PROGRAMME DE FORMATION PROFESSIONNELLE (PFP) DES CPA FORMULAIRE D'INSCRIPTION. Renseignements sur le candidat

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1 CPA PEP Réservé à l'usage du bureau École de gestion CPA Atlantique Bureau 1306, 2000, rue Barrington, Halifax (N.-É.) B3J 3K1 T E. PROGRAMME DE FORMATION PROFESSIONNELLE (PFP) DES CPA FORMULAIRE D'INSCRIPTION Instructions Renseignements sur le candidat Remplissez bien chaque partie du formulaire. Afin de pouvoir traiter votre inscription, vous devez vous acquitter des cotisations de candidats ainsi que des frais de cours et non périodiques. Les candidats doivent signer la page des modalités avant d'envoyer ce formulaire d'inscription. Envoyez le formulaire dûment rempli à NUMÉRO DE CANDIDAT DES CPA No d'identification SEXE Homme Femme déclaré DATE DE NAISSANCE J J M M A A A A (indiqué sur votre évaluation de relevé de notes) PERMIS D'ÉTUDES Coordonnées Veuillez entrer votre adresse actuelle PLANS D'ÉTUDES (cette partie concerne les personnes s'inscrivant pour la première fois aux modules communs du PFP des CPA; ces plans ne sont pas contraignants) Quels sont les deux modules optionnels que vous souhaitez suivre pendant le PFP Certification Gestion de la performance Fiscalité Finance STATUT DE CITOYENNETÉ Citoyen canadien Ressortissant étranger/résident temporaire Résident permanent Citoyen des Bermudes (Canada) Veuillez prendre note que vous devez avoir un permis d'études canadien en règle pour vous inscrire au PFP des CPA. Avez-vous un permis d'études en règle? No du permis d'études date d'expiration J J M M A A A A Si vous n'avez pas de permis d'études en règle, veuillez communiquer avec le conseiller en programmes. Nom de famille Nom de famille précédent (le cas échéant) Prénom Second prénom Nom préféré Adresse municipale/c.p./route rurale/no de lot Ville/ Village/ Municipalité Province/Paroisse Code postal Pays Province/Pays de résidence permanente Téléphone Téléphone cellulaire Adresse de courriel principale

2 Renseignements sur l'employeur Nom de l'entreprise Titre de votre poste Adresse municipale/c.p./route rurale/no de lot Ville/ Village/ Municipalité Province/Paroisse Code postal Pays SECTEUR Veuillez indiquer le secteur dans lequel vous travaillez firme comptable secteur privé gouvernement à but non lucratif travailleur indépendant sans emploi autre Seuls les candidats ayant obtenu une admission conditionnelle au PFP des CPA, suite à l'évaluation de leur relevé de notes, peuvent s'inscrire aux cours du PFP. Les relevés de notes officiels doivent être fournis à l'école de gestion CPA Atlantique dans une enveloppe cachetée ou envoyés directement à partir de l'établissement émetteur avant le premier examen du PFP des CPA du candidat. Les candidats qui ne sont pas encore diplômés doivent envoyer un relevé de notes non officiel ainsi qu'une lettre indiquant leur intention de se voir diplômer de leur établissement post-secondaire avant de pouvoir commencer le processus d'inscription au PFP des CPA. Admission conditionnelle Remarque : seuls les étudiants concernés par l'admission conditionnelle au PFP des CPA doivent remplir cette section. Si vous ne savez pas si cette section vous concerne, veuillez communiquer avec le conseiller en programmes. ÉTUDES EN COURS Fréquentez-vous actuellement un collège ou une université? Si oui, veuillez indiquer la date prévue d'obtention de votre diplôme J J M M A A A A AUTORISATION D'INSCRIPTION Vous a-t-on accordé une admission conditionnelle au PFP des CPA en attendant la réception de votre relevé de notes officiel par l'école de gestion CPA Atlantique (tel qu'indiqué dans votre évaluation de relevé de notes)?

3 Choix de cours Veuillez indiquer dans les champs ci-dessous les cours auxquels vous souhaitez vous inscrire, ainsi que le lieu et la langue. Nous recommandons fortement aux étudiants de s inscrire seulement à un cours à la fois. Veuillez prendre note que le nombre d inscriptions aux cours est limité et que les dates et les frais de cours peuvent changer. SEMES- TRE Hiver 2016 Printemps 2016 Été 2016 MODULES LIEU LANGUE DATE LIMITE D'INSCRIPTION commun 1 DÉBUT ATELIER D ORIENTATION ATELIER INTERACTIFS EXAMEN PUBLICA- TION DES RÉSULTATS DÉLAI DE RECOURS FRAIS DE COURS N.-É. Ang. 18 déc. 30 jan jan. 5-6 mars 31 mars 22 avril 27 avril $ N.-É. Ang. 18 déc. 30 jan. s.o mars 1er avril 22 avril 27 avril $ Certification N.-É. Ang. 18 déc. 30 jan. s.o fév. 31 mars 22 avril 27 avril $ Finance N.-É. Ang. 18 déc. 30 jan. s.o fév. 1er avril 22 avril 27 avril $ commun 1 N.-É. Ang. 24 mars 7 mai 7-8 mai juin 7 juillet 22 juillet 27 juillet $ N.-É. Ang. 24 mars 7 mai s.o juin 8 juillet 22 juillet 27 juillet $ Synthèse 1 N.-É. Ang. 1er avril 14 mai s.o mai s.o. 22 juillet 27 juillet $ N.-É. Ang. 24 juin 30 juillet s.o sept. 30 sept. 14 oct. 19 oct $ Certification N.-É. Ang. 24 juin 30 juillet s.o août 29 sept. 14 oct. 19 oct $ Finance N.-É. Ang. 24 juin 30 juillet s.o août 30 sept. 14 oct. 19 oct $ Fiscalité N.-É. Ang. 24 juin 30 juillet s.o août 30 sept. 14 oct. 19 oct $ Gestion de la performance N.-É. Ang. 24 juin 30 juillet s.o. 6-7 août 29 sept. 14 oct. 19 oct $ Synthèse 2 N.-É. Ang. 24 juin 30 juillet s.o juil. s.o. s.o. s.o $ La section suivante concerne seulement les étudiants s inscrivant au Nouveau-Brunswick. Veuillez choisir la ville dans laquelle vous souhaitez suivre vos cours. Fredericton Moncton Saint John

4 Frais et Cotisation PFP DES CPA Frais d admission Ces frais non périodiques doivent être payés en totalité lors de l'inscription au PFP des CPA. Avez-vous déjà payé ces frais? COTISATIONS ANNUELLES DES CANDIDATS AU PFP DES CPA Les cotisations des candidats doivent être payées en totalité lors de l'inscription au PFP des CPA de l'école de gestion CPA Atlantique. Ces cotisations seront facturées chaque année, pendant la durée des études, à la date d'anniversaire de l inscription. Avez-vous déjà payé ces cotisations? Si oui, veuillez l'indiquer en écrivant «s.o.» dans la partie sur les calculs des frais ci-dessous. Les frais et cotisations sont indiqués en dollars canadiens. Les frais et cotisations ne comprennent pas la TVH applicable de 15 %. Les paiements qui ne sont pas faits en personne, à nos bureaux d'halifax, doivent être accompagnés de votre numéro d'identification CPA (qui se trouve sur votre évaluation de relevé de notes). En ce qui concerne les paiements nécessitant une adresse, veuillez suivre les instructions détaillées se trouvant à la fin de ce document. Paiement CALCUL DES FRAIS ET COTISATIONS Frais de cours Frais d admission au PFP des CPA (675 $) Cotisations annuelles des candidats au PFP TVH de 15 % en Nouvelle-Écosse TOTAL $ Veuillez indiquer votre mode de paiement. Tous les frais et cotisations doivent être reçus afin que votre demande puisse être traitée et que vous puissiez obtenir le matériel du cours. Remarque : L'accès au matériel du cours est fourni par CPA Canada. Les étudiants seront informés par courriel lorsque l'accès au matériel du cours leur aura été accordé. Chèque / Mandat (à l'ordre de l'école de gestion CPA Atlantique) Virement élétronique Débit (en personne seulement) Transfert Web (à l'ordre de l'école de gestion CPA Atlantique) * Veuillez prendre en note que, our le moment, nous n'acceptons pas pour l'instant les paiements par carte de crédit. Les paiements doivent être transmis à la bonne adresse, telle qu'indiquée sur le formulaire de paiement. CHÈQUES ET MANDATS École de gestion CPA Atlantique À l attention de : Programme des paiements Bureau 1306, 2000, rue Barrington, Halifax (N.-É.) B3J 3K1 Canada VIREMENTS ÉLECTRONIQUES Numéro de banque : 002 Numéro de transit : Compte Code SWIFT : NOSCCATT Banque de la Nouvelle-Écosse Centre de la clientèle commerciale et succursale principale 1709, rue Hollis, Halifax (N.-É.) B3J 1W1 Canada

5 Déclarations (obligatoire) Veuillez indiquer que vous acceptez de recevoir des courriels liés au programme de l'école de gestion CPA Atlantique sur des mises à jour, dates limites, politiques, etc. Si mon inscription est approuvée, je reconnais être assujetti aux règlements, politiques, règles de conduite professionnelle et code de conduite des étudiants. Je reconnais et accepte qu'il m'incombe de fournir l'ensemble des informations et des documents acceptés par l'école de gestion CPA Atlantique ainsi que de payer tous les frais liés à la présente demande. Je reconnais et accepte que l'école de gestion CPA Atlantique peut considérer que la présente demande n'est pas complète et peut ne pas traiter et accepter ladite demande, ou accéder à celle-ci, si l'un ou l'autre des renseignements ou des documents acceptés par l'école de gestion CPA Atlantique n'a pas été fourni ou si les frais applicables n'ont pas été payés. J'autorise l'école de gestion CPA Atlantique à vérifier les renseignements fournis ou à obtenir auprès des établissements concernés tout renseignement lié à la présente demande. Je comprends que toute déclaration fausse ou trompeuse contenue dans ma demande peut être utilisée par l'école de gestion CPA Atlantique dans les procédures se rapportant à la validité de ma demande ou à mon statut d'étudiant. J'autorise l'école de gestion CPA Atlantique à utiliser lesdits renseignements à des fins administratives et réglementaires, entre autres pour maintenir une liste complète des candidats et des étudiants inscrits au programme de certification des CPA, à des fins de collecte de données statistiques et autres ainsi qu'à toute autre fin liée au maintien de l'intégrité du programme de certification des CPA. Je comprends que les renseignements contenus dans la présente déclaration peuvent être partagés avec l'école de gestion CPA ou l'organisme comptable provinciaux ainsi que CPA Canada à des fins identiques ou similaires, et qu'en apposant ma signature ci-dessous, j'autorise, par la présente l'école de gestion CPA Atlantique à partager lesdits renseignements avec l'école de gestion CPA ou l'organisme comptable provinciaux ainsi que CPA Canada. Je comprends qu'en tant qu'étudiant ou candidat membre de l'école de gestion CPA Atlantique, je devrai m'acquitter de frais annuels. Tout défaut de paiement de ma part desdits frais pourra entraîner ma suspension du programme. Je comprends que mes résultats scolaires et que tout autre renseignement lié à mon statut à l'école de gestion CPA Atlantique seront communiqués à mon employeur ou à l'organisme provincial compétent. J'accepte que mon nom soit publié si je réussis l'examen final commun (EFC) des CPA Je comprends que l'accès aux modules et aux évaluations ou que la publication de mes résultats scolaires peuvent être refusés si certains renseignements liés à mon inscription sont manquants. Conformément aux exigences législatives, je consens également par la présente à mon inscription à un organisme comptable local, provincial ou régional (lequel dépend de l'adresse de ma résidence principale). Attestation (obligatoire) Veuillez répondre à chacun des énoncés ci-dessous. Si nécessaire, veuillez expliquer sur une feuille séparée, en fournissant suffisamment de détails, chaque réponse correspondant à «Oui». Veuillez prendre en note que votre demande peut être jugée incomplète et que votre inscription peut été refusée si vos réponses ne sont pas complètes. Avez-vous déjà été condamné pour un acte criminel ou un acte similaire pour lequel un pardon ne vous a pas été accordé, ou des accusations sont-elles actuellement portées contre vous? Faites-vous ou avez-vous déjà fait l'objet d'une enquête, d'une mesure disciplinaire ou d'un accord de règlement de la part d'un établissement ou d'une entité universitaire? A-t-on déjà suspendu ou révoqué votre permis ou licence professionnel suite à des mesures disciplinaires? Avez-vous déjà subi une cession de biens, fait faillite ou eu recours à des dispositions législatives relatives à votre insolvabilité? Avez-vous déjà été reconnu coupable de violation aux lois régissant les titres et la fiscalité? Avez-vous déjà été expulsé d'un organisme professionnel (y compris d'organismes qui n'existent plus)? Je certifie que tous les renseignements indiqués dans la présente demande sont exacts et complets, et j'autorise l'école de gestion CPA Atlantique à vérifier lesdits renseignements. Je comprends que toute non-divulgation ou falsification des renseignements demandés dans la présente demande ou dans les documents à l'appui peuvent entraîner le refus de mon admission ou de mon renvoi après avoir été admis. Signature Date Envoyez le formulaire de demande dûment rempli à registrations@cpaatlantic.ca Tous les documents soumis deviennent la propriété de l'école de gestion CPA Atlantique et ne seront pas retournés. Le délai de traitement des demandes peut être de 7 à 10 jours. Une fois votre demande traitée, nous vous informerons des prochaines étapes. Pour obtenir des renseignements sur votre demande, veuillez envoyer un courriel à registrations@cpaatlantic.ca L'École de gestion CPA Atlantique est une école privée enregistrée en vertu de la Private Career Colleges Regulation Act de la Nouvelle-Écosse. Dernière révision du document : le 13 octobre 2015