau national. Les principales causes de mortalité sur cette tranche d âge sont les maladies congénitales et les affections périnatales. Par ailleurs, des progrès en matière de prise en charge des prématurés ont permis de développer la pratique d extraction précoce du fœtus présentant un risque de mort in utero d où l augmentation, depuis plus de vingt ans, du nombre de naissances prématurées et de faibles poids (cependant on observe une stabilisation depuis 2000). D après l exploitation des certificats de santé du 8 ème jour obtenus par les services de Protection maternelle et infantile (PMI) des Conseils généraux, l analyse montre des taux plus élevés dans le Cher et le Loiret. Part d enfants prématurés et des petits-poids ( ) Prématurés et petits-poids (%) Cher 10,7 Eure-et-Loir 8,1 Indre 8,6 Indre-et-Loire 8,6 Loir-et-Cher 8,7 Loiret 9,2 Région 8,9 Source : Conseils généraux, Exploitation : ORS Centre Les séjours hospitaliers des nourrissons de moins de 1 an représentent 2,3% de l ensemble des séjours. Pour cette classe d âge, les séjours se répartissent en 91,9% de séjours de nature chirurgicale et 8,1% de séjours de nature médicale (cf. Tableau, page 95). Les pathologies de nature chirurgicale les plus fréquentes ayant justifié d une intervention chirurgicale sont : Les malformations congénitales (34,5% des séjours). Il s agit de malformations diverses : ostéoarticulaires dans 48,1% des cas(les malformations morphologiques du pied étant les plus fréquentes), mais aussi malformations des voies digestives, 20,6%, cardiovasculaires, 17,3%, Les traumatismes intracrâniens représentent le 2ème motif de séjours chirurgicaux avec 20,0% des séjours. Si l on rapproche de ces traumatismes, les fractures (3,5%) et les lésions traumatiques superficielles de la tête (2,7%), on constate que les traumatismes représentent plus du quart des séjours de nature chirurgicale pour cette classe d âge ; Les hernies avec 14,4% des séjours, sont le 3ème motif d hospitalisation. Il s agit essentiellement des hernies inguinales (89,3% des hernies). Les principaux motifs de séjours hospitaliers de nature médicale 8 sont : Les affections de l appareil respiratoire avec notamment les bronchiolites aigues (54,0% des pathologies respiratoires), l asthme (13,0%), la grippe9 (10,2%) et pneumopathies bactériennes ou virales (5,7%), Les affections du tube digestif : gastro-entérites d origine infectieuse (55,0% des affections du tube digestif), reflux gastro-œsophagien (15,5%) et nausées et vomissements (7,1%). 8 Les motifs généraux d hospitalisation (codes en Z de la Classification Internationale des Maladies, version 10 CIM 10) qui correspondent à des séjours de type «autres examens spéciaux et investigations de sujets ne se plaignant de rien ou pour lesquels aucun diagnostic n'est rapporté», «examen de contrôle après traitement d'affections autres que les tumeurs malignes»,, ne sont pas pris en compte dans la suite de ce document. 9 Faut-il rappeler que 2009 est l année de la pandémie grippale! 46

47 7518 séjours entrent dans la CMD 15 «Nouveau-nés, prématurés et affections de la période périnatale. Parmi ces séjours, 27% appartiennent à un groupe des diagnostics «généraux» (cf. Tableau, page 96). Dans 18,9% des cas, il s agit de pathologies respiratoires : détresse respiratoire du nouveau-né (9,8%) et hypoxie intra-utérine (9,1%). Les infections bactériennes du nouveau-né représentent 7,3% des séjours et les ictères néonataux, 6,7%. Les enfants de 1 à 6 ans Selon les données du Rectorat pour les années scolaires 2007/2008 et 2008/2009, les principaux troubles repérés par les équipes de l Education nationale (infirmière et médecin) lors de la visite effectuée en grande section de maternelle sont les suivants : Année scolaire Enfants vus par un professionnel de santé (%) Trouble de la vision dépisté (%) 9,3 10 Trouble des apprentissages ou de langage (%) * 7 7,2 Trouble de l audition (%) 4,9 5,1 Pathologies buccodentaires (%) 5,8 4,3 Surpoids, obésité (%) 3,4 3,1 Vaccins non à jour (%) 1,9 3 Troubles psychopathologiques (%) 3,2 2,7 Par ailleurs, les troubles nécessitant un Plan d Accueil Individualisé (PAI) à l école pour les enfants de maternelle (3-6 ans) sont les suivants : Asthme Allergie Trouble des apprentissages Diabète Epilepsie Autres Total (36,7%) 454 (39,7%) 329 (36,8%) 423 (36,9%) 0 (0%) 9 (0,8%) 30 (3,4%) 33 (2,9%) 79 (8,8%) 98 (8,5%) 128 (14,3%) 128 (11,2%) Les séjours hospitaliers des enfants de 1 à 6 ans représentent 3,5% de l ensemble des séjours, ils se répartissent en 56,4% de séjours de nature chirurgicale et 43,6% de séjours de nature médicale. Dans les séjours de nature chirurgicale, 3 groupes sont plus fréquents que les autres (cf. Tableau, page 97) : Les affections ORL 10 (52,8% des séjours de nature chirurgicale pour cette classe d âge) avec notamment les otites moyennes et les maladies chroniques des amygdales et des végétations adénoïdes qui représentent respectivement 41,3 et 41,2% des séjours pour ces affections, mais également les rhinopharyngites et pharyngites chroniques (7,4%), Les affections de l appareil génital masculin (20,6% des séjours), principalement les hypertrophies du prépuce, phimosis et paraphimosis (79,9%). Parmi ces affections, les cryptorchidies et les hypospadias sont dénombrés dans les malformations congénitales, Les malformations congénitales (6,9% des séjours) 31,7% de ces affections sont cryptorchidies et 12,0% des hypospadias, 10 Par convention, les affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des dents, correspondant à la CMD 03, seront intitulées «affections ORL» dans la suite de ce document. 47

48 Les traumatismes, comme pour les nourrissons de moins de 1 an, représentent un motif d hospitalisation important avec notamment, les lésions traumatiques (4,6%) des séjours de nature chirurgicale qui sont dans 91,5% des cas des lésions traumatiques intracrâniennes, les fractures (3,5%), les plaies (1,7%) et les brûlures (0,7%) Quatre catégories majeures de diagnostic représentent 69,2% des affections de nature médicale dans cette tranche d âge (cf. Tableau, page 97) : Les affections du tube digestif (19,0%), dont 43,6% sont des infections intestinales, 14,2% des douleurs abdominales et pelviennes et 8,1% des nausées et vomissements, Les affections de l appareil respiratoire (17,5%) : notamment asthme (40,3%), pneumopathies (20,3%), grippe (9,2%) ; bronchiolite (6,9%) ou bronchites (4,7%) aigues, Les affections ORL (13,7%) : otites moyennes (17,8%), pharyngites aiguës (12,2%), laryngites et trachéites aiguës (10,1%) et rhinopharyngite aiguë [rhume banal] (7,5%) Les affections du système nerveux (10,5%) : convulsions (48,6%) et, épilepsies (21,0%). Les enfants de 7 à 14 ans : Les données du Rectorat pour cette tranche d âge mettent en évidence les principaux problèmes de santé nécessitant un PAI à l école sur les niveaux élémentaires et collège : Asthme Allergie Trouble des apprentissages Diabète Epilepsie Autres Total Elémentaire 7 11 ans 2007/ (39,8%) 703 (31%) 76 (3,4%) 171 (7,5%) 94 (4,2%) 319 (14,1%) / (28,9%) 1066 (35,9%) 114 (4%) 176 (5,9%) 147 (4,9%) 606 (20,4%) 2967 Collège ans 2007/ (18,4%) 518 (27,8%) 343 (18,4%) 176 (9,5%) 64 (3,4%) 418 (22,5%) / (26,1%) 487 (18,2%) 527 (19,7%) 193 (7,2%) 78 (2,9%) 693 (25,9%) 2676 Les séjours hospitaliers des enfants de 7 à 14 ans représentent 3,0% de l ensemble des séjours hospitaliers, ils se répartissent en 56,3% de séjours de nature chirurgicale et 43,5% de séjours de nature médicale et 0,2% de nature obstétricale. Les traumatismes sont les pathologies de nature chirurgicale les plus fréquentes, elles représentent 23,8% des séjours. Il s agit notamment de : Fractures (13,1% des séjours de nature chirurgicale) dont les fractures du membre supérieur sont les plus fréquentes : avant-bras (49,3%), épaule et bras (14,8%), poignet et main (12,4%), Lésions traumatiques (7,5% des séjours de nature chirurgicale) dont les lésions traumatiques intracrâniennes représentent à elles seules 5,1% de l ensemble des séjours de nature chirurgicale de cette classe d âge, Plaies ouvertes (2,2% des séjours de nature chirurgicale) : poignet et main (39,2% des plaies), tête (16,2%), jambe (13,2%), 48

49 Les autres principaux motifs de séjours de nature chirurgicale sont : Les affections ORL : maladies chroniques des amygdales et des végétations adénoïdes (6,7% des séjours), les otites moyennes (5,8%), dents incluses et enclavées (8,1%),.. Les affections du tube digestif : appendicites (83,7% de séjours) et hernies (9,3%), mais également des malformations congénitales (9,4% des séjours) dont les malformations de l oreille (42,8% des malformations), les cryptorchidies (14,6% des malformations), : Avec 12,4% des affections de nature médicale les douleurs abdominales sont les affections les plus fréquentes dans cette classe d'âge. Les CMD sont représentés principalement par : Les affections du tube digestif (23,9% des séjours) : douleurs abdominales et pelviennes (50,8% de ces affections), troubles fonctionnels de l intestin (11,1%) ou infections intestinales (10,7%), Les affections du système nerveux (10,5% des séjours) : épilepsie (30,6% de ces affections), céphalées (13,3%), migraines (8,2%), méningites (7,5%)... Les séjours de nature obstétricale sont pour 87,9% cas des avortements médicaux, les autres cas étant des suivis de grossesse ou des accouchements. 49

50 3.2.2 LES JEUNES DE 15 A 25 ANS Les décès de cette tranche d âge sont majoritairement masculins et principalement reliés aux causes externes de blessures (68% des décès de cette tranche d âge), dont une part importante liée aux accidents de la route ainsi qu aux suicides. Les données du Rectorat pour jeunes de lycée et lycée professionnel mettent en évidence les principaux problèmes de santé nécessitant un Plan d Accueil Individualisé (PAI) en lycée : Asthme Allergie Trouble des apprentissages Diabète Epilepsie Autres Total Lycée LP ans et / / (13,5%) 89 (9,8%) 124 (14,6%) 163 (17,9%) 126 (14,9%) 159 (17,4%) 139 (16,4%) 154 (16,9%) 58 (6,8%) 54 (5,9%) 286 (33,8%) 293 (32,1%) S agissant des comportements, les éléments recueillis par le Baromètre Santé 2007 effectué par l Université de Tours auprès d un échantillon aléatoire de 500 étudiants âgés en moyenne de 20,31 ans traduisent les situations suivantes: - 87% des jeunes interrogés se disent en bonne santé (contre 79% en 2005) - 1,71% des jeunes déclarent prendre souvent des antidépresseurs ou somnifères ; - 21,25% déclarent avoir eu des idées suicidaires, et 5,7% d entre eux ont déjà fait une ou plusieurs tentatives de suicide - 29% sont fumeurs ; 50% d entre eux consomment aussi du cannabis - 30% des étudiants ne se protègent pas des infections sexuellement transmissibles - 5% des étudiantes ont eu recours à l Interruption Volontaire de Grossesse (IVG). En outre, les séjours hospitaliers des patients de 15 à 25 ans représentent 6,8% de l ensemble des séjours, ils se répartissent en 30,3% de séjours de nature chirurgicale et 40,1% de séjours de nature médicale et 29,5% de nature obstétricale. Quatre catégories représentent 81,0% des séjours de nature chirurgicale pour cette classe d âge (cf. Tableau, page 104). Il s agit de : Affections ORL (37,7% des séjours de nature chirurgicale) : principalement les dents incluses ou enclavées (57,7% des affections ORL) et des anomalies dento-faciales [y compris les malocclusions] (14,6%), Traumatismes (23,9%) : fractures (27,8% des séjours pour traumatisme), les traumatismes du genou (25,8%) et les lésions traumatiques des muscles et des tendons de la main et du poignet (6,9%), Affections de la peau, des tissus sous-cutané et des seins (10,8% des séjours de nature chirurgicale) : sinus pilonidal (33,5% des séjours dermatologiques), mais aussi plaies (16,3%), lésions traumatiques (8,0%), abcès cutanés, furoncles et anthrax (8,0%) et hypertrophie mammaire (6,2%),, Affections du tube digestif (8,6% des séjours de nature chirurgicale) : 2 affections prédominent ; les appendicites aigues (58,2% des affections du tube digestif) et les hernies (16%) dont 71,3% sont des hernies inguinales, 50

51 Dans les affections de nature médicale (cf. Tableau, page 99), la catégorie la plus fréquente est "affections du tube digestif" qui représente 20,8% des séjours (douleurs abdominales, 35,7% des séjours, troubles fonctionnels de l'intestin, 9,2%, maladie de Crohn, 6,9%, ) puis : Traumatismes, allergies et empoisonnement (CMD 21, 9,5% des séjours : essentiellement des intoxications médicamenteuses correspondant à des tentatives d'autolyse dans 87,6% des séjours), Affections du système nerveux (8,2% des séjours dont épilepsie, 28,6%, céphalées, 22,5% et migraines, 16,3%), Les troubles mentaux et du comportement liés à l'alcool représentent 5,4% des séjours, soit le 3 ème d'hospitalisation. motif Dans les séjours de nature obstétricale, la moitié des séjours sont du à un accouchement et le quart à un avortement (médical dans 88,3% des cas et spontané dans les autres cas) LES ADULTES DE 26 A 60 ANS Les séjours hospitaliers des patients de 26 à 60 ans représentent 30,8% de l ensemble des séjours, ils se répartissent en 40,6% de séjours de nature chirurgicale et 30,3% de séjours de nature médicale et 16,6% de nature obstétricale. Les traumatismes sont les pathologies de nature chirurgicale les plus fréquentes (cf. Tableau, page 101), elles représentent 28,0% des séjours. Il s agit notamment de : Fractures (17,2% des séjours de nature chirurgicale) dont les plus fréquentes sont les fractures du membre supérieur (53,5%, fracture de l'avant-bras, 25,5% de l'ensemble des fractures puis fracture du poignet, 17,7% et de l'épaule et du bras, 10,0%) suivies de celles du membre inférieur (43,8%, fracture de la jambe y compris la cheville, 29,2 de l'ensemble des fracture puis fémur, 8,3%), Les lésions internes du genou (16,0% des séjours de nature chirurgicale), Les pathologies tumorales toutes localisations confondues constituent 12,8% des séjours. Elles se répartissent presque à parts égales entre tumeurs malignes (51,8% dont 28,2% sont des cancers du sein et 7,6% des cancers de la prostate) et tumeurs bénignes (28,7 de ces tumeurs sont des léiomyomes de l'utérus et 18,2 des tumeurs lipomateuses bénignes de diverses origines). Les catégories majeures diagnostiques de nature chirurgicale sont : Les affections du tube digestif (11,2% des affections de nature chirurgicale) dont les hernies représentent 42,7% de cette CMD (hernies inguinale, 64,5% des hernies, hernie de la paroi abdominale antérieure, 16,3% et hernie ombilicale, 14,3%) et l'appendicite aiguë (11,2%), Les affections de la peau, des tissus mous et des seins (9,0%) dont les tumeurs malignes des seins (21,0% de cette CMD), les plaies ouvertes (10,9%) et les tumeurs lipomateuses bénignes (10,4%), Les affections de l'appareil génital féminin (8,9%) avec notamment les léiomyomes de l'utérus (16,4%) et les dysplasies du col utérin (10,4%), les tumeurs malignes du col ne représentant que 1,4% des affections de cette CMD. Les affections du système nerveux (8,8%). Il s'agit essentiellement des mononévrites du membre supérieur (83,6% des affections de cette CMD), l'affection suivante en fréquence étant les mononévrites du membre inférieur avec 2,0% des affections, Les affections ORL (8,8%) : dents incluses et enclavées (15,6% de cette CMD), sinusite (7,6%) et autres maladies du nez et des sinus du nez (7,6%) 51

52 Pour les séjours de nature médicale, 2 catégories sont plus fréquentes que les autres (cf. Tableau, page 101) : Les affections du tube digestif (28,5% des affections de nature médicale), il s'agit de tumeurs bénignes du colon, du rectum de l'anus et du canal anal (17,7% des affections de cette CMD), de douleurs abdominales et pelviennes (13,5%), de diverticulose de l'intestin (7,8%), Les affections de l'appareil circulatoire (12,0%) avec notamment les douleurs au niveau de la gorge et du thorax (19,0% de ces affections de cette CMD), l'angine de poitrine (11,9%), l'infarctus du myocarde (9,2%) et les cardiopathies ischémiques chroniques (8,3%). Les pathologies tumorales représentent 9,2% des séjours, les tumeurs bénignes étant les plus fréquentes : 73,7% des tumeurs dont 86,0% de tumeurs bénignes du tube digestif : tumeurs du côlon, du rectum, de l'anus et du canal anal ou diverticuloses. Parmi les tumeurs malignes, 15,5% sont des tumeurs des bronches et des poumons. Les troubles mentaux liés à l'alcool représentent 4,2% des séjours et ceux liès à des intoxications, volontaires dans leur grande majorité, 3,3%. La moitié des séjours de nature obstétricale sont dus à un accouchement (cf. Tableau, page 102) et 14,3% à un avortement (médical dans 74,7% des cas et spontané dans les autres cas). 52

53 3.2.4 LES PLUS DE 60 ANS Un récent rapport du Haut Conseil pour l avenir de l Assurance Maladie (avril 2010) rappelle que l âge s accompagne d une augmentation moyenne du nombre, de la fréquence et de la gravité des maladies. Ce même rapport indique que les plus de 60 ans représentent un cinquième de la population, mais sont à l origine de plus de 45% des dépenses de soins ; les plus de 75 ans représentent 8% de la population et sont à l origine de 20% de la dépense de soins. En région Centre, les séjours hospitaliers des patients de 61 à 74 ans représentent 30,2% de l ensemble des séjours, ils se répartissent en 57,1% de séjours de nature chirurgicale et 42,9% de séjours de nature médicale. Avec 19,1% des séjours de nature chirurgicale, la cataracte représente l'affection la plus fréquente pour cette classe d'âge avant même les pathologies tumorales (17,4%). Les principales affections (cf. Tableau, page 103) justifiant un séjour de nature chirurgicale sont : Les pathologies tumorales, les tumeurs malignes représentent 68,7% des tumeurs leurs localisation les plus fréquentes sont le sein chez la femme et la prostate chez l'homme (18,0% des tumeurs dans chacun des cas), 50,0% des tumeurs bénignes étant des hyperplasies de la prostate, Les arthroses (7,4%) essentiellement arthrose de la hanche (47,5% des arthroses) et du genou (42,1%), Les hernies (5,1%) : hernies inguinales pour 68,9% des hernies. Les CMD les plus fréquentes sont : Les affections et traumatismes de l'appareil musculo-squelettique et du tissu conjonctif (23,8% des séjours de nature chirurgicale) dont les arthroses représentent 29,3% de ces affections, mais aussi les traumatismes avec les fractures (27,6%), les déformations des doigts et des orteils (3,7%) et les lésions internes du genou (2,9%), Les affections de l'œil (23,1%) avec les cataractes déjà mentionnées (82,7% des affections de cette CMD), Avec 18,5% des séjours de nature médicale (cf. Tableau, page 103), les pathologies tumorales dominent largement dans cette classe d'âge : tumeurs bénignes dans 67,2% des cas (essentiellement tumeur bénigne du côlon, du rectum, de l'anus et du canal anal, 61,2%, et diverticulose de l'intestin, 31,2%). Dans les tumeurs malignes, il n'existe pas de nette prédominance : tumeurs des bronches et du poumon, 13,9%, tumeur du colon, 11,8%, tumeurs secondaires des organes respiratoires ou digestifs, 7,2%, Deux CMD concentrent un grand nombre de séjours de nature médicale : Les affections du tube digestif (29,9% des séjours) dont les tumeurs bénignes représentent 39,3% des motifs de séjour (cf. ci-dessus) suivies des tumeurs malignes (11,9%) et des douleurs abdominales et pelviennes (7,0%) Les affections de l'appareil circulatoire (19,6%) comportant l'angine de poitrine (14,5% de ces séjours), les insuffisances cardiaques (12,4%), les cardiopathies ischémiques chroniques (12,2%), fibrillation et flutter auriculaires (10,3%), des douleurs au niveau de la gorge et du thorax (9,2%), l'infarctus aigu du myocarde (7,3%). Ces dernières années, les politiques publiques en faveur des personnes âgées ont encouragé les mesures visant leur maintien à domicile, notamment par l attribution de l Allocation Personnalisée d Autonomie (APA). Au 31 mars 2010, selon les données remontées par les départements à la DREES, environ personnes âgées de plus de 60 ans sont bénéficiaires de l APA, soit 4,7% des plus de 60 ans en région. Le vieillissement de la population impacte les modes de vie et de cohabitation, et accentue la part de personnes âgées vivant seules. 53

54 3.2.5 LES PERSONNES AGEES DE PLUS DE 75 ANS Au 1 er janvier 2007, la région compte personnes âgées de plus de 75 ans, soit 9,7% de la population (contre 8,6% en France). En 2030, la région compterait personnes âgées de plus de 75 ans, soit 13,8% de la population totale projetée à cette date. Au 1 er janvier 2006, près de personnes âgées de 75 ans et plus vivaient seules à domicile en région Centre, soit une proportion de 37,4% de la tranche d âge. Cette proportion est inférieure à celle observée au niveau national (39,0%). Les départements de l Indre et du Cher présentent les taux de personnes âgées de 75 ans et plus vivant seules à domicile les plus élevés. A l inverse, l Eure-et- Loir, le Loiret et le Loir-et-Cher présentent les taux les plus faibles. Dans l Indre-et-Loire, le taux est comparable à la moyenne régionale. Les fortes proportions de personnes âgées de 75 ans et plus vivant seules à domicile sont concentrés au niveau des villes-centres des agglomérations et dans certains cantons ruraux du Cher et de l Indre. A l inverse, les cantons les moins exposés se retrouvent autour des villes centres (malgré quelques exceptions, notamment autour d Issoudun). Les personnes âgées sont principalement touchées par les maladies cardiovasculaires (insuffisance cardiaque, hypertension), les tumeurs, mais également les maladies neurodégénératives dont les démences, et parmi celles-ci la maladie d Alzheimer. Cette dernière représente la troisième crainte de maladie en population générale après le cancer et les accidents de la vie courante. La prévalence de la maladie d Alzheimer augmente fortement avec l âge, pour atteindre 15% à 80 ans. L'estimation du nombre de patients atteints de la maladie d'alzheimer se heurte à deux écueils: la difficulté du diagnostic et le manque d outils épidémiologiques. Les études les plus connues sont PAQUID en 1989 et EURODEM en 2000 qui ont déterminé des taux de prévalence par tranche d âge qui permettent une estimation de la population concernée par des syndromes démentiels dont la maladie Alzheimer. En appliquant ces taux à la région Centre, par extrapolation, on estime que la population touchée en région Centre se situerait dans une fourchette comprise entre et personnes. Ces estimations ont vocation à être affinées par de nouveaux outils en cours de construction au niveau national. Outre ces estimations, selon les données d admissions en ALD en région, 1800 personnes par an sont admises en ALD pour la maladie d Alzheimer. La majorité des cas appartient à la classe d âge des 80 ans et plus. Le recensement via les ALD des patients atteints de la maladie d Alzheimer ou démence apparentée constitue un socle minimal. Le diagnostic reste porté trop tardivement. 54

55 Les séjours hospitaliers des patients de 75 ans et plus représentent 20,2% de l ensemble des séjours, ils se répartissent en 61,7% de séjours de nature chirurgicale et 38,3% de séjours de nature médicale. Comme pour les patients de 61 à 74 ans, la cataracte représente le motif d'hospitalisation de nature chirurgicale le plus fréquent (31,4%), puis les fractures (11,5% dont les fractures du fémur dans 57,5% des cas et les fractures du membre supérieur, 24,6%). Les CMD les plus fréquentes sont : Les affections de l'œil (35,7%) avec les cataractes déjà mentionnées (87,8% des affections de cette CMD), Les affections et traumatismes de l'appareil musculo-squelettique et du tissu conjonctif (22,5% des séjours de nature chirurgicale) dont les fractures représentent 48,8% et les arthroses 27,6% de ces affections. Les motifs de séjour de nature médicale sont très diversifiés dans cette classe d'âge, on ne note pas de pathologie prédominante : les affections les plus fréquentes sont les insuffisances cardiaques (8,1% de cette classe d'âge), les pneumopathies (4,3%), les tumeurs malignes (4,2%), et bénignes (4,0%), et les angines de poitrine (2,5%). Quatre CMD représentent plus de 50% des séjours de nature médicale : Les affections de l'appareil circulatoire (25,5% des affections de cette classe) dont les pathologies bien que pratiquement identiques à celles de la classe d'âge précédente n'ont pas les mêmes fréquences : insuffisance cardiaque (31,8% des séjours de cette catégorie), angine de poitrine (9,7%), fibrillation et flutter auriculaires (7,7%), 'infarctus aigu du myocarde (6,4%), cardiopathies ischémiques chroniques (5,6%), Les affections de l'appareil respiratoire (14,5%) : pneumopathies bactériennes ou virales (29,7% des affections respiratoires), insuffisances respiratoires non spécifique (15,1%), maladies pulmonaires obstructives chroniques non spécifiques (10,1%), bronchite aigue (7,5%), Les tumeurs malignes des bronches, bien qu'il s'agisse de la pathologie tumorale la plus fréquente au niveau de l'appareil respiratoire ne représentent que 2,7% des motifs de séjours de ces affections et les tumeurs secondaires, 0,9%, Les affections du tube digestif dominées par les tumeurs : bénignes (25,8% de ces affections dont les tumeurs du colon, de l'anus et du rectum, 51,8%, et diverticulose de l'intestin, 46,0%) et malignes (11,4%, dont les tumeurs du rectum, 39,6%, du colon, 18,7 et de l'estomac, 12,5%). Viennent ensuite, les douleurs abdominales et pelviennes (8,7%) et les troubles fonctionnels non spécifiques de l'intestin (7,0%), Les affections du système nerveux (10,0%) : infarctus cérébral (25,8% des affections du système nerveux), accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés (10,2%), autres symptômes et signes relatifs aux systèmes nerveux et ostéo-musculaire (8,7%), anomalies de la démarche et de la motilité (7,0%) et épilepsie (6,2%). La santé des personnes âgées à domicile En 2006, une enquête régionale a été menée par les services de l Assurance Maladie sur l activité des 92 SSIAD de la région Centre, regroupant alors 3800 patients. A partir des données recueillies sur une semaine de référence, cette enquête a permis de mettre en lumière les éléments suivants : - L âge moyen des patients pris en charge en SSIAD lors de la semaine de référence était de 81,1 ans (42 % des patients de 85 ans et plus) - 72 % des patients relevaient des GIR 1,2 et 3, - Les patients classés GIR 1 représentaient 4,7 % de l ensemble des patients et 6,1 % des patients de moins 60 ans Trois grands groupes de pathologies motivaient la prise en charge initiale: - Les affections neurologiques invalidantes (31,8%), locomotrices invalidantes (22%) et les syndrômes démentiels (16,2%) - L insuffisance cardiaque (8,5%) et le cancer viennent aux 4ème et 5ème rangs. - Au sein des affections neurologiques sont regroupés principalement : les accidents vasculaires, les syndromes parkinsoniens, la sclérose en plaques, les déficits neurologiques, post traumatiques ou non. - Les affections locomotrices concernent essentiellement les pathologies traumatiques (les fractures) et les affections rhumatismales. 55

56 - L admission en SSIAD pour prise en charge du diabète concernait 2,2% des patients. Ce faible pourcentage est à rapprocher des critères de sélection des patients. La quasi-totalité des patients (98%) bénéficiaient de soins de base (aide à la toilette, aide à la mobilisation et aux transferts, prévention d escarres, etc). 37% des patients bénéficiaient de soins techniques infirmiers (pansements, préparation des médicaments pour les plus fréquents. La durée des prises en charge était parfois longue : entre 2 et 5 ans pour 21% des patients. En outre : - Un peu plus de 30 % des patients (1 158) vivaient seuls - 0,5 % d entre eux vivaient seuls et sans aucune aide extérieure. - 26,7 % des patients vivant seuls bénéficiaient de l intervention d un service d aide à domicile en complément de l intervention du SSIAD - Les femmes représentaient 60 % des patients pris en charge pour 40 % d hommes. - Cette différence s accentue avec l âge, 63 % des femmes ont 80 ans et plus pour 37 % des hommes La santé des personnes âgées en institution : Conséquence des politiques publiques en faveur du maintien à domicile des personnes âgées, leur entrée en institution s effectue aujourd hui plus tardivement qu auparavant. Les professionnels de l accompagnement et du soin doivent donc s adapter à cette évolution de la population accueillie qui présente des besoins spécifiques du fait de leur âge. D après l enquête EHPA 2007, au 31 décembre 2007, près de personnes âgées vivent dans un établissement d hébergement pour personnes âgées (EHPA, logement foyer, maison d accueil rurale pour personnes âgées, etc). Les données de cette même enquête traduisent les constats suivants : - Une clientèle majoritairement féminine - Un âge moyen 84 ans et 5 mois en EHPA (85 ans en EHPAD) - Près de 87 % des personnes en établissement sont seules - Un taux de rotation pour l ensemble des établissements proche de 40 % - Une clientèle est de plus en plus dépendante : 44 % classée en GIR 1 ou 2 L entrée en établissement s effectue vers l âge de 81ans, avec une entrée plus tardive pour les femmes (82 ans) que pour les hommes (77 ans) Jusqu à 70 ans, les hommes sont plus nombreux que les femmes en établissement. L entrée des hommes en structure n est pas liée à des degrés de dépendance plus importants : seuls 26 % d entre eux sont évalués en GIR3 1 ou 2, contre 36 % des femmes de cette classe d âge. Au delà de 70 ans, les femmes deviennent majoritaires au sein des EHPA. Leur part augmente régulièrement, pour atteindre 90% des centenaires. Les personnes âgées recherchent, le plus souvent un établissement proche de leur ancien domicile pour maintenir une proximité familiale ou sociale : - 85 % trouvent un hébergement dans leur département d origine - Près de 90 % des résidents EHPA sont originaires de la région Centre. - Les franciliens représentent 11% de l ensemble des personnes hébergées en EHPA en Eure-et-Loir et 7 % dans le Loiret. 56

57 L outil PATHOS permet de mesurer le besoin en soins médicaux, para-médicaux et techniques des personnes âgées en Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD). En 2009, 115 établissements de la région ont été analysés grâce à l outil PATHOS, soit un ensemble de personnes âgées, dont 26% d hommes et 74% de femmes. L âge moyen des hommes s élevait à 82,2 ans tandis que celui des femmes était de 86,7 ans. Les principaux domaines pathologiques mis en évidence au travers de l outil PATHOS sont : - la psychiatrie (24%), - le cardiovasculaire (20,5%) - la gastroentérologie (12,2%) - la rhumatologie (8%) - l uro-néprologie (7,6%). Ces domaines regroupent plusieurs états pathologiques. Ainsi, sur l échantillon d EHPAD sus cité : - 51,6% des résidents présentaient une hypertension artérielle - 51,4% des résidents présentaient un syndrome démentiel - 39% des résidents souffraient d incontinence - 38,7% des résidents souffraient de troubles chroniques du comportement - 34% des résidents présentaient des états dépressifs. 57

58 3.3 LES INEGALITES SOCIALES ET TERRITORIALES L Organisation Mondiale de la Santé, propose de définir les Inégalités Sociales de Santé comme d' «évitables injustices en matière de santé relevées au sein d'un même pays ou entre différents pays». Ces inégalités s expriment par des différences d état de santé mesurables entre les groupes sociaux 11. Les facteurs individuels de risque ne peuvent pas à eux seuls expliquer les différences sociales de santé 12. A facteurs de risque égal, des facteurs, appelés déterminants sociaux de la santé, semblent agir en interactions complexes et avoir un lien avec la répartition socialement observée des comportements défavorables à la santé. Le rôle des conditions de naissance et de vie dans la petite enfance serait déterminant : une étude récente de l IRDES a montré que le milieu social d'origine et l'état de santé des parents influent sur l'état de santé des enfants à l'âge adulte. Si l état de santé des français s est amélioré durant les dernières décennies, les inégalités sociales de santé demeurent voire s aggravent. Ainsi, on observe que le gain d espérance de vie ne profite pas de la même façon aux hommes et aux femmes, et en fonction de leur catégorie socioprofessionnelle. Ces écarts se sont aggravés chez les hommes alors qu ils restaient stables chez les femmes 13. Le rapport de la DREES sur l état de la population en France ajoute qu à ces inégalités d espérance de vie liées à la catégorie socioprofessionnelle, s ajoutent les inégalités d espérance de vie sans incapacité. En effet, un cadre vit 10 années de plus que les ouvriers sans limitations fonctionnelles, 8 années de plus sans gêne dans les activités et 7 ans de plus sans dépendance. Ce sont les professions manuelles qui sont les plus exposées aux années de vie avec limitations fonctionnelles. Tableau : espérance de vie des hommes et des femmes à 35 ans, par période et catégorie socioprofessionnelle 11 Agences régionales de santé les inégalités sociales de santé sous la direction de Bernard BASSET édition INPES Marie-José Moquet - LA SANTÉ DE L'HOMME n SEPTEMBRE-OCTOBRE L état de santé de la population en France suivi des objectifs annexés à la loi de santé publique rapport

59 Espérance de vie à 35 ans selon trois indicateurs d incapacité chez les cadres supérieurs et ouvriers (2003) En région Centre, plusieurs illustrations des inégalités sociales de santé sont abordées dans chaque partie de ce rapport en fonction des données de mortalités, ou de l approche par déterminant (nutrition, habitat, santé sexuelle, santé au travail, etc). En complément, il convient de rappeler l attention portée les années précédentes en direction de plusieurs publics spécifiques tels que les détenus, les migrants, les gens du voyage ou les travailleurs intérimaires, qui du fait de leur conditions sociales, de vie ou d emploi, sont particulièrement concernés par les inégalités sociales de santé et certaines affections médicales, et également des difficultés d accès aux soins DES ILLUSTRATIONS DES INEGALITES SOCIALES La santé des détenus Le profil social et démographique des détenus diffère de celui de la population générale. En 2008, à la demande du GRSP du Centre, l Observatoire régional de la Santé (ORS) du Centre a publié un point de situation relatif à la santé des détenus en région Centre. La population incarcérée en région Centre est essentiellement masculine (98,2%) et compte 2,3% de mineurs. La moyenne d âge des détenus est d environ 34 ans. Cette population est répartie sur le territoire régional au sein des 9 établissements pénitentiaires de la région : - 5 maisons d arrêt (MA) - 1 centre de détention (CD) : Châteaudun - 1 centre pénitentiaire (CP) : (Châteauroux - 1 maison centrale (MC) : Saint-Maur - 1 centre de semi-liberté (Montargis). 59

60 L étude de l ORS, réalisée à partir de questionnaires d enquête adressés aux Unités de Consultations et de Soins Ambulatoires (UCSA), met en évidence plusieurs problèmes majeurs à considérer en priorité 14 : - la santé mentale : en maison d arrêt, une personne sur cinq souffre de troubles dépressifs ou anxieux. Si certaines personnes présentent des troubles mentaux avant l incarcération, d autres nécessitent un accompagnement spécifique pour supporter les effets de l enfermement. La prison présente un caractère pathogène pouvant porter atteinte à l intégrité physique des individus : plusieurs types d agressions sont en effet régulièrement recensées (automutilations, tentatives de suicides, grèves de la faim, etc). - les addictions : les études nationales ou régionales constatent une prévalence plus élevée des phénomènes d addiction (Alcool, toxicomanie, tabac) chez la population incarcérée. L étude de l ORS du Centre révélait une moyenne globale de 8% des détenus sous traitement de substitution SUBUTEX et 3,8% sous Méthadone. - les maladies infectieuses : là encore, la prévalence observée en population incarcérée pour les maladies infectieuses (Hépatites, VIH, etc) est plus élevée que dans la population générale ; - la santé bucco-dentaire : une enquête de la DREES en 2003 soulignait que la moitié des entrants en détention nécessitaient des soins bucco-dentaires. Ce constat est sans doute le reflet des conditions sociales et de vie des détenus avant la détention. Les facteurs aggravant en détention existent : alimentation déséquilibrée, stress, prise de traitement comme les psychotropes, etc - la question de la couverture sociale. Tableau : Evaluation du niveau de prévalence en détention en région Centre comparé au niveau de prévalence observé dans la population générale 14 La Santé des détenus en région Centre 2008 ORS du Centre 60

61 Les gens du voyage Les gens du voyage présentent des modes de vie marqués par une tradition d itinérance 15. Cependant, leur représentation n est pas pour autant homogène : certains d entre eux se sont sédentarisés, d autres ont gardé un mode de vie itinérant ou semi-sédentaire. Les gens du voyage peuvent connaitre des difficultés liées à la discrimination, en raison de leur origine ethnique ou de leur mode de vie. En outre, le niveau d éducation général est plus faible puisque le Conseil de l Europe a estimé à 80% la part des adultes analphabètes ou illettrés. En région Centre, l Agence Nationale pour la Cohésion sociale et l Egalité des chances (ACSE) a financé une étude en mai 2010 relative au diagnostic sur la présence, l accès aux droits et les discriminations des gens du voyage. Cette étude rappelle que la région Centre est traditionnellement une terre de passage et de séjour des gens du voyage. S il reste difficile de recenser le nombre de personnes concernées, quelques points de repères sont indiqués : - dans l Indre : on estime à 1500 le nombre de personnes appartenant à la communauté des gens du voyage - en Eure et Loir : 300 personnes étaient domiciliées en 2009 auprès du service des gens du voyage du foyer d accueil chartrain - dans le Loiret : 500 ménages sont domiciliées auprès de l ADAGV. En outre, il faut rappeler la présence sur ce département du rassemblement annuel de NEVOY qui réunit chaque année voyageurs ; - dans le Cher : 380 ménages sont domiciliées auprès de l association Cher Tsiganes - dans l Indre et Loire : l association Voyageurs 37 dénombre 264 familles - dans le Loir et Cher : l ACEP 41 dénombre 230 domiciliations. En matière de santé, peu de données permettent de cerner l état de santé des gens du voyage. Les conditions de vie, souvent plus précaires que le reste de la population, peuvent expliquer un état de santé plus dégradé et fragile. En l absence de diagnostics locaux dédiés à cette partie de la population, l étude de l ACSE cite en référence les travaux de l OMS «la santé des gens du voyage : comprendre et agir». Ainsi, sont rappelés l importance des déterminants sociaux et économiques, mais également environnementaux dans le développement de plusieurs pathologies : saturnisme, maladies cardio-vasculaires, problèmes bucco-dentaires, troubles de la vue et de l audition, etc. La question de l accès aux soins est également déterminante. Il semblerait que le recours aux soins soit plus tardif chez les adultes en raison de la méconnaissance des maladies, mais également en raison des difficultés de repérage dans les démarches administratives. Les consultations sont donc pratiquées à un stade avancé des problèmes de santé et notamment par l intermédiaire des services d urgence Les migrants Les migrants constituent une population d une grande hétérogénéité, de part leurs origines géographiques, les motifs et circonstances de l immigration, leurs revenus, la durée de leur résidence en France et le statut 16. Plus exposée à la précarité (revenus faibles, conditions d habitat précaires, etc) et potentiellement plus vulnérable, cette population présente des indicateurs de santé moins favorables que la population française. Parmi les pathologies à prévalence élevée parmi les populations migrantes, on retrouve : les maladies infectieuses, les maladies chroniques liées à la nutrition, le diabète, les maladies cardiovasculaires. Les enfants sont plus exposés aux intoxications au plomb et aux accidents domestiques. D après les données du Programme régional d intégration des populations immigrées (PRIPI) , en région Centre, on compte immigrés, soit 5,7% de la population régionale. 49,5% de la population immigré est féminine. 15 Agences régionales de santé Les inégalités sociales de santé sous la direction de Bernard BASSET éditions INPES Agences régionales de santé Les inégalités sociales de santé sous la direction de Bernard BASSET éditions INPES

62 73% de la population immigrée est répartie sur trois départements: le Loiret à hauteur de 36,3%, l'indre-et-loire 19,2% et l'eure-et-loir 17,5%. Le Loiret comptabilise plus d'un tiers de la population immigrée recensée avec 36,3%. 19,2% vivent en Indre-et-Loire et 17,5% en Eure-et-Loir. Ces trois départements regroupent 73% de ce public. S agissant de la structure de cette population par âge, on constate surreprésentation des âges correspondant à la pleine activité et une faible proportion d enfants et de personnes âgées. Département Nombre Part des immigrés ,1% ,3% ,7% ,5% ,2% ,3% Total % Genre Structure Nbre A - Moins de 18 ans Hommes B - 18 à 59 ans C - 60 Ans et Plus A - Moins de 18 ans Femmes B - 18 à 59 ans C - 60 Ans et Plus La répartition cantonale de la part des immigrés dans la population totale démontre une répartition sur le territoire inégale. Elle semble calquée sur les centres urbains ligériens, les bassins d emploi industriels et l espace tampon avec la région Ile de France. Les taux supérieurs sont atteints dans les cantons de Chalette/Loing et de Dreux. La partie Est du Val de Loire dans le Loiret sont les 3 cantons de Gien Sully/Loire et Briare. Au Nord du Loiret il s agit des cantons de Malherbes et de Pithiviers. Part des immigrés dans la population totale des cantons Chartres Orléans Blois Tours Bourges Châteauroux IGN - Insee, 2009 (%) 15 et plus de 7 à moins de15 de 3 à moins de 7 moins de 3 Source : Insee, Recensement de la population

63 Les données des centres d examen de santé de l Institut interrégional pour la Santé (IRSA) L IRSA gère 3 centres d examens de santé en région Centre (Bourges, Châteauroux, Tours), pour le compte de l Assurance Maladie. L analyse des données d activité de ces centres permet d illustrer les inégalités sociales de santé en utilisant l indicateur «score de précarité EPICES» 17, qui identifie les populations fragilisées socialement et/ou médicalement, y compris celles qui ne sont pas repérées par les critères socio-administratifs habituels (travailleurs pauvres par exemple). En région Centre en 2009, l état de santé des personnes ayant bénéficié d un examen de santé à l IRSA différait selon le niveau de précarité essentiellement dans les domaines suivants: comportement tabagique, explorations fonctionnelles respiratoires, surcharge pondérale, consommation des médicaments psychotropes. Le pourcentage de fumeurs était en effet supérieur chez les personnes en situation de précarité, et ce pour les deux sexes (chez les hommes en précarité: 41,7% de fumeurs versus 26,6% dans la population totale, ces chiffres étant de 31,3% versus 21,5% chez les femmes). Pour les deux sexes, les quantités de tabac consommées étaient plus importantes chez les fumeurs en situation de précarité et les résultats des explorations fonctionnelles étaient plus souvent anormaux (23,6% et 17,7%). La différence la plus notable en matière de consommation médicamenteuse concernait les médicaments psychotropes (23,1 vs 16,3%). L obésité était quant à elle plus fréquente chez les femmes en précarité (22% vs 14% dans la population totale des femmes consultantes). Cette différence n était pas significative pour la population masculine (15,4%vs 12,9%) L expérience des Ateliers Santé Ville (ASV) Dans le cadre de la politique de la ville, les Ateliers Santé Ville ont permis d identifier les besoins de santé à l échelle de quartiers prioritaires de la politique de la ville, dans l objectif de réduire les inégalités de santé. Il existe six ASV en région Centre. Ces quartiers prioritaires sont identifiés comme des espaces de vies à fortes prédominances de précarité sociale. Ainsi, les habitants de ces quartiers cumulent des handicaps qui influent sur leur état de santé. Les Ateliers Santé Ville ont pour mission d être au plus proche des besoins de leur territoire. Lors de la mise en place d Atelier Santé Ville, un diagnostic partagé est mené pour identifier les besoins de santé et rédiger un Plan Local de Santé Publique. Sur l ensemble des Ateliers Santé Ville, des besoins de santé tels que l accès aux soins mais aussi la santé mentale et la nutrition ont été identifiés. Les autres thématiques traitées sont spécifiques à chaque territoire. Le tableau ci-dessous est un récapitulatif des besoins de santé identifiés lors des diagnostics des Ateliers Santé Ville. Ce tableau a été réalisé avec l ensemble des Ateliers Santé Villes de la région Centre. Lieu, nombre d habitants touchés et quartier cible Date et type de diagnostic Besoins de santé identifiés Priorités de santé Points de vigilance Blois Quartier Nord priorité 1 et Diagnostic Qualitatif/quantitatif - Accompagnement vers les soins, - Bien-être Mal-être, trajectoires de vie, - Nutrition, - Santé des Jeunes. - Alimentation et sport, - Lutte contre les violences sexistes, - Souffrances psy et pathologies mentales. Bourges Quartiers Nord 2007 Diagnostic qualitatif /quantitatif - Accès aux soins et aux droits - Accès à la prévention - Santé mentale /bien être - Nutrition /activité physique - Santé des jeunes 16-25ans - accès à la santé des personnes vulnérables - les souffrances sociales - le bien vivre ensemble 17 Le Score Epices : un score individuel de précarité. Construction du score et mesure des relations avec des données de santé, dans une population de personnes. BEH n 14/2006, 4 avril

64 Châteauroux Environ quartiers classés ZUS, Ambition réussite Diagnostic réalisé par la DDASS et complété par la coordinatrice ASV Quantitatif et qualitatif. - Accès aux soins et aux droits, - Santé mentale, - Nutrition. - vie affective et sexuelle des jeunes, - Épidémie VIH, hépatite, - fonction parentale, - isolement des personnes, - souffrances psychiques, - problématiques transculturelles, - démographie médicale. Dreux/Vernouillet Ensemble de l agglomération 2007 Diagnostic Qualitatif/Quantitatif - Accès aux soins et à la prévention, - Santé mentale, - Alimentation et activité physique, - Addictions. - Santé des femmes, - Vie affective et sexuelle des jeunes, - Isolement sociale des personnes âgées, - Environnement et rythme de vie, - Mobilité et transport. Orléans Ensemble de la ville Diagnostic Qualitatif/Quantitatif - Accès aux droits, aux soins et à la prévention, - Souffrance Psychique, mal-être, - Nutrition, maladies chroniques. Tours quartiers CUCS priorité I 2007 Diagnostic Qualitatif/quantitatif fait par la Mairie de Tours sur les quartiers 2008 Diagnostic CAREPS - Accès aux soins et à la prévention, - Alimentation et activité physique, - Addictions, - Santé mentale : souffrance psychique, - Hygiène dentaire des CE1 CM2 5ème, - Santé des adolescents, - Prévention et accompagnement des dépistages des cancers, - Sommeil. - Santé des femmes, - Vie affective et sexuelle des jeunes, - Isolement social des personnes âgées. 64

65 3.3.2 LA TRADUCTION DES INEGALITES SOCIALES DE SANTE DANS LES TERRITOIRES : LA TYPOLOGIE CANTONALE Les inégalités territoriales de santé renforcent les inégalités sociales 18, d une part en raison d une exposition variable à des déterminants naturels (climat, géographie, eau, air, etc) en fonction des territoires, et d autre part en raison d un développement variable des infrastructures et des activités développées par l homme. La territorialisation des politiques de santé est donc un élément déterminant de leur mise en œuvre car elle participe à l atteinte des objectifs en termes de correction des inégalités de santé. Cette dimension est au cœur de la Loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) du 21 juillet L observation et l analyse des inégalités territoriales est donc primordiale pour guider l action publique dans la mise en œuvre des politiques de santé. Le rapport sur les inégalités cantonales de santé élaboré par l ORS Centre à la demande du GRSP constitue une base objective permettant d analyser les relations entre les déterminants socio-démographiques et l état de santé des populations recensées. Une typologie en 5 classes a été retenue : - Classe A : Cantons socialement favorisés, en sous-mortalité générale et prématurée, avec une offre de soins satisfaisante - Classe B : Villes-centres, forts contrastes sociaux, en surmortalité prématurée, très bonne offre de soins - Classe C : Cantons avec de fortes proportions de jeunes peu ou pas diplômés, beaucoup de séjours hospitaliers et d ALD, en sous-mortalité générale, bien équipés en services hospitaliers - Classe D : Cantons avec une faible offre de soins, en surmortalité par morts violentes - Classe E : Cantons ruraux, en surmortalité générale et prématurée, avec une très faible offre de soins L analyse globale des indicateurs au travers cette typologie en 5 classes met particulièrement en évidence les inégalités suivantes : - le sud de la région avec des cantons ruraux, en surmortalité et avec une faible offre de soins ; - les cantons urbanisés et denses sur l axe ligérien et au nord-est de la région, alliant des populations favorisées et précaires, en sous-mortalité générale mais en surmortalité prématurée, avec une bonne offre de soins ; - les cantons périurbains plutôt favorisés en sous-mortalité générale (et prématurée pour certains). Un contraste existe tout de même entre ces cantons. En effet, toutes les villes-centres ne sont pas entourées de cantons favorisés. C est le cas de Romorantin-Lanthenay, Vierzon et Issoudun dont les banlieues sont plutôt en situation défavorable (ouvriers, en surmortalité par morts violentes et une faible offre de soins). 18 Agences régionales de santé : les inégalités sociales de santé INPES, août

66 3.4 LES DETERMINANTS RELATIFS AUX COMPORTEMENTS OU HABITUDES DE VIE LES ADDICTIONS La base sur les indicateurs locaux pour l information sur les addictions (ILIAD) regroupe les principaux indicateurs disponibles aux niveaux départemental et régional, dans le domaine des addictions et dépendances aux substances licites (alcool, tabac) et illicites (cannabis, héroïne, cocaïne), pour la France métropolitaine Alcool La région Centre se situe au 21 ème rang national concernant le nombre de buveurs pour 1000 habitants de 20 à 70 ans ayant consulté dans les Centre de Cure Ambulatoire en Alcoologie en 2008 (figure ci-dessous). Nombre de buveurs venus consulter dans les centres spécialisés en alcoologie pour 1000 habitants de 20 à 70 ans, région Centre et France, 2002 à 2008 Nb pour 1000 habitants Cher 28-Eure-et-Loir 36-Indre 37-Indre-et-Loir 41-Loir-et-Cher 45-Loiret Région Centre France Enquête ILIAD, source rapports d activités des CCAA S agissant de la mortalité par consommation excessive d alcool (tumeurs de la lèvre, de la cavité buccale et du pharynx, du larynx, de l œsophage, les cirrhoses du foie et les psychoses alcooliques), ces décès représentent plus de 960 décès par an, en moyenne, en région Centre sur la période Le taux de mortalité par consommation excessive d alcool reste plus élevé d une part dans le sud de la région (l Indre et le Cher), et la frange ouest de l Eure-et-Loir Tabac Les ventes de cigarettes par habitant ont été mesurées par les sorties de cigarettes des grossistes en direction des buralistes, pour la France métropolitaine (hors Corse). La région Centre se situait au 9 e rang par rapport aux autres régions de France en 2008 pour cet indicateur. Vente de cigarettes par habitant (tous âges), Région Centre, France, 2002 à 2008 Nombre de cigarettes Cher 28-Eure et Loir 36-Indre 37-Indre et Loire 41-Loir et Cher 45-Loiret Région Centre Enquête ILIAD, source Altadis distribution France métropolitaine S agissant de la mortalité par pathologies liées au tabac (tumeurs de la trachée, des bronches et du poumon, les bronchites chroniques, les maladies pulmonaires obstructives et les cardiopathies ischémiques), celles-ci représentent plus de décès par an, en moyenne, en région Centre sur la période La région Centre présente un taux standardisé sur l âge de mortalité par pathologies liées au tabac (130 pour habitants) significativement inférieur à la moyenne nationale (134) pour la période Tout comme la mortalité par consommation excessive d alcool, celle en lien avec le tabac est principalement représentée dans le sud de la région (l Indre : 139 et le Cher : 150) et au nord-ouest de l Eure-et-Loir. 66

67 Drogues illicites Le nombre de consommateurs de drogues illicites venus consulter dans les structures de soins a été recueilli à partir des rapports d activités des centres spécialisés de soins en toxicomanie (CSST). La région Centre se situait en 2008 au 14 e rang par rapport aux autres régions de France pour cet indicateur. La méthodologie de construction de l indicateur a été modifiée entre 2004 et 2006, seules les données 2006 et 2008 sont présentées. Nombre de recours CSST pour habitants de 20 à 39 Nombre pour habitants de 20 à 39 ans Cher ans, région Centre-France, Eure et Loir 36-Indre 37-Indre et Loire 41-Loir et Cher 45-Loiret Région Centre France Enquête ILIAD, source Rapport d activité CSST Les décès par surdose correspondaient à l ensemble des décès par surdoses de drogues illicites et médicaments ainsi que les accidents divers directement et immédiatement liés aux conditions d administration de la substance, constatés par un service de police ou de gendarmerie sur territoire national. Les données pour les années antérieures à 2008 n étaient par disponibles. La région centre se situait en 2008 au 13 e rang par rapport aux autres régions de France pour cet indicateur. Nombre de décès par surdoses pour habitants de ans, région Centre France, 2008 Nombre pour habitants de 20 à 39 ans Cher 28-Eure et Loir 36-Indre 37-Indre et Loire 41-Loir et Cher 45-Loiret Région Centre France Enquête ILIAD, source CépiDC, OCRTIS Consommation de produits psychoactifs à 17 ans en région Centre L enquête ESCAPAD est une enquête sur la consommation de substances psychoactives auprès des jeunes âgés de ans, lors de la journée d appel de préparation à la défense. Le caractère obligatoire de cette journée permet une bonne couverture de cette population. En 2008, 1855 jeunes ont été interrogés (974 garçons, 881 filles). Voici quelques faits marquants : - L usage quotidien de tabac est toujours plus important chez les garçons que les filles mais en diminution dans les deux sexes. Le pourcentage de jeunes de 17 ans fumant quotidiennement en 2008 en région Centre (28%) semble comparable au chiffre national (28,9%). - L usage régulier d alcool est en baisse depuis Les garçons consomment plus que les filles. En 2008, l usage régulier d alcool parmi les jeunes de 17 ans est comparable au chiffre national (8,9% contre 9%).La proportion de jeunes de 17 ans ayant été ivre au moins trois fois dans l année est en constante augmentation depuis 2002, chez les filles comme chez les garçons, mais reste inférieure à la proportion nationale. - L expérimentation du cannabis au moins une fois dans la vie est en baisse depuis 2002 ainsi que la consommation régulière. Cette dernière reste plus importante chez les garçons. - L expérimentation de Poppers est en nette augmentation dans les deux sexes depuis L expérimentation d Extasy est globalement en diminution depuis 2002 et reste nettement inférieure à la métropole. Toutefois, l expérimentation se stabilise depuis 2005 chez les garçons alors qu elle diminue plus nettement chez les filles. - L expérimentation de cocaïne est en augmentation chez les garçons mais paraît inférieure aux chiffres nationaux. - L expérimentation d héroïne est nettement plus marquée chez les garçons. 67

68 3.4.2 LA NUTRITION Il est aujourd hui établi qu une alimentation inadéquate couplée à une insuffisance d activité physique est un déterminant majeur des principales maladies chroniques telles que les maladies cardio-vasculaires, le diabète de type 2, l obésité, l hypertension artérielle et certains types de cancer comme le cancer du sein et du colon. L OBESITE ET LE SURPOIDS En France, à partir des données de l étude Obépi-Roche 2009, on observe que l obésité continue de progresser : en 12 ans, le poids moyen des français a augmenté de 3,1 kg (72 kg en 2009) alors que leur taille moyenne a progressé de 0,5 cm (168,5 cm). En 2009, 14,5% des Français sont obèses (8,5% en 1997) et 31,9% sont en surpoids (29,8% en 1997). Si la prévalence de la population en surpoids est relativement stable, celle de l obésité continue de progresser. L augmentation est régulière à un taux d environ 0,5% par an. En extrapolant ces résultats à l ensemble de la population adulte, il y aurait en France environ 6,5 millions d adultes obèses, dont environ 3 millions de nouveaux obèses depuis 12 ans. La prévalence de l obésité augmente dans toutes les catégories socioprofessionnelles et toutes les agglomérations. En revanche, l étude retrouve un résultat constant depuis 1997 : la prévalence de l obésité est inversement corrélée au niveau d instruction et aux revenus du foyer. En région Centre : Chez les adultes : Selon l Etude «ObEpi-Roche 2009», la région Centre, regroupée dans un groupe de régions «Bassin Parisien» présente une prévalence de l obésité supérieure à la moyenne nationale avec un taux de 17,7%. Prévalence de l obésité en : Région/Année Évolution 1997/2009 Centre 9,8% 10,7% 13,6% 13,7% 17,7% +80,6% FRANCE 8,5% 10,1% 11,9% 13,1% 14,5% +70,6% Chez les enfants : Source : étude OBEPI ROCHE 2009 L enquête du cycle triennal de la DRESS menée auprès des enfants de dernière année de maternelle lors de l année scolaire démontre, France entière, un recul de la surcharge pondérale et de l obésité des enfants évalués à partir de l Indice de Masse Corporelle (IMC). La DREES précise que la baisse observée entre 1999/2000 et 2005/2006 coïncide avec la mise en place du Plan National Nutrition Santé (PNNS). L excès pondéral reste plus marqué chez les filles de cette tranche d âge. En région Centre, la diminution de la prévalence est également visible entre les deux périodes mais uniquement pour le surpoids, la prévalence de l obésité restant stable. La diminution de la prévalence du surpoids en région (-0.3%) reste inférieure à celle observée France entière ( -2.3%) : Evolution des prévalences régionales du surpoids et de l obésité entre 2000 et 2006 (% des enfants scolarisés en grande section de maternelle) : Surcharge pondérale Obésité Région Centre 13,1 12,8 3,4 3,4 France entière 14,4 12,1 3,4 3,4 Source : DREES, Etudes et Résultats, septembre 2010, N

69 Les résultats de cette enquête nationale confirment les tendances mises en évidence par une enquête régionale menée en collaboration avec le Rectorat et relative au suivi de l Indice de Masse Corporelle (IMC) des enfants en grande section de maternelle et de classe de 6 ème en région Centre sur l année scolaire 2007/2008, sur un échantillon d établissement régional. Les résultats de cette enquête démontrent une prévalence du surpoids plus marquée chez les filles en grande section de maternelle: En revanche, à cet âge, les garçons sont plus touchés par l obésité. En 6 ème, la tendance s inverse : les garçons sont davantage concernés par le surpoids. De façon générale, le surpoids et l obésité restent plus marqués chez les enfants scolarisés en ZEP, ainsi qu en milieu rural : Estimation de la prévalence (%) du surpoids et de l obésité en région Centre Elèves de grande section de maternelles 2007/2008 source : ARS/Rectorat Normal (%) Surpoids (%) Obésité (%) Filles Garçons Filles Garçons Filles Garçons Péri-urbain 93,84 94,2 4,5 4,3 1,8 1,4 Rural 81,2 90,2 12,0 9,2 6,8 0,7 Urbain non ZEP 92,4 90,1 7,1 5,6 0,5 4,3 Urbain ZEP 77,8 85,6 17,3 8,2 4,9 6,2 Ensemble 87,9 90,3 9,2 6,6 2,9 3,1 Estimation de la prévalence (%) du surpoids et de l obésité en région Centre Elèves de 6èmes- 2007/2008 source : ARS/Rectorat Normal (%) Surpoids (%) Obésité (%) Filles Garçons Filles Garçons Filles Garçons Péri-urbain 81,4 77,0 15,3 21,3 3,4 1,6 Rural 82,4 73,1 14,3 21,5 3,3 5,4 Urbain non ZEP 83,0 84,5 10,7 11,7 6,3 3,9 Urbain ZEP 76,3 72,6 17,2 22,2 6,5 5,1 Ensemble 80,8 76,7 14,1 19,0 5,1 4,3 LES HABITUDES ALIMENTAIRES Selon le Baromètre Santé 2008, comparé à 1996 où «manger» représentait d abord un «acte indispensable pour vivre», en 2008, c est le plaisir gustatif qui est évoqué en premier, par plus d un quart de la population adulte. Depuis 1996, de plus en plus d individus estiment être bien informés sur l alimentation (80,9 %), essentiellement grâce aux médias pour un individu sur deux, mais de moins en moins par les professionnels de santé (25,1 % en 1996 vs 19,0 % en 2008). Moins d une personne sur deux (44,1 %) lit les informations nutritionnelles sur les emballages des produits et, parmi celles-ci, 54,3 % trouvent ces informations faciles à comprendre. Ce dernier chiffre a d ailleurs nettement baissé depuis 1996, où il était de 80,4 %. Peu d études en région permettent d apprécier les habitudes alimentaires telles qu elles sont déclarées et recensées par le Baromètre Santé. Les études menées dans les territoires mettent davantage en évidence le lien entre nutrition et précarité. 69

70 NUTRITION ET PRECARITE Au niveau national, le Baromètre Santé Nutrition 2008 permet, pour la première fois, d identifier un sous-groupe de personnes en situation d insécurité alimentaire, c est-à-dire qui déclarent «souvent» ou «parfois» de ne pas avoir assez à manger dans leur foyer (insécurité alimentaire quantitative) ou pas toujours les aliments souhaités (insécurité alimentaire qualitative), cette dernière pouvant probablement rendre compte d une insatisfaction plus générale des individus vis-à-vis de leur alimentation. Compte tenu de la faiblesse des ressources disponibles, les populations étudiées ici et qui cherchent d abord à éviter le sentiment de faim, se dirigent "logiquement" vers les aliments qui sont le plus économiques par calorie sèche dégagée (riches en macronutriments, riz, pâtes, produits gras et sucrés) mais qui sont aussi les plus pauvres en micronutriments indispensables à l équilibre biologico-nutritionnel. En 2008, 2,5% de la population âgée de 25 à 75 ans seraient en situation d insécurité alimentaire sur le plan quantitatif et 39,7% connaîtraient des limitations sur le plan qualitatif. De faibles revenus, un faible niveau d éducation et une dégradation récente de la situation financière sont fortement associés aux situations d insécurité alimentaire. Différentes études menées dans les territoires de la région Centre (restaurants du cœur du Cher, Le Panier Fleury dans le Loiret) et relatives aux habitudes alimentaires des bénéficiaires d épicerie sociale confirment les éléments mis en évidence au niveau national : - des prises alimentaires des différentes catégories d aliments très en-deçà des recommandations diététiques, sauf pour la viande. Malgré la bonne image véhiculée par les fruits et légumes, ces produits sont souvent absents des repas. - des rythmes alimentaires très déstructurés (saut de repas fréquent, grignotage...) qui s expliquent principalement par le cadre de vie lui-même déstructuré dans lequel ces personnes évoluent. - une volonté très forte des parents de bien faire pour leurs enfants, au détriment souvent de leurs propres besoins. - des problèmes budgétaires souvent considérables qui ne permettent pas à certains bénéficiaires de compléter l apport des restaurants du cœur. - des traditions culinaires parfois éloignées des recommandations diététiques. 70

71 3.4.3 L ACTIVITE PHYSIQUE ET SPORTIVE Selon l OMS, l activité physique est définie par «tout mouvement corporel produit par les muscles squelettiques, entrainant une dépense d énergie supérieure à celle du repos». Le sport n est qu une des composantes de ce déterminant de santé : les modes de déplacements quotidiens (vélo, marche, etc), mais également les loisirs (jardinage, bricolage) font partie des activités physiques référencées pour mesurer la pratique des individus, en France comme en Europe. L Activité Physique et Sportive, déterminant majeur de l état de santé, apporte des réponses dans tous les domaines de la santé et à tous les âges de la vie. L Activité Physique et Sportive pour les enfants et les jeunes s inscrit dans le cadre du développement durable. L activité physique et sportive participe au bien être de tous, à la diminution de la mortalité prématurée, à la prévention et au traitement des maladies chroniques, à la lutte contre la sédentarité, au maintien de l autonomie. Les effets de l activité physique et sportive sur la santé sont nombreux mais insuffisamment connus, partagés et appliqués. Cela induit une difficulté à recueillir les réels besoins dans ce domaine. En France, dans les politiques de santé publique, l Activité Physique et Sportive est associée à l alimentation et intégrée au Plan National Nutrition Santé, sur lesquels s appuient les schémas régionaux de prévention. Pour apporter des bénéfices supplémentaires à la santé, les experts recommandent que l activité physique soit de 30 minutes minimum par jour pour les adultes et d une heure pour les enfants et adolescents et réalisée en plus des activités de faible intensité de la vie de tous les jours. Des données scientifiques récentes, analysées et rassemblées par un collectif d experts de l INSERM en 2008, à la demande du Ministère de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative, font part des effets de l activité physique sur la santé, non seulement dans le domaine de la prévention mais aussi dans le domaine du curatif et de celui du maintien de l autonomie. Elles ont conduit au Programme National de prévention par les Activités Physiques et Sportives : «la liberté de mouvement retrouvée» en 2008 Plusieurs plans nationaux mentionnent l intérêt de l activité physique et sportive, formulent des propositions et des objectifs qui s appuient tout particulièrement, sur les sources scientifiques rassemblées par l Inserm, Le rapport de la DREES sur l état de santé de la population rappelle les limites de l observation de l activité physique et sportive : «la description de l activité physique peut reposer sur des mesures physiques objectives (accélérométrie, podométrie, etc.), mais leur coût et leurs contraintes d utilisation amènent à utiliser des questionnaires reposant sur les données déclarées par les personnes dans les enquêtes en population. Les données sont donc principalement des données déclarées, issues de plusieurs enquêtes nationales conduites chez les adultes : le Baromètre santé 2005, l Étude nationale nutrition santé (ENNS) , l Étude individuelle nationale des consommations alimentaires (INCA-2) et le Baromètre santé nutrition 2008.» Dans cette dernière étude, il est montré que moins de la moitié des Français âgés de 15 à 75 ans (42,5 %) atteignent un niveau d activité physique favorable à la santé. Plus inquiétant, les femmes sont proportionnellement moins nombreuses à atteindre ces recommandations (33,8 % vs 51,6 % pour les hommes) En région Centre, les difficultés rencontrées au niveau national pour mesurer l activité physique et sportive se retrouvent en région où peu d études permettent d apprécier l expression de ce déterminant. Néanmoins, on peut noter que personnes sont licenciés auprès d un organisme sportif (25% de la population) ; par ailleurs, le Comité Régional Olympique et Sportif estime à le nombre de pratiquants d une activité physique dont environ 1/3 des femmes. Des associations de patients recherchent des activités physiques accompagnées, encadrées et sécurisées pour leurs adhérents. Des fédérations sportives ont intégré la composante santé (maladies chroniques ) dans la pratique de leur sport (formation des éducateurs). Des établissements et des associations pratiquant l éducation thérapeutique commencent à intégrer dans les programmes proposés des initiatives ou des orientations en lien avec l activité physique. 71

72 L IRSA (Institut Interrégional pour la Santé) a procédé à une étude sur l Evaluation du Niveau d Activité Physique en Région Centre. Cette étude porte sur les bénéficiaires d un examen de santé dans l un des 5 Centres d examens de santé participants (assurance maladie), âgés de 16 ans et plus, en dehors de 3 critères d exclusion : refus du consultant, difficulté de compréhension de la langue française, participation à une autre action comportant le remplissage d un auto-questionnaire. Quelques résultats sont présentés ci-dessous, sachant que l étude est encore en cours (fin : décembre 2010). Ces résultats partiels concernent 2166 personnes et montrent que près d une femme sur deux ne pratique pas régulièrement une activité physique, et qu une personne sur deux ne pratique pas d activité sportive régulière. Ce chiffre est encore plus élevé chez les femmes Les atouts pour la pratique de l activité physique par les habitants de la Région Centre relèvent des potentialités suivantes: - le mouvement sportif en région Centre est important, il représente un potentiel de structures et d encadrement non négligeable, - globalement, les structures et l encadrement de la pratique physique et sportive semblent satisfaisantes au regard des demandes actuelles, son maintien et son utilisation sont à optimiser, voire à développer en fonction de la promotion des bienfaits de l activité physique et de l attractivité de nouveaux publics. Toutefois des limites ou des besoins s expriment tels que : - Peu d études disponibles sur la pratique de l activité physique et sportive en Région Centre - Des difficultés de recrutement de publics spécifiques pour des clubs engagés dans des actions sportsanté par méconnaissance - Un besoin de partage des installations entre les différents publics : de loisirs, scolaires, sportifs de haut niveau, publics spécifiques, en particulier pour les gymnases, les piscines, avec l absence de créneaux horaires pour satisfaire l ensemble des demandes,. - L impulsion d un réseau «sport santé» en Région Centre 72

73 3.4.4 LA SANTE SEXUELLE ET REPRODUCTIVE Le déterminant «santé sexuelle et reproductive» recouvre un large périmètre qui, dans un contexte contemporain, implique d aborder ce sujet sous divers programmes, auprès de la population féminine et masculine. Ce déterminant comprend notamment la planification familiale, la prévention des grossesses non désirée, mais également la prévention et la prise en charge des Infections Sexuellement Transmissibles (IST) et du VIH. Si les questions d information et d éducation à la sexualité concernent majoritairement la population masculine et féminine, la population féminine représente une cible prioritaire, dans la mesure où, pour l OMS «la capacité d une femme à espacer et à limiter ses grossesses a un impact direct sur sa santé et son bien-être ainsi que sur l'issue de chaque grossesse». La situation française apparaît comme paradoxale du fait de la coexistence de phénomènes a priori peu compatibles entre : - un taux de natalité premier en Europe - un taux de diffusion de la contraception parmi les plus élevés au monde - un taux d IVG qui ne diminue pas et reste à un niveau relativement important : Le rapport de la DREES sur «L état de santé de la population en France » stipule que l utilisation croissante des méthodes de contraception médicales n a pas fait chuter le nombre d IVG et les échecs de contraception demeurent fréquents, soit par manque d information ou de connaissances (surtout chez les très jeunes femmes), par la nonreconnaissance sociale de la sexualité des jeunes dans certains groupes sociaux, ou encore par l inadaptation des méthodes de contraception aux conditions de vie sociales, affectives et sexuelles des femmes, qui ont beaucoup évoluées. Un premier portrait sociodémographique des femmes ayant recours à l IVG a également été dressé et fait ressortir une surreprésentation des femmes étrangères, célibataires et sans activité professionnelle. En région Centre : Les données autour de la grossesse En 2007, enfants sont nés dans le Centre, soit un taux de natalité de 11,8, contre 12,8 en France. Les valeurs les plus fortes sont observées dans : - le Loiret : 13,3 - l Eure et Loir : 12,9, alors que les autres départements restent inférieurs à la valeur régionale : - le Cher : 10,6, - l Indre : 10,1 - l Indre et Loire : 11 ; - le Loir et Cher : 11,5. L indice conjoncturel de fécondité (nombre d enfant par femmes) en 2007 s établit à 1,99 pour la région Centre (contre 1,97 pour la France) avec là encore des variations importantes selon les territoires : - Cher : 1,97 - Eure et Loire : 2,10 - Indre : 1,98 - Indre et Loire : 1,76 - Loir et Cher : 2,11 - Loiret : 2,10. L âge moyen des mères à la naissance d un enfant continue d augmenter et s établit dans le Centre en 2006 à 29,7 ans, au même ni veau qu en France métropolitaine. Le taux de mères de plus de 37 ans augmente légèrement depuis 2002 (6,3% en 2008) ; le taux de mères mineures reste quant à lui stable depuis 2000 (autour de 0,6% en 2008). 73

74 Les Interruptions Volontaires de Grossesse (IVG) Le nombre d IVG a augmenté de 0.4 % en dix ans, avec un ralentissement voire une diminution plus récemment, soit un taux d environ 12 avortements annuels pour 1000 femmes âgées de 15 à 49 ans (soit 12,1 ) en La région Centre est légèrement en dessous du taux national de 14,7 en Le taux d IVG des mineurs est supérieur en région à la moyenne nationale : 8% en région, contre 6,6% France métropolitaine pour l année Ces IVG sont plus tardives puisque 9 % des mineures y ont eu recours après 12 semaines d aménorrhée (4 % France métropolitaine en 2007). Chez les mineures, 83% des grossesses se terminent par une IVG contre un tiers des grossesses pour les femmes âgées de 45 à 49 ans. L extension régionale de l enquête nationale de la DREES de 2007 permet d esquisser un portrait sociodémographique des femmes ayant recours à l IVG en région Centre : 45 % des femmes ont moins de 25 ans, 8 % sont nées à l étranger, 47% sont célibataires et les femmes qui y ont recours sont en moyenne âgées d une trentaine d années, soit 5 ans de plus que celles vivant seules, 50 % sont sans emploi au moment de l IVG et 38 % déclarent un revenu mensuel net du ménage inférieur à Cette même enquête révèle qu en région Centre, 25% des femmes, en cas de grosses non désirée, ne sait pas à qui s adresser pour décider d une IVG. La durée moyenne du parcours IVG est d environ 1 mois ; 80% des femmes obtiennent un rendez-vous dans les sept jours. Le recours de l IVG par voie médicamenteuse est supérieure de 10 points en région avec un taux de 58,6 % pour 48,6 % en France métropolitaine en 2007 (DREES (SAE-PMSI)). Alsace Corse Guyane Picardie Cent re Languedoc-Roussillon Midi-Pyrénées Poit ou-charent es Basse-Normandie Champagne-Ardenne Provence-Alpes-Côt e d'azur Nord-Pas-de-Calais France Guadeloupe Lorraine Î le-de-france Limousin La Réunion Mart inique Auvergne Bret agne Rhône-Alpes Aquit aine Haut e-normandie Pays de la Loire Franche-Comt é Bourgogne Une forte proportion d'ivg médicamenteuses en région Centre 35,4% 48,5% 58,6% 81,0% 0% 50% source : DREES - SAE % La part des IVG médicamenteuses réalisées en ville est inférieure de près de 5 points en région avec un taux à 3,7 % pour 8,6 % en France métropolitaine, alors même que le dispositif réglementaire permet la réalisation des IVG médicamenteuses par des médecins libéraux, des centres de planification ou d éducation familiale (CPEF) et/ou des centres de santé sous réserve de convention avec un établissement de santé, public ou privé ; or cette disposition est très peu mise en place en région Centre (DREES SAE-PMSI). 19 Le parcours des femmes ayant eu recours à l IVG en 2007 Janvier 2011 ARS du Centre 74

75 L accès à la contraception, dont la contraception d urgence (CU) Pour le recours à la contraception, l absence d éléments quantitatifs ou qualitatifs ne permet pas de faire ressortir des particularités ou besoins spécifiques en région. En revanche, une étude qualitative a été menée par l ORS en 2008 sur la contraception d urgence, et relative à l analyse de la vision croisée des femmes de 15 à 49 ans et des professionnels conseillant, prescrivant ou délivrant la CU. Voici les faits marquants de cette étude : Le niveau de connaissances sur la CU : o Pour les femmes majeures : une méconnaissance profonde de la CU o Pour les plus jeunes : une meilleure connaissance mais des erreurs persistantes o Pour les médecins : manque d actualisation des connaissances. Lieu de recours : o Pour les pharmaciens : décalage entre leur rôle en matière de délivrance de la CU sans ordonnance et la difficulté de communication avec les femmes par manque de confiance. o Les CPEF : manque d accessibilité et de visibilité par les professionnels de santé et les femmes. La ruralité n a pas été identifiée comme un frein grâce à des logiques d entraide et le rôle essentiel des établissements scolaires pour les mineures La dimension financière n est pas apparue comme un frein à l accès, même pour les femmes en situation de précarité, l intérêt du geste primant sur le prix à payer Les principaux freins sont psychosociologiques, liés aux peurs des représentations (d être vues, jugées, déconsidérées ), et liés à l importance accordée par les femmes à la confidentialité et à l anonymat. En 2006, l analyse quantitative du nombre de boîtes de contraception d urgence vendues aux femmes de 15 à 49 ans a montré un taux régional de 50,1 boîtes délivrées pour 76,2 au niveau national (Recueil réalisé par la Commission Régionale de la Naissance auprès des pharmaciens responsables des établissements grossistes répartiteurs en 2007). Les données du Rectorat pour l année scolaire révèlent que 639 élèves ont reçu une contraception d urgence soit 0.60% des filles recensées du collège au lycée. La plus forte proportion de délivrance est observée en lycée professionnel. L accès à l information et à l éducation à la sexualité : En 2002, l ORS Centre a mené une étude en région sur l évaluation de l offre de services spécialisés en matière de santé sexuelle et procréative. Compte tenu de l ancienneté relative de cette étude, les conclusions suivantes sont susceptibles d avoir évolué. La partie «bilan des activités et de l accessibilité des CPEF» de cette enquête déclarative, montre : des difficultés d accès aux CPEF en milieu rural : l éloignement des structures et insuffisance, voire inexistence, de transports en commun des carences en matière d accueil: absence de conditions logistiques satisfaisantes, pour un accueil convenable un effectif insuffisant de personnel pour assurer un bon fonctionnement, (plus particulièrement : secrétaires et psychologues) ; des difficultés budgétaires une forte implication avec des actions menées dans les établissements scolaires et de formation de professionnels et/ou de personnes relais. les ¾ des structures déclarent ne pas pouvoir répondre aux demandes reçues par manque de temps. 75

76 L étude de l ORS s est également intéressée aux actions en milieu scolaire car l éducation à la sexualité repose sur des dispositions légales prévues par le code de l éducation issu de la loi du 4 juillet Là encore les conclusions qui suivent sont susceptibles d avoir évolué depuis cette date : Dans tous les établissements, on note le rôle primordial de l infirmière, pour l accès à la CU, et dans le domaine de la prévention; 89 % des établissements organisent des actions de prévention avec différentes méthodes d intervention. Cependant, 50 % d entre eux n ont pas procédé à un diagnostic des besoins et 30 % n évalue pas l impact des actions ; De multiples disparités sont notées: Un contraste important est observé entre les secteurs public et privé. Seuls 19 % des établissements privés ont une infirmière scolaire. Et aucun n a mis en place de dispositif pour la CU et n est équipé de distributeurs de préservatifs ; les établissements situés dans les petites communes ont moins d infirmières et plus de difficultés pour encadrer les demandes d IVG du fait de l éloignement des structures dédiées ; Les petits établissements sont moins bien pourvus en personnel de santé et ont moins mis en place de comité d éducation à la santé et la citoyenneté (CESC). les établissements confrontés à des problèmes plus importants liés à la sexualité sont le plus souvent dotés d un dispositif préventif. Nb de femmes ans en 2007 Valeurs départementales Valeur Régionale Nb d IVG en Taux d IVG ans en ,7 10,8 9,6 9,5 12,3 14,5 11,7 Part des IVG chez les mineures (15-18 ans) en % 8 % 6 % 8 % 7 % 7 % 8 % Nb BoiteCU Femmes (2006) 63,9 36,7 45,6 48, ,6 50,1 Nb CPEF** Nb EICCF*** % de Canton à + de 32 mn d un CPEF 26% 6% 8% 3% 10% 0% 9% * Données INSEE 1 er janvier 2007 CPEF**Centre de Planification ou d Education Familiale (Compétence Conseil Général) EICCF*** Etablissement d Information de Consultation ou de Conseil Familial (Compétence Conseil Général) 76

77 3.5 LES ACCIDENTS LES ACCIDENTS DE LA ROUTE La France se situe au 8 ème rang des pays européens pour le taux de mortalité à 30 jours après accidents de la route. Les décès concernent principalement la classe d âge ans. En 2008, le réseau routier en région Centre présente les caractéristiques suivantes : - Autoroutes : 819 km, avec un débit de véhicules/jour ( au plan national) - Routes nationales: km, avec un débit de véhicules/jour ( au plan national) - Route départementales: km, avec un débit de véhicules/jour (1 621 au plan national) En région centre, au cours de la période , les accidents de la circulation ont été à l origine de près de 320 décès par an, dont 71% sont masculins.. La région Centre est en surmortalité significative pour les accidents de la circulation par rapport à la moyenne nationale. Jusqu au début des années 2000, la région Centre enregistrait les plus mauvais taux en occupant la dernière place des régions françaises. Elle a cédé sa place de dernier rang à la Corse, au Languedoc- Roussillon et à la région Poitou-Charentes. Les données de l Observatoire national (statistiques des accidents) précisent que la part des «tués locaux» est de 66,40 % en région (76,23 % pour la France). Sur l année 2008, en région Centre, on dénombre : personnes tuées sur les routes (soit 5,78% du total des tués au niveau national) accidents corporels : la région occupe le 10 ème rang national (ordre décroissant) blessés, soit près de 3% du total des blessés au niveau national LES ACCIDENTS DE LA VIE COURANTE Les accidents de la vie courante (AcVC) sont des traumatismes non intentionnels qui regroupent plusieurs lieux et causes : les accidents domestiques, les accidents scolaires (ceux survenant lors du trajet, dans les locaux scolaires, etc), les accidents de sport ou de vacances, et les accidents survenant à l extérieur du domicile. Sont exclus de cette définition les accidents de travail, les accidents de la circulation, les accidents causés par des éléments naturels, les suicides et les agressions qui ne sont pas considérés comme des accidents. En France, les accidents de la vie courante (AcVC) touchent plus de 11 millions de personnes chaque année, dont 4,5 millions font l objet d un recours aux urgences et plusieurs centaines de milliers, d hospitalisations. Ces accidents sont responsables de près de décès chaque année, dont les trois quarts chez les plus de 65 ans (chutes). Ces accidents font l objet d une surveillance épidémiologique régulière par l InVS. Pour autant, peu d études au niveau régional permettent d apprécier leur incidence en dehors des données de mortalité liées aux chutes accidentelles dont on sait qu elles représentent 0,9% des décès annuels observés en moyenne sur la période

78 3.6 LES DETERMINANTS ENVIRONNEMENTAUX LA SANTE AU TRAVAIL Le risque professionnel est un enjeu important de santé publique. Le poids des facteurs professionnels dans les déterminants de santé est insuffisamment pris en compte excepté au niveau assurantiel (statistiques Accidents du Travail/Maladies Professionnelles) où l on assiste à une diminution des accidents du travail, mais où l on constate une augmentation notable du nombre des maladies professionnelles indemnisées. Les conditions d emploi se sont profondément modifiées au cours des dernières décennies entraînant des changements dans les conditions de travail des salariés. Les nouvelles organisations du travail ne sont pas sans présenter de nouveaux risques pour la santé particulièrement dans le domaine de la santé mentale. De plus, les facteurs professionnels sont une source essentielle d inégalités sociales pour l apparition de pathologies comme les cancers et les Troubles MusculoSquelettiques (TMS). EN FRANCE, l exposition des salariés à la plupart des risques professionnels est mieux connue, grâce notamment à différentes enquêtes (SUMER 2003, enquête décennale santé, enquête sur les conditions de travail, enquête sur la santé au travail des plus de 50 ans, etc. ). Si l on note un certain nombre d évolutions positives dans les conditions de travail (diminution des longues journées de travail), on constate néanmoins une augmentation des contraintes organisationnelles et une intensification du travail. Les risques et pénibilités physiques ont augmenté pour certaines catégories professionnelles notamment les ouvriers, et dans certains secteurs comme l agriculture et le BTP. Les transformations de l organisation du travail (intensification, polyvalence, augmentation de la sous traitance) ont entraîné des effets négatifs sur la santé notamment l augmentation des troubles musculo squelettiques et l émergence des problèmes de santé mentale. Le vieillissement de la population au travail va également engendrer des questions spécifiques. - Accroissement des contraintes organisationnelles : Les organisations du travail sont actuellement plus rigides, les horaires sont plus contrôlés, près d un salarié sur quatre déclare que son rythme de travail est contraint par un contrôle ou un suivi informatisé. Le renforcement des contraintes de rythme reflète une intensification du travail. - Les expositions aux risques professionnels : Expositions à des contraintes articulaires : 6,6% des salariés sont soumis à des contraintes articulaires plus de 20 heures par semaine.les femmes et les jeunes sont plus exposées que les hommes. Le secteur industriel est celui qui affiche les plus fortes prévalences, en particulier l industrie automobile, l agroalimentaire et les industries des biens de consommation. La catégorie sociale des ouvrier(e)s est la plus soumise aux contraintes articulaires. 34% des salariés déclarent être exposés à des postures pénibles ou fatigantes à la longue durant le travail. Expositions aux agents cancérogènes en milieu de travail : En 2003, 6,3% des salariés du champ de l enquête Sumer étaient exposés à au moins un des produits cancérogènes appartenant aux catégories 1 et 2 de la liste de l Union européenne.les secteurs où les expositions sont les plus fréquentes sont la construction et les secteurs des biens intermédiaires et des biens de consommation.les produits cancérogènes professionnels les plus fréquents sont les poussières de bois,le trichloréthylène, les goudrons de houille, le chrome et dérivés, l amiante, les hydrocarbures halogénés ou nitrés et les fibres céramiques. Les ouvriers sont les plus exposés à tous ces produits. De 30 à 46% d entre eux ne bénéficient d aucune protection ni collective ni individuelle. Expositions aux autres risques professionnels : La proportion de salariés exposés aux nuisances sonores et aux bruits nocifs est en augmentation, 5,9 % des salariés disent être exposés à ces nuisances. Les protections individuelles et collectives ne protègent pas toujours suffisamment de 78

79 cette exposition. Les poly positions professionnelles notamment aux produits chimiques augmentent fortement. Travail à la chaîne et travail de nuit : Les employés et les ouvriers sont les plus concernés par ces changements organisationnels. Le travail à la chaîne se développe pour les ouvriers dans le secteur du magasinage et de la manutention (près de 50% des ouvriers non qualifiés de l industrie travaillent à la chaîne). Le développement du travail de nuit touche les femmes ouvrières et intérimaires, du fait de l abrogation en 1982 de l interdiction du travail de nuit dans le secteur industriel. Les femmes qui travaillent de nuit sont majoritairement employées dans les services (éducation, action sociale, santé) Elles cumulent fréquemment horaires irréguliers et travail de fin de semaine. D après l enquête SUMER 2003, les inégalités d exposition aux risques professionnels tendent à se renforcer. Or les mauvaises conditions de travail et d emploi contribuent à altérer la santé tout au long de la vie et l état de santé est fortement conditionné par le parcours professionnel. En région Centre, la population active ayant un emploi représente personnes dont non salariés (source INSEE 2007). Les effectifs salariés du secteur privé représentaient personnes au 31/12/2008 (source pôle emploi), exerçant dans établissements et entreprises. Près de 80 % de ces entreprises emploient moins de 10 salariés, et elles occupent le quart des effectifs de la région Centre. Suivant le statut (agent des diverses fonctions publiques, salarié du secteur privé, salarié agricole ) la couverture en santé au travail sera régie par des textes règlementaires différents et spécifiques. Certaines catégories professionnelles sont actuellement exclues de cette surveillance (stagiaires de la formation professionnelle, employés de ménage à temps partiel, artisans et professions libérales, etc...). Les employeurs de droit privé sont tenus d organiser les services de santé au travail. Ces derniers sont constitués sous forme d associations agréées par l Etat, et gérées par un conseil d administration. La quasi-totalité des entreprises et établissements de la région Centre adhérent aux 10 services interentreprises agréés par la DIRECCTE. Ces services ont une compétence géographique le plus souvent départementale et une compétence inter professionnelle. Ils surveillent environ salariés. Certains services de santé au travail ont une compétence exclusivement professionnelle (BTP ou la métallurgie dans certains départements). Les expositions professionnelles : o Les données régionales, issues des rapports annuels des médecins du travail montrent une exposition importante au bruit (25% des salariés), et aux produits cancérogènes (16% des salariés) o Le nombre de salariés exposés à un risque de TMS est en constante augmentation du fait des caractéristiques industrielles de la région. Les accidents du travail : En 2007, le nombre d accidents du travail avec arrêt a été de , ce qui représente une fréquence de 46,7 accidents pour mille salariés. Cet indice est supérieur à l indice de fréquence national de 39,4 pour mille. Les accidents du travail entraînant une incapacité permanente partielle représentent 2,1 accidents pour mille. La moitié des accidents du travail surviennent chez des salariés de 20 à 40 ans, souvent par manque de formation au poste. Entre 2003 et 2007, 102 salariés du régime général sont décédés dans le cadre d un accident du travail, ces décès sont pour 32% liés à des accidents de mission en circulation routière et pour 28% liés à des malaises sur les lieux du travail ou des suicides.en 2008, les accidents du travail mortels en circulation routière ont été au nombre de 7 et les accidents de trajet mortels ont été au nombre de 22. Le risque routier représente la première cause de décès accidentel au travail. Une action de prévention importante est menée sur ce risque par le service prévention de la CARSAT. Dans le BTP, secteur très accidentogène surtout dans les très petits établissements, les chutes de hauteurs sont une des causes les plus fréquentes d accidents du travail. De même, les intérimaires sont plus souvent victimes d accidents du travail que les autres salariés. 79

80 Les maladies professionnelles (MP) reconnues Le nombre de maladies professionnelles indemnisées est en constante augmentation. Les affections péri articulaires représentent 81% de ces maladies, suivies par les pathologies liées à l exposition à l amiante (5%), les lombalgies (5%) et les surdités (2%). En 2007, 1736 maladies professionnelles ont été indemnisées. Ces MP concernent davantage les femmes que les hommes (53,6% contre 46,4%) L âge moyen des salariés lors des reconnaissances est de 48,4 ans pour les hommes et 47,6 ans pour les femmes. 39% des TMS sont des syndromes du canal carpien, 16% des pathologies de l épaule (bursite et pathologie de la coiffe), 15% des pathologies du coude. Les professions les plus touchées par les TMS sont les manœuvres de l assemblage, les emballeurs, les aides à domicile et agents de propreté, les maçons, et les manutentionnaires. Néanmoins, malgré cette augmentation, il existe une sous déclaration importante des maladies professionnelles indemnisées (Cf. rapport DIRICQ). Les maladies à caractère professionnel Les tableaux de reconnaissance des maladies professionnelles ne sont pas représentatifs de l exhaustivité des risques sanitaires professionnels, les pathologies et risques émergents notamment n y sont pas recensés. Un système de surveillance épidémiologique des maladies à caractère professionnel a été mis en place par l InVS et le ministère du travail. Lors de la quinzaine de signalement des maladies à caractère professionnel par les médecins du travail en 2008, il a été démontré que 7% des salariés en activité présentaient une pathologie en lien avec le travail. Les pathologies de l appareil locomoteur, en grande partie periarticulaires, ont une prévalence plus importante dans les secteurs industriels et de la construction. De même la prévalence de la souffrance psychique est un indicateur des risques psychosociaux. Ils sont présents comme exposant principal ou co exposant dans presque toutes les pathologies signalées. Le handicap et l emploi Chaque année près de salariés bénéficient de demandes d aménagement ou de restrictions au poste de travail et 4500 sont déclarés inaptes à leur poste. Les démarches de maintien en emploi et de prévention de désinsertion socio professionnelle doivent donc se mettre en place pour éviter une exclusion du milieu professionnel. En région Centre, le taux d emploi direct des travailleurs handicapés est de 3,2%, bien inférieur au seuil de 6 % réglementaire. En 2005, on comptait 3940 établissements d au moins 20 salariés assujettis à l obligation d emploi de travailleurs handicapés. Ces établissements ont employés salariés reconnus Travailleurs Handicapés. L intérim : Au cours de l année 2009, contrats de travail ont été conclus au niveau régional soit emplois ETP. Ce volume d emploi est en diminution de 27,3% par rapport à l année précédente et très inférieur à celui observé en 2007, dernière année précédent la crise économique. Cette situation s est renversée au cours du deuxième semestre 2010, le taux d emploi d intérim a remonté et constitue la majorité des embauches.. Le recours à l intérim reste élevé dans la région Centre, tous secteurs confondus, avec 34 emplois intérimaires ETP pour 1000 salariés (48 en 2007). Il est plus très important dans certains secteurs, le plus souvent industriels notamment ceux de l industrie pharmaceutique (98) l industrie chimique (86) du le transport et l entreposage, de la construction. Le taux de fréquence des AT des salariés intérimaires est 2 fois plus élevé en région Centre que celui des salariés du régime général (indice de fréquence 2007 intérim:88,9 et indice de fréquence sur l ensemble des activités : 45,5).Cette situation résulte de la conjugaison d un effet de statut et d un effet de poste : les intérimaires peuvent être recrutés pour assurer les travaux les plus dangereux et les plus pénibles. Suivant la raison de l intérim (choisi ou subi), les conséquences en termes de santé seront différentes. 80

81 3.6.2 LES DETERMINANTS DE L ENVIRONNEMENT PHYSIQUE La santé environnementale comprend selon l OMS «les aspects de la santé humaine, y compris la qualité de la vie, qui sont déterminés par les facteurs physiques, chimiques, biologiques, sociaux, psychosociaux et esthétiques de notre environnement. Elle concerne également la politique et les pratiques de gestion, de résorption, de contrôle et de prévention des facteurs environnementaux susceptibles d affecter la santé des générations actuelles et futures» Eaux et aliments Eaux destinées à la consommation humaine Les eaux destinées à la consommation humaine correspondent aux eaux délivrées par une collectivité (mairie, syndicat d eau potable). Les réseaux privatifs ne font pas l objet d une surveillance réglementaire, sauf en cas de mise à disposition du public (gites ruraux par exemple). Les eaux conditionnées (eaux de source et eaux minérales) disposent quant à elles de réglementations spécifiques, leur surveillance permettant de prévenir tout risque sanitaire. En France, Le contrôle sanitaire des eaux destinées à la consommation humaine porte sur 56 paramètres ou familles de paramètres (pesticides). Ceux qui nécessitent une attention particulière au niveau national comme en région Centre sont les paramètres microbiologiques, les pesticides et les nitrates. En région Centre, dans une grande partie des anciennes zones bocagères, l'évolution des systèmes agricoles de type élevage ou polyculture élevage vers la grande culture a provoqué des aménagements foncier et hydraulique combinés ayant pour objectifs des parcelles agrandies et assainies (drainage). Ces aménagements ont notamment entraîné l'arrachage de haies, accéléré la convergence des eaux vers les exutoires et favorisé le transfert de certains éléments polluants tels les nitrates et certains pesticides. La région Centre est de ce fait, particulièrement concernée par les pollutions diffuses liées à la pression de l agriculture intensive : nitrates et pesticides. La qualité de l eau de consommation y est parmi la plus dégradée de France, en particulier dans la Beauce. En région Centre, en 2009, environ 2400 personnes ne disposaient pas d une eau conforme à 30% pour la bactériologie. Ces non-conformités récurrentes concernaient 6 petites unités de distribution. Population alimentée par une eau conforme en permanence aux limites de qualités pour les pesticides année 2009 La synthèse régionale relative à la qualité des eaux d alimentation est disponible sur le site internet de l ARS du Centre [ 81