PROGRAMME DOCTORAL - Année universitaire : 2014 / 2015 =======================================================

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1 Demande de Réinscription en 2 ème 3 ème 4 ème année de DOCTORAT Sciences de la Société - à compléter, signer et à renvoyer électroniquement à avant le 15 novembre 2014 Nom :... Prénom :... ECOLE DOCTORALE : Université d Evry Val d Essonne (UEVE) Sciences de la Société (SDS) Unité de Recherche : Laboratoire en Innovation, Technologie, Economie et Management (LITEM) Discipline :... Directeur de thèse :... Encadrant :... Titre de la Thèse :... SITE DE PRESENCE : GEM TEM UEVE CO-TUTELLE (Dans le cadre d un accord avec une université étrangère) Nom de l établissement /Pays :... Co-directeur de thèse :... CO-DIRECTION (Dans le cadre d un accord avec une université française) Nom de l établissement /Pays :... Co-directeur de thèse :... Pièces 1 à joindre à votre demande de réinscription : Rapport du comité de thèse (obligatoire pour toute réinscription) ; CV actualisé du candidat comportant une liste des publications et présentations de papiers à des séminaires ou conférences ; Les justificatifs nécessaires à la validation des ECTS ; Les documents attestant d un financement doctoral ou attestation d emploi dans le cas d un travail salarié ; A partir de la 4 ème année d inscription (1 ère année dérogatoire) il est demandé deux lettres circonstanciées, l une du directeur de thèse et l autre du doctorant ; Carte d identité, ou passeport avec Visa en cours de validité ; Attestation de Sécurité Sociale ou si non membre de l UE : contrat d assurance santé ; Attestation d assurance Responsabilité Civile de vie privée ; Règlement de 359 euros de frais d inscription (chèque ou virement à l ordre du Régisseur des Recettes). 1 Tous les documents doivent être en français ou en anglais. Pour les autres langues, ils seront obligatoirement traduits en français par un traducteur assermenté (voir Consulat) 1/7

2 1. ETAT-CIVIL Nom :... Prénom :... Lieu de naissance :... Date de naissance : / / Nationalité :... Pièce d identité / Passeport / Titre de séjour n :... Date d expiration : / / Adresse permanente : Téléphone :... ( ) _ Tél. pro. : ( ) Si différente Adresse temporaire :... (pendant le séjour en France Téléphone mobile :... Tél. pro. :... personnel professionnel 2. RECAPITULATIF DES INSCRIPTIONS EN DOCTORAT Date de première inscription en Doctorat : / /20 OUI NON Date et motif : / / Changement d Université en cours de thèse : OUI NON Date et université : / / Changement de Directeur de Thèse : OUI NON Date et nom du directeur : / / Année ou Date prévue de la soutenance : / /20 (à partir de la 3 ème année) 2/7

3 2. TITRE DE LA THESE (si modification) Mots-clés :..... Publications : OUI NON Si OUI, renseigner dans le cadre ou joindre une liste récapitulative 3/7

4 3. FORMATION DOCTORALE Remplir le tableau ci-dessous en indiquant les différentes formations et joindre impérativement les photocopies des attestations ou justificatifs de présence Années de thèse Module d enseignement (doctoriales, école d été, séminaire de formation, séminaire doctoral ) Intitulé précis Contact Durée 1 ère année 2 ème année 3 ème année Faire un courrier argumenté pour obtenir une dispense de formation doctorale ou joindre la dispense déjà obtenue. 4/7

5 4. COMITE DE SUIVI DE THESES Signature de la Directrice du Laboratoire LITEM/Programme Doctoral : Mme Chantal AMMI Date : / /20 5. OBSERVATIONS SUR LE DEROULEMENT DES TRAVAUX ET AVANCEMENT DES RECHERCHES Avis du directeur de thèse de DOCTORAT (Prénom, NOM) :... Pourcentage d encadrement : % Si besoin avis de l encadrant (Nom, Prénom) :... Pourcentage d encadrement : _% Avis de la Directrice du LITEM: Mme Chantal AMMI... Avis du Directeur de l Ecole Doctorale UEVE : M. Jean-Pierre DURAND... 5/7

6 Annexe 1 Sujet de thèse de Mr/Mme _ Unité de Recherche : Télécom Ecole de Management / Département... Titre de thèse : Directeur de thèse 1 (taux %) 2 :... Directeur de thèse 2 (taux %) :... Encadrant de thèse (taux %) :... Résumé du projet de recherche / sujet de thèse :... VALIDATIONS : Directeur de thèse 1 Directeur de thèse 2 Encadrant Directeur du Laboratoire LITEM Candidat 2 La supervision correspond à un taux d encadrement exprimé en pourcentages. La somme des taux du ou (des) Directeur (s) de thèse et de l encadrant doit être égale à /7

7 Annexe 2 AUTORISATION DE DIFFUSION DES DONNEES PERSONNELLES SUR LES SITES WEB DE TEM ET DE SES PARTENAIRES DOCTORANT Nom, Prénom Année de thèse Discipline Laboratoire de recherche LITEM Conformément à la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004 : J autorise la diffusion par Télécom Ecole de Management des informations nécessaires sur des sites internet qui concernent les écoles doctorales ; Je n autorise pas la diffusion. Date : _ / _ / 20 _ Signature du candidat avec la mention «lu et approuvé» : 7/7

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