Contraception hormonale:

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1 10 avril 2013

2 Contraception hormonale: «Pilule» (OP, Progestatif seul) Patch, Anneau vaginal(op) Implant, contraception injectable (progestatif seul) DIU avec progestérone

3 Contraception mécanique DIU ou SIU Diaphragme, capes cervicales Préservatifs masculins et féminins Spermicides Méthodes dites «naturelles» Contraceptions d urgence (hormonale ou DIU) Contraception définitive (stérilisation tubaire, vasectomie)

4 DIU (stérilet): 15% Pilule: 46,5% Préservatifs masculins: 59,6%

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6 . efficacité Toujours très efficace Très efficace si emploi correct Certaine efficacité dans son emploi courant méthode Implant Vasectomie Stérilisation fém DIU OP progestatives Préservatifs masc Préservatifs fem Méthodes naturel. Aucune pratique courante 0,1 0,2 0,5 0, (efficacité <OP) 1 (si allaitement) utilisation optimale 0,1 0,1 0,5 0,6 0,1 0,

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9 Nuvaring? Evra?

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11 1er anneau le 1er jour des règles, à garder 3 semaines, puis 1 semaine sans anneau 15μg d éthynilestradiol/120μg d étonogestrel À enlever et remettre toujours le même jour de la semaine que la 1ère fois Meilleur contrôle du cycle? Moins de nausées? Cher > 15 / mois (NR) IP: 0,65 en usage courant

12 33 μg d éthynil œstradiol/ 203μg norelgestromine 3 patchs de suite, 1 semaine sans patch À remettre, à changer (ou à enlever après 3 semaines) toujours le même jour de la semaine au même moment Mêmes CI et effets indésirables que la pilule (un peu moins de nausées?) 1,4 x plus de thromboses que Minidril Cher >15 / mois (NR) IP: 0,71 u courant

13 CI formelle et définitive = tout antécédent PERSONNEL thromboembolique veineux profond ou artériel augmentation du risque Thrombo-embolique (x 2,7 à 4,5) Quel que soit le type de pilule OP (niveau de preuve 3) Si ATCD familiaux de MTEV ayant touché 1 ou plusieurs sujets de moins de 50 ans: OP seulement si bilan de thrombophilie négatif (TP, TCA, fibrinogène, antithrombine, protéines C et S, mutation facteur V Leiden, mutation facteur II= Hors Nomenclature)

14 Risque annuel estimé de thrombose veineuse profonde entre 0,06 et 0,37 pour 1000 femmes sous OP, (0,6 pour 1000 grossesses), +++ la 1ère année, et 1 à 2% de mortels. Risque augmenté si obésité: x 1,5 et x 7 si obésité + contraception hormonale OP Risque augmenté si ATCD fam de thrombose: x 2,9 et x 10 à 20 si ATCD familial survenu sous pilule

15 Association d au moins 2 FDR (HAS niveau de preuve 3): âge > 35 ans, tabagisme, obésité, ATCD migraine sans signe neurologique focal Présence d 1 FDR : migraine avec signe neuro focal, HTA, diabète avec complications vasculaires, dyslipidémie (HAS niveau de preuve 3) Mais CT < 2,5g: OP possibles; CT > 3 g: OP contre-indiqués; pas de consensus entre 2,5 et 3g TG > 2,5 g: OP contre-indiqués: entre 1,5 et 2,5 g: pas de consensus (régime) Si traitement hypolipémiant: pas d OP

16 thromboses veineuses profondes : x 1,5 à 2,6 pour gestodène et désogestrel par rapport aux 2ème génération (lévonorgestrel) pour 5 études sur 6. On passe de 20 cas pour années-femmes à 40 cas pour années-femmes 1 à 2% de cas mortels. +++ la 1ère année d utilisation. Idem pour pilules avec drospirénone (78 pour ). Rq : 60/ thromboses pdt la grossesse (ac cyprotérone DIANE 35 suprimée) 16

17 Thrombose veineuse ou artérielle AVC Diabète avec complications vasculaire HTA Dyslipidémies sévères Prédisposition héréditaire ou acquise à la thrombose veineuse ou artérielle (résistance protéine C activée,déficit en anti thrombine III, déficit en protéine S, C, hyperhomocystéinémie, anticorps antiphospholipides (AC anti cardiolipides, anticoagulant lupique)) 17

18 Pancréatite ou antécédents de pancréatite associée à une hyper triglycéridémie Affection hépatique en cours ou antécédents avec non normalisation des test hépatiques Insuffisance rénale sévère ou aiguë Tumeur hépatiques Tumeur maligne hormonodépendante connue ou suspectée Métrorragies Migraine avec signe neurologiques focaux Hypersensibilité à l'un des composants actifs ou excipients 18

19 Si pas d ATCD personnels ou familiaux de dyslipidémie sévère, ou FdR CV sévères: cholestérol total, triglycérides, glycémie à jeun, 3 à 6 mois après le début de la CO Si normal, nouveau bilan dans 5 ans Sa non réalisation ne doit pas retarder la prise de la CO

20 Pilule du lendemain Prévention des IST Prévention du cancer du col utérin: FCU à partir de 25 ans, tous les 3 ans après 2 FCV Normaux à 1 an; Vaccin anti-hpv (Gardasil, Cervarix ) entre 12 et 20 ans si RS < 1 an

21 L oubli ou la prise trop tardive responsables de 60% des échecs (étude Cocon 2003) Très fréquent : 90% des femmes ont eu au moins un oubli dans les 6 mois précédents (étude Coraliance)

22 Quel comprimé sur la plaquettes? +ou - de 12 heures? Rapport dans les 5 derniers jours?

23 Prendre le comprimé oublié immédiatement et continuer la plaquette normalement Pas de risque de grossesse

24 Prendre immédiatement le dernier comprimé oublié et continuer la plaquette jusqu au bout Utiliser simultanément une seconde méthode contraceptive non hormonale (ex: préservatifs) pendant les 7 jours suivant l oubli

25 S'il reste moins de 7 comprimés actifs dans la plaquette au moment de l'oubli : finir la plaquette puis enchaîner avec la plaquette suivante

26 Si oui, prendre la pilule du lendemain Norlevo

27 Au moment d un geste quotidien, brossage des dents, maquillage, café du matin Mais elle la prend en cachette, dans le noir, a des enfants petits, ne dort pas toujours chez elle, part en WE sans sa brosse à dents Donc dans le sac (ou au moins une plaquette), Et mettre le portable à sonner

28 1) Levonorgestrel(Norlevo ) 2) Ulipristal Ac(Ellaone ) 2) DIU

29 1cp de 1,5mg de levonorgestrel (Norlevo ) Effet secondaire ++: céphalées 19% Remboursée (7,60 euros) Peut-être délivrée sans ordonnance Pour les mineures: - délivrance anonyme et gratuite - par pharmacien ou infirmière scolaire

30 Le plus rapidement possible après le rapport non protégé: - 95% d efficacité si prise dans les 24 h - 85% de 24 à 48h, - 58% de 49 à 72h La reprendre si vomissements <2h/prise Possibilité de métrorragies dans les jours qui suivent la prise, règles éventuellement décalées

31 1/ Préservatifs en attendant les règles 2/ Faire un test de grossesse si retard de règles (> 5 jours ) 3/ Evaluer le risque d IST dont VIH 4/ Proposer une contraception au long cours Possibilité de démarrer la pilule quelque soit le moment du cycle en utilisant une autre méthode les 7 1ers jours de la plaquette (quick start)

32 Dans les 5 jours après selon l AMM Semble un peu plus efficace que lévonorgestrel à partir du 4ème-5ème j (Glasier et coll Lancet 2010) Plus de douleurs pelviennes: 6% vs 1% Effet secondaire le plus fréquent: maux de tête (19%) Non remboursé

33 Efficacité: bonne, taux de grossesse < 0,1% Avantages: pose possible dans les 5 jours suivant le rapport Pas d étude pour Mirena Seule méthode associant contraception d urgence et ultérieure

34 Plus de 35 ans et fumeuse : risque artériel Risque relatif d IDM chez femmes fumeuses sous OP < 35 ans:1,73/ femmes > 35 ans: 19,6/ femmes CI tout OP: pilule, patch, anneau Cook et al. Cochrane Library 2004

35 TABAC ET PILULE (2) Lui faire part du risque Lui proposer les alternatives possibles (DIU, microprogestatifs, macroprogestatifs, implant, préservatifs) Lui proposer un sevrage tabagique Lui prescrire la pilule seulement le temps qu elle choisisse une autre contraception

36 Étude cohorte de femmes ( avec OP, sans, suivies depuis Mai 68: Royal College of General Practitioner s (Royaume Uni) Risque tous cancers: 0,88 (0,83 à 0,94) Sein: 0,98 (0,87 à 1,10) Col: 1,33 (0,92 à 1,94) Colo-rectal: 0,72 (0,58 à 0,90) Endomètre: 0,58 (0,42 à 0,79) Ovaires: 0,54 (0,40 à 0,71) Hannaford PC et al, Cancer risque among users of oral contraceptives: cohorte data from RCGP oral contraception study. B MJ 2007; 335:

37 Méta-analyse d Oxford ( avec cancer et témoins): petite augmentation du risque de cancer du sein surtout si commencée avant 17 ans: RR 1,56 +/- 0,142 et si intervalle entre 1ères règles et début CO < 5 ans ( et CO arrêtée depuis - de 5 ans au moment du diagnostic de cancer): 1,27 +/- 0,095 Mais étude ancienne, 75% pilules normo-dosées Étude suédoise récente sur femmes à risque de cancer du sein confirme ce résultat (début < 20 ans)

38 Peu d études sur les progestatifs OP et cancer du sein Études discordantes Méta analyse (collaborative group and hormonal factors of breast cancer 1996) Risque plus élevé si début < 20 ans (RR : 1,22 ) si durée 10 ans (RR : 1,16 ) Sur risque disparait 10 ans après arret de traitement

39 Il y a des études montrant une petite augmentation du risque et des études n en montrant pas Femmes à risque familial (BRCA1 ou 2): petite augmentation du risque: 1,62 mais diminution du risque de cancer de l ovaire, donc pilule autorisée

40 Cancer du col Méta analyse de Delgadot et de Smith avec de durée de prise > 10 ans (RR : 1,4 ) Effet promoteur des hormones (E2 ) sur HPV Cancer du foie RR ( 1,4 à 4,2 )

41 Rôle anti carcinogène des OP Cancer de l ovaire Effet bénéfique si OP avant 1 ère grossesse Persiste après 15 ans d arrêt Cancer de l endomètre En rapport avec le progestatif de synthèse Corrélé à la durée de prise et persiste 15 à 20 ans après l arrêt Cancer du colon RR : 0,8

42 DIU MIRENA : pas d augmentation sur une étude finlandaise / utilisatrices mais? Attention : Hyper œstrogénie relative MICRO-PROGESTATIFS : 3 études montrent une petite augmentation du risque 1,12 (Oxford 1996) 1,6 (Suède 2002) 0,85 <3ans et 1,14 si > 3 ans (Nowac 2003)

43 Recherche de facteurs de risques ATCD familiaux Thrombo emboliques Cardiovasculaires Métaboliques Cancers ATCD médico chirurgicaux Cardiovasculaires Thrombo emboliques Métaboliques Cancers Hépatiques ATCD gynécologiques

44 En l absence d ATCD Glycémie Cholestérol Triglycérides Si ATCD personnels ou familiaux de maladie thrombo embolique Bilan de thrombophilie Si ATCD de troubles hépatiques Bilan hépatique

45 Préférer les associations avec des progestatifs de 1 ière et 2 ième génération (HAS 2012) Respect soigneux des contre- indications Minidril, trinordiol, Optilova continu, leeloo Adepal.. Changer les traitements en cours avec 3 ième génération.avec l accord de la patiente

46 Pilule au désogestrel : CERAZETTE, générique disponible Progestatif à faible activité androgénique et anti gonadotrope Prise continue Retard possible de 12 heures Indice de pearl equivalent aux OP<1 Contre-indications Accidents thrombo emboliques évolutifs Cancers hormono dépendants Pathologies hépatiques sévères

47 Microval : lévonorgestrel 0,03mg/cp 3,82 les 3 plaquettes, remb à 65% ne pas oublier plus de 3h

48 Implant à l étonogestrel : IMPLANON NEXPLANON 3 ans pour IMC < 25 2 ans pour les patientes de plus de 90 kg Indice de pearl 0 à 0,08 Observance++ EI : prise de poids, spotting..

49 LES MACRO PROGESTATIFS 20 j /mois ou 5ème - 25 ème jour du cycle ; ou même schéma qu une OP prise 21 jours, arrêt 7 jours hors AMM Acétate de chlormadinone : LUTERAN 10 Seul indiqué si risque thrombo embolique grave (2004 thrombosis and haemostase: J Connard ) Acétate de cyprotérone : ANDROCUR Intéressant dans les hyperandrogénies Dérivés de la nor progestérone Nomegestrol 5mg (Lutényl 5), boîtes de 10 cp Promégestone 500mg (Surgestone 500), boîtes de 10 ou 12 cp

50 La contraception de la femme à risque CV, MTEV Ou de la femme en pré-ménopause Efficacité sur les ménorragies, pathologie fibromyomateuse Compensation de l hyper œstrogénie relative CI aux œstrogènes (HTA, DID ou DNID mal équilibré.. œstrogènes mal supportés : mastodynies rebelles, endométriose,

51 DIU au levonorgestrel : MIRENA 52 mg Avantages Traitement Ménorragie Traitement Endométriose IP identique à OP bien prise>diu au cuivre Inconvénients Aménorrhée (expliquer)++++ Avantage Méthode hormonale Effet sur le sein?

52 Avantages : Méthodes non hormonale Possible utilisation chez la nullipare (HAS ) Inconvénients : Ménorragies : règles abondantes ou prolongées, métrorragies : 5 à 15% infections : RR 1,5 à 3 / non utilisatrices d une contraception expulsion : 0,7 à 8 % après un an grossesse intra-utérine (Indice de Pearl 0,8)

53 Toucher vaginal(position de l utérus), hystérométrie Insertion en 1 ère partie de cycle, idéal pendant les règles sauf si autre méthode contraceptive - Antalgiques avant la pose surtout chez la nullipare Il suffit d en poser 15 avec une aide pour avoir une expérience suffisante pour en poser seul

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55 Infection gynécologique haute actuelle ou < 3 mois évaluation du risque avec la patiente +/- prélèvement dont Chlamydiae++(accord professionnel) et Nesseria gonorrhoea (gradec) ATCD tuberculose génitale Cancer endomètre ou du col utérin, hémorragies génitales non expliquées, coagulopathie grave ou TTT anticoagulant Malformations rendant la pose impossible, certains myomes

56 Peser rapport bénéfices/risques si ATCD de GEU, de chirurgie tubaire ou de salpingite > 3 mois, immunodépression sévère, valvulopathies à haut risque, La nulliparité n est pas une CI mais discuter risque infectieux, tolérance, risque de grossesse, désir de grossesse. La prise d AINS n interfère pas avec le stérilet 56

57 Utilisés par 80% des jeunes aux 1ers rapports 3% d échecs si utilisation optimale, 14% si utilisation courante À mettre dès le début du rapport, Pas de partenaire sexuel stable en + d un autre mode de contraception

58 Gaine de polyuréthane avec 1 anneau interne au fond du vagin et 1 anneau externe qui recouvre la vulve Bonne protection MST Très lubrifié mais bruyant ; 9,40 les 3 5% d échec en utilisation optimale, 21% en utilisation courante Peut être posé jusqu à 8h avant le rapport, et n a pas besoin d être enlevé tout de suite après

59 Chlorure de benzalkonium: Pharmatex crème, ovules, mini-ovules, comprimés, capsules molles, tampons imprégnés ou de miristalkonium Alpagelle crème Délais et durées d action variables suivant les produits Pas de toilette au savon, ni dans les 2h qui précèdent, ni dans les 6h qui suivent le rapport, pas de toilette au savon pour le partenaire dans les 2h qui précèdent Sauf au savon Pharmatex Pas de bain (baignoire, mer, piscine) dans les 6h qui suivent le rapport, pas de ttt anti-infectieux vaginaux Utile à certaines périodes à faible risque (après accouchement, en préménopause, peu de rapports) Échecs 3 à 30%

60 À mettre avec crème spermicide au fond et autour: 6 à 16% d échecs Recouvre le col et la paroi antérieure du vagin, en étant calé derrière la symphyse pubienne Ne pas enlever dans les 6h qui suivent Mais peut se garder toute la journée si on veut Existe en latex ou en silicone Encore prescrit?

61 Règlementée par la Loi du 4 juillet 2001 Techniques définitives Peu réalisée avant 35 ans et moins de 2 enfants Pas besoin du consentement du partenaire Délai de réflexion de 4 mois après la rencontre avec le chirurgien Indications psychiatriques sur demande de la femme, ses parents ou ses représentants légaux, sous décision du juge des tutelles après avis d un comité d experts et de représentants d associations de personnes handicapées

62 femmes par an en France 11% des femmes dans les pays développés, 25% dans les pays en voie de développement (Asie +++) 0,1 à 2% d échecs (! GIU, GEU) Nouveau procédé Essure

63 Section et ligature des canaux déférents, ne joue pas sur la production de spz ni de testostérone, donc ni sur l érection ni sur l orgasme (mais un peu moins de liquide séminal) auto-conservation du sperme possible Au Québec 1 homme sur 4 après 45 ans Reperméation 74 à 96% de succès mais grossesse 44 à 81% Sous AL, 54, Échec < à 1%, complications mineures

64 Calcul des dates, Ogino l ovulation survient 14 jours avant les règles suivantes, les spermatozoïdes peuvent vivre quelques jours (5j? 7j?) Étude de la glaire, qui survient avant et autour de l ovulation (glaire filante) Ordinateur Persona, qui analyse des tests urinaires d ovulation sur quelques cycles Retrait/ coït interrompu PEUVENT ÊTRE UTILES POUR RETARDER UNE GROSSESSE MAIS PAS +!!!!!

65 Méthode contraceptive la plus utilisée dans le monde Pour être efficace, doit répondre à des conditions très précises Si conditions réunies : 98 % d efficacité Si une des conditions absente : le risque de grossesse s accroît, donc nécessité de débuter une autre contraception

66 Après info sur tous les moyens de contraception prescrire la contraception souhaitée par la patiente QQ réflexions par rapport à l age Jamais d OP après 35 ans si tabac Éviter les micro progestatifs 2ème génération après 40 ans Jamais d OP normo dosés (50 microgramme)au long cours Les OP peuvent être utilisés jusqu à la ménopause en l absence de facteurs de risques Si ménorragies :très bonne indication du miréna

67 Interrogatoire+++ Poids, TA Info sur MST et contraception du lendemain Examen clinique non indispensable OP IMPLANON Si OP bilan glucido lipidique à 3 mois Le DIU n est plus une contre indication absolue

68 Dernières recommandations ANAES. Contre indications OP: Thrombophilie acquise ou congénitale. En cas d ATCD familiaux faire un bilan de thrombophilie qui même normal doit conduire à la prudence Migraines avec AURA Diabète mal équilibré Pathologies hormono dépendantes (lupus otospongiose) Hyper triglycéridémie HTA

69 Méthode Quick start Prendre le 1 er comprimé le jour de la consultation Y associer une méthode locale pendant 7 jours

70 En l absence de contre indication vasculaire (tabac ) et métabolique Sinon OP confort en péri ménopause DIU Macroprogestatifs Eviter les micro progestatifs

71 En l absence d allaitement Ovulation possible dès le 36 ème jour > accouchement Sous bromokin ovulation possible dès le 30 ème jour Si allaitement succion PRL inhibition de l activité ovarienne Si alimentation exclusive au sein, tétées régulières > 6 /24 h protection jusqu aux prochaines règles (MAMA) > 6 mois échappement ovarien 65% des femmes ont ovulé à 6 mois Si tétées irrégulières 5 % des femmes ont ovulé à 6 semaines

72 Allaitement exclusif : au moins 6 têtées/24h, jour et nuit (<6h00 entre 2 têtées), durée longue (au moins 65mn/24h) = pas de complément, ne pas tirer le lait Aménorrhée persistante 6 premiers mois du post-partum

73 Oestroprogestatifs déconseillés : risque thrombo-embolique majoré jusqu à 4 semaines post-partum, abaissement de la durée de lactation, effets indésirables discutés sur la croissance du nouveau-né Microprogestatifs en continu: ne modifient pas la lactation si débutés à distance de l accouchement commencer dans les 3 semaines après la naissance Risques de spotting (50% ) Efficacité associée à l allaitement comparable aux OP seuls (<1% grossesse) Pas de macroprogestatifs Nexplanon possible à J20 (AMM) L allaitement maternel. Anaes 2002, Contraception Anaes 2004

74 Méthodes locales : préservatifs, spermicides (chlorure de benzalkonium) : intéressantes avant la reprise d autres méthodes DIU : pose possible à 4 semaines du PP (OMS), 6 semaines (NHS), 8 semaines si césarienne Stérilisation tubaire : possible mais délai de réflexion de 4 mois EN PARLER PENDANT LA GROSSESSE

75 Une HTA bien équilibrée peut bénéficier d une contraception par OP NON HTA OP contre indiqués Le reste est possible adapté à l âge

76 Un diabète de type 1 bien équilibré de la femme jeune sans retentissement vasculaire peut bénéficier d une contraception par OP VRAI Un diabète de type 2 bien équilibré sous régime et traitement peut bénéficier d une contraception par OP FAUX

77 TYPE 1 Bien équilibré, femme jeune nulligeste OP possible Dans les autres cas OP contre indiqués TYPE 2 OP contre indiqués DIU +++ Prudence avec progestatifs car prise de poids+++ mais possible

78 Diabète gestationnel OP possible si bilan glucido lipidique normal avant prescription et à 3 mois

79 OP possible si cholestérol total 3g/l FAUX Progestatifs possibles si triglycérides 2g/l VRAI

80 OP contre indiqués SAUF hyper cholestérolémie isolée <2,5g/l avec LDL et APO B normaux Sauf hyper triglycéridémie < 2g isolée de la femme jeune

81 Antécédent familial de thrombose Demander bilan de thrombophilie Si anomalie OP et progestatifs nor pregnanes contre indiqués Si normal Pas de contre indication mais prudence avec les OP Antécédent personnel de thrombose OP et progestatifs nor pregnanes contre indiqués Lutéran possible, microprogestatif, Nexplanon Thrombose en cours ou récente Seul le LUTERAN 10 est possible

82 OP +++ Progestatifs macro dosés Eviter les micro progestatifs et le DIU au cuivre car ménorragies et métrorragies possible

83 SOUS MUQUEUX Chirurgie puis tout est possible INTERSTITIELS ET SOUS SÉREUX Eviter les micro progestatifs Si règles hémorragiques MIRENA 52 mg OP et macro Progestatifs

84 Âge = FDR CV en soi-même Attention aux migraines, surpoids OK pour pilule si bien supportée jusqu à 50 ans? Préparer à l arrêt au fur et à mesure des consultations Arrêt pilule, 2 mois après dosage FSH plasmatique (si possible à J3), OK si > 30 UI/L (G peu probable)