Corporate Management System Rev. 0. INFORMATIONS GENERALES ET DONNEES PERSONNELLES Form A1

Transcription

1 Corporate Management System Rev. P2.7.3 Man.1 MO 1 Page 1/12 INFORMATIONS GENERALES ET DONNEES PERSONNELLES Form A1 Nom Prénom Age Nationalité N de dossier N de cabine. Bateau de départ A LIRE ATTENTIVEMENT : Costa essaie, dans la mesure du possible, de satisfaire les besoins de tous les passagers afin qu'ils puissent profiter au mieux de nos bateaux. Dans le cas où une personne handicapée ne serait pas en mesure de satisfaire certains critères de sécurité, même si elle est pourvue d'aides auxiliaires appropriées, nous nous réservons le droit de ne pas autoriser cette personne à voyager. Nous sollicitons les informations suivantes afin d être pleinement avisés de toute demande médicale, physique ou autre que vous pourriez avoir. Ces informations doivent être collectées au moment de la réservation. Avez-vous acheté votre transport aérien chez Costa? OUI NON Avez-vous acheté un séjour avant ou après la croisière? OUI NON Veuillez noter : Vous devez fournir à Costa une lettre de votre médecin vous autorisant à voyager. Nous vous demandons d emporter avec vous un exemplaire de votre dossier médical (par ex. électrocardiogramme, liste de médicaments, allergies, etc.), au cas où vous auriez besoin de soins pendant votre voyage. N'oubliez pas d'emporter dans votre sac le matériel médical nécessaire et en quantité suffisante pour toute la durée de la croisière. Si votre traitement inclut l injection de certains médicaments, demandez à votre steward de cabine un bac à aiguilles adapté pour vos seringues ou vos aiguilles. IMPORTANT : Les infirmeries à bord de nos bateaux offrent des possibilités de services très limitées. Si vous suivez actuellement un traitement médical ou si vous êtes malade, ce qui peut nécessiter des soins à bord, veuillez fournir préalablement des informations aussi détaillées que possible à Costa afin que nous ayons le temps d étudier et de traiter votre cas. Les informations ci-dessus, recueillies par le Service Réservation, seront adressées à notre Service Médical et seront traitées de façon entièrement confidentielle. Complétez et retournez ce formulaire à Costa, Service Réservation, par fax au ou par émail à: fit-reservation@ch.costa.it. Le département des services spéciaux doit recevoir ces informations au plus tard 14 jours avant la date du départ. Par la présente, j autorise Costa à délivrer ces informations à tous les tiers qui pourraient en avoir besoin pour répondre à mes besoins spéciaux. Signature du passager 1 Veuillez vous reporter aux conditions générales énoncées dans notre brochure annuelle.

2 Corporate Management System Rev. P2.7.3 Man.1 MO 1 Page 2/12 TRAITEMENT MEDICAL DURANT LA CROISIERE Form A2 Nom du Passager N Dossier Navire de départ N'oubliez pas d'emporter dans votre sac le matériel médical nécessaire et en quantité suffisante pour toute la durée de la croisière si possible avec la prescription médicale. Etat de Santé Général : Traitement que vous avez l intention d amener à bord :

3 Corporate Management System Rev. P2.7.3 Man.1 MO 1 Page 3/12 DECLARATION DU MEDECIN TRAITANT Form A3 Nom du Passager N Dossier Navire de départ A compléter par votre médecin Les informations suivantes pourront être utilisées pour déterminer la capacité à voyager du passager susnommé en fonction de son état de santé, considérant les limitations des installations médicales à bord. Diagnostic détaillé (et déclaration de la capacité du passager à voyager): Liste de tous les traitements médicaux: Problèmes ou complications qui risquent de se présenter durant la croisière : Est-ce que le passager utilise une prothèse? (Si c'est le cas, veuillez en indiquer le type) A RETOURNER A : COSTA Service Réservation fit-reservation@ch.costa.it Fax : COORDONNEES DU MEDECIN Nom: Adresse: Téléphone : Fax: Signature:

4 Corporate Management System Rev. P2.7.3 Man.1 MO 1 Page 4/12 POUR LE TRANSPORT AERIEN Form A4 Uniquement pour les vols réservés avec Costa et pour les clients qui ont besoin d'assistance à l'aéroport. Merci d indiquer votre choix parmi les options suivantes : WCH R => Transport jusqu'à la passerelle le passager peut marcher sur une courte distance, monter et descendre des marches, et rejoindre son siège dans l avion WCH S => Transport jusqu'aux escaliers le passager ne peut pas monter et descendre les escaliers et accéder à l appareil, mais peut rejoindre son siège sans aide WCH C => Transport total le passagers ne peut se déplacer de façon autonome et a besoin d être conduit jusqu'à son siège NOTES : les passagers qui choisissent la dernière option, doivent être accompagnés pour des vols de plus d une durée de plus de 3 heures. Si vous avez un traitement incluant l injection de certains médicaments, demandez à votre steward de cabine un bac à aiguilles adapté pour vos seringues ou vos aiguilles. Combien de seringues prendrez-vous? et/ou stylos injecteurs Longueur de la seringue Combien d aiguilles prendrez-vous? Longueur de l aiguille Milligramme par seringue/stylos injecteurs Millilitre Type de médicament (marque) Emmènerez-vous une glacière (ou un sac isotherme)? OUI NON Si c'est le cas, utilisez-vous de l'eau froide, ou de la glace, poids de la glace indépendamment du sac (obligatoire pour les vols)? Veuillez indiquer les dimensions (largeur, longueur, hauteur) Et le poids total du sac (avec le nécessaire) Avez-vous besoin d'une injection pendant le vol? OUI NON Veuillez noter que vous devez avoir un certificat en anglais quand vous emportez des seringues dans votre sac de voyage, qui certifie que vous nécessitez d apporter avec vous ces seringues / médicaments, la quantité, le dosage et la voie d administration des soins.

5 Corporate Management System Rev. P2.7.3 Man.1 MO 1 Page 5/12 POUR LES PERSONNES EN FAUTEUIL ROULANT Form A5 IMPORTANT: Nous vous rappelons que le bateau possède un nombre limité de cabines pour personnes handicapées, et certains endroits ne sont pas accessibles par les personnes handicapées et/ou ne sont pas en mesure d'accueillir les personnes handicapées. En conséquence, les réservations des personnes handicapées seront acceptées dans la limite des disponibilités, et si nécessaire, nous pouvons demander que ces passagers soient accompagnés d'une personne qui pourra leur offrir l'assistance dont ils ont besoin. L'organisateur n'a pas la responsabilité d'établir un programme spécifique à bord du navire ou à terre pour les personnes handicapées et n'est pas responsable des obstacles ou difficultés rencontrées lors de la pratique des activités incluses dans le voyage. Pour les transferts et les excursions organisés par Costa, spécifier si le passager peut accéder à l'autocar seul ou avec l'aide d'une personne qui voyage avec lui. Dans le cas où le passager ne peut pas accéder seul à l'autocar, veuillez demander la réservation d'un véhicule spécialisé pour les transfert et les excursions à terre ; veuillez noter que ce service comporte un coût supplémentaire. Pour les excursions durant la croisière, veuillez demander à l'agence de voyages de toujours vérifier avec les passagers tous les services dont ils pourraient avoir besoin. Ceci est dû au fait que les excursions Costa ne sont pas toutes accessibles aux passagers à mobilité réduite. De plus, il est important de noter quels sont les itinéraires qui incluent des ports où le débarquement en chaloupe est prévu car cela peut empécher le débarquement. En cas de besoins particuliers, adressez votre demande à votre agence de voyage et au bureau des réservations Costa afin d'en d'étudier la faisabilité et le coût. Avez-vous besoin d'un fauteuil roulant? Toujours Occasionnellement Rarement Pouvez-vous monter à bord d'un autocar seul ou à l aide d une personne vous accompagnant? (Si ce n'est pas le cas, vous devrez recourir à un transfert spécial avec un coût différent) Oui Non Quel type de fauteuil roulant comptez-vous emporter avec vous? Pliable Motorisé Electrique Avez-vous besoin d'aide lors des embarquements et débarquements? Veuillez préciser les dimensions du fauteuil déplié: largeur, longueur et hauteur : Veuillez préciser les dimensions du fauteuil plié, largeur, longueur et hauteur : Veuillez préciser le poids : Y aura-t-il un chargeur de batterie?: Oui Non Quel est le type de batterie utilisée? Combien en faut-il? Les possibilités d accès des fauteuils motorisés/électriques varient selon les bateaux. Pour les fauteuils motorisés électriques, nous exigeons des batteries gel. Veuillez noter qu'il n'est pas permis d'embarquer avec des fauteuils qui utilisent des carburants inflammables. Déclaration du passager: Je déclare avoir vérifier les caractéristiques techniques de mon appareil électrique et que ce dernier peut fonctionner sur courant 22V et fréquence 6Hz, en accord avec le système électrique du navire. Signature du passager pour accord des conditions établies ci-dessus:

6 Corporate Management System Rev. P2.7.3 Man.1 MO 1 Page 6/12 POUR LES PASSAGERS MAL VOYANTS ACCOMPAGNES D'UN ANIMAL Form A6 Remarque importante: : Les propriétaires de chiens doivent être munis de touts les certificats en règle : Les certificats de vaccinations courantes ainsi que le passeport de l animal doivent être fournis à notre bureau des réservations avant le départ. De plus, les passagers doivent être en possession des certificats originaux de vaccination durant toute la durée de leur voyage. Certains ports d escale n autorisent pas le débarquement des chiens en raison de lois de quarantaine. Veuillez apporter suffisamment de nourriture pour les besoins de votre chien (et son traitement médical le cas échéant) pour la durée de la croisière. Costa ne peut pas vous fournir de nourriture pour chien ni de traitement vétérinaire. La conduite à bord de votre chien relève de votre responsabilité. Costa, le bateau à bord duquel vous voyagez, son équipage et son personnel ne sont pas responsables de la santé, des soins ou du bien-être de votre chien. Les propriétaires de chiens sont responsables des dégâts que pourrait causer l'animal, et sont tenus de délimiter et nettoyer la zone utilisée comme "toilettes" de l'animal de compagnie. Dans le cas où votre chien présente un comportement agressif, qui aux yeux de l'équipage représente une menace pour les autres voyageurs, il sera confiné à votre cabine voire même débarqué du navire. Costa exige que votre chien soit tenu en laisse dans les lieux publics du navire. Dans le cas où votre chien ne serait pas tenu en laisse, il est obligé de rester à l'intérieur de votre cabine. Informations complémentaires :

7 Corporate Management System Rev. P2.7.3 Man.1 MO 1 Page 7/12 POUR LES PASSAGERS DIABETIQUES Form A7 N'oubliez pas d'emporter dans votre sac le matériel médical nécessaire et en quantité suffisante pour toute la durée de la croisière. Comment contrôlez-vous votre diabète? Régime alimentaire Médicaments Si vous utilisez un traitement médical, doit-il être réfrigéré? OUI NON Avez-vous besoin d'injections? OUI NON Nombre de seringues/stylos injecteurs : Nombre d aiguilles : Si vos médicaments doivent être maintenus au frais, vous pouvez utiliser les services de l'infirmerie. Dans ce cas, veuillez indiquer le nombre de fois où vous y aurez accès : toutes les heures. De plus, les cabines sont équipées de mini bars où vous pourrez conserver vos médicaments. Informations complémentaires (type de diabète par exemple type 1) : Si votre traitement inclut l injection de certains médicaments, demandez à votre steward de cabine un bac à aiguilles adapté pour vos seringues ou vos aiguilles. Important: Merci de vous rapprocher du Maître d hôtel une fois à bord, afin de l informer des spécificités de votre régime alimentaire.

8 Corporate Management System Rev. P2.7.3 Man.1 MO 1 Page 8/12 POUR LES PASSAGERS SOUFFRANT D'INTOLERANCE Forme A8 Etes vous intolérant à certains produits? OUI NON Veuillez énumérer ci-dessous les aliments auxquels vous êtes intolérant : Est-ce une intolérance par contact ou par ingestion d'un aliment? TRES IMPORTANT : Veuillez contacter le maître d'hôtel le jour de l'embarquement afin de planifier votre régime alimentaire. POUR LES PASSAGERS ALLERGIQUES Forme A9 (veuillez fournir un certificat médical ou formulaire A3) Etes vous allergique à certains produits? OUI NON Est-ce que cette allergie peut mettre votre vie en danger? OUI NON Veuillez indiquer s'il s'agit d'une allergie par contact ou ingestion Veuillez énumérer ci-dessous les produits auxquels vous êtes allergique : Veuillez emporter avec vous les traitements qui vous soulagent d'un éventuel accident dû au contact ou à l'ingestion du produit ainsi qu un certificat médical signé du médecin. Veuillez contacter le Maître d'hôtel le jour de l'embarquement afin de planifier votre régime alimentaire à bord du navire.

9 Corporate Management System Rev. P2.7.3 Man.1 MO 1 Page 9/12 POUR LES PASSAGERS AYANT BESOIN D'OXYGENE A BORD Form A1 (à joindre impérativement à la déclaration du médecin du formulaire A3) L'infirmerie est équipée d'oxygène UNIQUEMENT en cas d'urgences médicales. Si vous avez besoin d'oxygène durant votre croisière, vous devez commander une dose adéquate et la faire livrer à bord le jour du départ. IMPORTANT: POUR DES RAISONS DE SECURITE, VOUS NE POUVEZ CONSERVER DANS VOTRE CABINE QUE LES BOUTEILLES DE TYPE COMPAGNON (MAX 3,1 LITRES). LES BOUTEILLES PLUS IMPORTANTES SERONT CONSERVEES A L'INFIRMERIE OU LE PASSAGER POURRA LES RECHARGER. LA QUANTITE MAXIMALE D OXYGENE AUTORISEE A EMBARQUER EST DE 8 Litres. Le passager est responsable et doit mettre en œuvre le débarquement de son matériel en fin de croisière Quel type d'oxygène sera livré (seul l oxygène sous forme liquide est autorisé) Marque (ex : companion, freelox, penox ) Combien de bouteilles apporterez-vous? Quelle est la capacité des bouteilles que vous emmènerez à bord? Bouteille «mère» : Dimension : hauteur / largeur/ diamètre / litres et kg Bouteille portable en cabine «compagnon» ( max 3.1 litre) : Dimension : hauteur/ largeur/ diamètre / litres et kg IMPORTANT : Si vous passez par une société pour la livraison de vos bouteilles, veuillez adresser à l'avance, au service de réservation Costa les informations suivantes afin d'organiser l'embarquement et/ou le débarquement du matériel à bord : 1. Une facture Pro forma (détaillant la valeur marchande du matériel) ainsi que le bordereau de livraison de matériel qui sera livré à bord 2. la photocopie de la fiche technique de chaque bouteille 3. Le type de véhicule qui effectuera la livraison au port, le numéro de sa plaque d'immatriculation ainsi que la photocopie de la carte d'identité du conducteur (au plus tard 2 jours avant le départ). 4. Veuillez coller une étiquette sur chaque bouteille, pour l embarquement, avec les informations suivantes: Nom du navire et date de départ de la croisière / Nom, prénom et numéro de cabine du passager Nom d e l entreprise de location et/ou de livraison : Téléphone : Fax : Mail : Contact : Une fois les informations ci-dessus reçues, notre service de réservation vous communiquera le montant des frais de manutention et de douane.

10 Corporate Management System Rev. P2.7.3 Man.1 MO 1 Page 1/12 TRES IMPORTANT : TOUTES LES BOUTEILLES DOIVENT ETRE ACCOMPAGNEES D'UN DOCUMENT ATTESTANT LEUR BON ETAT, LA DATE DU DERNIER REMPLISSAGE ET DU DERNIER TEST DE PRESSURISATION EFFECTUE PAR LA SOCIETE AFFERANTE. Signature du passager pour acceptation des informations mentionnées ci-dessus : POUR LES PASSAGERS DIALYSES Forme A11 (à joindre impérativement à la déclaration du médecin du formulaire A3) Les passager sous DP (dialyse péritonéale) doivent pouvoir exécuter eux-mêmes toutes les procédures. Les passagers qui nécessitent un appareil pour chauffer le matériel de dialyse, doivent faire effectuer cette opération à l infirmerie, car ne sont pas autorisés en cabine les appareils chauffants ou avec une forte absorption pour raisons de sécurité. MERCI D INDIQUER COMBIEN DE FOIS PAR JOUR LE PASSAGER DOIT FAIRE LA DIALYSE PERITONEALE : PAR JOUR PAR HEURE. IMPORTANT: Veuillez noter qu'à bord de tous les navires Costa, les prises de courant des cabines ont un courant alternatif de fonctionner correctement Volts/6 Hz, veuillez vérifier que ce voltage permet à votre matériel de Déclaration du passager: Je déclare avoir vérifier les caractéristiques techniques de mon appareil électrique et que ce dernier peut fonctionner sur courant 22V et fréquence 6Hz, en accord avec le système électrique du navire. Tous les passagers sous DPCA (dialyse péritonéale continue ambulatoire) doivent organiser la livraison des solutions et fournitures.. IMPORTANT : Si vous passez par une société pour la livraison de vos bouteilles, veuillez adresser à l'avance, au service de réservation Costa les informations suivantes afin d'organiser l'embarquement et/ou le débarquement du matériel à bord : 1. Une facture Pro forma (détaillant la valeur marchande du matériel) ainsi que le bordereau de livraison de matériel qui sera livré à bord 2. Le type de véhicule qui effectuera la livraison au port, le numéro de sa plaque d'immatriculation ainsi que la photocopie de la carte d'identité du conducteur. 3. Veuillez coller une étiquette sur chaque bouteille, pour l embarquement, avec les informations indiquées ci-dessous : Nom d e l entreprise de location et/ou de livraison : Téléphone : Fax : Mail : Contact :

11 Corporate Management System Rev. P2.7.3 Man.1 MO 1 Page 11/12 Une fois les informations ci-dessus reçues, notre service de réservation vous communiquera le montant des frais de manutention et de douane. Signature du passager pour acceptation des informations mentionnées ci-dessus : POUR LES PASSAGERS AYANT BESOIN D'UN APPAREIL ELECTRIQUE et/ou RESPIRATOIRE Form A12 (Si transport aérien, merci de fournir une fiche technique de l appareil) IMPORTANT: Veuillez noter qu'à bord de tous les navires Costa, les prises de courant des cabines ont un courant alternatif de Volts/6 Hz, veuillez vérifier que ce voltage permet à votre matériel de fonctionner correctement. Par ailleurs, ne sont pas autorisés en cabine les appareils chauffants ou avec forte absorption (max 8 watt) Déclaration du passager: Je déclare avoir vérifier les caractéristiques techniques de mon appareil électrique et que ce dernier peut fonctionner sur courant 22V et fréquence 6Hz, en accord avec le système électrique du navire. Quel type d'appareil apporterez-vous (marque)? Capacité (litres par minute) Dimensions (LxlxH) Poids Merci d indiquer pour quelle raison médicale il vous est nécessaire d embarquer le matériel respiratoire à bord : IMPORTANT : Si vous passez par une société pour la livraison de votre appareil respiratoire, veuillez adresser à l'avance, au service de réservation Costa les informations suivantes afin d'organiser l'embarquement et/ou le débarquement du matériel à bord : 1. Une facture Pro forma ainsi que le bordereau de livraison de matériel qui sera livré à bord 2. Le type de véhicule qui effectuera la livraison au port, le numéro de sa plaque d'immatriculation ainsi que la photocopie de la carte d'identité du conducteur (au plus tard 2 jours avant le départ). 3. Veuillez coller une étiquette sur chaque bouteille, pour l embarquement, avec les informations indiquées ci-dessous : Nom d e l entreprise de location et/ou de livraison : Téléphone : Fax : Mail : Contact :

12 Corporate Management System Rev. P2.7.3 Man.1 MO 1 Page 12/12 Une fois les informations ci-dessus reçues, notre service de réservation vous communiquera le montant des frais de manutention et de douane. Signature du passager pour acceptation des informations mentionnées ci-dessus :