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1 1 sur 5 07/10/ :17 Bienvenue dans le questionnaire «financement» de l enquête auprès des référents des sites (maisons, pôles et centres de santé) inclus dans les Expérimentations de nouveaux modes de rémunération (ENMR). Ce questionnaire a pour principal objet de décrire le financement de votre propre site. Remplir ce questionnaire vous prendra 20 minutes environ. Ce questionnaire a été pré-rempli par votre ARS. Merci de vérifier les éléments pré-remplis, les modifier en cas de besoin, et compléter les questions étant restées sans réponse. Ces questions concernent la période Le questionnaire peut être rempli en une ou plusieurs fois. Votre saisie est sauvegardée à chaque clic du bouton "suivant". Utiliser toujours les mêmes paramètres de connexion qui vous ont été adressés. Le temps de chargement de certaines pages peut aller jusqu à 7 secondes selon la performance de votre accès internet. Nous vous conseillons d'utiliser la version la plus récente de votre navigateur internet. Si vous ne les avez pas déjà complétés, les autres questionnaires à remplir sont les questionnaires «structure», «composition» et «professionnels». Pour toutes questions, merci nous adresser un mail à : Ou de contacter notre responsable des enquêtes ENMR : Anne Aligon Téléphone : 33 (0) Pour l équipe d évaluation des ENMR Julien Mousquès Responsable de l évaluation des ENMR Téléphone : 33 (0) Il y a 6 questions dans ce questionnaire Financement 1 Quel est l'identifiant de votre site? Par exemple, MSP de Montsaucheles-settons. Veuillez écrire votre réponse ici : 2 Quel est le statut de votre site? *

2 2 sur 5 07/10/ :17 Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes : Centre de santé (CDS) Maison de santé (MSP) Pôle de santé (PDS) 3 Quel est le montant des charges du site par poste? La réponse était 'Pôle de santé (PDS)' ou 'Maison de santé (MSP)' à la question '2 [STATUT]' ( Quel est le statut de votre site? ) et La réponse était 'Pôle de santé (PDS)' ou 'Maison de santé (MSP)' à la question '2 [STATUT]' ( Quel est le statut de votre site? ) Frais de personnel Frais de personnel non Loyer et charges locatives Matériel et fournitures informatiques Matériel et fournitures : autres 4 Quel est le montant des charges du site par poste? La réponse était 'Centre de santé (CDS)' à la question '2 [STATUT]' ( Quel est le statut de votre site? ) Frais de personnel Frais de personnel non Loyer et charges locatives Impôts et taxes Location de matériel et de mobilier Achats, travaux, fournitures et services extérieurs Transport et déplacements

3 3 sur 5 07/10/ :17 Frais divers de gestion Charges financières Charges exceptionnelles Amortissements et provisions Pertes diverses 5 Quel est le montant des recettes du site par poste? La réponse était 'Pôle de santé (PDS)' ou 'Maison de santé (MSP)' à la question '2 [STATUT]' ( Quel est le statut de votre site? ) et La réponse était 'Pôle de santé (PDS)' ou 'Maison de santé (MSP)' à la question '2 [STATUT]' ( Quel est le statut de votre site? ) module 1 - coordination) module 1 - forfait local) module 2 - Etp) Subvention FNPEIS Subvention FIQSV Subvention GRSP Subvention Région Subvention Département Subvention Municipalité Autre subvention 6 Quel est le montant des recettes du site par poste? La réponse était 'Centre de santé (CDS)' à la question '2 [STATUT]' ( Quel est le statut de votre site? ) Remboursements des actes par l'assurance maladie (ENMR module 1 - coordination)

4 4 sur 5 07/10/ :17 (ENMR module 1 - forfait local) (ENMR module 2 - Etp) FNPEIS FIQSV GRSP Région Département Municipalité

5 5 sur 5 07/10/ :17 Merci d avoir rempli le questionnaire «financement». Si vous ne les avez pas déjà complétés, les autres questionnaires à remplir sont les questionnaires «structure», «composition» et «professionnels». Pour l équipe d évaluation des ENMR Julien Mousquès :00 Envoyer votre questionnaire. Merci d'avoir complété ce questionnaire.

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