ECONOMIE DE LA SANTE

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1 ECONOMIE DE LA SANTE Isabelle HIRTZLIN UNIVERSITE DE PARIS 1 PANTHEON-SORBONNE 30 septembre 2015 Créé par : Isabelle HIRTZLIN

2 ECONOMIE DE LA SANTE Isabelle HIRTZLIN ASSURANCE SOCIALE OU COMMERCIALE : QUELLES DIFFERENCES? Principes théoriques Lorsqu on contracte une police d assurance commerciale, la prime est calculée en fonction du risque individuel de sinistre. Ceci est dicté par les lois du marché. Si la prime n était pas fonction du risque, ceux à qui on demande de payer plus que nécessaire refuseraient à juste titre d adhérer, le coût moyen des adhérents augmenterait, des personnes supplémentaires devraient renoncer à l assurance, et ainsi de suite, jusqu à l effondrement du système. Le calcul de la prime d assurance repose généralement sur ce que l on appelle un calcul actuariel ; on évalue la prime en fonction de l espérance mathématique d occurrence du risque. La formule de calcul est la suivante pour un évènement I avec une probabilité p de se produire. E( I) = n i= 1 p( xi) xi Si on a 1000 individus qui s assurent contre un risque d infarctus qui s il survient représente une dépense de 2000, on sait que le risque survient en moyenne chez 2 individus, les autres individus n engendrent aucune dépense. Le calcul de la prime actuarielle sera donc de (2/1000)* (998/1000)*0 donc la prime demandée à chaque assuré est de 4000/1000 = 4. Il est évident que plus le nombre d individus augmente pour un risque identique et plus la prime baisse; il en est de même si le risque survient moins fréquemment. L utilisation de ce principe de calcul pour l ensemble de la population pose néanmoins certaines difficultés : 1

3 Tout indique en santé que la prime devra augmenter avec l âge. Si ce n était pas le cas, les individus qui représentent eux les bons risques (individus plutôt jeunes et/ou en bonne santé) ne s assurent pas. Pour autant la capacité contributive des individus âgés aux dépenses de santé a, jusqu à présent, été faible. Aussi un mécanisme de solidarité doit se mettre en place au risque sinon de laisser les personnes âgées sans soins, ce qui est peu envisageable d un point de vue éthique. Dans le cas de l assurance-maladie, on peut souhaiter atteindre d autres objectifs que le strict mécanisme assurantiel, notamment celui d une équité dans l accès aux soins. Si la consommation des soins était limitée par le pouvoir d achat, comme il se doit dans toute économie de marché, l état de santé d une partie de la population risquerait de se détériorer. Ceci est politiquement inacceptable dans la plupart des pays développés, où l accès aux soins est considéré comme un droit fondamental de l individu et où la productivité (donc la création de points de PIB) dépend directement de l état du capital santé (modèle de Grossman). L objectif de l équité d accès explique pourquoi l assurancemaladie s étend habituellement à toutes les dépenses de santé jugées utiles, et pas seulement aux frais catastrophiques, comme suggéré précédemment. Grâce à cet élargissement des événements couverts, l assurance-maladie contribue au maintien de l état général de santé de la population. En plus, en faisant jouer la solidarité entre les sous groupes favorisés et défavorisés, par le jeu des primes et subsides, l assurance-maladie augmente la cohésion sociale. En santé, on est de plus en plus en incertain radical et donc on ne peut pas calculer le risque et son coût, cela pour trois raisons principales. La population générale vieillit et avec elle les dépenses, sans que l on sache où l on va à moyen et long terme. Les techniques médicales et les médicaments évoluent rapidement et sont très coûteux, les comportements de recours aux soins changent. Ces dépenses financières mal anticipées sont d autant plus difficiles à supporter pour l assureur que l assurance est souvent relativement complète (100% de la dépense de santé). Les risques difficilement probabilisables conduisent les assureurs privés à rester souvent en dehors du contrat de long terme et justifient en dehors de considération d équité ou de justice sociale, le recours à l assurance publique. La solution à ces difficultés consiste à mettre en place une assurance sociale. Celle-ci se fonde sur deux principes : l obligation de s assurer (dès la naissance) et un engagement irrévocable et non négociable. Par ailleurs certains vont payer plus, et d autres moins, que ne le voudrait leur niveau de risque individuel. La redistribution des charges que cela implique poursuit un but politique, au-delà de la couverture du risque financier lié à la maladie: celui de promouvoir l équité dans le domaine des soins de santé. Ainsi, on peut 2

4 souhaiter que les malades et les bien-portants paient la même prime, même si leur risque moyen de consommer des soins diffère évidemment. Notons que la définition de l équité peut varier. On peut estimer en effet qu une prime identique pour tous n est pas vraiment équitable, mais que la prime doit être adaptée à la capacité de payer, à savoir au revenu. Ainsi en France les assurés de l assurance maladie obligatoire ne peuvent voir leur prime augmenter du fait de l aggravation de leur risque maladie individuel et elle dépend des revenus. Cependant l assurance sociale a également des contraintes. Elle doit imposer un catalogue de prestations couvertes, sans quoi certains pourraient prendre une assurance minimale, évitant de faire l effort de solidarité. La liste de prestations couvertes par l assurance de base a donc deux fonctions distinctes et opposées : d une part, c est une liste limitative qui cherche à éviter la surconsommation de soins d efficacité douteuse, d autre part, c est une liste minimale de prestations auxquelles chacun a droit. Cette double fonction explique en partie les mésententes et conflits que peut provoquer l inclusion ou l exclusion de telle ou telle prestation (cf. la notion de panier de biens et service de santé qui sera abordée en conclusion du cours). Les différents modèles assurantiels choisis dans le monde L assurance-maladie dans les différents pays tente parfois d appliquer deux principes essentiellement contradictoires: la solidarité et la concurrence. La contradiction tient à ce que la solidarité implique un produit d assurance identique à prix qui n est pas conforme aux lois du marché, alors que la concurrence exige une différenciation des produits et une fluctuation libre des prix et des assurés. On peut distinguer trois modèles d assurance maladie dans le monde : Le modèle d assurances privées (en vigueur aux Etats-Unis, en Suisse, au Mexique et en Turquie) est fondé sur la souveraineté du consommateur et la domination du financement privé. Les assurances privées fournissent la principale couverture santé. Pour les populations spécifiques (personnes pauvres ou âgées), il existe une couverture publique minimale. Les polices d assurance sont souscrites par les entreprises ou par les individus, et la tarification se fait en fonction du risque du groupe assuré (en général le risque moyen du personnel d une entreprise). Les frais qui ne sont pas pris en charge par l assureur sont à la charge du patient (on parle de co-paiement). Les facteurs de production appartiennent également au secteur privé. Le modèle beveridgien de l Etat Assurance. Le cas type est le Royaume Uni avec le National Health Service (NHS) mais il existe également en Australie, en Nouvelle Zélande, au Canada, en Corée, au Japon, en Irlande, en Italie, en Espagne et au Portugal ainsi que dans les pays de l Est. Il se caractérise, d une part, par une protection sociale universelle financée par la fiscalité et, d autre part, par la maîtrise par la puissance publique des facteurs de production. Cette assurance obligatoire est souvent conçue comme une assurance de base offerte à tous. 3

5 Le modèle bismarckien avec des caisses d assurances maladie sans but lucratif, distinctes de l Etat. Il caractérise la France et l Allemagne et les pays d Europe du Nord. La protection sociale est obligatoire, avec une dominante de financement sur cotisations sociales liées à la rémunération du travail. Le principe est la souscription d une assurance complémentaire pour couvrir la partie de soins non remboursée par le système d assurance publique. L appartenance des facteurs de production se répartit entre secteur public et privé. Un système d assurance privé peut cœxister avec principe d exclusion. Les plus riches peuvent (Allemagne) ou doivent (Pays Bas) sortir du système obligatoire et s assurer par eux-mêmes auprès d un système privé avec tarification au risque. Au total, l assurance maladie privée n est en général pas le mode de financement principal du risque maladie dans les pays de l OCDE (cf tableau 1). La part du financement privé dans la dépense de santé a toutefois légèrement tendance à augmenter dans le temps. Les pays du Nord de l Europe ont une grosse participation de l assurance publique (autour de 80%). Les pays du reste de l Europe des 15 ont un taux autour de 70%. L Australie, le Japon et le Canada se rapprochent des taux européens, de même que les anciens pays du bloc soviétique. Les pays sous influence américaine pour la construction de leur assurance santé ont des taux de participation publique inférieure à 50% (Mexique, Corée, Chili). Mais le relais n est pas forcément pris par l assurance privée. Dans les pays d Europe, l assurance privée joue soit un rôle marginal (Finlande, Danemark, Italie, Espagne) soit un rôle globalement important (>10%) (France, Allemagne, Pays Bas). Il n existe pas forcément de relation inverse entre la part de l assurance privée et la part restant à la charge des patients. Certains pays ont des taux de participation élevé de l assurance publique mais laissent ensuite un reste à charge élevé aux individus, qui ne peut pas être socialisé à travers une assurance privée (Hongrie, Italie, Norvège, Pologne, République Slovaque, Suisse). On ne trouve pas de corrélation entre la part de l assurance privée et le niveau de développement économique du pays. 4

6 Graphique 1. Sources de financement des dépenses de santé en 2011 Le recours à une assurance privée pour couvrir le risque santé se fait avec une finalité très différente selon les pays (cf. tableau 1). On reprend ici la classification proposée par l OCDE 1. Dans certains pays, l assurance privée est la couverture primaire à titre principal ou bien joue un rôle substitutif : Rôle principal : l assurance maladie privée constitue le seul accès possible. Rôle substitutif : la couverture maladie est, dans le cas général, fournie par une couverture publique ou une assurance employeur, mais pour certaines populations (notamment celles dont le revenu dépasse un certain niveau), l assurance privée se substitue à l assurance sociale. Ainsi, 72% des individus aux USA ont une assurance privée, 28% au Pays Bas et 9% en Allemagne. Il s agit dans ce cas d un assureur dit «au premier $ ou» qui couvre à lui seul l intégralité du risque maladie. Ce qui n est pas assuré relève du «co-paiement» et est à la charge de la personne couverte. L assurance maladie «duplicative» répond, dans les systèmes de santé beveridgien au souhait d une partie de la population d avoir un plus grand choix de prestataires ou une prise en charge plus rapide. Elle peut être proposée en option du secteur public. Elle offre les mêmes garanties que le secteur public avec en plus des 11 OCDE; l assurance maladie privée dans les pays de l OCDE, OCDE

7 garanties supplémentaires, notamment un accès plus rapide aux prestations qui permet d éviter les files d attente. La couverture privée peut être supplémentaire. Elle couvre des prestations supplémentaires non couvertes par le régime public et ce au premier euro. Elle concerne en général les prestations de luxe, à la frontière entre le soin et le confort (ex. prestations d hôtellerie hospitalière) ou la couverture des soins non urgents. Enfin, la couverture privée peut être complémentaire. Sa fonction est donc de compléter le régime principal d assurance maladie en payant une fraction des dépenses autorisées par l assurance principale. En France, l assurance privée est principalement complémentaire, avec quelques prestations (qui tendent à se développer) qui ont le statut de supplémentaires. Tableau 1. Rôle de l assurance privée Primaire principal Primaire substitutif Duplicatif Supplémentaire Complémentaire Rôle de l assurance privée Typologie par pays Etats-Unis (si ni pauvres, ni vieux), Belgique (risques mineurs), suisse Pays Bas (risques mineurs), Allemagne, Autriche Espagne (fonctionnaires), Australie, Nouvelle Zélande, Royaume Uni, Irlande. Tous les pays de l OCDE France, Etats-Unis (adhérents de Medicare avec Medigap) 6

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