Réparation arthroscopique des lésions transfixiantes de la coiffe Etude rétrospective multicentrique de 576 cas

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1 Réparation arthroscopique des lésions transfixiantes de la coiffe Etude rétrospective multicentrique de 576 cas P.H.Flurin*, P.Landreau**, T.Gregory, P.Boileau, N.Brassart, C.Charousset, O.Courage, E. Dagher, N.Graveleau, S.Guillo, J.F.Kempf, L.Lafosse, E.Laprelle, B.Toussaint et la S.F.A. Introduction Depuis la première réparation de coiffe en 1911 par Codman et les travaux fondateurs de Neer en 72, ont été rapportés des résultats cliniques très satisfaisants de la chirurgie du conflit sous-acromial et des réparations tendineuses de la coiffe. Mais très peu d études ont été publiées sur les résultats anatomiques et le taux de ruptures itératives après réparation de la coiffe. Par ailleurs les résultats de la chirurgie ouverte sont restés pénalisés par la nécessité de désinsérer le deltoïde et les risques de dysfonctionnement post-opératoire de ce muscle moteur essentiel pouvant conduire à une aggravation fonctionnelle de l épaule en post-opératoire dans certains cas. L arthroscopie d épaule pratiquée en France depuis plus de 20 ans permet d éviter toute désinsertion musculaire et limite considérablement les risques de complication y compris l algodystrophie devenue rare avec cette approche mini-invasive. Elle s est d abord imposée comme la technique de référence pour le traitement du conflit sous-acromial par acromioplastie puis, après les premiers agrafages de Johnson rapportés en 85, c est au début des années 90 à la suite de Gene Wolf que les techniques de réinsertions arthroscopiques actuelles ont été débutées. Gartsman et Snyder ont rapporté les premiers résultats de cette technique en 97. Au début limitées au petites ruptures, les indications se sont ensuite progressivement étendues à l ensemble des ruptures de coiffe, le principal facteur limitant restant la détérioration et la rétraction des tendons comme pour la chirurgie ouverte. Actuellement largement pratiquées en France, ces techniques ont fait l objet d une évaluation multicentrique conduite en 2004 au sein de la Société Française d Arthroscopie avec pour objectifs d analyser les résultats cliniques et anatomiques des réparations arthroscopiques des ruptures de la coiffe des rotateurs atteignant le sus et le sous-épineux. Materiel et méthodes Type d étude Il s agit d une étude multiopérateurs rétrospective avec un nombre réduit d opérateurs et un minimum de 40 dossiers par chirurgien. Les critères d inclusion sont les suivants : - Ruptures transfixiantes des sus et sous-épineux. - Les patients auront eu une réparation complète sous arthroscopie, quelle que soit la technique et les implants utilisés. Cette réparation aura été effectuée après le 1 janvier Le recul minimum est de 1 an. Il n y a pas de limite d âge. - Les patients doivent être revus avec un score de Constant complet et contrôle de la cicatrisation par arthroirm ou arthroscanner ou, en cas de refus du patient, une IRM simple. Sont exclues de l étude : - Les ruptures étendues en avant au sous-scapulaire et en arrière au petit rond. 1

2 - Les raideurs, l instabilité et l omarthrose. - Les réparations partielles et les ruptures partielles. Méthode d analyse clinique L analyse clinique préopératoire repose sur l interrogatoire, l examen clinique et le calcul du score de Constant. Le bilan radiographique standard détermine la hauteur de l espace sous-acromial, la forme de l acromion et l atteinte dégénérative associée des articulations glénohumérale et acromioclaviculaire. L atteinte de la coiffe des rotateurs est analysée par l échographie, l IRM, l arthro-scanner ou l arthro-irm définissant la localisation, la rétraction et le niveau de dégénérescence graisseuse. Le compte-rendu opératoire, outre les détails concernant le type de rupture et le type de technique utilisée, précise la qualité du geste effectué par le caractère partiel ou complet de la réparation et sa solidité appréciés par le chirurgien lui-même lors de l intervention. L analyse des résultats est effectuée avec un recul minimum d un an. Le patient précise le niveau subjectif de récupération sur une échelle de un à dix. Le score de Constant quantifie le niveau de récupération fonctionnelle. L analyse radiographique post-opératoire mesure l évolution de l espace sous-acromial. La cicatrisation de la coiffe est évaluée par arthro-scanner ou arthro-irm tout en notant l évolution de la dégénérescence graisseuse. Méthode d analyse statistique L ensemble des données a été saisi sur un tableur Excel, puis analysé à l aide du logiciel SPSS (laboratoire de statistiques de la Sorbonne, Université Paris 1, professeur A. Steyer/ T. Grégory) Différentes analyses univariées et multivariées (ANOVA et MANOVA) ont été réalisées pour étudier les variables qualitatives (ou quanti-qualitatives). Les différences sont considérées comme significative à p<0,05. Les variables qualitatives ont été analysées à l aide de tests du Khi-deux. Population La série comporte 576 cas opérés entre Janvier 2001 et juin 2003 par 9 chirurgiens (PB, CC, OC, PHF, SG, JFK, PL, LL, BT) ayant opéré entre 37 (OC) et 110 cas (PHF). L âge moyen est de 57,7 ans (± 9 ans). 43,2% des patients (223 patients) ont entre 50 et 59 ans. On compte 52% d hommes (299) et 48% de femmes (277) Les actifs représentent 79% des patients avec 60% de travailleurs manuels et 84,5% des patients utilisent leur bras au dessus de l'horizontale pour des activités physiques. On note 12% de retraités et 16,7% d accidents du travail ou maladies professionnelles. L épaule atteinte était droite dans 74% des cas et dominante pour 80% des patients. L'épaule controlatérale était aussi atteinte dans 15% des cas. 15% des patients présentaient des cervicalgies associées. Le traitement préopératoire a reposé sur des infiltrations dans 52,6% des cas (trois ou plus dans 1/3 des cas) et sur la rééducation dans 69% des cas. Bilan clinique initial Le délai entre le début des symptômes et l intervention est de 21 mois en moyenne avec un début progressif dans 59,6%, brutal non traumatique dans 6,8% et traumatique dans 33,7% des cas. Les mobilités passives étaient conservées dans tous les cas, l élévation antérieure active était en moyenne de 158 (± 29,26). Le signe de Jobe était positif dans 94,6% des cas avec un test de Neer positif dans 89,9% des cas. L acromio-claviculaire était retrouvée douloureuse dans 15% des cas. 2

3 Le score de Constant préopératoire initial moyen était de 46,4/100 (±13,4) avec le sous-facteur douleur à 3,5/15 (± 3,4), activité à 8,95/20 (± 3,23), mobilité à 27,85/40 (± 8,38) et force à 5,80/25 (± 3,77). Bilan lésionnel L espace sous acromial a été mesuré > 8 mm dans 85,2% et < 5 mm dans 1,2% avec un acromion de type 2 ou 3 dans 72,3% avec bec ostéophytique dans 49,4%. Dans le plan sagittal la largeur de la rupture était limitée au sus-épineux dans 69% des cas, avec extension au tiers supérieur du sous-épineux dans 23,5% des cas et extension à la totalité du sousépineux dans 7,5% des cas. Il existait un clivage du sus-épineux dans 31,2% des cas et du sousépineux dans 25,6% des cas et 24% d irrégularités ou de clivages du bord supérieur du sousscapulaire. Le long biceps était normal dans 47% des cas et découvert dans 44% des cas. Dans le plan frontal, la rupture du sus-épineux était distale de stade 1 dans 41,7% des cas, intermédiaire de stade 2 dans 44% des cas et rétractée de stade 3 dans 14,3% des cas. La réductibilité du tendon du sus-épineux a été jugée difficile dans 23,4% des cas. La dégénérescence graisseuse du sus-épineux était au stade 0 dans 59,7 des cas, au stade 1 dans 27,1 des cas, au stade 2 dans 10,8% des cas et au stade 3 dans 2,4% des cas. La dégénérescence graisseuse du sous-épineux était au stade 0 dans 63,3% des cas, au stade dans 27,2% des cas, au stade 2 dans 7,9% des cas et au stade 3 dans 1,4% des cas. Une lésion du cartilage articulaire était retrouvée dans 6,5% des cas (jugée sévère dans 0,2% des cas). Une anomalie significative de la synoviale était retrouvée dans 11,3% des cas. Une SLAP lésion était présente dans 1,7% des cas. Technique opératoire La réparation a été effectuée sous arthroscopie dans tous les cas, sous anesthésie loco-régionale dans 60,9% et sous anesthésie générale dans 39,1% des cas. Le patient était installé en décubitus latéral dans 26,9% et en position demi-assise dans 73,1% des cas. La réinsertion osseuse a été effectuée à l aide d implants résorbables dans 33% des cas, métalliques dans 62,1% des cas et mixtes dans 4,9% des cas. 2 à 6 implants ont été utilisés dans 77% des cas. 2 à 6 fils ont été utilisés dans 90,9% des cas, non résorbables dans 75% des cas. Une capsulotomie de libération a été effectuée dans 14,9% des cas. L impression subjective de l opérateur validait une réparation anatomique dans 86,7% des cas et non anatomique ou incomplète dans 13,3% des cas. La réparation était jugée solide dans 62,3% des cas et fragile dans 10% des cas. Une ténotomie du biceps a été réalisée dans 24,7% des cas et ténodèse dans 25,9% des cas. Une acromioplastie vraie a été effectué dans 92,7% des cas et un resurfaçage dans 6,4% des cas. Une résection inférieure de l acromio-claviculaire a été effectuée dans 8,7% des cas, avec résection complète dans 1,9% des cas. Rupture sus-épineux Réduction par traction Coiffe réparée 3

4 Résultats Résultats cliniques 576 patients ont été revus avec 12 à 20 mois de recul (recul moyen de 18,5 mois). Le niveau subjectif de récupération était en moyenne de 8,89/10 avec 84,5% des patients 8 et 3,2% 5. La reprise de la conduite s est effectuée en 2,8 mois et la reprise de travail en 5,2 mois en moyenne au poste antérieur dans 78,8% et à un poste adapté dans 11,5%. Un reclassement a été nécessaire dans 9,7% des cas. Pour les sportifs la reprise du sport s est effectuée en 6,5 mois. Score de Constant Le score de Constant est passé en moyenne de 46,3 (±13,4) en préopératoire à 82,7 (± 10,3) au dernier recul. La douleur est passée de 3,5 (±3,4) à 12,9 (±2,8) sur 15 avec 62% de patients strictement indolores. L activité est passée de 9,4 (± 3,6) à 18,5 (± 2,4). La mobilité est passée de 27,4 (± 9,3) à 38 (± 3,6). La force est passée de 5,8 (± 3,7) à 13,6 (± 5,4). Préopératoire Dernier recul Constant global (/100) 46,3 (± 13,4) 82,7 (±10,3) Douleur (/15) 3,5 (± 3,4) 12,9 (± 2,8) Activité (/20) 9,4 (± 3,6) 18,5 (± 2,4) Mobilité (/40) 27,4 (± 9,3) 38 (± 3,6) Force (/25) 5,8 (± 3,7) 13,6 (± 5,4) On peut classer les résultats en fonction du score de Constant en 68,5% d excellents (>80 points), 25,5% de bons (65-79 points), 5,3% de moyens (50-64 points) et 0,7% de mauvais (<50 points) soit 94% de bons et très bons résultats. Complications Le taux de complications post-opératoire de la série est de 6,2% avec 3,1% de raideurs prolongées, 2,7% d algodystrophies, 0,2% d infections (superficielle et régressive sous traitement médical) et 0,2% de démontages du matériel avec migration de l ancre. Résultats anatomiques L espace sous-acromial était supérieur à 8mm dans 91,1% des cas en post-opératoire. Les résultats anatomiques contrôlés à l'arthro-tdm ou à l'arthro-irm retrouvent une coiffe parfaitement étanche dans 55,7% et une image d addition intra-tendineuse dans 19% des cas. On note une fuite tendineuse ponctuelle dans 9,5% des cas et une fuite itérative dans 15,7% des cas. Soit au total 74,7% de coiffes cicatrisées et 25,2 % de cicatrisation incomplète ou de ruptures itératives 4

5 Coiffe étanche, 55,7% aspect normal Fuite intratendineuse 19% Fuite 9,5% tendineuse ponctuelle Fuite itérative 15,8% 74,7% de coiffes continentes 25,3% de coiffes non continentes Corrélations anatomo-cliniques globales Le résultat clinique a été étudié en fonction du résultat anatomique. Il existe un lien significatif entre le score de Constant et l étanchéité de la coiffe (p < 0,001). Un tableau croisé montre que le score de Constant passe de 84,09 (+ 9,93) pour une coiffe étanche à 78,36 (+ 11,42) pour une rupture itérative. Cette variation s explique principalement par le sous-facteur force (p < 0,001). Alors que les sousfacteurs douleur, total activité et total mobilité n ont pas de lien statistiquement significatif avec l étanchéité de la coiffe. Résultats en fonction de l espace sous-acromial La mesure de l espace sous acromial est un facteur explicatif à la fois des résultats anatomiques au dernier recul (p= 0,008) et des résultats cliniques aussi bien pour le score global (p= 0,017) que pour la douleur (p=0,015 ) et la mobilité (p=0,001). Résultats en fonction de l importance de la lésion tendino-musculaire Résultats cliniques Le type et la localisation de la rupture du sus-épineux ne sont pas significativement liés avec le score de Constant post-opératoire mais celui-ci est lié à l extension au sous-épineux (p = 0,042) et au clivage du sus-épineux (p < 0,001). Ont été étudiées les corrélations entre le type de rupture, la localisation, le clivage, la dégénérescence et les 4 sous-facteurs du Constant. La douleur est corrélée à la localisation (p= 0,004) et au clivage (P= 0,026). L activité est corrélée au clivage (p= 0,001). La mobilité est liée au type de rupture (p= 0,037), au clivage (p= 0,002) et la dégénérescence (p=0,021). La force est corrélée au clivage (p< 0,001) et la dégénérescence (p < 0,001). La rupture du sus-épineux étendue au sous-épineux est corrélée à la force (0,001) et à l activité (0,046). Résultats anatomiques L'étanchéité de la coiffe mesurée à l'arthro-irm et à l'arthro-scanner est significativement liée au type de rupture (p < 0,001), à la localisation de la rupture (p = 0,001) et au clivage (p = 0,012) du sus-épineux et à celui du sous-épineux (p = 0,042). L étanchéité de la coiffe est aussi liée à l extension au sous-épineux (p < 0,001) Le degré de rétraction du sus- épineux est un facteur explicatif de la réductibilité du sus-épineux indépendamment de l âge de la dégénérescence musculaire. L étanchéité de la coiffe est significativement liée à la dégénérescence graisseuse (p < 0,001) et à l ancienneté de la lésion (p = 0,01). 5

6 Résultats en fonction du profil du patient Corrélations âge et score de Constant Tout d abord l'âge est corrélé à la gravité de la lésion initiale : Constant préopératoire (p = 0,028), rétraction du sus-épineux (p = 0,003) et dégénérescence musculaire (p < 0,001). Le score de Constant global final est significativement lié à l âge (p = 0,014). Corrélations entre l âge et résultat anatomique L étanchéité de la coiffe est liée à l âge p < 0,001 mais la réductibilité du sus-épineux est significativement moins bonne chez les sujets âgés (p = 0,001). Répartition des âges de la série Tranche d'âge Nombre 93(18%) 223(43,2%) 137(26,6 %) 63(12,2%) Constant pré-op 48,6 ± 13,8 46,7 ± 13,9 46,2 ± 12,7 43,3 ± 13,2 Dégén. SE 2 6,6% 11% 15,6% 29,1% Rétraction SE (distal, intermédiaire, rétracté) 53% 40% 7% 49% 41% 10% 42% 39% 19% 38% 43% 19% Clivage SE 20% 32% 36% 37% Réductibilité difficile du SE 15% 19% 34% 27% Constant post-op Douleur Activité Mobilité Force Coiffe étanche 65% 61% 48% 39% Fuite intratendineuse 22% 19% 20% 17% Fuite punctiforme 6% 6% 12% 14% Fuite itérative 7% 14% 20% 30% Corrélations avec le contexte préopératoire L'étanchéité de la coiffe est significativement liée au délai entre le début des symptômes et l'opération (p = 0,01). Le fait qu'il y ait eu infiltration ou rééducation en préopératoire n'influence pas le résultat clinique global ou anatomique mais la douleur est liée à la rééducation préopératoire (p = 0,046) et la force est liée à la réalisation d infiltrations (p = 0,035). Le délai plus long entre le début des symptômes et l intervention est significativement lié avec l étanchéité à la révision (p=0,01) Corrélations avec le sexe Le score de Constant est meilleur chez les hommes (p < 0,001) probablement par le biais d une force plus importante à l état de base. Les hommes reprennent plus vite la conduite auto (p= 0,042) et le travail (p = 0,018). Le sexe du patient explique faiblement la réductibilité de sus-épineux (p = 0,028). 6

7 Corrélations avec le contexte d Accident du Travail Le score de Constant final est moins bon dans un contexte d AT ou de maladie professionnelle (p = 0,021) et la reprise du travail est plus longue (p= 0,001). De plus l A.T. est plus souvent reclassé ou reprend à un poste adapté (p < 0,001). Poste antérieur Poste adapté Reclassement RAS 88,8% 8,3% 3% AT ou MP 51,9% 20,4% 27,8% Corrélations entre le travail manuel et le résultat Le score de Constant (p = 0,004) et le niveau subjectif de récupération (p = 0,001) sont significativement moins bons chez le travailleur manuel. Résultats en fonction de la technique de réparation Il n y a pas de relation statistiquement significative entre la technique opératoire (foot-print ou haubanage, nombre d ancres ou de fils) et les résultats cliniques et anatomiques. Par contre les impressions du chirurgien en peropératoire sont corrélées au résultat (p < 0,0001). La courbe d apprentissage ou expérience du chirurgien dans cette technique de réparation arthroscopique est aussi significativement corrélée au résultat clinique (p<0,001) et anatomique (p=0,017). Analyse des échecs Echecs cliniques Il existe un lien statistique entre l échec clinique et le Constant préopératoire (p= 0,001) ainsi qu avec le nombre d infiltrations (p= 0,003). Echecs anatomiques Il existe un lien statistiquement significatif entre l échec anatomique et l âge (p<0,001), l espace sous acromial (p=0,047), la rétraction du sus-épineux (p<0,001), la dégénérescence musculaire (p<0,001), l impression subjective peropératoire de qualité de réinsertion (p<0,001) et de solidité (p<0,001). Discussion Avec ses 576 cas, cette étude est la plus importante publiée de résultats anatomiques des réparations de la coiffe des rotateurs. La plus grosse série jusqu à présent étant celle de Boileau en 2003 avec 114 cas. Son caractère multiopérateurs est compensé par un nombre limité de chirurgiens inclus dans l étude (9) et un nombre minimum de 40 cas à inclure pour chaque opérateur dans une période de temps limitée à 2 ans et demi. Il s agit donc de la mise en commun de l expérience d opérateurs expérimentés en arthroscopie pratiquant cette technique de réparation depuis plusieurs années. La comparaison entre les opérateurs suivant l ancienneté de leur pratique de la réparation arthroscopique a d ailleurs permis de souligner l impact de la courbe d apprentissage sur les résultats obtenus. La réparation sous arthroscopie donne-t-elle des résultats cliniques satisfaisants? Les résultats cliniques de cette étude confirment que la réparation arthroscopique de la coiffe permet d obtenir d excellents résultats cliniques aussi bien subjectifs que sur le score de Constant qui permet de les placer au niveau des meilleurs résultats toutes techniques confondues. 7

8 La coiffe cicatrise-t-elle lorsqu elle est réparée sous arthroscopie? Les résultats anatomiques mettent en évidence une cicatrisation de la coiffe au moins aussi satisfaisante que pour les techniques chirurgicales ouvertes avec 74,7% de coiffe continentes pour une moyenne de 69% avec les réparations à ciel ouvert dans la littérature. La qualité du résultat anatomique conditionne-t-elle le résultat clinique? Dans cette étude, il existe une corrélation significative (p<0,001) entre le score de Constant global et la cicatrisation de la coiffe mais seul le facteur force est significativement corrélé à la cicatrisation (p<0,001). Presque tous les auteurs affirment que la cicatrisation de la coiffe améliore le résultat fonctionnel global même lorsque la rupture est massive comme dans la série de Gerber. Seul Liu trouve dans sa courte série que le résultat anatomique n est pas prédictif du résultat fonctionnel. Harryman retrouve une corrélation avec la mobilité active dans sa série de chirurgie ouverte mais rapporte des mobilités très limitées (71 d élévation) pour les récidives de ruptures ce que l on ne retrouve dans aucune série arthroscopique où les mobilités actives restent le souvent satisfaisantes même en cas d échec anatomiques complets. Gleyze retrouve une corrélation significative avec la douleur (p=0,001), l activité (p=0,003) et la mobilité (p=0,004) mais pas avec la force. Cette divergence de corrélation peut s expliquer par une étude multicentrique sur un petit nombre de cas opérés entre 92 et 95 au début de l utilisation de ces techniques avec un taux d échec plus important. Quelles lésions cicatrisent-elles le mieux? L'étanchéité de la coiffe est significativement liée au type de rupture (p < 0,001), à la localisation de la rupture (p = 0,001) et au clivage (p = 0,012) du sus-épineux. La plupart des auteurs démontrent que le résultat anatomique dépend de la taille de la rupture initiale avec un taux de cicatrisation pouvant aller jusqu à 90% pour les petites ruptures (Gazielly) et encore 50% pour les ruptures massives selon Gerber. L étanchéité de la coiffe est significativement liée à la dégénérescence graisseuse préopératoire (p < 0,001) qui peut donc être un critère de pronostic intéressant mais pour Gerber, dans une étude de réparation à ciel ouvert de ruptures larges, la dégénérescence graisseuse n est pas corrélée avec le taux de cicatrisation tendineuse et ne peut donc pas être critère d indication opératoire mais simplement un élément de pronostic. Quels sont les résultats en fonction des patients? L'étanchéité de la coiffe est significativement liée à l'âge et au délai entre le début des symptômes et l'opération. Par ailleurs la rupture sera moins facile à réduire chez les sujets plus âgés. Dans la littérature seul Gazielly confirme et met en évidence un taux de rupture itérative qui augmente avec l âge. Les autres séries ne parviennent pas à dégager des corrélations par rapport au type de patient. Comment réparer une coiffe des rotateurs? Le petit nombre de séries publiées ne permet pas de répondre avec certitude mais il apparaît que, si la réparation à ciel ouvert reste la référence en terme d ancienneté et de recul, la réparation arthroscopique permet d obtenir des résultats tout à fait équivalents sur le plan anatomique comme le montrent Wilson et Gleyze pour les petites ruptures. Wilson, le pionnier, nous rappelle dans sa discussion les 4 objectifs de Neer : 1) Fermer le défect ; 2) Eliminer le conflit ; 3) Préserver le deltoïde ; 4) Rééduquer prudemment en protégeant la suture et en évitant la raideur. Wilson souligne que seule l arthroscopie répond au 3 ème objectif de préservation du deltoïde qui apparaît dans les études biomécaniques actuelles comme essentiel au fonctionnement actif de l épaule. 8

9 Conclusion Les meilleurs résultats fonctionnels obtenus lorsque la coiffe est cicatrisée et la majorité des publications incitent à encourager le traitement réparateur des ruptures de la coiffe des rotateurs de préférence au traitement conservateur et à la décompression palliative. Parmi les techniques possibles l arthroscopie tire ses avantages d un taux très faible d échecs et de complications tout en permettant d obtenir des résultats cliniques et anatomiques au moins aussi bons que les techniques chirurgicales ouvertes. La taille de la lésion n est plus un facteur limitant l utilisation de l arthroscopie car les résultats obtenus sur les ruptures larges sont équivalents à ceux obtenus en chirurgie ouverte tout en limitant de façon très importante le risque de perte de la mobilité active en post-opératoire. L âge est corrélé au résultat fonctionnel et à la cicatrisation mais ne doit pas être une contre-indication à la réparation des tendons chez les personnes âgées qui obtiennent un meilleur résultat si la coiffe est réparée et cicatrisée. Par ailleurs les techniques d anesthésie loco-régionales permettent de limiter les risques opératoires liés à l anesthésie sur les terrains cardio-respiratoires difficiles. 9

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