RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP RAPPORT D ENQUÊTE

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1 RAPPORT D ENQUÊTE EN Accident mortel survenu à un travailleur le 16 février 2009 à l'entreprise VEOLIA ES Canada Services Industriels inc , rue Ontario Est à Montréal-Est Direction régionale de Montréal-2 Inspecteurs : Suzanne Tremblay, ing. Andréanne Chiasson, ing. Date du rapport : 18 août , rue Ontario Est, Montréal (Qc) H1B 5J3 le 16 février

2 Rapport distribué à : Monsieur «A», VEOLIA Comité de santé et de sécurité Monsieur «B», représentant syndical CSN Madame Hélène Lord, coroner Monsieur Richard Lessard, directeur de la santé publique 11455, rue Ontario Est, Montréal (Qc) H1B 5J3 le 16 février

3 TABLE DES MATIÈRES 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT 5 2 ORGANISATION DU TRAVAIL STRUCTURE GÉNÉRALE DE L ÉTABLISSEMENT DESCRIPTIONS DES TÂCHES ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL MÉCANISMES DE PARTICIPATION GESTION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ 9 3 DESCRIPTION DU TRAVAIL DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL DESCRIPTION DU TRAVAIL À EFFECTUER 13 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES ÉLÉMENTS RELATIFS AU TRAVAILLEUR ACCIDENTÉ FORMATION DES TRAVAILLEURS ÉLÉMENTS RELATIFS À LA COUR CARACTÉRISTIQUES DU CHARIOT ÉLÉVATEUR CONSTATATIONS SUITE À L ACCIDENT RAPPORT D EXPERTISE - RECONSTRUCTION D UNE SCÈNE DE RENVERSEMENT D UN CHARIOT ÉLÉVATEUR P VIDÉO CHARIOT ÉLÉVATEUR : LE PORT DE LA CEINTURE DE SÉCURITÉ ET LE RENVERSEMENT LATÉRAL AUTRES INFORMATIONS RECUEILLIES LÉGISLATION EN VIGUEUR ÉNONCÉS ET ANALYSE DES CAUSES LE CHARIOT ÉLÉVATEUR RENVERSE ALORS QUE LE CARISTE NE PORTE PAS LA CEINTURE DE SÉCURITÉ LA SUPERVISION RELIÉE À L OPÉRATION DU CHARIOT ÉLÉVATEUR EST DÉFICIENTE 21 5 CONCLUSION CAUSES DE L'ACCIDENT AUTRES DOCUMENTS ÉMIS LORS DE L ENQUÊTE SUIVI DE L ENQUÊTE , rue Ontario Est, Montréal (Qc) H1B 5J3 le 16 février

4 ANNEXES ANNEXE A : Accidenté 24 ANNEXE B : Liste des témoins et des autres personnes rencontrées 25 ANNEXE C : Rapport d expertise , rue Ontario Est, Montréal (Qc) H1B 5J3 le 16 février

5 SECTION 1 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l'accident Le 16 février 2009, M. «C» commence son quart de travail à 15h30. Il travaille dans la cour extérieure en compagnie de MM. «D» et «E», sous la supervision de M. «F», contremaître. Puisqu il n y a pas d urgence ni de réception de marchandise ce soir-là, les travailleurs ont, entre autres tâches, à jeter une partie des contenants vides empilés au fond de la cour. Alors que les deux autres travailleurs sont affectés à une autre tâche, M. «C» s occupe à jeter les contenants cubiques en les transportant avec le chariot élévateur à fourches CAT P5000. Vers 18h40, en s éloignant du conteneur à déchets après y avoir déposé un contenant cubique écrasé, le pneu avant gauche du chariot élévateur conduit par M. «C» entre en contact avec le muret de rétention, situé derrière le conteneur. Le chariot renverse sur le côté droit et le travailleur, qui ne porte pas la ceinture de sécurité, est éjecté de son siège. Conséquences Le travailleur a le cou sectionné par le toit du chariot élévateur lors de son renversement. Photo 1 : Scène de l accident Source : CSST 11455, rue Ontario Est, Montréal (Qc) H1B 5J3 le 16 février

6 Abrégé des causes L enquête nous a permis d identifier les causes suivantes : Le chariot élévateur renverse alors que le cariste ne porte pas la ceinture de sécurité; La supervision reliée à l opération du chariot élévateur est déficiente. Mesures correctives Au cours de cette enquête, la CSST : Interdit l utilisation de chariots élévateurs dans la cour du , Ontario Est (Rapport RAP046737, émis le 16 février 2009); Exige un plan détaillé de la circulation des chariots élévateurs dans la cour extérieure (Rapport RAP , émis le 18 février 2009); Interdit l utilisation du chariot élévateur de marque CAT, modèle P5000 (Rapport RAP075318, émis le 18 février 2009); Exige que l employeur identifie les risques reliés à la circulation dans la cour du , Ontario Est, les élimine ou les contrôle (Rapport RAP , émis le 20 mars 2009); Exige que l employeur élabore et mette en application un plan de supervision relié à la conduite sécuritaire des chariots élévateurs (Rapport RAP , émis le 20 mars 2009); Exige que l employeur élabore et mette en application un plan de formation des travailleurs relié à la conduite sécuritaire des chariots élévateurs (Rapport RAP , émis le 20 mars 2009). Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail , rue Ontario Est, Montréal (Qc) H1B 5J3 le 16 février

7 SECTION 2 2 ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale de l établissement Le centre de transfert VEOLIA de Montréal-Est se spécialise dans le traitement des matières dangereuses et non dangereuses sous forme de liquide et/ou de solide. L établissement comprend, entre autres, une usine de traitement des eaux, un laboratoire et une cour extérieure. On y emploie trente-six travailleurs répartis sur trois quarts de travail, cinq jours par semaine. Le quart de travail de jour débute à 07h00 et se termine à 15h30. La plus grande partie des activités de l établissement est effectuée durant le jour. Sous la supervision de deux contremaîtres et de deux superviseurs, vingt-deux travailleurs sont affectés aux diverses opérations. Le quart de travail de soir débute à 15h30 et se termine à 23h00. Durant ce quart, six travailleurs affectés au travail dans la cour extérieure, deux au traitement des eaux et trois au laboratoire sont sous la supervision d un contremaître. Le quart de nuit débute à 23h00 et se termine à 07h00. Durant ce quart, trois travailleurs sont affectés au traitement des eaux et au laboratoire, aucun représentant de l employeur n est présent. Deux associations syndicales, la CSN et le Bureau d aide syndicale du Québec Syndicat des travailleurs de VEOLIA représentent les travailleurs de l établissement. Figure 1 : Organigramme de VEOLIA - Centre de transfert de Montréal-Est Vice-président aux opérations Est du Canada Coordonnateur santé et sécurité Est du Canada Directeur du centre de transfert de Montréal-Est Superviseur Assistante administrative Répartition Superviseur du laboratoire Contremaîtres* Travailleurs affectés aux différents postes (opérateurs spécialisés, traitement des eaux, etc.) Travailleurs affectés au laboratoire * Le soir, le contremaître supervise l ensemble des travailleurs présents Source : VEOLIA, adapté par CSST 11455, rue Ontario Est, Montréal (Qc) H1B 5J3 le 16 février

8 2.1.1 Descriptions des tâches 1 Directeur du centre de transfert de Montréal-Est Le directeur a notamment les responsabilités suivantes : Définir le plan d organisation et s assurer du bon fonctionnement des opérations; Planifier, organiser, coordonner et évaluer l utilisation des ressources humaines et financières; S assurer de la conformité de l ensemble des activités de l entreprise (lois, règlements, etc.); Planifier les éléments relatifs à la santé et à la sécurité au travail (procédures, règles, politiques, etc.). Coordonnateur santé et sécurité - Est du Canada Le coordonnateur a notamment les responsabilités suivantes : Coordonner et administrer les activités reliées à la gestion de la santé et sécurité au travail en conformité avec les lois et normes en vigueur; Assister les gestionnaires en matière de prévention au travail; Identifier les risques existants ou potentiels et mettre en place les mesures correctives; Appliquer les différents programmes de prévention et les plans d actions en matière de santé sécurité au travail; Participer aux enquêtes, inspections, audits lorsque requis; Élaborer les programmes de formation en santé et sécurité au travail; Assurer la formation des employés; Collaborer aux comités de santé et sécurité et assurer un suivi des rencontres. Superviseur Le superviseur a notamment les responsabilités suivantes : Assurer la gestion de l équipe de contremaîtres; Assurer le respect et la mise en application des politiques et procédures de l entreprise; Coordonner et contrôler l ensemble des activités de l usine; Préparer et élaborer différentes procédures et instructions de travail; Assurer la santé et la sécurité des travailleurs, notamment, vérifier la disponibilité des équipements de protection individuels, valider qu ils sont portés adéquatement, analyser les risques et sécuriser les lieux de travail; Effectuer l embauche et la formation du personnel syndiqué; Assurer la discipline du personnel. Contremaître Le contremaître a notamment les responsabilités suivantes : Assurer le respect et la mise en application des règlements de l entreprise; Gérer le personnel syndiqué; 1 Source : VEOLIA 11455, rue Ontario Est, Montréal (Qc) H1B 5J3 le 16 février

9 Assurer la santé et la sécurité des travailleurs, notamment, vérifier la disponibilité des équipements de protection individuels, valider qu ils sont portés adéquatement, analyser les risques et sécuriser les lieux de travail; Préparer et élaborer différentes procédures et instructions de travail; Effectuer les enquêtes d accident de travail; Assurer la discipline du personnel syndiqué. Opérateur spécialisé Les opérateurs spécialisés, travailleurs affectés au travail dans la cour extérieure, ont notamment les responsabilités suivantes : Décharger des camions de matière en vrac; Échantillonner le contenu des camions et des barils; Pomper des liquides contenus dans des barils; Effectuer des transferts de liquide d un réservoir à un autre; Laver des citernes et autres réservoirs; Déplacer des palettes de barils; Décharger des remorques de barils; Détruire des contenants vides et contaminés. 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail Mécanismes de participation L entreprise œuvre dans le secteur d activité économique 22, communication et transport d énergie. Ce secteur n est pas visé par l application du Règlement sur les comités de santé et de sécurité et du Règlement sur le programme de prévention. Les conditions de travail sont établies par convention collective qui prévoit différents mécanismes concernant la santé et la sécurité. Il existe un comité de santé et de sécurité composé des deux superviseurs, du directeur et de quatre représentants des travailleurs, provenant des deux syndicats présents dans l entreprise. Le comité se réunit mensuellement Gestion de la santé et de la sécurité Un programme de prévention est en vigueur dans l entreprise et traite notamment des thèmes suivants : Les politiques, normes, règles et procédures de l entreprise en matière de santé et sécurité au travail; Les activités à l embauche et la formation; L analyse sécuritaire des tâches et l analyse des postes de travail; L enquête et l analyse d accident; La politique d achat et de modification; L inspection et l entretien préventif; Les équipements de protection individuels , rue Ontario Est, Montréal (Qc) H1B 5J3 le 16 février

10 Les formations prévues par la convention collective sont données selon la planification établie et un registre est tenu. Les opérateurs spécialisés œuvrant dans la cour extérieure reçoivent des formations portant notamment sur la conduite sécuritaire des chariots élévateurs, sur le système d information sur les matières dangereuses utilisées au travail, sur le transport des matières dangereuses et sur la protection respiratoire. Les questions relatives à la santé et la sécurité au travail sont traitées lors des rencontres du comité de santé et de sécurité. Tous les incidents y sont également rapportés et analysés mensuellement. La supervision en matière de santé et de sécurité est réalisée principalement par les contremaîtres et superviseurs. Les rappels et avis disciplinaires sont signifiés aux travailleurs de façon verbale et ne sont pas consignés dans un registre. Aucun plan de supervision formel n est en place , rue Ontario Est, Montréal (Qc) H1B 5J3 le 16 février

11 SECTION 3 3 DESCRIPTION DU TRAVAIL 3.1 Description du lieu de travail Le centre de transfert est composé d une grande cour extérieure et de différents bâtiments. La cour extérieure comprend notamment une zone d entreposage de barils et autres contenants vides (zone 1), une zone de déchargement des différents produits et de traitement de barils et autres contenants (zone 2) et une zone d entreposage des conteneurs de déchets et de récupération du métal (zone 3). Afin de contenir un éventuel renversement de liquide, la cour est constituée de différentes pentes orientées de manière à diriger l écoulement vers un puisard central. Dans la même optique, des murets de rétention sont situés à différents endroits dans la cour. Photo 2 : Vue aérienne du , Ontario Est 2 1 Sens de l écoulement Conteneur à déchets et muret impliqués dans l accident 3 Source : Google map Légende 1 Zone d entreposage de barils et autres contenants vides 2 Dalles pour le déchargement des différents produits et le traitement (lavage, compactage et autres manipulations) des barils et autres contenants 3 Zone d entreposage des quatre conteneurs (deux de déchets et deux de récupération du métal) Murets de rétention 11455, rue Ontario Est, Montréal (Qc) H1B 5J3 le 16 février

12 Zone 1 La pente du sol de cette zone d entreposage, située dans l un des coins de la cour, est presque nulle. Photo 3 : Zone 1 Entreposage de barils et autres contenants vides Source : CSST Zone 2 La zone 2, située au centre de la cour, est composée de différentes dalles de ciment et la pente par laquelle on y accède varie de 6 à 10%. Cet endroit est utilisé notamment pour : charger et décharger les différents véhicules et contenants transportant des liquides et autres matières en vrac; laver et décontaminer les différents équipements; compacter les barils et autres contenants qui ne sont plus utilisés. Photo 4 : Zone 2 Déchargement des différents produits et traitement de barils et autres contenants Source : CSST Zone 3 Une pente variant de 3 à 9% permet d accéder à la zone 3. Quatre conteneurs sont situés entre deux murets de rétention. Les deux premiers conteneurs sont utilisés pour mettre les déchets 11455, rue Ontario Est, Montréal (Qc) H1B 5J3 le 16 février

13 solides et les deux conteneurs du fond sont utilisés pour récupérer le métal. Un corridor d environ 5,4 m de large permet au chariot élévateur de circuler entre les conteneurs. Photo 5 : Zone 3 - Entreposage des conteneurs de déchets et de récupération du métal Source : CSST 3.2 Description du travail à effectuer Le travail à effectuer consiste à jeter des contenants cubiques (Tote tanks) vides dans l un des conteneurs à déchets. Ces contenants ont un volume d un mètre cube et sont composés de plastique recouvert d un grillage de métal. Le travailleur réduit le volume des contenants en les écrasant à l aide de la chargeuse et les transporte ensuite jusqu au conteneur à déchets avec un chariot élévateur à fourches. Photo 6 : Contenant cubique Source : Google image 11455, rue Ontario Est, Montréal (Qc) H1B 5J3 le 16 février

14 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie de l'accident SECTION 4 Le 16 février 2009, M. «C» commence son quart de travail à 15h30. Il travaille dans la cour extérieure en compagnie de MM. «D» et «E», sous la supervision de M. «F», contremaître. Puisqu il n y a pas d urgence ni de réception de marchandise ce soir-là, les travailleurs ont, entre autres tâches, à jeter une partie des contenants vides empilés au fond de la cour. Alors que les deux autres travailleurs sont affectés à une autre tâche, M. «C» s occupe à jeter les contenants cubiques. Pour ce faire : 1. Il prend les contenants cubiques un à un au fond de la cour (zone 1) à l aide du chariot élévateur et les amène à la zone Une fois qu il a accumulé environ sept ou huit contenants, il utilise la chargeuse (loader) pour les écraser; 3. Il transporte ensuite un à un les contenants écrasés vers le conteneur à déchets à l aide du chariot élévateur; 4. Il dépose le contenant dans le conteneur à déchets et retourne en prendre un autre; 5. Lorsqu il n y a plus de contenants écrasés à la zone 2, il retourne en chercher d autres ou va effectuer d autres tâches. Vers 18h40, en s éloignant du conteneur à déchets après y avoir déposé un contenant cubique écrasé, le pneu avant gauche du chariot élévateur conduit par M. «C» entre en contact avec le muret de rétention, situé derrière le conteneur. Le chariot renverse sur le côté droit et le travailleur, qui ne porte pas la ceinture de sécurité, est éjecté de son siège. Il a le cou sectionné par le toit du chariot lors de son renversement. Photo 7 : Chariot élévateur renversé Source : CSST 11455, rue Ontario Est, Montréal (Qc) H1B 5J3 le 16 février

15 4.2 Constatations et informations recueillies Éléments relatifs au travailleur accidenté M. «C» travaille à titre d opérateur spécialisé chez VEOLIA depuis le ; M. «C» travaille dans la cour extérieure, sur le quart de travail de soir; Le 3 mars 2005, M. «C» reçoit une formation pratique, d une durée de trois heures, sur la conduite préventive des chariots élévateurs. La formation est donnée par une conseillère en prévention de l Association sectorielle transport et entreposage (ASTE) Formation des travailleurs Les travailleurs reçoivent une formation sur la conduite préventive de chariots élévateurs aux cinq ans. Cette formation est donnée par un conseiller en prévention de l ASTE. La formation est, soit pratique (3h), théorique (4h) ou théorique et pratique (7h). À l été 2008, tous les caristes et superviseurs visionnent la vidéo Chariot élévateur : le port de la ceinture de sécurité et le renversement latéral, réalisée par l Université de Sherbrooke en collaboration avec l Institut de recherche Robert-Sauvé en santé et sécurité du travail (IRSST) Éléments relatifs à la cour La cour mesure 107 m par 139 m et comporte des pentes variant de 0 à 10 %. Elle est pourvue de murets de rétention, en cas de déversement de liquides. Le muret impliqué dans l accident, d une hauteur de 30 cm, excède d environ 1,4 m l extrémité du conteneur à déchets qui se trouve devant. Au moment de l accident, il y a présence d une plaque de glace, d une hauteur d environ 7,5 cm, près du muret, du côté du conteneur à déchets , rue Ontario Est, Montréal (Qc) H1B 5J3 le 16 février

16 Photo 8 : Conteneur, muret de rétention et couche de glace 1, 4 m Source : CSST Caractéristiques du chariot élévateur L équipement utilisé lors de l accident est un chariot élévateur à fourches de marque Caterpillar, modèle P5000. Il a été acheté neuf en novembre À l inspection du 30 janvier 2009, l équipement avait 181 heures d utilisation et ne présentait aucune défectuosité. Figure 2: Chariot élévateur Caterpillar, modèle P mm Ø 660 mm 968 mm 2550 mm Source : Caterpilllar Le chariot élévateur possède notamment les caractéristiques suivantes : Capacité de levage : kg (5 000 lbs) 11455, rue Ontario Est, Montréal (Qc) H1B 5J3 le 16 février

17 Poids : 3600 kg (7 900 lbs) Vitesse maximale, chargé : 17,0 km/h Vitesse maximale, à vide : 18,5 km/h Pneus : Marque Industriel, type «softy» (pneus conçus pour utilisation extérieure) Siège muni d une ceinture de sécurité Phares 11455, rue Ontario Est, Montréal (Qc) H1B 5J3 le 16 février

18 4.2.5 Constatations suite à l accident La ceinture de sécurité et les phares du chariot sont fonctionnels. Le pneu avant gauche du chariot et le muret de rétention présentent des traces d impact. Photos 9 et 10 : Traces d impact sur le muret et sur le pneu avant gauche Source : CSST Source : CSST Rapport d expertise - Reconstruction d une scène de renversement d un chariot élévateur P5000 N ayant pas de témoin direct de l accident permettant de confirmer les facteurs ayant contribué au renversement du chariot élévateur, M. Denis Rancourt, ing., PhD, professeur à l Université de Sherbrooke, est mandaté pour réaliser une expertise. Les conclusions du rapport d expertise 2 sont les suivantes : «Conclusion 1: Le cariste a dégerbé et s est dirigé vers la sortie de l allée en tournant d une façon serrée sur la gauche.» «Conclusion 2: La roue gauche a monté sur la plaque de glace qui était au bas du muret et a percuté celui-ci [ ], laissant des traces évidentes de l impact sur la partie jaune du muret et sur le pneu gauche. [ ]La vitesse d impact devait être d au moins 14 km/h.» «Conclusion 3: L impact du chariot sur le muret de béton a été tel que le chariot a été projeté dans les airs et a pratiquement arrêté son avance. Cet élément de preuve provient des simulations de renversement faites par le Groupe de Recherche Perseus. [ ]» «Conclusion 4: Un tel scénario de renversement explique aussi le type de lésion observée chez le cariste. Le cariste s est retrouvé assis au sol perpendiculairement à 2 Le rapport intégral Reconstruction d une scène de renversement d un chariot élévateur P5000 se trouve à l annexe C du présent rapport , rue Ontario Est, Montréal (Qc) H1B 5J3 le 16 février

19 l axe du chariot, avec le tronc en position verticale [ ] Cette configuration est essentielle pour expliquer le cisaillement du cou [ ]» Figure 3 : Représentation schématique de l impact entre le chariot et le cou du travailleur Source : Rapport d expertise «Conclusion 5: [..]la durée d impact, de vol et d atterrissage du chariot n a pas dépassé les deux secondes selon les simulations[ ]» Vidéo Chariot élévateur : le port de la ceinture de sécurité et le renversement latéral 3 Dans cette vidéo, M. Denis Rancourt explique, entre autres, ce qui suit : «Lors du renversement latéral, le cariste aura à maintenir entre 80 et 120 lbs avec ses mains pour se maintenir à l intérieur de l habitacle, c est-à-dire environ 50 kilos. Alors les mains ne sont pas en mesure de produire ça lors d un renversement, d autant plus que lorsqu on conduit le chariot, souvent ça se fait à une main, donc le cariste n aurait pas le temps d aller se cramponner correctement au volant. [ ] Même si ça peut aider lors du renversement, les mains ne suffiront pas et le calage ne suffiront pas à maintenir le cariste à l intérieur du chariot, donc il y aura expulsion et expulsion veut dire écrasement et décès du cariste.» Autres informations recueillies Des avis mentionnant que le port de la ceinture est obligatoire sont affichés dans les bureaux et à la réception de l établissement; Dans la cour, un panneau indique la vitesse maximale permise, soit 5 km/h; L employeur et les travailleurs ne disposent d aucun moyen pour connaître la vitesse réelle des chariots élévateurs. L employeur précise toutefois que la vitesse de 5 km/h correspond au pas de marche d un humain; Suite à l accident, des essais ont été réalisés et les travailleurs qui y ont participé ont précisé que limiter la vitesse à 5 km/h n était pas applicable étant donné la configuration de la cour; 3 Vidéo réalisée par l Université de Sherbrooke en collaboration avec l Institut de recherche Robert- Sauvé en santé et sécurité du travail (IRSST) , rue Ontario Est, Montréal (Qc) H1B 5J3 le 16 février

20 Selon les descriptions des tâches, le superviseur et les contremaîtres sont responsables d assurer la santé et la sécurité des travailleurs, notamment en vérifiant la disponibilité des équipements de protection individuels, validant qu ils sont portés adéquatement, analysant les risques et en sécurisant les lieux de travail. Selon les témoignages recueillis : Beaucoup de travailleurs ne portent pas la ceinture de sécurité et conduisent à plus de 5 km/h; Ce ne sont pas tous les contremaîtres qui avertissent verbalement les travailleurs relativement au port de la ceinture de sécurité et à la conduite du chariot élévateur à vitesse élevée; Le directeur du centre de transfert et le superviseur précisent avoir avisé verbalement des travailleurs sur le port de la ceinture de sécurité lors de la conduite du chariot élévateur; Aucun registre n est tenu et aucune mesure n a été prise concernant le port de la ceinture de sécurité et la vitesse Législation en vigueur La Loi sur la santé et la sécurité du travail (LSST) établit les droits et les obligations des travailleurs et employeurs. On y précise que l'employeur doit prendre les mesures nécessaires pour protéger la santé et assurer la sécurité et l'intégrité physique des travailleurs. À cet effet, il doit notamment : LSST, article 51.9 «informer adéquatement le travailleur sur les risques reliés à son travail et lui assurer la formation, l'entraînement et la supervision appropriés afin de faire en sorte que le travailleur ait l'habileté et les connaissances requises pour accomplir de façon sécuritaire le travail qui lui est confié.» LSST, article «fournir gratuitement au travailleur tous [ ] les moyens et équipements de protection individuels ou collectifs déterminés par règlement et s'assurer que le travailleur, à l'occasion de son travail, utilise ces moyens et équipements» Quant au travailleur, il doit notamment : LSST, article 49.2 «prendre les mesures nécessaires pour protéger sa santé, sa sécurité ou son intégrité physique» Le Règlement sur la santé et la sécurité du travail (RSST) énonce certaines exigences relativement aux chariots élévateurs, notamment : RSST, article , rue Ontario Est, Montréal (Qc) H1B 5J3 le 16 février

21 «Dispositif de retenue du cariste : Un chariot élévateur [ ] doit être muni d'un dispositif de retenue, tels une ceinture de sécurité [ ] afin d'éviter que le cariste ne soit écrasé par la structure du chariot élévateur en cas de renversement. Ces dispositifs doivent être, le cas échéant, maintenus en bon état et utilisés.» 4.3 Énoncés et analyse des causes Le chariot élévateur renverse alors que le cariste ne porte pas la ceinture de sécurité Tel que précisé dans le rapport d expertise, le chariot se déplace à une vitesse d au moins 14 km/h au moment où il atteint la plaque de glace située devant le muret de rétention. Cette plaque sert de rampe d accès et permet à la roue avant gauche du chariot de monter sur le muret. La vitesse de déplacement du chariot, jumelée à la présence de la plaque de glace devant le muret qui permet au chariot de monter sur le muret, cause son renversement. Lors du renversement, des forces sont exercées sur le corps du travailleur. Ce dernier n étant pas retenu sur son siège, tel que l exige l article du RSST, est entraîné vers l extérieur du cadre de protection du chariot élévateur, dans le sens de la chute du chariot. De toute évidence, les forces exercées sur le travailleur sont telles qu il ne peut se retenir afin de rester à l intérieur du cadre de protection et n a pas le temps de sortir complètement du chariot compte tenu de la rapidité avec laquelle le chariot se renverse (2 secondes). La posture et l emplacement du travailleur par rapport au chariot lors de son renversement ont pour résultat le sectionnement de son cou, causant son décès. CETTE CAUSE EST RETENUE La supervision reliée à l opération du chariot élévateur est déficiente La LSST prévoit que l employeur doit assumer certaines obligations quant à la santé et la sécurité des travailleurs. En ce sens, il doit prendre tous les moyens pour s assurer que l opération du chariot élévateur soit sécuritaire et que les équipements de protection nécessaires soient utilisés, en appliquant, entre autres, une supervision efficace. Bien que les travailleurs aient visionné un vidéo, que l employeur ait affiché des avis et fait certains rappels concernant le port de la ceinture de sécurité, il apparaît que ces moyens ne sont pas suffisants puisque la consigne n est pas toujours respectée. En effet, M. «C» ne portait pas la ceinture de sécurité lors de l accident et d autres travailleurs ont affirmé avoir fait de même , rue Ontario Est, Montréal (Qc) H1B 5J3 le 16 février

22 Pour ce qui est de la vitesse, des travailleurs ont affirmé devoir rouler, dans la plupart des situations, à plus de 5 km/h pour le travail dans cette cour, alors qu une consigne limite la vitesse à 5 km/h. De plus, il a été démontré que M. «C» devait rouler à une vitesse d au moins 14 km/h pour que son chariot renverse en frappant le muret. De toute évidence, les caristes ne respectent pas la consigne quant au port de la ceinture de sécurité et quant à la limite de vitesse dans la cour et l employeur ne s assure pas que ces consignes sont appliquées. Selon les descriptions des tâches chez VEOLIA, il appartient aux contremaîtres et au superviseur d «assurer la santé et la sécurité des travailleurs [ ]». Cependant, les témoignages recueillis démontrent que la supervision, quant au port de la ceinture de sécurité et la vitesse est faite de façon occasionnelle, informelle, et n a jamais donné lieu à aucune mesure disciplinaire. De telles pratiques ne permettent pas d assurer la santé et la sécurité des travailleurs. Il n est pas suffisant de former et d informer les travailleurs. Pour s assurer que les travailleurs respectent les consignes, l employeur doit nécessairement élaborer des consignes sécuritaires et applicables et mettre en place une supervision bien structurée. Des avertissements verbaux donnés à l occasion ne constituent pas une supervision efficace. La supervision reliée à l opération du chariot élévateur est par conséquent déficiente. CETTE CAUSE EST RETENUE 11455, rue Ontario Est, Montréal (Qc) H1B 5J3 le 16 février

23 SECTION 5 5 CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident L enquête nous a permis d identifier les causes suivantes : Le chariot élévateur renverse alors que le cariste ne porte pas la ceinture de sécurité; La supervision reliée à l opération du chariot élévateur est déficiente. 5.2 Autres documents émis lors de l enquête Au cours de cette enquête, la CSST : Interdit l utilisation de chariots élévateurs dans la cour du Ontario Est (rapport RAP046737, émis le 16 février 2009); Exige un plan détaillé de la circulation des chariots élévateurs dans la cour extérieure (Rapport RAP , émis le 18 février 2009); Interdit l utilisation du chariot élévateur de marque CAT, modèle P5000 (Rapport RAP , émis le 18 février 2009); Exige que l employeur fasse l identification des risques reliés à la circulation dans la cour du Ontario Est, qu il les élimine ou les contrôle (Rapport RAP , émis le 20 mars 2009); Exige que l employeur élabore et mette en application un plan de supervision relié à la conduite sécuritaire des chariots élévateurs (Rapport RAP , émis le 20 mars 2009); Exige que l employeur élabore et mette en application un plan de formation des travailleurs relié à la conduite sécuritaire des chariots élévateurs (Rapport RAP , émis le 20 mars 2009). 5.3 Suivi de l enquête La CSST, en collaboration avec la Commission des partenaires du marché du travail, identifiera les formateurs agréés diffusant la formation sur la conduite de chariots élévateurs. Ces fournisseurs seront informés par la CSST des mesures à prendre afin d'éviter que les caristes ne soient écrasés par la structure du chariot élévateur lors d'un renversement. L'objectif de cette démarche est de soutenir les formateurs dans leurs actions pédagogiques destinées à informer les travailleurs des risques auxquels ils seront exposés et des mesures de prévention qui s'y rattachent , rue Ontario Est, Montréal (Qc) H1B 5J3 le 16 février

24 ANNEXE A Accidenté ACCIDENTÉ Nom, prénom : «C» Sexe : Âge : Fonction habituelle : Fonction lors de l accident : Expérience dans cette fonction : Ancienneté chez l employeur : Syndicat : Numéro d'indemnisation : 11455, rue Ontario Est, Montréal (Qc) H1B 5J3 le 16 février

25 ANNEXE B Liste des témoins et des autres personnes rencontrées 11455, rue Ontario Est, Montréal (Qc) H1B 5J3 le 16 février

26 ANNEXE C Rapport d'expertise (Note : les annexes du rapport d expertise ne sont pas incluses) 11455, rue Ontario Est, Montréal (Qc) H1B 5J3 le 16 février

27 R A P P O R T D E X P E R T I S E RECONSTRUCTION D UNE SCÈNE DE RENVERSEMENT D UN CHARIOT ÉLÉVATEUR P5000 Denis Rancourt, ing., PhD 9 juillet 2009 Date Sherbrooke

28 TABLE DES MATIÈRES INTRODUCTION 1 ANALYSES DES FAITS MAJEURS 3 Déformation de la structure de protection du chariot élévateur 3 Traces d impact de la structure de protection et du chariot 3 Voilement et marques sur la roue gauche du chariot élévateur 4 5 Configuration finale du chariot élévateur 5 Configuration finale du corps 6 Caractérisation des lieux 6 Anatomie des lésions du cariste 8 Mat téléscopique du chariot 9 Simulations du renversement du chariot élévateur 11 ANALYSE GLOBALE 13 CONCLUSIONS 15

29 INTRODUCTION Un employé a subi des lésions mortelles lors du renversement d un chariot élévateur P5000 du fabricant CAT, sur un terrain en béton et avec pentes sur deux plans orthogonaux variant entre 0 et 5 degrés. Afin de mieux cibler les interventions futures au niveau sécurité dans la conduite de chariots élévateurs, la CSST désire connaître la cause exacte du renversement du chariot. Ce rapport présente les résultats d une étude qui démontre que le renversement du chariot provient d une multitudes de facteurs, dont principalement l impact de la roue gauche du chariot avec un muret de béton de 9 à 12 pouces de haut, conjointement avec une vitesse élevée du chariot élévateur (au delà de 14 Km / h). La première section de ce rapport présente les faits majeurs ayant permis d arriver à la conclusion ci haut mentionnée. La section suivante présente une analyse globale qui synthétise les informations afin de démontrer l origine du renversement. Il est à noter que le type de lésion observée chez le cariste constitue une preuve supplémentaire du mode de renversement qui a eu lieu. Les différents facteurs qui ont contribué au renversement du chariot sont: 1. la vitesse élevée du chariot élévateur; et 2. la présence d un muret peu visible dans les conditions observée dans la soirée de l incident. Ces conclusions sont issues d analyses basées sur les documents listés au Tableau 1. Rapport d expertise, Denis Rancourt Renversement chariot P5000, 9 juillet

30 Tableau 1 Liste des pièces ayant servi à effectuer l analyse du renversement du chariot élévateur PIÈCE D ANALYSE DESCRIPTION LOCALISATION A Photos d intérêt prises à différents moments Annexe A B Plans de la cour du lieu de l incident Annexe B C D Photos du chariot P5000 et de la cour où s est produit l incident, prises lors d une visite le 24 avril 2009 Vidéo de la remontée du chariot élévateur par une remorque le soir de l incident Annexe C Annexe D E Calculs de résistance de la structure de protection du cariste Annexe E F Photos du caristes prises par le pathologiste Annexe F G Informations techniques provenant du manufacturier du P5000 Annexe G H Vidéos de simulations dynamique de renversement du chariot élévateur Annexe H I Rapport du pathologiste Annexe I Rapport d expertise, Denis Rancourt Renversement chariot P5000, 9 juillet

31 ANALYSES DES FAITS MAJEURS Plusieurs faits particuliers ont contribué à l analyse de la scène de renversement. Ceux ci sont analysés en détails puis leur contribution à établir le scénario de renversement est discutée à la section Analyse Globale. Déformation de la structure de protection du chariot élévateur Une déformation plastique apparente de la structure de protection supérieure est nettement visible, induisant une déformation vers la gauche de la structure (cf. Figure 1). L analyse de la structure côté droit (sur une vue arrière) n a pu révéler de trace d impact quelconque ayant pu induire cette déformation plastique. Par contre, le soir de l incident, une remorque a remonté le chariot en l attachant par des chaînes sur la barre supérieure droite. Des marques résiduelles visibles sont illustrées à la Figure 2. Les calculs effectués en Annexe E démontrent que la force que les chaînes ont produite pour remonter le chariot est suffisante pour induire la déformation plastique observée. De même, lorsque le chariot renverse latéralement, si la structure de protection rencontre une résistance, une force d environ 750 Kg (1650 lbs) peut être produite si la résistance se créé au niveau de la barre supérieure latérale de la structure, illustrée à la Figure 2. Figure 2 Marques de glissement saccadé sur la barre supérieure droite. Figure 1 Point de déformation plastique de la structure de protection, vue frontale. Traces d impact de la structure de protection et du chariot Outre des traces d impact au coin droit supérieur droit et à l arrière droit sur la base jaune, aucune marque particulière d impact du chariot n est observée sur sa structure. Les traces de la barre supérieure latérale de la structure de protection démontrent un contact avec un objet de petite taille qui a glissé d une façon saccadée (cf Figure 2). Certaines marques apparaissent aussi sur le sol de béton dans la région du chariot mais aucun glissement significatif n est observable et il n est pas évident qu elles proviennent d un impact du chariot avec le sol. Les barres supérieures Rapport d expertise, Denis Rancourt Renversement chariot P5000, 9 juillet

32 de la structure de protection démontrent des traces de sang projeté (cf. Annexe A, photo 057), ces traces étant majoritairement situées à cet endroit sur le chariot, de chaque côté des barres, mais pratiquement aucune sur la surface inférieure des barres. On observe que la source de projection apparaît être du côté latéral droit de la structure de protection, et non de par le dessous, ce qui aurait laissé des traces d une façon plus importante sur la face inférieure des barres. Voilement et marques sur la roue gauche du chariot élévateur Une analyse du mouvement rotationnel des drums de chacune des roues avant a démontré que les roues droite et gauche ont un certain excentrique d environ 2 mm. Il n y a donc aucune évidence qu un impact important ait eu lieu sur la roue gauche. Par contre, des photos prises le soir de l incident et le lendemain démontrent clairement la trace d impact sur la partie supérieure du muret de béton (Figure 3) et sur le roue gauche (Figure 4a et 4b). La hauteur du muret au niveau de la marque est normalement de 12 pouces (mesure prise par moi même sur le site au printemps) mais dû à l accumulation de glace spécifiquement à cet endroit le soir de l incident (cf. Figure 5a), la hauteur résiduelle du muret était d environ 9 pouces le soir de l incident (cf. Figure 5b). Ce changement de hauteur fait en sorte que l impact avec un pneu avant se fait plus bas que l axe de rotation du pneu de sorte que le vecteur force d impact, créé par la compression du pneu contre le rebord supérieur du muret, serait dirigé vers l arrière et vers le haut, soulevant et faisant reculer le chariot (cf. Figure 6) Figure 3 Marque d mpact sur la bordure. Figure 4b Vue frontale. Marque d impact sur pneu gauche, le soir de l incident. Rapport d expertise, Denis Rancourt Renversement chariot P5000, 9 juillet

33 Figure 5a Plaque de glace près du muret, au lende main de l incident. Figure 5b Hauteur du muret au site d impact prise au lendemain de l incident. Figure 6 Vecteur force d impact probable. Diamètre externe du pneu: 26 pouces. Hauteur approximative d impact: 9 pouces. La roue aurait tourné quelque peu après l impact car sa configuration actuelle implique un impact à environ 14 pouces, ce qui n est pas physiquement possible. La hauteur d impact du muret sur la roue joue un rôle important car plus le point d impact se rapproche de la hauteur de l essieu, moins le chariot aura tendance à renverser et dérapera plutôt du derrière. Configuration finale du chariot élévateur La configuration finale du chariot au sol est révélatrice de la scène de renversement (cf. Figure 4b, 7 9). Le mat du chariot est en position inférieure, les fourches à quelques pieds du sol. Il a été mentionné que la chariot renversé a été retrouvé en mode fonctionnement, lumières allumées (communication, inspectrice de la CSST). Le pneu avant se Rapport d expertise, Denis Rancourt Renversement chariot P5000, 9 juillet

34 retrouvait à environ 74 pouces de l extrémité du muret tandis que le pneu arrière était à environ 63 pouces (communication inspectrice CSST et Annexe A, photo 018). Figure 7 Configuration finale du chariot, Figure 8 Configuration finale du Figure 9 Configuration finale du vue arrière. chariot, vue arrière latérale gauche. chariot, vue avant latérale droite. Configuration finale du corps La configuration finale du corps est couché sur le dos, perpediculairement à l axe longitudinal du chariot, la barre supérieure droite de la structure compressant le niveau supérieur du thorax au niveau de l extrémité inférieure du sternum. Comme il existe un espacement d environ 3,5 pouces entre la barre supérieure et le sol, l écrasement du corps n est que partiel. La jambe droite, en rotation externe, semble être restée coincée à l intérieur des manettes de commandes. Le manteau de l employé est remonté vers les épaules (cf. Annexe A photo 020), et le collet s est déchiré dans la portion postérieure du manteau (cf. Annexe F). Quelques traces de sang se retrouvent sur le manteau (cf. Annexe F). La tête, entièrement sectionnée, s est retrouvée sur l abdomen du cariste (cf. Annexe A, photo 020), et donc, à l intérieur de la cabine. Caractérisation des lieux Les Figures 10 à 18 illustrent les lieux où l incident s est produit. Après avoir dégerbé dans un des deux containers adjacents au muret, le chariot s est dirigé vers la sortie de l allée et a tourné vers la gauche. Aucun indice ne permet de déterminer la trajectoire exacte suivie entre les deux rangés de containers pour se rendre vers la sortie. Toutefois, la configuration finale du chariot démontre que le cariste a tourné sur la gauche et a pu atteindre une vitesse importante car l allée a une profondeur d au moins 36 pieds. Les données fournies par l administration de l entreprise, corroborées par d autres prises par moi même sur le site, démontrent que le terrain a une pente sur deux plans. Dès la sortie de l allée et dans la direction de l axe de l allée, le terrain a une pente d environ 1,5 pouce/48 pouces, i.e. de 2 à 3 degrés. L allée a une pente aussi prononcée mais en montant du fond de l allée jusqu à la sortie. La voie perpendiculaire à l allée a, quant à elle, une pente similaire en générale mais faible dans la section où le chariot s est renversé. Le niveau du terrain fait en sorte que le cariste a avantage à tourner près du container No 1 s il veut éviter des dénivellations plus prononcées dans ses entrées et sorties de l allée. Rapport d expertise, Denis Rancourt Renversement chariot P5000, 9 juillet

35 Figure 13 Sortie de l allée, Figure 14 Sortie de l allée, Figure 15 Sortie de l allée, vue de haut. vue du bas. vue de face. Figure 16 Sortie de l allée, de coin. Position container 2, au fond à droite. Position container 1: proximal à droite. Photo prise au lendemain de l incident. Figure 17 Sortie de l allée, de coin. Position container 2, au fond à droite (container absent, photo prise au printemps). Position container 1: proximal à droite. Rapport d expertise, Denis Rancourt Renversement chariot P5000, 9 juillet

36 Figure 18 Sortie de l allée, de coin. Position container 2, au fond à droite. Position container 1: proximal à droite. Photo prise au lendemain de l incident. La ligne en rouge indique la trajectoire du chariot avant impact. Anatomie des lésions du cariste Le type de lésion observée chez le cariste constitue un élément de preuve important pour déterminer le mode de renversement du chariot. Le corps du cariste démontre si on se fie aux photos prises par le pathologiste. Premièrement, on distingue nettement (cf. Annexe F)... Les photos démontrent clairement (cf. Annexe F), ainsi que. (cf. Annexe F). Le rapport du pathologiste mentionne aussi (cf. Annexe I). Finalement, il y aurait présence.. Les photos fournies par le pathologiste démontrent (cf. Annexe F),.. Il y a eu sectionnement complet de la tête.. (cf. Annexe F).. De toute évidence,. Rapport d expertise, Denis Rancourt Renversement chariot P5000, 9 juillet

37 Mat téléscopique du chariot La mat télélescopique a attiré notre attention car le cariste aurait pu être projeté dans les structures du mat et un guillotinnage de la tête pourrait avoir eu lieu à cet endroit. Un tel scénario indiquerait nécessairement un renversement dû à un impact avec le muret. Le mat téléscopique du chariot est fabriqué de trois composantes qui s emboîtent d une façon téléscopique. Les fourches sont supportées par une composante principale, actionnées par 2 vérins placés latéralement. Un troisième vérin est localisé au centre du mat et lorsque le mat est déployé à une hauteur donnée (les fourches à environ 8 pieds), un espace important est créé au centre du mat où le corps d une personne peut s insérer (cf. Figures 19 22). La base du vérin central est constituée d une plaque métallique horizontale en forme de demiellipse. Lorsque les fourches redescendent, cette base vient fermer l espace central et tout objet qui se trouve dans cet espace se fera cisailler par la plaque transverse métallique de 6 pouces de haut environ par 0,5 pouce d épais. Cette même problématique se retrouve dans les structures supérieures du haut du mat et des étiquettes de sécurité avertissent les individus de faire attention de se poser les mains à certains endroits qui pourraient les sectionner si le mat est mis en fonction. Ainsi, pour des raisons de sécurité, il apparaît important de s assurer que le mat ne puisse bouger dans des conditions critiques de travail. Dans cet optique, le fabricant du chariot a fait en sorte que le mat ne puisse être actionné si le cariste n est pas assis, grâce à un interrupteur de sécurité inséré dans le siège. Toutefois, des essais réalisés par une inspectrice de la CSST ont démontré qu un délai de 3 à 5 secondes est nécessaire avant que le système d actionnement du mat n arrête dans le cas où il est déjà actionné et que le cariste quitte son siège. Les photos prises sur les lieux de l accident démontrent que le mat s était complètement replié une fois le chariot renversé, mais les fourches se trouvaient à environ 2 pieds de haut (Figure 4b). Elles sont retombées au niveau du sol lorsque la grue a soulevé le chariot (communication, inspectrice de la CSST). Une fois le chariot renversé, le membre inférieur droit du cariste semblait pris dans les manettes de commande, les deux plus près du volant étant celles qui commandent la descente montée du mat et son inclinaison. Dans les deux cas, lorsque les manettes sont poussées vers le devant, le mat redescend et le mat s incline vers l avant, une configuration aussi observée sur les lieux de l accident. Plusieurs indices ne mènent pas à un scénario de guillotinage de la tête du cariste dans les structures du mat. Il n y a aucune trace de sang évidente sur les structures du mat dans les multiples photos prises le soir de l incident. Le corps serait probablement resté coincé dans les structures du mat et ne ce serait pas retrouvé sous la structure de protection une fois le chariot au sol. La tête s étant retrouvée sur l abdomen du cariste, outre le fait qu une tierce personne ait pris la tête et l ait déposée sur l abdomen dans les instants suivants l accident, il existe une très faible probabilité que la tête se retrouve sur l abdomen s il y avait eu guillotinage de la tête par les structures du mat. Finalement, les traces de sang sur le structure de protection démontrent que la sources des tâches de sang provenait latéralement et non inférieurement à la structure de protection. Un guillotinage par les structures de mat aurait de toute évidence produit des tâches de sang sur les faces inférieures de la structure de protection, ce qui n est pas observé (cf. Annexe A photo 057). Rapport d expertise, Denis Rancourt Renversement chariot P5000, 9 juillet

38 Figure 19 Structure Figure 20 Piston central en Figure 21 Piston central en rétraction. supportante des position haute, libérant des fourches. espaces dangereux si la mat est en rétraction. Figure 22 Lieux de coincements potentiels. Rapport d expertise, Denis Rancourt Renversement chariot P5000, 9 juillet

39 Simulations du renversement du chariot élévateur Un modèle dynamique détaillé du chariot P5000 a été élaboré sur le logiciel MSC Adams par le Groupe de Recherche Perseus de l Université de Sherbrooke, afin de déterminer les modes de renversement possibles du chariot. Deux scénarios ont été étudiés: (1) un renversement dû à un virage à haute vitesse et (2) un renversement dû à un impact de la roue gauche sur le muret de béton, en fin de phase de virage. L effet des variables suivantes a été étudié: 1. vitesse d avance du chariot; 2. hauteur des fourches; 3. rayon de courbure de la trajectoire lors du virage; 4. présence ou non d une pente (sur deux plans); 5. impact du pneu gauche sur le muret; 6. hauteur du muret; 7. rigidité du pneu gauche; 8. angle d impact du pneu gauche sur le muret; 9. grandeur du coefficient de frottement au sol/glace; 10. virage rapide sur la droite que le cariste aurait pu exécuter avant l impact; et 11. différents niveaux de contention du cariste au cours de l impact. Les simulations ayant un intérêt particulier sont fournies à l Annexe H. Les résultats majeurs des simulations sont les suivants: Le coefficient de frottement des pneus du chariot avec le sol a été déterminé égal à 0,8. Une variation du coefficient de 10% affectait peu les résultats des simulations, lorsque varié d une façon réaliste. La rigidité du pneu a été variée dans une échelle raisonnable afin d obtenir des cinématiques de rebond réalistes du chariot. La rigidité finale utilisée était choisie de façon à obtenir une configuration angulaire réaliste du chariot au sol. Cette rigidité, modélisée comme étant radiale, a été fixée à 1xe9 N/m, du même ordre de grandeur que le caoutchouc sous la forme d un pneu. Un amortissement était aussi nécessaire (1e6 Ns/m) afin d obtenir des cinématiques de rebond réalistes. Le chariot ne peut renverser lors d un virage sur la gauche qu à des vitesses élevées (plus de 12,5 Km/h), mais dans ce cas, la configuration du chariot lorsque couché au sol n est pas du tout représentative de celle observée lors de l incident. La différence majeure vient de l orientation du chariot qui est miroir de celle observée lors de l incident. Aucune modification des différents paramètres étudiés n a pu fournir une orientation adéquate lorsqu un renversement par virage est investiguée. un impact du pneu gauche avec le muret fait soulever le chariot et mène à un renversement latéral si la hauteur du muret est de l ordre de 9 pouces. À 12 pouces, le chariot ne se renverse pas. Rapport d expertise, Denis Rancourt Renversement chariot P5000, 9 juillet