UNIVERSITÉ PIERRE ET MARIE CURIE - UPMC DIRECTION DES RELATIONS INTERNATIONALES Site Web:

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1 UNIVERSITÉ PIERRE ET MARIE CURIE - UPMC DIRECTION DES RELATIONS INTERNATIONALES Site Web: PHOTO FORMULAIRE DE CANDIDATURE / Application form PROGRAMME ERASMUS, ANNÉE ACADEMIQUE: 2012 / 2013 Lifelong Learning Programme Programme d Education et de Formation tout au long de la vie Domaine d études / Field of study : MEDECINE /MEDICINE IDENTITE DE L'ETUDIANT / Student s identity Nom / Family name: Prénom / First name: Date et lieu de Naissance / Date and place of Birth: Nombre d'années d'études supérieures, année universitaire en cours comprise : Adresse Postale / Postal Address : Nationalité /Nationality : Téléphone/ Phone number : Fax : (très important) : ETABLISSEMENT D'ORIGINE / Home university Nom complet de l'université : Université Pierre et Marie CURIE Code ERASMUS : F. PARIS 006 Coordinateur Institutionnel ERASMUS Science Nom : Anne-Sophie DELTELL, Direction des Relations Internationales Bureau : Mobilité ERASMUS Tour Zamansky bureau 207 Adresse : UPMC case courrier place Jussieu PARIS Cedex 05 Tel : +33 0(1) Fax : +33 0(1) anne-sophie.deltell@upmc.fr Professeur de l UPMC, responsable du séjour d'études ou coordinateur pédagogique Erasmus : Nom : Professeur Danielle SEILHEAN Adresse : Bd de l Hôpital Service de Neuropathologie, Pôle des Maladies du Système Nerveux, Bâtiment Paul Castaigne, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47 Bd de l'hôpital cedex 13 Tel : (1) Fax : +33 0(1) danielle.seilhean@psl.ap-hop-paris.fr Formulaire départ MEDECINE Page 1

2 NOM de l étudiant : PROFIL ACADEMIQUE DE L'ETUDIANT / Academic profile of the student Discipline étudiée à l UPMC / Field of studies : Libellé de l'année d'études en cours / Denomination of the present period of studies : Nombre d'années universitaires VALIDEES à ce jour dans l'enseignement supérieur : Number of years validated in Home University : Diplômes universitaires déjà acquis à ce jour / Update on your actual intermediate diplomas if any : Date d obtention du baccalauréat / Graduation from secondary school : ETABLISSEMENT D'ACCUEIL CHOISI / Chosen host university Nom complet de l'université : Code ERASMUS : Coordinateur Institutionnel ERASMUS Sciences / Erasmus Coordinator Nom : Service : Adresse : Tel : Fax : Professeur responsable du séjour d'études ayant accepté l'étudiant / Academic in charge for the student Nom : Laboratoire : Adresse : Tel : Fax : PERIODE D ETUDES SOUHAITEE / Student wishes for studies abroad De/from à/to Durée totale en mois / Total duration in months : Niveau demandé / level: Formulaire départ MEDECINE Page 2

3 CONTRAT D ETUDES/LEARNING AGREEMENT Année Universitaire/Academic year 2012 /2013 Programme d éducation et de formation tout au long de la vie Life Long Learning Programme Identité/Identity Nom de l étudiant/ Name of the student :... Prénom de l étudiant/first name :.. SEXE: F M Domaine d études/field of study : NOM de l établissement d envoi/ Name of the sending institution :... Code Erasmus de l établissement d envoi /Erasmus code : F... (exemple : F ALES02) Etablissement d accueil/receiving institution NOM de l établissement/ Name of the receiving institution:... Code Erasmus de l établissement/erasmus code :... (exemple : E BARCELO03) Pays/Country :... Période d études /Study period : semestre 1/semester 1 : semestre 2/semester 2 : Détails du programme d études à l étranger/du contrat d études envisagé /Details of the proposed study programme abroad/learning agreement AVANT le départ de l étudiant/ BEFORE mobility of the student Code du cours (le cas échéant) / Course unit code (if any) and page no. of the course catalogue Titre du cours prévu dans l établissement d accueil (comme indiqué dans le catalogue de cours)/ Course unit title in the receiving institution (as indicated in the course catalogue) Nombre de crédits ECTS /Number of ECTS credits TOTAL CREDITS ECTS (min. 30/semestre/min. 30/semester) Le système d équivalence des notes obtenues dans l établissement d accueil doit être juste, équitable et transparent. Fair translation of grades must be ensured and the student has been informed about the methodology Si nécessaire, utilisez une feuille séparée/if necessary, continue the list on a separate sheet Formulaire départ MEDECINE Page 3

4 NOM de l étudiant : Examens écrits ou évaluation / Formal grading or evaluation expected : (1+2 : Doit être contresigné par le responsable Erasmus / must be signed by the academic authority in charge of Erasmus) 1 - L'étudiant doit-il se présenter aux examens organisés officiellement par l'université d'accueil? / Are formal written examinations mandatory at the host university?: YES NO 2 - Un rapport d'activité, noté, est nécessaire à la fin du stage Erasmus? / Is a formal report on the student's Erasmus activities mandatory?: YES NO Compétences linguistiques / Language evaluation : Votre appréciation personnelle sur cette langue étrangère / Your own estimation concerning this foreign language : Niveau parlé / spoken abilities : Niveau écrit / written abilities : Niveau compréhension orale / oral understanding : Signature de l étudiant(e)/student s signature : Date : / / 20 ETABLISSEMENT D ENVOI/SENDING INSTITUTION : «Nous confirmons que ce programme d études /contrat d études est approuvé / We confirm that the proposed programme of study/learning agreement is approved» Nom, et signature du coordinateur de département/faculté Institutional coordinator s signature ETABLISSEMENT D ACCUEIL/RECEIVING INSTITUTION : «Nous confirmons que ce programme d études /contrat d études est approuvé / We confirm that this proposed programme of study/learning agreement is approved» Nom et signature du coordinateur de département/faculté Feuille supplémentaire Additional Institutional sheet coordinator s (si nécessaire- signature if needed ) Feuille supplémentaire Additional sheet (si nécessaire- if needed ) Feuille supplémentaire Additional sheet (si nécessaire- if needed ) Identité/Identity Formulaire départ MEDECINE Page 4

5 Nom de l étudiant/student s name :... Prénom/First name :... SEXE: F M Domaine d études/field of study:... Etablissement d envoi/sending Institution :... Pays/Country : Code Erasmus de l établissement d envoi/erasmus code : Etablissement d accueil/receiving institution Etablissement d accueil/receiving Institution... Pays/Country :. Code Erasmus /Erasmus code :. Code du cours (le cas échéant) /course unit code (if any) Titre du cours prévu dans l établissement d accueil (comme indiqué dans le catalogue de cours) / Course unit title in the reveiving institution (as indicated in the course catalogue) Nombre de crédits ECTS /Number of ECTS credits TOTAL CREDITS ECTS (min. 30/semester /min. 30/semester) Si nécessaire, utilisez une feuille séparée/if necessary, continue the list on a separate sheet Signature de l étudiant(e)/student s signature : Date : / / 20 ETABLISSEMENT D ORIGINE/SENDING INSTITUTION : Nom, et signature du coordinateur de département/faculté Institutional coordinator s signature ETABLISSEMENT D ACCUEIL/RECEIVING INSTITUTION Nom et signature du coordinateur de département/faculté Institutional coordinator s signature PROGRAMME ERASMUS PROGRAMME D EDUCATION ET DE FORMATION TOUT AU LONG DE LA VIE INFORMATIONS et INSTRUCTIONS : Formulaire départ MEDECINE Page 5

6 1) Pré-requis linguistique à votre mobilité: vous devez avoir un minimum de connaissances dans la langue du pays choisi afin de pouvoir suivre correctement les enseignements dispensés par votre université d accueil (en particulier lors de vos stages hospitaliers) et ainsi valider académiquement votre période de mobilité. 2) Il vous appartient de définir votre programme d études en vous aidant des informations disponibles sur le site web de l université partenaire de votre choix. Pour mener à bien cette tâche, vous pouvez prendre conseil auprès du tuteur pédagogique Erasmus propre à la zone géographique qui vous intéresse : Liste des tuteurs pédagogiques Erasmus en médecine : Dr. Eva Compérat (Allemagne, Autriche, Suisse) Tél: eva.comperat@psl.aphp.fr Dr. Sara Leder (Espagne, Portugal) Tél: / ledersara@wanadoo.fr Dr. Marc Sanson (Italie) Tél: marc.sanson@psl.aphp.fr Dr. Eric LeGuern (UK, Pays-Bas, Scandinavie, Finlande ) Tél : / eric.leguern@psl.aphp.fr Ce programme d études doit être consigné en page 3 du présent dossier et dûment validé par la coordinatrice pédagogique, Mme Danielle SEILHEAN (CF : coordonnées indiquées ci-avant). 3) Une fois complété et signé par vous-même ainsi que Mme Danielle SEILHEAN, le dossier doit être déposé auprès de Mme Anne-Sophie DELTELL (CF. : coordonnées indiquées ci-avant) accompagné des pièces suivantes : Votre C.V. à partir du Bac (Etudes secondaires) Lettre de motivation explicite à l attention de l Université d'accueil (dans la langue utilisée par cette dernière) Vos relevés de notes les plus récents 4) L université partenaire a souvent ses propres exigences de candidature (procédure d inscription en ligne, envoi de son propre formulaire de candidature dans un certain délai ). Prenez soin de consulter son site afin de connaître les éventuelles démarches à effectuer de ce côté. 5) Le plus souvent, l université partenaire correspond directement avec l étudiant candidat et s abstient de communiquer aux coordinateurs Erasmus de l UPMC la suite réservée à sa candidature. Il vous est donc demandé d informer votre tuteur pédagogique et Mme DELTELL de l évolution de votre dossier (vous devez les prévenir en cas d acceptation ou de refus de votre candidature par l université partenaire ou de désistement de votre part). 6) Documents à emporter sur votre lieu d accueil si votre candidature a été retenue (documents nécessaires pour votre inscription) / If you are selected, please do not forget to bring with you the following documents (compulsory for enrolment at the host university) : a) Contrat Erasmus de Votre Agence Nationale b) Photocopie de la carte d'étudiant de votre université d'origine pour l'année en cours c) Certificats de Vaccination / Vaccination book of certificates d) Attestations d'assurances (3 assurances différentes) traduites en français ou anglais : - Sécurité Sociale, Carte Européenne / or private insurance (Social Security); - Assurance responsabilité civile / Personal everyday liability insurance ; - Responsabilité professionnelle médicale / Professional medical liability (Renseignements auprès de la Scolarité de la Faculté de Médecine Formulaire départ MEDECINE Page 6