Évaluation de l utilisation et de la mise en banque d os chirurgicaux au Canada

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1 Le Conseil canadien pour le don et la transplantation Évaluation de l utilisation et de la mise en banque d os chirurgicaux au Canada Rapport et analyse coûts avantages

2 2006 Le Conseil canadien pour le don et la transplantation Ce rapport peut être reproduit dans son format actuel sans permission. Tout changement du contenu doit être approuvé par le Conseil canadien pour le don et la transplantation. conseiller: Peak Reseach Inc. Pour obtenir des tirés à part, veuillez communiquer avec : Le Conseil canadien pour le don et la transplantation 1702, th Street Edmonton, Alberta, Canada T6G 2C8 Téléphone : (780) Courriel : info@ccdt.ca Site Internet : septembre 2006 ISBN Le Conseil canadien pour le don et la transplantation (CCDT) n est pas responsable des conséquences, préjudices ou atteintes, prévisibles ou imprévisibles, de quelque nature que ce soit, pouvant résulter, de quelque façon que ce soit, de l implantation, de l utilisation ou du mésusage de toute information ou recommandation fournie dans le rapport Évaluation de l utilisation et de la mise en banque d os chirurgicaux au Canada : rapport et analyse coûts-avantages. Ce rapport contient des recommandations qui doivent être évaluées dans le cadre d une revue complète des exigences médicales, juridiques et éthiques s appliquant à tout cas particulier. Les opinions exprimées dans ce rapport ne reflètent pas nécessairement celles du CCDT ni celles des gouvernements fédéral, provinciaux ou territoriaux au Canada. Le présent avis/rapport a été préparé grâce à un appui financier de Santé Canada. 1

3 Table des matières Avant-propos...5 Remerciements...6 Résumé...7 SECTION 1 : TAUX DE DON, MISE EN BANQUE ET UTILISATION D OS CHIRURGICAUX AU CANADA...10 Introduction...10 Méthodologie...10 Résultats...11 Repérage des banques d os chirurgicaux et détermination des volumes de tissus...11 Tableau 1 : Nombre de banques d os chirurgicaux et volumes de tissus...12 Potentiel de don d os chirurgicaux et taux d envoi à des banques...13 Tableau 2 : Résumé des envois d os chirurgicaux à des banques, par province...13 Taux réels de don d os chirurgicaux...14 Tableau 3 : Taux de rejet d os chirurgicaux...14 Figure 1 : Taux combinés d exclusion et de rejet d os chirurgicaux...15 Figure 2 : Taux de rejet par région...16 Figure 3 : Taux de rejet dans les banques d os situées en milieu hospitalier...17 Figure 4 : Taux de rejet dans les banques multi-tissus (os chirurgicaux seulement)...17 Tableau 4 : Nombre réel d os chirurgicaux prêts à distribuer...18 Figure 5 : Prélèvement d os chirurgicaux au Canada Situation actuelle...19 Figure 6 : Demande par rapport à l offre potentielle d os chirurgicaux...20 Résumé...20 SECTION 2 : DÉTERMINATION ET ANALYSE DES ASPECTS À CONSIDÉRER...21 Introduction...21 Méthodologie...21 Aspects liés aux procédures de don, aux coûts et au taux de don...22 Coût du don...22 Tableau 5 : Résultats du sondage sur le coût estimatif des activités de mise en banque d os chirurgicaux...25 Tableau 6 : Coûts de la mise en banque d os chirurgicaux...29 Capacité actuelle...30 Coûts de l assurance de la qualité...31 Tableau 7 : Coûts estimatifs de l agrément d une banque de tissus...32 Coûts de la non-mise en banque d os chirurgicaux...33 Aspects non liés aux coûts...35 Repérage des banques et détermination des processus, des coûts et des aspects à considérer pour l approvisionnement en os...35 Repérage des banques...35 Processus de don...36 Interventions chirurgicales effectuées à l aide de tissus osseux et de substituts de tissus osseux...37 Tableau 8 : Utilisation des os chirurgicaux...37 Substituts d os...38 Prévisions de l offre et de la demande...39 Tableau 9 : Prévisions pour l offre et la demande d os chirurgicaux...40 Autres considérations

4 Aspects technologiques...42 Aspects cliniques...43 Préférence des chirurgiens...43 Exigences en matière d analyse...43 Différences entre les taux de rejet...44 Normes et agrément...44 Prévisions sur l utilisation...44 Perceptions des coûts...45 Centres d approvisionnement...45 Offre potentielle...45 Dépendance envers d autres banques...45 Solutions de rechange étudiées par les banques de tissus...45 Conservation...45 Résumé des aspects à considérer...45 Analyse des causes et des effets des thèmes liés à la mise en banque d os chirurgicaux...46 Tableau 10 : Mise en banque d os chirurgicaux éléments moteurs et résultats clés...47 Éléments moteurs clés...47 Résultats clés...49 SECTION 3 : ANALYSE COÛTS-AVANTAGES...50 Systèmes provinciaux actuels de mise en banque d os chirurgicaux...50 Colombie-Britannique...50 Figure 7A : Mise en banque d os chirurgicaux en Colombie-Britannique...50 Alberta...51 Figure 7B : Mise en banque d os chirurgicaux en Alberta...51 Saskatchewan...52 Figure 7C : Mise en banque d os chirurgicaux en Saskatchewan...52 Manitoba...53 Figure 7D : Mise en banque d os chirurgicaux au Manitoba...53 Ontario...54 Figure 7E : Mise en banque d os chirurgicaux en Ontario...54 Québec...55 Figure 7F : Mise en banque d os chirurgicaux au Québec...55 Nouveau-Brunswick...56 Figure 7G : Mise en banque d os chirurgicaux au Nouveau-Brunswick...56 Modèles généralisés de fonctionnement au Canada...57 Banques d os chirurgicaux en milieu hospitalier...57 Coûts...57 Tableau 11A : Coûts moyens de la mise en banque d os chirurgicaux en milieu hospitalier..57 Risques...58 Avantages...58 Banques d os chirurgicaux faisant partie de banques multi-tissus...59 Coûts...59 Tableau 11B : Coûts d os chirurgicaux provenant de banques multi-tissus...59 Risques...61 Avantages...61 Banques multi-tissus...61 Coûts...61 Risques

5 Avantages...62 Banques de tissus américaines...62 Coûts...62 Risques...62 Avantages...63 Comparaison des modèles canadiens généralisés de mise en banque d os chirurgicaux...63 Objectifs de la mise en banque d os chirurgicaux au Canada...63 Mesures du succès de la mise en banque d os chirurgicaux au Canada...63 Critères de sélection des modèles...64 Comparaison des modèles en fonction des objectifs, des critères de sélection et des résultats escomptés...64 Tableau 12 : Comparaison des modèles de mise en banque d os chirurgicaux...65 Éléments de base pour l accroissement de la capacité de mise en banque d os chirurgicaux au Canada...67 Accroître l utilisation en obtenant la préférence des chirurgiens...67 Figure 8 : Préférence des chirurgiens et accroissement de l utilisation d os chirurgicaux canadiens...67 Rôle clé des hôpitaux d enseignement en orthopédie...68 Tableau 13 : Emplacement des hôpitaux d enseignement en orthopédie et des banques d os chirurgicaux...68 Modèle recommandé pour accroître la capacité de mise en banque d os chirurgicaux au Canada...71 Modèle d expédition...71 Figure 9 : Modèle en vue d accroître la capacité de mise en banque d os chirurgicaux au Canada le «modèle d expédition»...72 Tableau 14 : Responsabilités et coût selon le modèle d expédition...73 Analyse du seuil de rentabilité Modèle d expédition...74 Tableau 15 : Analyse du seuil de rentabilité Modèle d expédition...75 Analyse du seuil de rentabilité Mise sur pied de nouvelles banques d os chirurgicaux autonomes en milieu hospitalier...76 Tableau 16 : Analyse du seuil de rentabilité Nouvelles banques d os chirurgicaux en milieu hospitalier...77 Discussion...78 Références...80 Notes de fin

6 Avant-propos La mise en banque de tissus est une ressource relativement sous-développée au Canada, ce qui entraîne des inégalités d accès à des greffons tissulaires de qualité pour la population canadienne en plus de susciter des inquiétudes quant à la sécurité et à l offre d allogreffons de tissus humains au Canada. On estime que la demande annuelle est au moins cinq fois supérieure à l offre et que le besoin augmente plus vite que cette dernière au pays. Les os chirurgicaux, plus communément appelés têtes fémorales, sont une part importante des activités des banques de tissus canadiennes, ce qui s expliquerait entre autres par le nombre restreint de donneurs décédés et par les capacités limitées des banques de tissus existantes en matière de traitement des tissus. Pour mieux comprendre le taux de mise en banque d os chirurgicaux au Canada, le Comité de mise en banque et de transplantation de tissus du Conseil canadien pour le don et la transplantation (CCDT) a lancé un projet visant à quantifier l offre d os chirurgicaux et à définir les facteurs clés qui influent sur sa maximisation. Ce projet s inscrit dans la stratégie du Comité de fournir un cadre d action à l échelle locale, provinciale/territoriale et nationale en vue d établir une approche durable et systématique de mise en banque et de transplantation de tissus au Canada. Parmi les améliorations possibles issues de cette initiative, mentionnons l élaboration d un modèle selon lequel les départements d orthopédie ne disposant pas de banques de tissus expédieraient à des banques régionales d os chirurgicaux des têtes fémorales prélevées dans leur établissement. En retour, les hôpitaux participants pourraient obtenir des têtes fémorales à un coût moindre que dans les banques de tissus canadiennes ou internationales. La réduction des taux de rejet et d exclusion permettrait également d accroître l offre canadienne d os chirurgicaux et de répondre à la demande moyenne estimée. La promotion d un processus standard de mise en banque d os chirurgicaux à l échelle nationale, notamment pour les procédures d assurance de la qualité, l obtention du consentement, l évaluation médicale et sociale de même que les analyses obligatoires, favorisera l atteinte d un tel objectif. Marc Germain, M.D., Ph. D. Président, Comité de mise en banque et de transplantation de tissus, CCDT 5

7 Remerciements Ce projet n aurait pas été possible sans la collaboration essentielle de tous les départements de chirurgie orthopédique et de toutes les banques d os chirurgicaux et banques multi-tissus qui ont participé aux entrevues et aux sondages effectués dans le cadre de cette étude. Nous désirons remercier tout particulièrement M me Debbie Gaskin (coordonnatrice, Banque de tissus, d organes et de cellules, London Health Sciences Centre et St. Joseph s Health Care) et M. Jim Mohr (ancien président, Comité de mise en banque et de transplantation de tissus du CCDT) de leur travail et de leur soutien tout au long du projet. Nous voulons également témoigner notre sincère gratitude à M me Muriel Shewchuk (ancienne directrice, services chirurgicaux, Région sanitaire de Calgary), qui nous a fait profiter de sa connaissance approfondie et de sa vaste expérience dans le domaine de la mise en banque d os chirurgicaux. Nous souhaitons aussi exprimer notre reconnaissance au D r Robert McGraw (ancien chef, Chirurgie orthopédique, Hôpital général de Vancouver), au D r George Galea (Directeur des services, Tissus, Scottish National Blood Transfusion Service, Édimbourg) et à M me Debbie Newman (American Association of Tissue Banks) pour leur participation et leurs commentaires. Nous voulons enfin souligner le dévouement et les efforts des consultants suivants : M. Ryan Kanigan, Peak Research, Vancouver, Colombie-Britannique, et M me Nancy Paris, directrice, Groupe de recherche sur les technologies de la santé, Institut de technologie de la Colombie-Britannique 6

8 Résumé Introduction Le Conseil canadien pour le don et la transplantation (CCDT) a commandé une étude de la mise en banque d os chirurgicaux au Canada dans les buts suivants : 1. Déterminer le nombre de banques d os chirurgicaux et les volumes de tissus non recensés au cours des travaux antérieurs du CCDT; 2. Évaluer le potentiel d os chirurgicaux; 3. Estimer les taux réels de don d os chirurgicaux; 4. Définir et analyser les aspects clés à considérer dans la mise en banque d os chirurgicaux; 5. Produire une analyse de haut niveau des coûts et des avantages de la mise en banque d os chirurgicaux. Méthodologie Entre le 21 mars et le 10 mai 2005, des entrevues ont été réalisées auprès de 173 départements d orthopédie afin de déterminer le nombre de banques d os chirurgicaux établies au Canada. Les renseignements suivants ont été demandés à chaque département d orthopédie : nombre de têtes fémorales obtenues chaque année, détails sur les pratiques de fonctionnement, taux de don et de rejet des têtes fémorales, coûts de mise en banque et aspects clés influant sur la capacité de maintien des activités des banques d os chirurgicaux. Une revue de la littérature a fait ressortir des problèmes non soulevés durant les entrevues. Le nombre de têtes fémorales prélevées lors d arthroplasties totales de la hanche a été estimé à partir du Registre canadien des remplacements articulaires. Les aspects mentionnés dans les entrevues ont été analysés et groupés en éléments moteurs clés et en résultats clés. Les éléments moteurs et les résultats ont servi à évaluer les modèles susceptibles d accroître l offre d os chirurgicaux au Canada. Paramètres clés Paramètres clés Nombre de banques d os chirurgicaux actives au Canada Nombre de départements d orthopédie participant à la mise en banque d os chirurgicaux Nombre total d arthroplasties de la hanche pratiquées chaque année au Canada (c est-à-dire nombre de têtes fémorales disponibles avant exclusion et rejet) i Taux combiné moyen de rejet et d exclusion (y compris de rejet par le chirurgien au moment de l opération) Nombre possible de têtes fémorales viables pouvant être mises en banque chaque année (d après les taux actuels combinés d exclusion et de rejet) Nombre ou pourcentage 26 33/173 (19 %) % (51 %) 7

9 Nombre réel de têtes fémorales ayant fait l objet 4317/ (22 %) d un don Réserves réelles de têtes fémorales viables 2233/10 091(19 %) constituées chaque année Demande annuelle moyenne approximative d os chirurgicaux Déficit annuel approximatif de têtes fémorales 9348 Aspects clés à considérer : éléments moteurs et résultats Les aspects suivants ont été considérés comme les principaux éléments moteurs des pratiques actuelles de mise en banque d os chirurgicaux : Les critères d agrément, les normes de qualité et la réglementation s avèrent difficiles à respecter. Les chirurgiens ont une préférence marquée pour les têtes fémorales. La plupart des banques d os chirurgicaux ne sont pas suffisamment financées (certaines ne le sont pas du tout). Le recours accru à des allogreffons augmente la demande de tissus osseux dans les banques d os chirurgicaux et les banques de tissus. La majorité des têtes fémorales (83 %) ont été obtenues dans des banques d os chirurgicaux situées dans des hôpitaux qui dispensent une formation en orthopédie. Les principaux résultats du modèle actuel de mise en banque d os chirurgicaux ont été définis comme suit : Les activités d une banque d os chirurgicaux deviennent de plus en plus complexes en raison des changements récents apportés aux normes de qualité et aux exigences réglementaires. Les ressources humaines sont restreintes et (ou) surchargées. Le nombre de têtes fémorales provenant des États-Unis est en hausse, ce qui s explique en partie par les budgets d orthopédie alloués à l achat de tissus destinés à des allogreffes sur le marché américain et par l offre limitée de têtes fémorales au Canada. Le coût de la mise en banque d os chirurgicaux est incertain (ou inconnu dans plusieurs banques) en raison de l absence de guides de pratique clinique uniformisés et de budgétisation dans les hôpitaux. Les chirurgiens participent peu à la mise en banque d os chirurgicaux dans les hôpitaux qui ne dispensent pas d enseignement en orthopédie. Les taux de rejet et d exclusion varient considérablement d une région à l autre au Canada, allant de 32 % à 69 %. Facteurs liés aux coûts et au fonctionnement Le coût moyen d une tête fémorale provenant d une banque d os chirurgicaux, entre le don et la distribution, s élève à 913 $ CA. 8

10 La mise en banque d os chirurgicaux en milieu hospitalier est plus efficiente que l achat de têtes fémorales aux États-Unis (coût approximatif moyen de 1260 $ par tête fémorale) et peut l être autant que l obtention de têtes fémorales dans des banques de tissus canadiennes (coût approximatif moyen de 1050 $ par tête fémorale). Les nouvelles banques d os chirurgicaux établies en milieu hospitalier peuvent mener leurs activités de façon économique; elles ont toutefois d importants obstacles à surmonter au moment de leur démarrage, en particulier la formation du personnel, la conformité à la réglementation de Santé Canada, l élaboration de systèmes qualité et l obtention du concours des autres départements de l hôpital (pour la sérologie, par exemple). Donneurs vivants Contrairement aux donneurs décédés, les donneurs d os chirurgicaux sont vivants et consentent au prélèvement des têtes fémorales. Dans le cas d os chirurgicaux, le taux de consentement peut aller de 90 % à 95 %. Le processus d obtention du consentement pour ce type de tissu n est pas une barrière (mais doit être confié à des employés compétents) et est relativement peu éprouvant pour les familles des donneurs ou les coordonnateurs de don. 9

11 SECTION 1 : TAUX DE DON, MISE EN BANQUE ET UTILISATION D OS CHIRURGICAUX AU CANADA Introduction Le Conseil canadien pour le don et la transplantation (CCDT) a entrepris une étude de la situation actuelle en ce qui concerne les taux de don et l utilisation d os chirurgicaux au Canada, plus particulièrement de têtes fémorales recueillies au cours d arthroplasties totales de la hanche (ATH). L étude a été limitée aux têtes fémorales prélevées chez des donneurs vivants, et ne couvre pas celles qui proviennent de donneurs décédés. Les tâches principales ont été définies comme suit : Repérer les banques d os chirurgicaux non recensées lors de travaux antérieurs du CCDT; Déterminer quels sont les volumes de tissus conservés dans chaque banque d os chirurgicaux; Évaluer le potentiel d os chirurgicaux; Estimer les taux réels de don d os chirurgicaux. La méthodologie employée et les résultats obtenus pour chaque tâche sont décrits ci-dessous. Méthodologie Tâche 1 : Repérage des banques d os chirurgicaux Les banques d os chirurgicaux ne figurant ni dans les rapports ni dans les bases de données du CCDT ont été localisées au moyen d une liste d hôpitaux susceptibles de tenir une banque d os. Cette liste a été dressée à partir des références et renvois tirés de plusieurs sources d information ii. Ces hôpitaux ont fait l objet d une enquête fondée sur la capacité de réaliser des arthroplasties totales de la hanche. Leur choix part du principe que chaque département de chirurgie qui procède à des arthroplasties totales de la hanche peut, théoriquement, avoir sa propre banque d os chirurgicaux ou envoyer des tissus à celle d un autre établissement. Il a été possible de retracer presque tous iii les chirurgiens orthopédistes et leurs lieux d exercice en 2004 à l aide du Canadian Medical Directory (MD Select, 2004). Le recoupement des lieux d exercice des chirurgiens et des données du Canadian Health Facilities Directory (Southham, 2005) a ensuite permis de relier les chirurgiens orthopédistes et les hôpitaux auxquels ils sont rattachés dans les villes. On a ensuite vérifié sur le site Internet, ou directement auprès d un responsable, de chacun des hôpitaux ainsi répertoriés quels étaient ceux qui pratiquaient des arthroplasties totales de la hanche. Une liste finale d éventuelles banques d os chirurgicaux a été rédigée selon la capacité des établissements d effectuer une arthroplastie totale de la hanche. 10

12 Finalement, le personnel chargé de l étude a communiqué avec chaque hôpital ayant la capacité d effectuer des arthroplasties totales de la hanche afin : 1) de vérifier si une banque d os chirurgicaux y était en place; 2) d obtenir des données sur le nombre moyen de têtes fémorales et les taux moyens de rétention/rejet; 3) de discuter des facteurs influant sur les activités des banques d os chirurgicaux. Un certain nombre de banques d os chirurgicaux auparavant inconnues (du CCDT) ont été repérées et sont présentées ci-dessous. Tâche 2 : Taux potentiels et réels de don d os chirurgicaux L estimation des taux potentiels et réels de don de têtes fémorales a été basée sur trois sources d information : 1) Données du Registre canadien des remplacements articulaires (RCRA, 2004); 2) Nombre approximatif de départements d orthopédie qui tiennent ou approvisionnent actuellement une banque d os; 3) Estimations, par les banques d os chirurgicaux existantes, de leurs taux d exclusion et de rejet de tissus. Le nombre réel d arthroplasties totales de la hanche pratiquées au Canada a été estimé à l aide des données du RCRA (2004). Il correspond au nombre total de têtes fémorales qui pourraient être disponibles si le Canada avait la capacité de traiter ce type de tissus. Un court sondage téléphonique a été réalisé auprès de 153 centres administratifs en orthopédie (représentant 173 départements distincts) qui étaient des sources potentielles de têtes fémorales en vue de déterminer combien de ces centres envoyaient des tissus à une banque d os chirurgicaux. Les données du RCRA (2004) permettent de connaître le nombre maximal de têtes fémorales qui pourraient être recueillies, et celles du sondage téléphonique le nombre réel de départements d orthopédie susceptibles de contribuer à la mise en banque de têtes fémorales au moment de la publication de ce rapport. Résultats Repérage des banques d os chirurgicaux et détermination des volumes de tissus Le tableau 1 indique, pour chaque province, le nombre de banques d os chirurgicaux déjà connues du CCDT de même que le nombre de banques auparavant inconnues du CCDT qui ont repérées au cours des entrevues réalisées avec des hôpitaux dans le cadre de cette étude. L annexe A, accessible en ligne à l adresse contient une liste des noms et des adresses de toutes les banques d os chirurgicaux, par province. 11

13 Pour les besoins de cette étude, une banque d os chirurgicaux est définie comme étant une banque qui recueille et conserve présentement des têtes fémorales prélevées chez des donneurs vivants qui subissent une arthroplastie totale de la hanche au Canada. Une banque de tissus qui ne distribue que des têtes fémorales d autres sources (banques de tissus américaines ou donneurs décédés, par exemple) n est pas considérée comme une banque d os chirurgicaux. Des contacts ont été établis avec 153 départements d orthopédie et centres régionaux d administration de la santé disposant d une équipe d orthopédie capable d effectuer une arthroplastie totale de la hanche, ce qui représente 173 hôpitaux au Canada iv. Au moment de la publication de ce rapport, 145 hôpitaux (84 %) avaient fourni l information demandée alors que 28 hôpitaux (16 %) ne l avaient pas encore fait. La majorité des hôpitaux qui n avaient pas répondu sont situés en Ontario (n = 19). À l heure actuelle, il n existe pas de banques d os chirurgicaux dans cinq provinces, ce qui réduit considérablement le potentiel de don de têtes fémorales. Extrapolé à partir des taux actuels de don, le nombre réel de têtes fémorales viables dont la distribution peut être autorisée ne devrait pas dépasser 2500, compte tenu du nombre de banques d os chirurgicaux présentement actives au Canada. Tableau 1 : Nombre de banques d os chirurgicaux et volumes de tissus Province ou territoire Banques déjà connues du CCDT Nouvelles banques d os chirurgicaux recensées Nombre actuel de banques d os chirurgicaux actives Volumes confirmés de têtes fémorales viables prêtes à distribuer dans la province C.-B Alberta Sask Manitoba Ontario Québec N.-B T.-N.-L N.-É Î.-P.-É T. N.-O. Nunavut et Yukon Totaux Le volume actuel de tissus dans la province représente le nombre réel de têtes fémorales retenues après l évaluation du donneur et l acceptation de la tête fémorale dans une banque de tissus. Ce nombre est le volume total dans les banques d os chirurgicaux ayant répondu au moment de la publication de ce rapport, soit 13 sur 17. L une des trois banques d os chirurgicaux du Québec n avait pas encore répondu au moment de la publication de ce rapport. 12

14 Potentiel de don d os chirurgicaux et taux d envoi à des banques Le tableau 2 indique le nombre total d arthroplasties totales de la hanche inscrites dans le Registre canadien des remplacements articulaires (RCRA, 2004) ainsi que les taux réels actuels d envoi à des banques d os chirurgicaux actives au Canada, obtenus au cours des entrevues téléphoniques avec les banques d os chirurgicaux. Tableau 2 : Résumé des envois d os chirurgicaux à des banques, par province Région Arthroplasties totales de la hanche en (RCRA, 2004) Taux actuels d envoi à des banques d os chirurgicaux actives dans la province C.-B % Alberta % Saskatchewan % Manitoba % Ontario % Québec % N.-B % T.-N.-L % N.-É % Î.-P.-É % Territoires % Inconnue Total national ,82 % Le taux d envoi à des banques d os chirurgicaux actives est limité par le nombre de chirurgiens orthopédistes susceptibles d approvisionner les banques; en général, les dons proviennent seulement de l hôpital abritant la banque d os chirurgicaux et, dans quelques cas, d un groupe de petits centres de soins de santé régionaux. D après les réponses des départements d orthopédie à l enquête téléphonique, seuls 33 des 153 hôpitaux interrogés ont confirmé qu ils envoyaient alors des tissus à leur propre banque d os chirurgicaux ou à celle d un autre établissement, ce qui signifie que 22 % des hôpitaux recensés sont des fournisseurs potentiels de têtes fémorales. Si l on tient compte des non-répondants, on estime qu au plus 25 % de toutes les têtes fémorales prélevées lors d arthroplasties totales de la hanche au Canada sont présentement acheminées vers des banques d os chirurgicaux. Les provinces n ayant pas de banques d os chirurgicaux ont indiqué qu elles dépendaient beaucoup de sources américaines pour l obtention, ou le traitement, de greffons osseux. 13

15 Taux réels de don d os chirurgicaux Aux fins de calcul des taux de don, les deux questions suivantes ont été posées aux banques d os chirurgicaux : 1) Combien de têtes fémorales sont recueillies? 2) Quel est le taux moyen d exclusion de têtes fémorales et quels sont les critères de rejet? Des différences importantes ont été observées entre les banques d os chirurgicaux quant aux critères d exclusion utilisés. Certaines banques considéraient toutes les activités d évaluation, et d autres décidaient de «rejeter» ou d exclure des tissus seulement en fonction des résultats de l analyse biologique v. Pour les besoins de cette étude, le terme «taux de rejet» désigne la perte combinée de dons potentiels par suite d exclusions (au départ, après une évaluation médicale ou sociale insatisfaisante ou une absence de consentement) et de rejets (après une évaluation ultérieure comme la sérologie après 180 jours). Malgré les différences sur le plan de la perception du rejet et des critères d exclusion, les étapes d évaluation et de dépistage décrites au tableau 3 sont suivies pour tous les dons de têtes fémorales. Les taux moyens de rejet à chaque étape par les banques d os chirurgicaux sont aussi mentionnés dans le tableau 3. Tableau 3 : Taux de rejet d os chirurgicaux Étape du processus d évaluation Rejet/perte (%) Obtention du consentement 5 Évaluation médicale et sociale approx.* Sérologie initiale 10 Sérologie après 180 jours approx.* Moyenne (n = 19) * Estimation, car aucune banque d os chirurgicaux n a pu fournir de pourcentage précis. La figure 1 est un histogramme des taux de rejet et d exclusion rapportés (n = 19/26). Les taux de rejet sont d environ 50 % dans la plupart des banques d os chirurgicaux (n = 11/19). 14

16 Figure 1 : Taux combinés d exclusion et de rejet d os chirurgicaux Taux de rejet par région Taux de rejet par rejet 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Ontario, >500k Alberta Ontario, <500k Colombie-Britannique Québec Saskatchewan Région Les taux de rejet par région sont comparés dans la figure 2. Les deux taux les plus bas (32 % et 33 %) ont été enregistrés dans de grandes banques d os chirurgicaux bien établies de l Est du Canada, où le potentiel de don est concentré dans de petits secteurs géographiques. Les taux de rejet ont été les plus élevés (65 % et 69 %) dans des banques d os chirurgicaux où les dons de têtes fémorales proviennent en grande partie de régions rurales et où les pertes ont surtout été dues à l absence de sérologie après 180 jours, faute d accès adéquat à des analyses sanguines de suivi en milieu non urbain. L analyse par région montre que le taux de rejet oscille entre 40 % et 50 % au pays, sauf en Saskatchewan. Dans ce dernier cas, il faut toutefois souligner que le taux de rejet est supérieur en raison du manque de capacité d entreposage et non à cause des procédures de mise en banque (l une des banques de cette province n a pas les fonds nécessaires pour agrandir son espace d entreposage cryogénique et ne peut conserver qu une partie des têtes fémorales viables). 15

17 Figure 2 : Taux de rejet par région Taux de rejet d'os chirurgicaux Nombre de banques ,32 0,41 0,50 0,60 >0,60 <0,70 Taux de rejet La figure 3 et la figure 4 permettent de comparer les taux de rejet entre les banques d os situées en milieu hospitalier (n = 13) et les centres multi-tissus qui acceptent aussi des os chirurgicaux (n = 6). La figure 3 ressemble beaucoup à la figure 1, le taux moyen de rejet étant d environ 47 % dans la plupart des banques d os établies dans des hôpitaux (n = 8). 16

18 Figure 3 : Taux de rejet dans les banques d os situées en milieu hospitalier Taux de rejet dans les banques d'os situées en milieu hospitalier Nombre de banques situées dans des hôpitaux ,32 0,43 0,53 0,54-0,69 Taux de rejet Les taux de rejet dans les banques multi-tissus (n = 6) sont sensiblement les mêmes que dans les banques d os établies en milieu hospitalier, et sont en moyenne de 51 %. Figure 4 : Taux de rejet dans les banques multi-tissus (os chirurgicaux seulement) Taux de rejet dans les banques multi-tissus 4 Nombre de banques de tissus ,40 0,54 0,55-0,69 Taux de rejet 17

19 Les taux réels de don déclarés par les banques d os chirurgicaux actives sont énumérés au tableau 4. À la lumière des données du RCRA (2004) sur le nombre d arthroplasties totales de la hanche pratiquées au Canada et du taux moyen de rejet et d exclusion mentionné par les banques d os chirurgicaux, on estime à le nombre potentiel de têtes fémorales viables dont la distribution pourrait être autorisée au pays. Au moment de la publication de ce rapport, le nombre réel déclaré de têtes fémorales s élevait à 2233; toutefois, ce nombre ne devrait pas dépasser 2500 si les quantités conservées dans toutes les banques étaient connues. Tableau 4 : Nombre réel d os chirurgicaux prêts à distribuer Région Potentiel approximatif de don après exclusion/rejet (RCRA, nombre d ATH X taux moyen de rétention de 51 %) Nombre réel de têtes fémorales dont la distribution est autorisée Nombre approximatif de têtes fémorales restantes qui seraient disponibles si le plein potentiel de don était atteint C.-B Alberta Saskatchewan Manitoba Ontario Québec N.-B T.-N.-L N.-É Î.-P.-É Territoires Inconnue Total (22,1 %) 7858 (77,9 %) La figure 5 donne un aperçu de la situation actuelle au Canada quant au prélèvement d os chirurgicaux. Le facteur qui influe le plus sur le potentiel de don de têtes fémorales est le nombre restreint de départements d orthopédie qui participent à la mise en banque d os chirurgicaux. Le nombre estimatif de têtes fémorales exclues ou rejetées pour d autres raisons est également indiqué à la figure 5. 18

20 Figure 5 : Prélèvement d os chirurgicaux au Canada Situation actuelle Étapes de prélèvement d os chirurgicaux (OC) Potential d OC (nombre de têtes fémorales disponibles) Nombre total d ATH pratiquées % Participation àla mise en banque d OC (envois à des banques multi-tissus / banques d OC en milieu hospitalier) 33 Départements d orthopédie ,9% 22.1% Obtention du consentement du patient au don de la tête fémorale 3 Pertes d environ 0 à 10% 4 ~4000 Antécédents médicaux dépistage Pertes d environ 10 à 20% ~3400 Sérologie et épreuves par écouvillonnage initiales Pertes d environ 10% 4 ~3100 La figure 6 illustre la demande prévue d os chirurgicaux par rapport à l offre potentielle au Canada. Selon les estimations de l Institut canadien d information sur la santé (ICIS, mai 2003), une demande faible, moyenne et forte de têtes fémorales correspondrait à 7720 unités, à unités et à unités, respectivement. L offre connue actuelle de 2233 têtes fémorales n est visiblement pas suffisante pour la faible demande prévue. Il serait toutefois possible de combler ou de dépasser les besoins moyens prévus si toutes les têtes fémorales prélevées lors d arthroplasties totales de la hanche étaient données à une banque d os chirurgicaux ou à une banque multi-tissus. Par ailleurs, si les taux de rejet pouvaient être réduits partout au Canada jusqu aux plus faibles valeurs observées, il serait possible de répondre à 84 % (12 985/15 441) de la plus forte demande prévue d os chirurgicaux. 19

21 Figure 6 : Demande par rapport à l offre potentielle d os chirurgicaux Forte Nombre de têtes fémorales Faible Moyenne LowPrévisions de demande Medium (ICIS, 2003) High Résumé Résumé des résultats présentés dans cette section : Nombre de banques d os chirurgicaux récensées = 26 (dont 6 qui étaient auparavant inconnues du CCDT); Nombre total déclaré de têtes fémorales envoyées à des banques = 4317; Nombre total déclaré de têtes fémorales retenues afin d être distribuées = 2233; Taux national moyen combiné d exclusion et de rejet rapporté par les banques d os chirurgicaux (n = 19/26) = 49 %; Nombre approximatif de têtes fémorales viables restantes qui auraient pu faire l objet d un don = 7762; Nombre total de départements d orthopédie ayant participé aux entrevues dans le cadre de cette étude et ayant la capacité d effectuer ou pratiquant des arthroplasties totales de la hanche = 153; Nombre total de départements d orthopédie interrogés qui font parvenir des têtes fémorales à une banque d os chirurgicaux =

22 SECTION 2 : DÉTERMINATION ET ANALYSE DES ASPECTS À CONSIDÉRER Introduction Entre le 21 mars et le 10 mai 2005, une série d entrevues ont été réalisées avec des départements d orthopédie, des banques d os chirurgicaux et plusieurs experts dans les buts suivants : 1. Obtenir un aperçu de la capacité de don, de mise en banque et d utilisation d os chirurgicaux; 2. Déterminer les aspects à considérer relativement à ces activités. L annexe B, accessible en ligne au fournit une liste de tous les aspects à considérer qui sont ressortis au cours des entrevues avec les départements d orthopédie, les banques d os chirurgicaux et plusieurs experts. Tous les points énumérés dans l annexe B ont été soulevés par au moins un département d orthopédie ou une banque d os chirurgicaux. Deux revues de littérature ont été effectuées, une première avant les entrevues et une deuxième après celles-ci, afin de cerner plus en détail les aspects à considérer et de corroborer les résultats des entrevues, si possible. En tout, 84 aspects à considérer ont été mis en lumière concernant le don, la mise en banque, l utilisation et d autres points, dont les changements technologiques, les résultats cliniques, les préférences des chirurgiens, l analyse, la conservation, les normes et le coût. Méthodologie Les aspects à considérer ont été déterminés et analysés comme suit durant la phase d entrevues : 1. Les renseignements ont été recueillis par des entrevues avec des départements d orthopédie, des banques d os chirurgicaux (actuelles et anciennes) et plusieurs experts. 2. Les aspects liés spécifiquement au don, à la mise en banque et à l utilisation ont été analysés par un certain nombre de techniques (définies ci-dessous). D autres aspects mentionnés pendant les entrevues ont aussi été examinés (nouvelles techniques chirurgicales pouvant influer sur la mise en banque d os chirurgicaux, par exemple). 3. Les aspects ont été regroupés en thèmes et une analyse des causes et des effets a permis de les classer en influences ou «éléments moteurs» clés et en résultats clés. 4. L analyse des aspects à considérer a servi de point de départ pour la définition des objectifs, des mesures de succès et des résultats pour une autre analyse des coûts et des avantages. 21

23 Une autre analyse distincte a ensuite été réalisée sur les aspects liés spécifiquement au don, à la mise en banque, à l utilisation et aux autres points soulevés pendant les entrevues. Les aspects liés spécifiquement au don, à la mise en banque, à l utilisation et aux autres points abordés pendant les entrevues sont présentés ci-dessous. Ces aspects et points ont suscité un certain nombre de questions (évaluation de l effet possible des changements technologiques en orthopédie, par exemple). L examen approfondi de ces questions a permis de produire de l information détaillée pour les besoins d une analyse ultérieure des coûts et des avantages. Aspects liés aux procédures de don, aux coûts et au taux de don Coût du don Le coût réel d un don de tête fémorale diffère d un organisme à l autre (c est-à-dire entre les banques de tissus en milieu hospitalier et les banques multi-tissus). Toutefois, certaines étapes précises doivent toujours être suivies, indépendamment du lieu. Ces étapes peuvent être utilisées pour estimer les coûts associés au don. La liste d étapes décrites ci-dessous découle d un certain nombre de rapports publiés sur les protocoles de don, auxquels s ajoutent des recommandations d experts. Fait intéressant, La Prairie et Gross (1991) ont élaboré un protocole de prélèvement d os chirurgicaux à Halifax qui répondait aux normes de l American Association of Tissue Banks (AATB) et à d autres exigences (c.1990) et qui pourrait être mis à jour et utilisé par les hôpitaux canadiens. Il est important de déterminer les coûts du don qui sont intégrés et inhérents à ceux d une arthroplastie totale de la hanche vi : Accès à un bloc opératoire stérile pour l exécution d une intervention, tant pour le prélèvement que pour l utilisation; Temps du médecin; Pour le personnel de la salle d opération, disponibilité et temps consacré à l emballage initial des têtes fémorales. Les coûts pour ces étapes ne sont pas (et ne doivent pas être) inclus dans le coût d obtention d une tête fémorale à partir d un os chirurgical, ce qui n est pas forcément le cas pour le traitement de tissus de donneurs décédés. Ces différences de coûts sont d une importance capitale lorsqu on compare les coûts du traitement d une tête fémorale dans des banques d os chirurgicaux autonomes à ceux des banques multi-tissus qui doivent traiter hors d une salle d opération les têtes fémorales de donneurs décédés. Le processus habituel de don et de prélèvement d une tête fémorale comporte les étapes suivantes vii,viii : 22

24 1) Sélection des donneurs potentiels chez les patients devant subir une ATH; étape exécutée par le personnel de l hôpital, à l aide d un questionnaire, avec ou sans décision du chirurgien à cet égard; 2) Signature du formulaire de consentement par le donneur. Examen physique ou préparation des documents requis conformément à la procédure de la banque ou de l hôpital; 3) Sérologie, notamment les analyses suivantes : antigène de surface du virus de l hépatite B, anticorps nucléocapsidique du virus de l hépatite B (IgM/total), anticorps du virus de l hépatite C, anticorps du VIH, dépistage du virus du Nil occidental, anticorps des virus HTLV-I et II, sérologie de syphilis (RPR, par exemple) et autres épreuves indiquées selon les antécédents du patient; algorithme d hémodilution utilisé au besoin; 4) Évaluation de microbiologie pouvant comprendre les bactéries aérobies et anaérobies ainsi que la mycologie; 5) Inscription des résultats de l évaluation initiale dans les dossiers, par la personne responsable; 6) Étapes du prélèvement : a. Ablation de la tête fémorale dans le cadre de l arthroplastie totale de la hanche; b. Tissus mous excédentaires enlevés par le chirurgien; c. Biopsie d un échantillon de tissu mou/envoi en microbiologie d un échantillon recueilli par écouvillonnage; d. Envoi d autres échantillons de tissu en pathologie aux fins d examen, si nécessaire; e. Tête fémorale placée dans un contenant stérile par le personnel de la salle d opération, conformément à la procédure établie par la banque ou l hôpital; f. Ajout d une solution antibiotique ou désinfectante (povidone iodée à 10 %, par exemple) dans le contenant stérile; g. Mesure de la taille par rayons X ou par une autre technique (alésage, par exemple) conformément à la procédure établie par la banque ou l hôpital; h. Préparation, par le personnel de la salle d opération, de la documentation relative au don : envoi d une copie des documents à la banque et conservation d une autre copie par l hôpital, dans le dossier du donneur; i. Tête fémorale emballée emmenée hors de la zone stérile et déposée dans un contenant de mousse avec de la glace pour un transport immédiat, ou placée directement au congélateur; j. Réception et inscription dans un registre pour la conservation; k. Tête fémorale mise au congélateur, à une température minimale de 40 C; 7) Quarantaine de 180 jours de la tête fémorale nouvellement mise en banque; 8) Sérologie de suivi du donneur après 180 jours; 9) Si les résultats des analyses sont négatifs et si toutes les autres conditions sont remplies (libération autorisée par le directeur médical et le personnel d assurance de la qualité, par exemple), transfert de la tête fémorale dans les stocks de matériel à distribuer. Le processus comporte aussi d autres activités générales : Respect des règlements de Santé Canada, des normes de l Association canadienne de normalisation (CSA) et des exigences de l AATB (si la banque cherche à obtenir l agrément); Élaboration et tenue à jour des protocoles et des procédures; Vérification interne; 23

25 Tenue des dossiers; Achat et (ou) location de matériel; Surveillance du matériel. Les coûts associés à ces activités peuvent ou non être suivis, ou même connus, par l hôpital ou la banque d os (Banques canadiennes d os chirurgicaux, 2005), mais sont probablement documentés par les banques multi-tissus. Les autres coûts associés à la mise en banque d os chirurgicaux peuvent ou non être imputés à la banque d os, comme les frais d élimination des os rejetés ou d application d autres protocoles propres à l hôpital. Comment établir le «vrai» coût de la mise en banque d os chirurgicaux, surtout lorsque les coûts applicables ne sont pas tous suivis ni documentés dans bon nombre de banques d os chirurgicaux? Il est difficile d obtenir les coûts associés à chaque étape, car ces interventions sont souvent considérées comme des aspects «gratuits» du processus de don et ne peuvent être facturées directement par un département de chirurgie, d où l absence de données précises sur les coûts ix. Par exemple, si le poste de «coordonnateur de la banque d os» n est pas distinct, il est probable que la responsabilité incombe au directeur du bloc opératoire et que le temps consacré à la gestion des activités de la banque d os ne soit pas documenté. Il existe d énormes différences entre les façons d évaluer les coûts de fonctionnement d une banque d os chirurgicaux. Par exemple, Hart croit qu une banque d os chirurgicaux peut être extrêmement efficiente sur le plan du personnel et du matériel, mais seulement si les autres ressources existantes dans l hôpital sont mises à profit et si elles ne sont pas comptabilisées dans le fonctionnement de la banque (Hart et coll., avril 1986; Hart et coll., mai 1986). Selon les ressources disponibles dans l hôpital, la mise sur pied d une banque conçue pour traiter des tissus de donneurs décédés et des os chirurgicaux peut être onéreuse si des ressources doivent être affectées exclusivement à son fonctionnement, et documentées (Dopplet et coll., 1981). Hart et ses collègues (mai 1986) ont estimé à 5000 $ le coût direct d ouverture d une banque d os chirurgicaux dans un petit hôpital communautaire de Phoenix, alors que Dopplet et ses collaborateurs (1981) ont estimé à $ le budget annuel de fonctionnement de la banque d os du <<Massachusetts General Hospital>>, soit un coût moyen de 2000 $ par greffon implanté. Les données primaires recueillies pendant les entrevues et dans la littérature ont servi à estimer une fourchette de coûts (voir le sondage complet dans l annexe E, accessible en ligne au et à calculer une fourchette probable des coûts liés au don d os chirurgicaux. Les banques canadiennes d os chirurgicaux n ayant pas d information écrite détaillée sur les coûts, un sondage par télécopieur a été réalisé auprès de toutes celles qui sont actives au Canada comme complément aux données de l annexe E. Le sondage de l annexe E devait permettre d obtenir une fourchette probable des coûts qui seraient engagés pour une banque de tissus, ainsi que des bases plus précises pour déterminer le coût de la mise en banque d os chirurgicaux. Les réponses reçues sont présentées dans le tableau 5 (n = 11/26 banques). 24

26 Tableau 5 : Résultats du sondage sur le coût estimatif des activités de mise en banque d os chirurgicaux Coût estimatif Coût estimatif moyen par d après le sondage Étapes types du tête d évaluation des processus de don de Description fémorale installations têtes fémorales (d après la revue de la littérature) Prise des antécédents médicaux et obtention du consentement 30 $ Étapes types : Prise des antécédents médicaux, obtention du consentement Non documenté exécution par le chirurgien (n = 1) 1 heure (d après le salaire moyen d une infirmière autorisée) Non documenté personne responsable non indiquée (n = 6) 30 $ (n = 2) 68,15 $ 60 $ Épreuves par écouvillonnage et sérologie initiales 130 $ Épreuves types actuelles : antigène de surface du virus de l hépatite B, anticorps nucléocapsidique du virus de l hépatite B; anticorps du virus de l hépatite C; anticorps du VIH-I et II; anticorps du HTLV-I et II; sérologie de syphilis; bactéries aérobies et anaérobies plus mycologie Non documenté (n = 7) 200 $ 205 $ 130 $ 60 $ Autre analyse nécessaire 100 $ Virus du Nil occidental Non documenté (n = 8) 100 $ 170 $ 110 $ Prélèvement Ablation de la tête fémorale Aucun Composante de l arthroplastie totale de la hanche (ATH) Non documenté (n = 9) 25

27 Étapes types du processus de don de têtes fémorales Excédent de tissu enlevé par le chirurgien ou le personnel de la salle d opération Coût estimatif moyen par tête fémorale (d après la revue de la littérature) Non rapporté Description Composante de l arthroplastie totale de la hanche (ATH) Coût estimatif d après le sondage d évaluation des installations Épreuves de pathologie : Envoi d un échantillon de tissu mou aux fins d analyse microbiologique Aucun Composante de l arthroplastie totale de la hanche (ATH) 100 $ 50 $ Envoi d un autre échantillon de tissu en pathologie Aucun Composante de l arthroplastie totale de la hanche (ATH) Prélèvement d un fragment/isolat d écouvillonnage de la tête fémorale aux fins d analyse microbiologique 366 $ Remarque : ces coûts sont le temps requis pour l exécution des étapes types de prélèvement par le personnel de la salle d opération (sauf les chirurgiens) Non documenté (n = 10) 400 $ Tête fémorale placée dans un contenant par le personnel de la salle d opération Coûts des analyses énumérées cidessus. 30 $ pour le matériel seulement Ajout d une solution antibiotique Mesure de la taille Préparation des documents par le personnel de la salle d opération (une copie jointe à la tête fémorale) Tête fémorale emballée emmenée hors de la salle d opération stérile Notification à la banque d os Matériel 15 $ Contenant et sacs pour la conservation des têtes fémorales 15 $ Écouvillons Non documenté (n = 7) 26

28 Étapes types du processus de don de têtes fémorales Coût estimatif moyen par tête fémorale (d après la revue de la littérature) 10 $ 40 $, au total Description Solution antibiotique pour la conservation 26,73 $ Coût estimatif d après le sondage d évaluation des installations 40 $ 15 $ 50 $ Conservation Sérologie après 180 jours 67 $ Étapes types : 180 jours de quarantaine au congélateur Incluant les dépenses en capital ou les coûts de location et des services publics pour l usage d un congélateur, sauf un système auxiliaire d entreposage dans de l azote liquide Coût de 67 $ basé sur des dépenses de 5000 $ pour la location et les services publics, pour 75 têtes fémorales viables par année 130 $ Identiques aux épreuves initiales 30 $ 1 heure de temps de personnel pour le repérage des dossiers de patients et la planification des analyses Non documenté (n = 7) 100 $ 67 $ 190,85 $ 140 $ Non documenté (n = 6) 130 $ (+ 200 stérilisations voir ci-dessous) 150 $ (n = 2) 160 $ 90 $ Assurance de la qualité 177 $ Étapes types : élaboration et tenue à jour de procédures; vérification interne; conformité aux normes d agrément; surveillance du matériel Non documenté (n = 7) 200 $ 177 $ (n = 2) 182,60 $ 27

29 Étapes types du processus de don de têtes fémorales Coût estimatif moyen par tête fémorale (d après la revue de la littérature) Description Coût estimatif d après le sondage d évaluation des installations Distribution finale 30 $ Étapes types : vérification des dossiers; préparatifs d expédition; emballage Non documenté (n = 7) 40 $ 1 heure de temps de personnel 45,43 $ Déclaration de manifestations indésirables 30 $ (n = 2) Veuillez consulter l annexe 7, accessible en ligne au pour connaître les autres résultats du sondage. Les coûts estimatifs de la mise en banque d os chirurgicaux, fondés sur la revue de la littérature et les résultats du sondage présentés dans le tableau 5, sont résumés dans le tableau 6. Les coûts varient en fonction des procédures internes, mais la principale différence entre une banque d os chirurgicaux et une banque multi-tissus réside dans la méthode d estimation des coûts de la main-d œuvre, dans le coût du maintien d un système qualité conforme aux normes de la CSA et (ou) de l AATB et dans le lieu de traitement de la tête fémorale (à l intérieur ou à l extérieur de la salle d opération). Fait intéressant à noter pour le tableau 6, les coûts les plus élevés ont tous été enregistrés dans des banques multi-tissus, alors que les plus faibles sont tous associés à des banques d os chirurgicaux en milieu hospitalier. Le temps consacré au prélèvement par le chirurgien et le personnel de la salle d opération a été mis en évidence car, comme il a été discuté précédemment, il s agit d un coût inhérent à celui d une arthroplastie totale de la hanche qu il n est pas nécessaire de facturer dans un processus de don d os chirurgicaux. Ce temps constitue la plus importante économie de coûts par rapport au prélèvement de têtes fémorales de donneurs décédés par des banques multi-tissus. Cette économie s explique non seulement par la réduction des coûts en salaires, mais aussi par l usage d une salle d opération stérile, ce qui évite le recours à une salle propre préparée expressément à cette fin. Dans le tableau 6, le coût moyen d obtention d une tête fémorale est de 913,15 $; cependant, il inclut les coûts des banques multi-tissus qui recueillent aussi des os chirurgicaux. Les coûts les plus bas ne reflètent probablement pas toutes les dépenses engagées car, comme le montrent les résultats du sondage présentés au tableau 5, les banques d os établies en milieu hospitalier n ont pas l habitude de documenter les coûts. Le coût type réel d obtention d une tête fémorale dans une banque en milieu hospitalier se situe vraisemblablement entre la valeur de 734,00 $, basée sur la revue de la littérature, et la moyenne de 913,15 $ issue du sondage auprès des banques d os chirurgicaux. 28