LA PUBERTE. Dr Isabelle FLECHTNER Endocrinologie pédiatrique Hôpital Necker-Enfants Malades

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1 LA PUBERTE Dr Isabelle FLECHTNER Endocrinologie pédiatrique Hôpital Necker-Enfants Malades

2 DEFINITION Caractérisée par : développement des caractères sexuels secondaires et des organes génitaux accélération de la croissance staturale acquisition de la fonction de reproduction Il existe des variantes de la puberté normale à différencier des pubertés pathologiques

3 DÉVELOPPEMENT DES CARACTÈRES SEXUELS SECONDAIRES Dans 95 % cas entre 8 et 13 ans chez la fille entre 10 et 14 ans chez le garçon Puberté précoce avant 8 ans chez la fille avant 10 ans chez le garçon Retard pubertaire après 13 ans chez la fille après 14 ans chez le garçon

4 AXE HYPOTHALAMO-HYPOPHYSO-GONADIQUE Fille Hypothalamus LHRH + Hypophyse Garçon LH FSH LH FSH Ovaires Testicules Oestradiol Testostérone Développement des seins Augmentation de la taille des testicules

5 PUBERTE SURRENALIENNE: ADRENARCHE Augmentation de la sécrétion des androgènes surrénaliens vers 6-7 ans jusqu à la puberté : SDHA puis Δ4androstènedione responsable en partie de la pilosité pubienne rôle dans déclenchement de la puberté?

6 CROISSANCE PUBERTAIRE Discret ralentissement pré-pubertaire plus marqué chez garçon Puis accélération staturale: gain de 7-9 cm/an (5 cm) - fille : dès l apparition des seins garçon : 2 ème partie de puberté âge moyen du pic de croissance: 12 ans (F) - 14 ans (M) Pic de croissance pubertaire: 25.3 ± 4.1cm (F) 27.6 ± 3.6cm (M) Après ménarche croissance résiduelle = 4 à 13 cm

7 DEVELOPPEMENT DES CARACTERES SEXUELS SECONDAIRES chez la fille 1 er signe : bourgeon mammaire âge moyen : 10.9 ans Pilosité pubienne: dans les mois suivants Pilosité axillaire: 12 à 18 mois plus tard Modification des organes génitaux externes Premières règles: âge moyen : ans mois après apparition des seins Oestradiol: Pré-pubère <20pg/ml, puberté jusqu à 75pg/ml Variable ensuite en fonction du cycle

8 Stades : Développement des seins (S) et pilosité pubienne (P) selon la classification de Tanner Développement mammaire S1 - prépubère, simple saillie du mamelon S2 - bourgeon mammaire, élargissement de l aréole S3 - élargissement de la saillie du sein et de l aréole s accentue, leurs contours ne sont pas distincts S4- projection en avant de l aréole et du mamelon qui forment une saillie en avant du plan du sein S5- sein adulte: aréole se confond avec le contour général du sein, seul le mamelon fait saillie Pilosité pubienne P1- absence de pilosité pubienne P2- quelques poils longs pigmentés surtout sur les grandes lèvres P3- poils plus denses, plus épais, bouclés s étendant peu au-dessus de la symphyse pubienne P4- pilosité adulte moins étendue, sans extension à la cuisse P5- pilosité adulte, extension à la partie interne des cuisses

9 STADE DE TANNER Développement des seins Développement de la pilosité pubienne

10 DEVELOPPEMENT DES CARACTERES SEXUELS SECONDAIRES chez le garçon 1 er signe : augmentation du volume testiculaire > 30 x 20 mm (ou 3ml) âge moyen : 11,7 ans Secondairement apparition de la pilosité pubienne et développement de la verge (âge moyen : 13 ans) Gynécomastie fréquente transitoire Pilosité axillaire vers P2, faciale vers P3 Spermatogenèse vers G3-4 et P2-4 (AO 13,5ans env.) Testostérone: Prépubère<0.3ng/ml, accélération staturale à partir de 1ng/ml Adulte entre 5 et 7 ng/ml

11 Stades : développement des organes génitaux (G) et pilosité pubienne (P) selon la classification de Tanner Organes génitaux G1 - testicules, scrotum, pénis de taille prépubère G2 - croissance des testicules, peau scrotale plus rouge, rugueuse- pénis inchangé G3 - croissance du pénis en longueur, allongement du scrotum G4- contour du gland devient visible, pigmentation du scrotum G5- Pilosité pubienne P1- organes génitaux adultes absence P2- quelques poils longs légèrement pigmentés à la base du pénis P3- poils pubiens pigmentés, bouclés limités à une petite zone autour de la base du pénis P4- pilosité type adulte peu fournie, sans extension audelà des plis inguinaux P5- pilosité adulte, extension sur les cuisses

12 STADE DE TANNER Développement des gonades et de la pilosité pubienne

13 DOSAGES HORMONAUX Test au LHRH Avant la puberté A la puberté test LHRH prépubertaire test LHRH pubertaire U/L min U/L LH FSH min Pic de LH < pic de FSH Pic de LH > pic de FSH

14 DOSAGES HORMONAUX Test au LHRH: indications Puberté précoce ou avancée Origine centrale ou périphérique Caractère évolutif Retard pubertaire ou aménorrhée primaire Chez le nourrisson avant 1 an si atteinte des autres axes PB: entre 1 an et puberté, difficile de différencier déficit gonadotrope de réponse prépubertaire

15 AUTRES MOYENS D EVALUATION DE LA PUBERTÉ Age osseux: Radio de la main et poignet gauche Interprétation: Atlas de Greulich et Pyle Echographie pelvienne: Prépubère: utérus de 2-4cm de longueur Ovaires de petite taille avec possibilité de follicules<9mm Après les premières règles: Utérus de 5-8cm de longueur avec ligne de vacuité Ovaires de 3-10cm 3, multifolliculaire (<15mm)

16 PUBERTE AVANCEE Démarrage pubertaire entre 8 et 10 ans (F) Situation fréquente chez fille Antécédents familiaux Non pathologique le plus souvent Etiologie: idiopathique le plus souvent entre 10 et 11 ans (M) exceptionnellement secondaire à une tumeur de la région hypophysaire Réduction de la taille finale (5cm) Traitement freinateur peu indiqué

17 DEVELOPPEMENT PREMATURE ISOLE DES SEINS (Prémature thélarche) Age++ : 80% cas avant 2 ans Isolé: pas de pilosité, pas d accélération staturale, pas d oestrogénisation Oestradiol bas <20pg/ml Origine?? Régression spontanée dans 70%cas Aucun traitement mais SURVEILLANCE clinique

18 PILOSITE PUBIENNE PRECOCE (Prémature pubarche) Isolée ou associée (signes d androgénisation) Fille > garçon (surpoids, troubles neuro chroniques) Augmentation modérée de SDHA, Δ4 Révélateur de déficit enzymatique surrénalien à révélation tardive: 21-hydroxylase, 11ß hydroxylase, 3ß-ol-déshydrogénase Diagnostic: dosage 17-OHP, test au Synacthène

19 VARIATIONS DES PREMIERES MENSTRUATIONS Prépubertaires isolées: Rares Recherche de cause locale Syndrome de McCune-Albright > 4ans après début de puberté: Cause locale, nutritionnelle, psycho, hormonale Irrégularités menstruelles: fréquentes dans les 2 premières années méno-métrorragies: traitement progestatif

20 PUBERTES PRECOCES Apparition des caractères sexuels secondaires avant : 8 ans fille 10 ans garçon On distingue : Pubertés précoces vraies ou centrales (LHRH dépendantes) Pseudo-pubertés précoces secondaires à une sécrétion anormale d hormones sexuelles par gonades ou surrénales (LHRH indépendantes) Questions: origine : centrale ou périphérique? étiologie? indication à un traitement freinateur?

21 ETIOLOGIES DES PUBERTES PRECOCES CENTRALES Idiopathiques : 70% des filles Tumorales 70% des garçons Imagerie cérébrale systématique Etiologies les plus fréquentes : gliome des voies optiques (dans 50% NF avec tâches café-au-lait) hamartome hypothalamique hydrocéphalie kyste arachnoïdien irradiation cérébrale traumatisme crânien hypothyroïdie

22 TRAITEMENT DES PUBERTES PRECOCES CENTRALES Analogues du LHRH (Decapeptyl, Enantone ) Supprime sécrétion pulsatile de LH - FSH Normalise taux des stéroïdes sexuels Vitesse de croissance redevient prépubère Ralentissement de la progression de l AO A l arrêt du traitement progression rapide des signes pubertaires, de l âge osseux croissance pubertaire limitée à 5-10 cm entre l arrêt du traitement et taille finale Indications PP évolutives avec risque de déficit statural

23 ETIOLOGIES DES PSEUDO-PUBERTES CHEZ LA FILLE PseudoP isosexuelles tumeur de l ovaire (granulosa) kyste de l ovaire (>15-20mm) syndrome de McCune-Albright tumeur surrénalienne (rares) PseudoP hétérosexuelles (virilisation) hyperplasie congénitale des surrénales à révélation tardive tumeur surrénalienne (rares)

24 SYNDROME DE McCUNE ALBRIGHT Triade diagnostique: Puberté précoce périphérique (poussées) Dysplasie osseuse fibreuse Tache chamois effrangées (hémicorps) Révélation avant 8 ans par puberté précoce Autres anomalies endocriniennes associées Mutation post-zygotique de la sous-unité α activatrice de la protéine Gs Traitement: progestatif, testolactone

25 ETIOLOGIES DES PSEUDO-PUBERTES CHEZ LE GARCON PseudoP isosexuelles hyperplasie congénitale des surrénales à révélation tardive tumeur surrénalienne tumeur testiculaire (rare) testotoxicose

26 Retards pubertaires: définitions Définition: absence de développement des caractères sexuels secondaires au-delà de 13 ans chez la fille 14 ans chez le garçon

27 ÉTIOLOGIES CHEZ LE GARÇON Insuffisances gonadiques primitives (LH et FSH aug) Anorchidie Atrophie testiculaire bilatérale: torsion traumatisme irradiation testiculaire Post-ourlienne Syndrome de Klinefelter Mutation récepteur de LH Chimiothérapie Syndrome de l X fragile

28 SYNDROME DE KLINEFELTER

29 ÉTIOLOGIES CHEZ LA FILLE Insuffisances gonadiques primitives (30% cas) Dysgénésies gonadiques : syndrome de Turner Insuffisance ovarienne primitive à caryotype normal: 46 XX ou mutation FSH-R - Dysgénésies gonadiques 46 XY Origine auto-immune Irradiation, chimiothérapie, galactosémie

30 ÉTIOLOGIES COMMUNES Insuffisances gonadotropes (LH et FSH N ou dim) Hypogonadismes fonctionnels: Affections chroniques: Crohn, coeliaque, asthme Anorexie mentale Hypogonadismes organiques Congénitaux:» Syndrome de Kallman-De Morsier» Mutation du récepteur de la LH-RH» Insuffisance hypophysaire multiple» Syndromes (Prader-Willi, Laurence-Moon-Biedl ) Acquis:» Tumeurs++ (crâniopharyngiome, adénome à prolactine )» Irradiation cérébrale

31 ORIENTATION DIAGNOSTIQUE RETARD SIMPLE ATCD familiaux Absence de cause identifiable Ralentissement statural progressif (8 ans) Retard staturo-pondéral global AO < AC AO < ans F / ans G Aucun signe pubertaire Volume testiculaire augmenté Examen normal Taux de FSH et LH normaux 70% des garçons RETARD PATHOLOGIQUE ATCD médicaux (maladies chroniques traitement) Ralentissement statural brutal AO = AC Démarrage pubertaire sans progression Micropénis, ectopie testiculaire testicule < 10 mm, hypospade Aspect dysharmonieux Malformation (ligne médiane) Anosmie

32 TRAITEMENT DU RETARD PUBERTAIRE CHEZ LE GARÇON Insuffisances gonadiques traitement substitutif par testostérone débuté vers ans Retard pubertaire simple mal toléré sur le plan psychologique après l âge de 15 ans traitement par testostérone à petites doses pendant 6-12 mois Surveillance (déclenchement pubertaire)

33 TRAITEMENT DU RETARD PUBERTAIRE CHEZ LA FILLE Hypogonadisme : stéroïdes sexuels Début: AO = ans Initialement oestrogènes seuls à petites doses (1/10 è dose adulte) développement des seins accélération staturale sans maturation osseuse rapide AO = ans: augmentation des doses d oestrogènes et introduction des progestatifs survenue des règles Retard pubertaire simple - Abstention le plus souvent

34 Conclusion Nombreuses variantes de la normale avec composante héréditaire Possible mode de révélation de tumeurs Période de forte croissance

35 SYNDROME DE TURNER 45,X Caryotype sur au moins 25 mitoses 1/2000 filles Anomalies osseuses: Membres, métacarpiens (4 ème ) courts Cou court par hypoplasie vertébrale Cubitus valgus, carpe en arc de cercle Dysmorphie: Micrognathie, fentes palpébrales anti-mongoloïdes, épicanthus, chute coins externe des yeux, palais ogival Dysplasie unguéale, naevi, cheveux bas implantés Strabisme, ptosis, nystagmus Oreilles basses implantées et décollées Obstruction lymphatique: Oedèmes mains, pieds Pterygium coli

36 SYNDROME DE TURNER RCIU sur taille (PN normal) Retard de croissance aggravé avec le temps Perte de 20cm/ taille finale cible Taille finale 144 cm en moyenne Insuffisance gonadique par dysgénésie ovarienne: augmentation FSH +++ et LH Troubles relationnels, QI variable Autres: OMA répétées, surdité de perception Anomalies cardiovasculaires, HTA Rein en fer à cheval, anomalie de la vascularisation Ätteintes auto-immunes: thyroïdite, Coeliaque, Crohn Intolérance glucidique

37 Traitement par GH: Avant AO de 12 ans 0,7-0,9 U/kg/semaines Jusqu à fin de croissance si efficace Gain moyen de 6 cm/taille projetée Traitement par oestrogènes Soutien psychologique SYNDROME DE TURNER