ASPECTS CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES DE LA CO-INFECTION VIH-VHC

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1 ASPECTS CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES DE LA CO-INFECTION VIH-VHC VHC Journées Nationales de Formation des Infimièr(e)s en Infectiologie Lionel PIROTH CHU Dijon 14 juin 2007

2 Pourquoi parler de la co-infection VIH- VHC? % Toxicomanes Hétérosexuels Homosexuels Total VIH Séroprévalence VHC chez les patients infectés par le VIH en France selon l année d observation 2

3 Histoire naturelle de l hépatite C Recidive post TH Délai médian = ans transplantation virémiques contage Hépatite aiguë Hépatite chronique Cirrhose Cirrhose compliquée F0 F1 F1 F2 F3 F4 Guérison spontanée (15%) Décès lié à la cirrhose 3

4 Histoire naturelle de l hépatite C chez les patients VIH positifs Délai médian = 20 ans + Recidive post TH transplantation contage Hépatite aiguë Hépatite chronique Cirrhose Cirrhose compliquée F0 F1 F1 F2 F3 F4 Guérison spontanée Décès lié à la cirrhose 4

5 Hospitalisations des patients infectés par le VIH Patients infectés par le VIH seul Taux d hospitalisations pour 100 patient-années Patients coinfectés VIH-VHC 3730 patients infectés par le VIH suivis de 1995 à 2000 à Baltimore USA Gebo K, JAIDS,

6 Mortalité hépatique et infection par le VIH Étude MORTAVIC Rosenthal, JVH, % 8% 1,5% Décès autres Décès foie Décès SIDA Patients VHC+ ou VHB+VHC+ 6% 4% 8,8% 2% 14,3% 12,6% 0%

7 Comment améliorer le devenir des patients co-infectés VIH-VHC? VIH VHC Infection chronique +/- asymptomatique évoluant vers une maladie Prévenir les complications de la maladie Prévenir la survenue de la maladie 7

8 Traiter l infection par le VIH? IshFU/an 0,22 CD4 < 500 CD4> 500 0,2 0,18 0,16 p = 0,041 p = 0,004 p = 0,005 0,161 0,155 0,162 p = 0,89 0,14 0,12 0,131 0,121 0,123 0,121 0,118 0,1 0,08 n = CD4 < 200 CD CD4 < 350 CD HIV RNA < 400 HIV RNA 400+ HIV RNA < 400 HIV RNA Braü N et al, J Hepatol, 2006; 44: 47-55

9 Traiter l infection par le VIH! Cohorte allemande Qurishi et al, Lancet, patients coinfectés VIH VHC suivis de 1990 à 2002 Mortalité totale (/100 pa) 1,82 3,31 7,18 9

10 Oui mais Foie, VIH et compagnie. 10

11 Donc traiter l infection par le VHC! Rapport experts 2006 Traitement de choix : Peg-IFNα + RBV Doses : Peg-IFN-alfa 2a = 180 µg/semaine, ou Peg-IFN-alfa 2b = 1,5 µg/kg/semaine RBV : G 1 et 4 : mg/j Pour tous les autres génotypes : 800 mg/jour Durée de traitement quelque soit le génotype 48 semaines (si RV à S12) Critère de jugement = éradication virale 6 mois après la fin du traitement (réponse virologique soutenue) corrélée avec évolution histologique et clinique 11

12 Oui mais 100% 80% 60% VIH - VIH + Apricot VIH + ACTG5071 VIH + Ribavic 40% 20% 0% Génotype 2-3 Génotype 1 Réponse globale: de 27 à 40% 12

13 Tolérance clinique dans l essai ANRS Ribavic Fatigue Headache Pyrexia Myalgia Weight Loss Arthralgia General % PEG-IFN IFN Insomnia Depression Irritability Anxiety Anorexia Diarrhea Nausea Psychiatrique GastroIntestinale Dermatitis Pruritus Injection site reaction Alopecia Dermatologique Increased lipodystrophy Oral candidiasis Liée au VIH 35% d effets indésirables sérieux 13

14 Tolérance biologique et efficacité Réponse virologique précoce génotype 1-4 (ARN VHC à S12-2 log ou indétectable) Probabilité prédite EC50 genotype 1/4=1600 ng/ml TC50=1700 ng/ml EC90 Total et genotype 1/4=2500 ng/ml TC90=3000 ng/ml Réponse virologique précoce génotype 3 (ARN VHC à S12-2 log ou indétectable) Chute hémoglobine Concentration RBV vallée moyenne (ng/ml) 14 CROI Gonzalez et al, Abstract 857

15 Oui mais donc 15

16 Et bien mieux traiter Rapport experts 2006 Génotype 2/3 Manifestations extra-hépatiques Génotype 1/4 ARN VHC < UI/ml > UI/ml Fibrose >=2 Fibrose 0 / 1 Traitement Surveillance 16

17 Comment mieux faire? Exigence de moyens Gestion des effets indésirables paracétamol (voire AINS) pour sd pseudo-grippal EPO (anémie sévère) G-CSF (neutropénie sévère) antidépresseurs opothérapie substitutive (hypothyroïdie) ou béta-bloquants (hyperthyroïdie) 17

18 Comment mieux faire? Exigence de moyens Prise en charge globalisée Mesures d accompagnement «Hot line» Psychiatre «Spécialistes d organe» Psychologue Assistante sociale Groupes de parole 18

19 Comment mieux faire? Prise en charge multidisciplinaire rôle d un(e) infirmièr(e) spécialisé(e) Établissement des protocoles de soins Éducation thérapeutique Pathologie Modalités pratiques Gestion des effets indésirables Accompagnement du patient soins (injections) observance référent / recours / relais lien (fragilité sociale-psychique) (réévaluations) (prises de décision retraitement) Consultation infirmière intégrée 19

20 MORTALITE DES PATIENTS CO-INFECTES VIH-VHC VIH-VHC - + Hépatopathies Moins bonne réponse au ttt ARV? Hépatotoxicité Troubles métaboliques Restauration immunitaire Contrôle virologique VIH Effet anti-fibrosant des IP? Ttt anti-vhc 20

21 MORTALITE DES PATIENTS INFECTES PAR LE VIH VHC + + VHC - 21