Parcours de santé des diabétiques de type 2. Docteur Mustapha MOULLA Docteur Rémi UNVOIS

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1 Parcours de santé des diabétiques de type 2 Docteur Mustapha MOULLA Docteur Rémi UNVOIS

2 Parcours de santé des diabétiques de type 2 Le diabète :une maladie générale qui implique la plupart des Professionnels de santé Le diabète : une maladie épidémique Le diabète : des connaissances qui progressent vite Le diabète : une prise en charge globale et pluridisciplinaire nécessaire

3 Définition du parcours de soins Organisation volontaire impliquant au moins 2 professionnels de santé, ainsi que le patient lui-même, afin d assurer la délivrance appropriée des soins et services nécessaires aux différents moments de la prise en charge. Elle nécessite la mise en jeu de personnels, de ressources et un échange d informations entre les intervenants. Objectif : prise en charge globale, coordonnée, anticipée et adaptée aux besoins de chaque patient.

4 Les activités liées à la coordination / optimisation du parcours de soins 1. Évaluer le patient Repérer les patients à risque Évaluer les risques médicaux, l autonomie, la situation sociale, le projet de vie et de santé 2. Élaborer un plan personnalisé de soins 3. Identifier les intervenants et spécifier leur rôle Désigner le/les responsable(s) de la coordination les plus proches du patient 4. Communiquer vers le patient et les autres intervenants 5. Mettre en œuvre le plan de soins, adapter les soins selon l évolution Détecter et prévenir les ruptures de prise en charge Apporter des aides pour surmonter les difficultés Évaluer les résultats

5 Professionnels impliqués dans le parcours de soins Bilan initial PROFESSIONNELS Médecin généraliste Endocrinologue Pédiatre SITUATIONS PARTICULIÈRES Tous les patients Tous les patients Diabète de l enfant et de l adolescent Ophtalmologue Chirurgien-Dentiste Autres spécialistes Tous les patients (dépistage de la rétinopathie diabétique et autres complications liées au diabète) Tous les patients Selon besoin

6 Professionnels impliqués dans le parcours de soins suivi PROFESSIONNELS Pédicure podologue Podo-orthésistes SITUATIONS PARTICULIÈRES Patients ayant des lésions du pied de grade ( de 0 à 4).Orthèses plantaires. Correction des anomalies biomécaniques (chaussures, orthèses) Amputation : appareillage (chaussures) Diététicien Masseurs-Kinésithérapeute Orthoptiste Prothésiste Spécialiste de médecine physique et réhabilitation Déséquilibre glycémique, contrôle du poids Déformations du pied, Plaies du pied (dispositifs, appareillage) Rééducation complications neurologiques. Réeducation des troubles de l équilibre ( tr visuels + sensitivomoteurs) Rééducation basse vision Rééducation pour les aveugles Rééducation orthoptique (paralysie oculomotrice, neuropathie) Prothèse oculaire après énucléation Déformations du pied, Plaies du pied (dispositifs, appareillage)

7 Professionnels impliqués dans le parcours de soins suivi PROFESSIONNELS SITUATIONS PARTICULIÈRES Orthoptiste Dépistage de la rétinopathie diabétique par photographies du fond d œil Ophtalmologue Chirurgien-Dentiste Cardiologue Néphrologue Angeiologue Traitement médical et chirurgical des complications oculaires Tous les patients ECG,Echographie, Patient à haut risque cardio-vasculaire, Aide au diagnostic de maladie rénale, et Au traitement et suivi de complications rénales Doppler artériel Neurologue Aide au diagnostic et au traitement et suivi de complications neurologiques Urologue Radiologue Aide au diagnostic et au traitement et suivi de dysfonction érectile Aide au diagnostic de complications Revascularisation Chirurgien Chirurgie bariatrique, Plaies du pied, nécessité débridement ou geste limité à visée anti-infectieuse ou amputation Revascularisation chirurgicale ou par voie endovasculaire Psychiatre Prise en charge des troubles du comportement alimentaire, conduites addictives Infirmier Lorsque le déficit visuel ne permet plus l auto-injection d insuline ni l autosurveillance Gestion des actes de soins et de suivi définis suivant l'état du

8 Professionnels impliqués dans le parcours de soins autres intervenants PROFESSIONNELS Psychologue SITUATIONS PARTICULIÈRES Prise en charge des troubles du comportement alimentaire, conduites addictives Spécialistes des addictions Prise en charge en centre spécialisé : aide au sevrage de l alcool, du tabac ou à d autres sevrages, si nécessaire

9 Biologie Tous les patients (bilan initial, suivi) HbA1c Exploration d une anomalie lipidique (CT, HDL-C, LDL-C, TG) Créatininémie avec estimation du débit de filtration glomérulaire Recherche d albuminurie sur échantillon urinaire (Albuminurie / Créatininurie)

10 Biologie selon besoin DOSAGE Glycémie veineuse TSH Anticorps spécifiques Hémogramme CRP Prélèvements bactériologiques Prélèvement bactériologique et biopsie osseuse SITUATIONS PARTICULIÈRES Contrôle de l auto-surveillance glycémique Tous les patients DT1, suivant les cas patients DT2 Recherche de maladie auto-immune en (maladie cœliaque, atteinte thyroïdienne...) Plaies du pied Plaies du pied Plaies du pied Ostéite

11 Recours selon besoin Suivi biologique des traitements pharmacologiques, en respect de l AMM Kaliémie, Créatininémie avec estimation de la clairance de la créatinine (formule de MDRD) Dosages des transaminases Dosage des CPK Surveillance du traitement par IEC Surveillance des traitements : ajustement des posologies des médicaments En début de traitement par statine En cas d apparition de symptômes musculaires inexpliqués Tests biologiques nécessaires au diagnostic différentiel de neuropathies

12 Conclusion La plupart des causes de réhospitalisation ne relèvent pas de l expertise hospitalière. La réponse devrait passer par un parcours de soins réorganisé pour de tels patients Collaboration à trouver entre le MT et le spécialiste (libéral ou hospitalier) selon les compétences, l'expérience de chacun et du choix et de la complexité du patient. «hospitalisations multiples des patients DT 2» Pr Serge Halimi mars 2013

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