ASSURANCE SOINS DENTAIRES INDIVIDUELLE

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1 Autorisation de prélèvement bancaire automatique - DPA personnel Par la présente, j autorise SSQ, Société d assurance-vie inc. à percevoir mensuellement de mon compte le montant variable de mes primes d assurance qui sont dues le 1 er jour ouvrable de chaque mois. De plus, j autorise SSQ, Société d assurance-vie inc. à facturer et débiter des frais lorsque le débit préautorisé ne peut être effectué tel que convenu dans le présent accord. Une lettre vous sera alors expédiée pour confirmer les changements apportés à votre prochain débit. Information sur le compte Nom de l institution financière Succursale Numéro de compte J autorise cette institution à déduire ce montant de mon compte. Cette autorisation peut être révoquée en tout temps, sur avis écrit de ma part. Cet avis doit être envoyé à SSQ, Société d assurance-vie inc. 30 jours précédant le prochain prélèvement. J ai certains droits de recours si un débit n est pas conforme au présent accord. Par exemple, j ai le droit de recevoir le remboursement de tout DPA qui n est pas autorisé ou qui n est pas compatible avec la présente autorisation. Pour obtenir plus d information sur mes droits de recours, un spécimen de formulaire d annulation ou de l information additionnelle sur les droits d annulation, je peux communiquer avec mon institution financière ou visiter le Signature (celle que vous utilisez sur vos chèques) Date N.B. Dans le cas d un compte conjoint où plus d une signature est requise, tous les titulaires doivent apposer leur signature. Réservé SSQ : Attention Veuillez JOINDRE un chèque personnel portant la mention «ANNULÉ». SSQ, Société d assurance-vie inc., 2525, boulevard Laurier, C.P , succ Ste-Foy, Québec (Québec), G1V 0A4 Courriel : Téléphone sans frais : Les primes* Tarification mensuelle du 1 er mai 2014 au 30 avril 2016 Protection individuelle Protection monoparentale Protection familiale 44,93 $ 67,39 $ 84,24 $ * Les primes peuvent varier lors de chaque renouvellement. Les modalités de paiement Avec Privilège SSQ, vous choisissez l option de paiement qui vous convient le mieux. Option 1 : Le paiement de votre prime s effectue par prélèvement bancaire automatique. Le paiement est alors réparti sur 12 mois, ce qui vous permet d équilibrer votre budget. Option 2 : Vous faites un paiement annuel et vous n avez plus à y penser par la suite. Option 3 : Si vous êtes une personne retraitée des secteurs public et parapublic québécois, un prélèvement peut être effectué à même votre rente de la CARRA. 7 bonnes raisons pour souscrire soins dentaires Privilège SSQ : 1. Vous faites affaire avec un leader dans le marché de de personnes, une compagnie reconnue depuis plus de 60 ans à laquelle plus d un million d assurés font confiance. 2. Vous apprécierez la qualité des produits et la simplicité du processus de réclamation de SSQ. 3. Vous avez directement accès à un service à la clientèle où des personnes qualifiées répondent à vos questions. 4. Vous bénéficiez du paiement direct des prestations en soins dentaires, un système de réclamation qui permet la transmission électronique de vos demandes de remboursement à SSQ à partir du cabinet de votre dentiste. 5. Vous n avez pas de questionnaire à remplir ou d examen à passer pour l établissement de la police si vous souscrivez dans les 90 jours suivant la fin de votre assurance soins dentaires collective. 6. Vous pouvez payer vos primes mensuellement, ce qui vous permet de mieux planifier votre budget. Et surtout : 7. Vous continuez de prendre soin de votre santé dentaire. Pour demander à être assuré ou pour en savoir davantage Pour demander à être assuré par Privilège SSQ Soins dentaires, remplissez la proposition que vous pouvez détacher de ce dépliant. L assurance entrera en vigueur à la date de son acceptation par SSQ. Cette date sera indiquée dans votre police d assurance. Pour obtenir de l information supplémentaire, communiquez avec l un de nos conseillers en sécurité financière. Nous nous ferons un plaisir de vous guider dans les choix relatifs à vos assurances. SSQ, Société d assurance-vie inc. 2525, boulevard Laurier, C.P , succ. Sainte-Foy Québec (Québec) G1V 0A Veuillez noter que des restrictions, exclusions, réductions, droits et responsabilités peuvent s appliquer. Des changements peuvent être apportés sans préavis et ces offres sont conditionnelles à l acceptation par l assureur. Dans le présent document, SSQ désigne SSQ, Société d assurance-vie inc. De plus, l utilisation du générique masculin désigne autant les femmes que les hommes et vise uniquement à alléger le texte. DPART003F ( ) ASSURANCE SOINS DENTAIRES INDIVIDUELLE

2 Privilège SSQ Soins dentaires : pour mordre dans la vie à belles dents Départ à la retraite, fin d un emploi, changement de situation familiale SSQ sait combien il est réconfortant d être bien protégé en tout temps. Voilà pourquoi nous vous offrons la possibilité de transformer votre assurance collective en une assurance individuelle. Avec Privilège SSQ, vous vous prévalez de la même qualité de service, de la même simplicité pour vos réclamations, des produits qui ont fait notre renommée Le tout, adapté à votre réalité. Souriez, vous êtes privilégié Une dentition saine favorise notre digestion et plus encore, notre santé globale. En ce sens, les soins bucco-dentaires revêtent une importance particulière. L accès à une assurance soins dentaires constitue un avantage indéniable, surtout lorsqu il s agit de couvrir des frais qui sont souvent élevés. Appelez-nous : ou remplissez la proposition ci-jointe Des protections à votre mesure La protection individuelle de soins dentaires que vous propose SSQ, c est une protection qui couvre les frais les plus courants, y compris certains frais en lien avec l achat et l entretien de prothèses. Pour souscrire La protection Privilège SSQ Soins dentaires vous est destinée si vous êtes titulaire de la police d assurance maladie individuelle Privilège SSQ 1 ou avez adhéré à toute autre police d assurance maladie collective pour retraités avec SSQ. Si vous détenez une assurance soins dentaires avec SSQ ou avec un autre assureur collectif et si vous souscrivez la protection de soins dentaires Privilège SSQ dans les 90 jours suivant la fin de votre contrat collectif, vous n aurez pas de preuves d assurabilité à présenter pour l établissement de la police. Les primes seraient alors payables le 1 er jour suivant la terminaison de votre assurance soins dentaires collective. Tous les maximums des montants et durées de cette protection s appliquent en tenant compte des montants déjà reçus et des durées déjà engendrées en vertu de votre contrat d assurance collective qui était en vigueur au moment de la terminaison de ce dernier. Au-delà de ce délai ou si vous ne détenez aucune protection de soins dentaires en assurance collective, vous aurez à remplir un questionnaire pour nous permettre de déterminer votre assurabilité lors de l établissement de la police. Si telle est votre situation, vous devez être âgé de moins de 70 ans pour être admissible à la protection. 1 Pour conserver votre protection d assurance maladie Privilège SSQ, vous devez maintenir votre assurance soins dentaires pendant une période minimale de 24 mois. Les soins couverts Privilège SSQ Soins dentaires, c est une protection avantageuse qui prévoit le remboursement des soins de base, des soins courants ainsi que des soins de restauration majeure. 1. Les soins dentaires de base incluent : - services de diagnostic comportant un examen périodique ou de rappel par période de 9 mois - soins préventifs (dont le nettoyage par période de 9 mois) Remboursement : 75 % des frais admissibles. 2. Les soins dentaires courants incluent : - restauration mineure - endodontie - parodontie - rebasage, regarnissage et réparation de prothèse amovible - réparation de pont fixe ou de couronne - chirurgie buccale - services généraux complémentaires Remboursement : 75 % des frais admissibles. 3. Les soins de restauration majeure incluent : - prothèse amovible (une fois par période de 60 mois) - pont fixe (une fois par période de 60 mois) Remboursement : 50 % des frais admissibles. SSQ rembourse les frais admissibles jusqu à concurrence de $ par assuré, par année civile. Ce maximum peut être inférieur à 1000 $ lors de la première année d assurance. Dans tous les cas, une franchise de 50 $ par police et par année civile s applique. Proposition d assurance soins dentaires individuelle Nom de famille du preneur Prénom du preneur N o Rue App. Ville Province Code postal N o de téléphone Courriel Statut de protection Date de naissance Sexe : Masculin Féminin Langue de correspondance : Français Anglais Individuel Monoparental Familial Paiement de primes Paiements mensuels préautorisés (remplir le verso de ce coupon) Facturation annuelle (Joindre à la présente un chèque couvrant les primes pour une période d un an) Déduction CARRA (retraités des secteurs public et parapublic québécois) N o d assurance sociale Renseignements sur un contrat collectif antérieur Je suis ou j étais assuré par SSQ Plus récent numéro de contrat avec SSQ Date de terminaison de votre assurance collective Je ne suis pas ou n étais pas assuré par SSQ. (S.V.P. Veuillez joindre, s il y a lieu, un document démontrant que vous avez été couvert par une assurance soins dentaires collective et que cette assurance est terminée depuis moins de 90 jours) J autorise SSQ à utiliser, à des fins administratives, les renseignements contenus sur cette proposition. Je certifie que les renseignements inscrits sur cette proposition sont exacts et complets. Signature du preneur Date Note : La protection entrera en vigueur à la date d acceptation par SSQ. Cette date sera indiquée dans ma police d assurance.

3 TABLEAU DES FRAIS COUVERTS PAR L ASSURANCE SOINS DENTAIRES Le présent tableau fait partie intégrante de la police du preneur. Il indique les caractéristiques liées aux frais dentaires admissibles décrits dans les autres sections de la police et complète la description des frais admissibles en question. Il a aussi pour but de fournir à la personne assurée un aperçu rapide du contenu de son assurance. FRANCHISE La franchise est la partie des frais assurés que le preneur doit payer lui-même annuellement avant d avoir droit à un remboursement. La présente assurance prévoit le paiement d une franchise de 50 $ par année civile pour l ensemble des frais de soins dentaires assurés. POURCENTAGE DE REMBOURSEMENT Le pourcentage de remboursement des frais admissibles prévus pour les soins dentaires de base et les soins dentaires courants est de 75 %. Pour les soins de prosthodontie, il est de 50 %. MAXIMUM GLOBAL DE REMBOURSEMENT Un maximum de remboursement de $ par année civile complète par personne assurée s applique à l ensemble des frais couverts par la garantie d assurance soins dentaires. Toutefois, pour l année civile au cours de laquelle entre en vigueur à l égard d une personne qui ne détenait pas immédiatement auparavant une assurance de soins dentaires auprès de SSQ, ce maximum est réduit à 500 $ si la date d entrée en vigueur de soins dentaires, telle qu indiquée à la section «Particularités» de la police Privilège SSQ, se situe entre le 1 er juillet et le 31 décembre. TARIFS RAISONNABLES ET USUELS Les frais admissibles en vertu de la présente garantie n excèdent pas les tarifs suggérés dans le guide de l association provinciale des chirurgiens dentistes pour l année au cours de laquelle les soins sont obtenus. De plus, ils doivent s appliquer à des soins nécessaires dont la fréquence n excède pas celle des soins donnés aux patients qui n ont pas d assurance. A1 Diagnostic SOINS DENTAIRES DE BASE (bloc A) Examen buccal clinique un examen périodique ou de rappel par période de 9 mois un examen complet par période de 36 mois un examen parodontal complet par période de 36 mois 2 examens d urgence par année civile 2 examens d un aspect particulier par année civile Diagnostic et motivation évaluation myofonctionnelle pour corriger les respirations buccales, déglutitions anormales, propulsions linguales, débalancements musculaires, etc. Radiographies pellicule périapicale, occlusale, interproximale ou extra-orale examen des sinus PSD-1405 Assurance soins dentaires 3

4 SOINS DENTAIRES DE BASE (bloc A) A2 Soins préventifs sialographie utilisation d une substance radio-opaque pour démontrer les lésions articulation temporo-mandibulaire une pellicule panoramique par période de 36 mois film céphalométrique interprétation de radiographies provenant d une autre source à raison d un maximum d un film par année civile 2 duplicata de radiographies par année civile Tests et examens de laboratoire biopsie de tissu mou ou de tissu dur test cytologique modèle de diagnostic présentation de cas et plan de traitement consultation avec le patient test de vitalité Prévention un polissage de la partie coronaire des dents par période de 9 mois un détartrage par période de 9 mois pour les enfants de moins de 14 ans, une application topique de fluorure par période de 9 mois instruction d hygiène buccale une fois pour toute la durée du contrat programme de contrôle de la plaque dentaire 5 fois par année civile finition d obturation pour les enfants de moins de 14 ans, sur les dents postérieures permanentes, une fois par période de 36 mois, scellants de puits et fissures comportant l odontotomie prophylactique et la préparation par mordançage à l acide ablation de matériau obturateur sous-gingival nécessitant anesthésie, sans lambeau pour les enfants de moins de 14 ans, meulage interproximal 2 fois par année civile améloplastie Appareils de maintien pour les enfants de moins de 14 ans appareils fixes ou amovibles une fois par période de 24 mois myothérapie une fois par période de 24 mois 4 Assurance soins dentaires PSD-1405

5 B1 Restauration mineure C1 Endodontie D1 Parodontie E1 F1 Rebasage, regarnissage et réparation de prothèse amovible Réparation de pont fixe ou de couronne G1 Chirurgie buccale SOINS DENTAIRES COURANTS (blocs B à H) Pansement sédatif Meulage et polissage d une dent traumatisée Restauration en amalgame ou en composite Tenons par restauration Pulpotomie Pulpectomie Traumatisme endodontique Traitement endodontique général Apexification Chirurgie endodontique Soins des infections aiguës et autres lésions Application d agent désensibilisant Chirurgie parodontale Jumelages Équilibration de l occlusion Appareils parodontaux Irrigation des poches parodontales Réparations avec ou sans empreinte Ajout de structure à un partiel Rebasage Regarnissage Garnissage temporaire thérapeutique Remplacement des dents d une prothèse Obturateur palatin Récupération de la hauteur verticale Remontage et équilibrage de prothèses complètes ou partielles (une fois par période de 60 mois) Réparation de pont fixe (sauf l ablation d un pont devant être remplacé) Réparation d une couronne Ablation de dents ayant fait éruption, sans complication Ablations chirurgicales complexes (sur approbation préalable de SSQ) Alvéolectomie Alvéoloplastie Ostéoplastie Tubéroplastie Ablation de tissu hyperplasique Ablation de surplus de muqueuse Extension des replis muqueux Ablation de tumeurs ou de kystes Incision et drainage Réduction de fracture Frénectomie PSD-1405 Assurance soins dentaires 5

6 H1 Services généraux complémentaires SOINS DENTAIRES COURANTS (blocs B à H) Dislocation de la mandibule Traitement des glandes salivaires Récupération d une racine dentaire ou d un corps étranger dans l antrum Lavage de l antrum Fermeture d une fistule oro-antrale Contrôle d hémorragie Traitement post-chirurgical Récupération d une lacération de tissu mou Lacération de part en part Anesthésie locale Anesthésie générale (coût de l anesthésique seulement) PROSTHODONTIE (blocs I à K) I1 Restaurations Sans objet majeures et prothèses fixes J1 Prothèses amovibles Prothèses complètes Prothèses amovibles Supplément pour une restauration K1 Ponts fixes Pontique Pont Papillon Appui métallique servant d attache au pont Monarch Pont californien Piliers Attaches de précision Tenons de rétention Supplément pour la fabrication d une couronne sous le crochet d une prothèse partielle existante 6 Assurance soins dentaires PSD-1405

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