Rapport d activités 2008

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1 Rapport d activités 2008 Systèmes de santé et prévoyance sociale Guinée - Signature de la convention entre les mutuelles et les autorités sanitaires dans les locaux de l UMSGF Mai 2009

2 2 Axes stratégiques du département Systèmes de santé et prévoyance sociale Les programmes «Systèmes de santé et prévoyance sociale» ont pour objectif de faciliter l accès des populations du secteur informel à des soins de qualité. Ils appuient la création d organisations de micro-assurance santé qui puissent agir sur la performance des services de santé de base de leur zone d implantation et contribuer à la définition des politiques de financement du secteur de la protection sociale. Mise en place de réseaux régionaux de mutuelles de santé Les mutuelles de santé associent une gestion professionnelle de la microassurance maladie et une gouvernance participative attribuant à leurs membres la responsabilité de leur développement dans le respect de leur mission. La structuration en réseau a pour objectifs de : - favoriser l émergence d un mouvement social construit autour de valeurs communes d appartenance et de solidarité, - proposer aux mutuelles de base des compétences professionnelles partagées en matière de gestion de produits de microassurance maladie, - concevoir des mécanismes de consolidation financière, réassurances ou systèmes de garantie. Les réseaux régionaux s impliquent dans la mise en œuvre de la politique sanitaire au niveau local afin d améliorer l efficience des programmes de prévention et de promotion de la santé (SIDA et autres maladies transmissibles). Ils sélectionnent et négocient avec l offre de soins des prestations de qualité et jouent un rôle déterminant dans le contrôle des engagements pris. Articulation entre microfinance et micro-assurance Les institutions de microfinance disposent de compétences en gestion financière et d un réseau de distribution de produits financiers qui peut faciliter l accès de leurs membres à des services de micro-assurance santé. Ces atouts, la bonne connaissance de leur public et la confiance qu elles ont acquise, permettent de parvenir plus rapidement à l autonomie technique et financière de la micro-assurance santé. En milieu urbain, les programmes mis en oeuvre appuient des institutions de microfinance, souhaitant proposer à leurs membres des services de micro-assurance santé, au niveau des choix stratégiques, des modes de gouvernance, de la conception des produits, du suivi et du contrôle du risque. L appui apporté s inscrit dans une démarche de développement organisationnel maîtrisée qui garantit l appropriation de cette nouvelle activité par l institution de microfinance. Amélioration des performances des services de santé La faible performance des services de santé est un facteur d insécurité en cas de maladie pour leurs usagers et un frein au développement de la microassurance santé. Pour promouvoir de façon durable une offre de soins accessible et de qualité les programmes apportent un appui-conseil aux services de santé de base assurant des missions de services publics. L accompagnement est défini, négocié et contractualisé. Il a pour objectif l amélioration de leur fonctionnement, gouvernance, compétences en matière de gestion de la qualité et la négociation de conditions et des moyens d exercice avec leur tutelle. Les programmes d amélioration de la performance des services de santé peuvent être réalisés dans le cadre ou non de la promotion de la micro-assurance santé.

3 3 I. Introduction 1. Faits marquants de l année L année 2008 a confirmé la tendance à la mise en place de systèmes nationaux de protection sociale visant un passage à des échelles plus importantes des dispositifs de micro-assurance santé. Avec l appui des opérateurs institutionnels (BIT ou GTZ) et devant la lenteur de développement des mutuelles de santé, des gouvernements d Afrique Centrale ou d Afrique de l Ouest s engagent dans la promulgation de lois sur la création d une assurance maladie universelle. Ces lois instaurant parfois comme au Cameroun le principe de l adhésion obligatoire, encadrent plus fortement le développement et le fonctionnement des mutuelles. Au niveau des programmes, les principaux faits marquants sont les suivants : a. Afrique de l Ouest - Au Bénin, les structures du RAS et de l AIMS fonctionnent de manière autonome au niveau technique, après le retrait du conseiller technique et la fin du mandat du CIDR comme opérateur d appui au programme ASMUS en décembre En Guinée, le département a défini et mis en œuvre la relance de la croissance des mutuelles. - En Guinée et au Bénin, l UMSGF et le RAS se sont fortement investis dans l amélioration de l offre publique et privée de soins proposés par les prestataires conventionnés. - Au Cameroun, la préparation d une réforme de l assurance maladie universelle et les difficultés de négociation avec le Ministère de la Santé n ont pas permis de finaliser un accord sur le programme élaboré conjointement avec l OCASC. b. Afrique de l Est - D une manière globale, on observe une augmentation significative des effectifs d assurés dans les trois programmes d Afrique de l Est. - En Tanzanie, a eu lieu le démarrage d un test de «Self Managed Community Health Fund» visant à faire évoluer le «Community Health Fund» aux niveaux de sa gouvernance, ses stratégies de promotion et sa gestion. - La participation du CIDR à un Forum National sur la couverture du risque maladie a donné une plus grande visibilité à l approche de micro-assurance participative développée dans le District de Mbozi et a renforcé la négociation en cours de l extension du programme au District de Kyela. - Au Kenya, la réorientation du programme (partenariat avec une société de négoce et de torréfaction de café et conception de produits à bas coûts couvrant les services publics de santé) a permis une montée en puissance du réseau qui a atteint les objectifs de bénéficiaires. - La maîtrise d œuvre du programme Kenya a été transférée à l ONG Afya Yetu en fin d année Evolution du contexte dans les pays d intervention a. Bénin Au Bénin la situation économique n a pas entraîné d évolution significative du pouvoir d achat, les mesures prises pour restructurer la filière coton qui représente une source de revenus majeure pour les populations du sud Borgou, n a pas encore eu d effets visibles.

4 4 Le Gouvernement béninois, tout en affirmant son soutien au développement des mutuelles de santé, s est engagé dans une réforme de l assurance maladie en ciblant en priorité les salariés du secteur formel et les agents de la fonction publique. La volonté politique exprimée par le Président d instaurer la gratuité des soins pour les femmes enceintes et les enfants n a pas été suivie d effet, faute de moyens financiers. b. Comores Aux Comores, avec la fin de la crise politique sur l île d Anjouan, les activités du programme ont pu se dérouler normalement à partir d avril La qualité de l offre de soins dans les services publics des trois îles ne s est toujours pas améliorée. Le programme de l Agence française de développement qui vise directement l amélioration du fonctionnement du système de santé n avait pas encore démarré à la fin de l année. c. Guinée En Guinée, les campagnes agricoles ont été relativement bonnes. Mais le fonctionnement des institutions est resté peu efficace. La prise de pouvoir par les militaires, intervenue en toute fin d année a assuré un minimum de continuité dans le fonctionnement de l Etat en évitant des troubles. L inflation est restée à un niveau élevé de l ordre de 20% sur l année. L effet des troubles survenus en 2007 sur le fonctionnement des mutuelles s est fait sentir au cours de l année Les formations sanitaires publiques n ont pas bénéficié de moyens de fonctionnement du gouvernement. La pénurie de médicaments dans les services publics s est aggravée avec l arrêt des dotations en médicaments fournies par les organismes de coopération. d. Kenya Au Kenya, les efforts du gouvernement visant à améliorer la qualité des prestations offertes par les hôpitaux publics, grâce à une augmentation significative des salaires du personnel, ont porté leurs fruits. L attractivité des hôpitaux dans la zone d activités des mutuelles de santé (les Districts de Nyeri et Kirinyaga) s est améliorée, ce qui a indirectement renforcé celle des produits de micro-assurance proposés dans le cadre du programme. e. Ouganda En Ouganda, les textes fondateurs du NHIF, National Health Insurance Fund adoptés en 2007 n ont pas encore trouvé de traductions opérationnelles. Le lancement du CHF selon des modalités voisines de celles de la Tanzanie, prévu mi 2008, a été différé. Au sud du pays dans le district de Bushenyi, où SHU a démarré les premiers SMHIS, une forte compétition existe déjà puisque six promoteurs offrent des services de micro-assurance santé. f. Tanzanie En Tanzanie, les difficultés que rencontre le Ministère de la Santé à promouvoir le Community Health Fund ont créé des conditions favorables au renforcement du dialogue avec d autres mécanismes de micro-assurance santé. Des coopérations opérationnelles ont pu localement s instaurer entre le programme appuyé par le CIDR et les responsables du CHF dans le district de Mbozi. Elles sont en cours de négociation dans le district de Kyéla.

5 5 II. Evolution des programmes 1. Consolider et développer des réseaux de mutuelles de santé dans les pays d Afrique francophone Les résultats de l année 2008 sont les suivants : Indicateurs Nombre de mutuelles fin 2007 Nombre de mutuelles fin 2008 Effectifs totaux 2007 Effectifs totaux 2008 Variation des effectifs en % Bénin Atacora % Bénin Borgou % Comores % Guinée % Total % 1.1. Pérennisation des réseaux existants Augmentation de la portée des réseaux a. Bénin Au Bénin, dans les départements du Borgou et des Collines, le contexte économique, la volonté de responsabiliser davantage les élus mutualistes dans l organisation et le déroulement de la campagne d adhésion sont les deux principaux facteurs qui ont dynamisé les adhésions. La forte augmentation des effectifs totaux d assurés de 68 % est principalement due à l extension du produit scolaire ( élèves assurés). Les adhésions familiales ont enregistré une augmentation de 14% par rapport au niveau atteint en En revanche, la méthodologie de promotion du produit maternité sans risque n a pas donné les résultats attendus. Seulement un village sur les trois villages tests a été en mesure de réunir les fonds demandés pour le démarrage des prises en charge. Des contrats ont été renégociés avec cinq services publics de santé au cours du premier semestre de l année. Ils instaurent des primes à la performance pour les agents des centres de santé signataires, la supervision des contrats par l équipe cadre du District et l accès aux médicaments des hôpitaux privés de district en cas de ruptures de stocks dans les dépôts répartiteurs de zones. L effet des contrats sur les adhésions sera évalué au cours de la prochaine campagne d adhésion. b. Comores Aux Comores, malgré une baisse du nombre de mutuelles (19 en 2007 et 16 en 2008) liée à l arrêt de 8 petites mutuelles communautaires, les effectifs ont augmenté grâce à la création d une sécurité sociale villageoise dans le village de Boeni Bambao au sud de la Grande Comore, de 2 mutuelles scolaires et de 2 mutuelles d entreprises (Mamwé : société nationale d électricité ; Nassib : Boulangerie) ainsi qu une mutuelle d associations villageoises d Itsinkoudi Oichili.

6 6 c. Guinée Le réseau de Guinée a enregistré une forte baisse du nombre des bénéficiaires (- 23%) en raison principalement de la détérioration de l offre de soins et d une forte augmentation du montant de la cotisation dans certaines mutuelles. Lors de la mission d avril 2008, une stratégie de relance a été élaborée avec l équipe. Elle comporte une révision des produits familiaux avec une augmentation de la franchise, et un plafonnement du montant de la cotisation, la diversification des produits avec le test d un produit maternité sans risque et d un produit scolaire. Dans les villages ayant adhéré aux deux produits, une baisse sensible de la cotisation pourra être appliquée. A la fin de l année, 8 villages avaient adhéré au produit maternité sans risque et 6 écoles au produit scolaire. La stratégie de relance comporte aussi une série de mesures d amélioration de l offre de soins avec l instauration de primes à la performance pour les agents de santé, l accès à un stock de médicaments acheté par l UMSGF et cogéré avec l hôpital de Nzérékoré. Le stock de médicaments a été rendu accessible aux premiers centres de santé pilotes en août Une étude préalable a été réalisée par l ONG Fraternité Guinée sélectionnée pour être opératrice du Centre de santé. Un terrain a été mis à la disposition de l UMSGF par les autorités administratives. Un financement pour la construction du bâtiment a été trouvé auprès de l Ambassade du Japon. Un complément reste à trouver pour le financement des équipements Mise en place de mécanismes de consolidation financière a. Bénin Au Bénin, une surconsommation importante sur le produit scolaire a été observée en raison d une fréquence d hospitalisations excessive à l hôpital de Nikki et d un manque de contrôle des enseignants sur les indications de recours au centre de santé. Le réseau a dû intervenir au-delà des termes du contrat de réassurance passé avec les mutuelles. Des mesures correctives ont été identifiées pour le renouvellement des contrats (recours aux centres de santé publics, système de référence, relèvement du montant de la cotisation, autorisations de prise en charge délivrées par les établissements scolaires). b. Comores Aux Comores, quatre mutuelles ont vu leur budget prestations déficitaire. Deux ont bénéficié d un prêt du fonds d intervention. Une mission d appui juridique, menée en décembre 2008, a aidé l AMSN (Association des Mutuelles de santé de Ngazidja) à élaborer nouveau règlement intérieur du système de garantie. c. Guinée En Guinée, le fonds de garantie a été sollicité par 2 mutuelles ayant enregistré un déficit d exploitation important sans que la qualité de gestion des leaders soit en cause. Les causes du déficit du budget prestations, sont la couverture de l achat des médicaments en pharmacie, et la survenue de cas chirurgicaux coûteux. L incapacité prévisible de la mutuelle emprunteuse à rembourser leur prêt, a mis en évidence les limites du fonds d intervention et le besoin de mettre en place un mécanisme de réassurance.

7 Professionnalisation de la gestion Le développement du logiciel de gestion du risque a pris plus de temps que prévu. Une première maquette a été mise en ligne en décembre et les tests sont prévus au cours du premier trimestre Au Bénin, la surcharge de travail des gestionnaires mutualistes a été analysée et des mesures ont été proposées pour améliorer leur efficience (indemnisation des agents de santé pour la remise des factures dans les délais négociés) Institutionnalisation a. Bénin Au Bénin, un temps important a été consacré à la réalisation d une autoévaluation du RAS de l AIMS et du CIDR à la demande du BUCO. Cette autoévaluation devant conduire les structures nationales à proposer un schéma institutionnel d ici la fin de la phase n a pas donné les résultats escomptés. Dans le souci de confier au RAS la responsabilité de son développement, le BUCO a pris la décision unilatérale de mettre fin au contrat avec le CIDR et de transférer au RAS l équipe du Service d Appui au Développement. Lors de la mission de décembre 2008, le CIDR a apporté un appui-conseil au RAS pour élaborer un organigramme et une procédure de fonctionnement afin de limiter les effets négatifs de ce transfert sur le processus d autonomisation en cours. b. Comores Aux Comores, le CIDR a aidé le gouvernement comorien à élaborer un cadre juridique des mutuelles de santé, de manière participative en associant la Vice Présidence en charge de la santé, les organisations mutualistes existantes, et le ministère de la solidarité. Sur base de ce document, un décret présidentiel devrait fournir un cadre réglementaire permettant aux mutuelles d inscrire leur action dans la pérennité. A cette occasion, les mutuelles ont revu leur mode de structuration (mutuelles, région, union, fédération) en réseau et l ossature des nouveaux statuts et règlements intérieurs de ce dernier. A l Assemblée Générale d avril 2008, l AMSN a renouvelé son Conseil d Administration et son comité exécutif avec une représentation par catégories de mutuelles qui la composent : mutuelles communautaires, SSV, et mutuelles institutionnelles (scolaires, entreprises). c. Guinée En Guinée, suite aux dysfonctionnements du secrétariat général constatés lors d une mission d appui, le CIDR a proposé une restructuration de l UMSGF avec la création d une direction des opérations qui a été confiée à un des cadres (le médecin conseil) de l Unité Technique. Le nouvel organigramme prévoit également la création d un poste de gestionnaire mutualiste (un par Préfecture). Les mutuelles délègueront au gestionnaire mutualiste une partie des fonctions de gestion spécialisées qu elles ont de la difficulté à assumer (gestion de différents produits, élaboration des comptes de résultats et des bilans, suivi des contrats de performance avec les services de santé) Implantation de nouveaux réseaux Les mutuelles appuyées par SOLIDEV ont connu une croissance régulière pour atteindre un effectif cumulé de membres (83%) fin 2008 et un taux de

8 8 pénétration moyen de 38%. SOLIDEV a appuyé la structuration des mutuelles en réseau. L assemblée générale constitutive du Réseau des mutuelles de santé de l Atacora Est s est tenue en décembre Impact des réseaux en voie d institutionnalisation L étude d impact réalisée par l Université de Montréal a été achevée en avril Une première restitution a été organisée avec l Université de Montréal en septembre Une des «surprises» de cette étude est le niveau de dépenses élevé par épisode aussi bien chez les mutualistes que chez les non mutualistes. L impact des mutuelles sur la réduction des dépenses à la charge des assurés a été démontré de même que la réduction du délai de recours. L étude socio anthropologique a mis en évidence une donnée importante à savoir le niveau de confiance élevé des membres vis-à-vis de leur mutuelle. Le renforcement de la capacité d agir qui augmente avec le niveau de responsabilité du membre au sein du réseau de mutuelle est le deuxième enseignement des effets qualitatifs du programme sur les bénéficiaires. L objectif initial du programme était également de concevoir une méthodologie d étude d impact qui puisse être répliquée dans d autres programmes du CIDR. Ce travail reste à faire. La méthodologie utilisée pour comparer les comportements de recours aux soins et les dépenses des mutualistes et des non mutualistes a nécessité des moyens importants qui sont difficilement mobilisables en dehors de financements dédiés à la recherche d impacts. 2. Promouvoir la place de l assurance maladie volontaire participative en Afrique anglophone Les résultats de l année 2008 sont les suivants : Indicateurs Nombre de mutuelles fin 2007 Nombre de mutuelles fin 2008 Effectifs totaux 2007 Effectifs totaux 2008 Variation des effectifs en % Kenya % Ouganda Luwero * % Ouganda Bushenyi % Tanzanie % Total % * A Luwero en Ouganda, c est les systèmes de crédit santé qui y ont été développés : les membres cotisent à un fonds commun qui paie pour ceux qui tombent malades, avec remboursement à 3 mois. La croissance des réseaux observée en 2007 s est accélérée en Deux programmes sur les trois ont presqu atteint l objectif de bénéficiaires fixé dans le cadre du plan d orientation stratégique Des modalités de gestion et de gouvernance sont adaptées aux différents contextes locaux L organisation de la gouvernance des structures de micro-assurance participative à base de membres cotisants est une innovation qui doit trouver une reconnaissance institutionnelle en Tanzanie et en Ouganda où seules les structures communautaires sont reconnues.

9 9 a. Kenya Au Kenya, une première réflexion a été menée en avril 2008 sur les modes de structuration du «CBHF network» et le rôle que doit jouer Afya Yetu en appui au réseau. Afya Yetu retient la professionnalisation des services de gestion de la micro-assurance comme un des axes de son plan d orientation stratégique. Le schéma institutionnel s oriente vers la création d un centre technique de gestion des CBHF au sein d Afya Yetu contractualisant ses services avec le réseau des CBHF. La question de la conformité du statut des CBHF qui assure le portage des risques de la micro- assurance reste posée. La réintégration dans le NHIF des CBHF qui auront démontré leur efficacité reste une réponse possible. b. Ouganda En Ouganda, le réseau existe depuis 2006 et a désormais en charge le conventionnement avec l hôpital de Kiwoko de la délégation partielle de la gestion des mutuelles membres (paiement des factures, sécurisation des cotisations, promotion des HPMS). c. Tanzanie En Tanzanie, le programme a testé avec l accord des autorités, une approche innovante de promotion des produits du CHF par des organisations gouvernées par les membres (les Self Managed CHF) et affiliées au réseau des SMHIS. L accord des autorités locales sur la gestion participative du CHF ouvre une voie pour l institutionnalisation des SMHIS. Les avancées du programme de Mbozi ont permis de négocier la relance du CHF dans le District de Kyela basé sur l organisation d une gouvernance à base de membres Des réseaux de systèmes d assurance maladie participatifs ont atteint un «seuil de démonstration» a. Kenya La forte implantation d Afya Yetu dans le District de Nyeri a permis de nouer des partenariats avec des sociétés de producteurs de café négociant avec Dormans Ltd. Company, une entreprise de commercialisation de café et leader national sur ce marché. Des produits de micro-assurance à adhésion automatique des producteurs de café membres de cette société ont été spécialement élaborés. C est une des raisons de la forte augmentation du nombre de bénéficiaires. b. Ouganda Le programme de micro-assurance de Bushenyi a confirmé les bons résultats enregistrés l année précédente. Bien que les effectifs totaux soient encore restreints, les bons taux de pénétration observés laissent espérer une forte croissance des effectifs dans les années à venir. Le programme de crédit santé de Luwero, malgré une progression des effectifs en 2008, reste confronté aux mêmes défis de viabilité avec un taux de remboursement des crédits de 85 %, et une faible capacité de financement des charges de gestion des mutuelles et de leurs réseaux. Les négociations visant à déléguer une partie des fonctions de gestion à l hôpital de Kiwoko se sont poursuivies. La pérennité du programme dépendra de l issue de ces négociations et de la réintroduction de la micro assurance pour plafonner et sécuriser le remboursement des crédits.

10 10 c. Tanzanie La reconnaissance des SMHIS comme une forme possible et efficace de gestion de la micro-assurance santé a franchi un pas avec la formalisation d un accord de partenariat avec le CHF à Mbozi prévoyant l éligibilité de la totalité des cotisations collectées par les SMHIS au «Matching Fund». Les fonds obtenus du gouvernement équivalents à ceux collectés par les SMHIS seront reversés à hauteur de 25 % aux SMHIS et affectés à la couverture des charges de gestion du réseau Les systèmes d assurance maladie participatifs sont des interlocuteurs des politiques nationales de protection sociale et de santé Dans les trois pays, les programmes des mutuelles participent aux réunions organisées par les responsables de la santé au niveau local. En Tanzanie, le projet a co-organisé avec l Ambassade de France et ses partenaires européens une conférence nationale sur le thème de «La protection sociale en Tanzanie - Diversité des approches». Le concept de systèmes de microassurance maladie gouvernés par les membres tel que mis en œuvre dans le district de Mbozi, a été largement diffusé à cette occasion. De même, deux ateliers ont été organisés à l occasion de la présentation des conclusions de l étude réalisée dans le District de Kyéla au cours desquels la question de la nécessaire évolution du «Community Health Fund» a été abordée et des propositions opérationnelles ont été négociées pour être testées dans le district de Kyela. Les réseaux tanzaniens et ougandais sont membres des réseaux nationaux qui sont consultés par leurs gouvernements respectifs en ce qui concerne les problèmes de recouvrement des coûts et de santé publique. 3. Promouvoir des systèmes d assurance maladie participatifs articulés avec des institutions existantes 3.1. Des systèmes d assurance maladie articulés à des institutions de microfinance sont établis Le programme d appui aux assureurs privés du Sénégal proposé à l AFD a identifié les institutions de microfinance comme un des groupes cibles. Il s agira de mettre en place un dispositif de gestion de la micro-assurance santé dans lequel les assureurs seront en charge du portage des risques, la gestion étant confiée à un centre technique de gestion à gouvernance paritaire et les IMF assurant les fonctions de distribution des produits. Le démarrage du programme est prévu début Des systèmes d assurance maladie sont cogérés avec des prestataires de soins Cette stratégie est explorée lorsque les systèmes mutualistes promus n ont pas de capacités de financements propres suffisantes pour couvrir leurs charges de fonctionnement. Elle est en cours de mise en œuvre avec l hôpital de Kiwoko dans le district de Luwero en Ouganda afin de pérenniser le réseau des mutuelles de crédit santé.

11 11 4. Mettre en place les mécanismes de diffusion des savoirfaire Le recensement et le référencement des documents disponibles du département sur UNGANA ont été réalisés au cours de l année. Ce travail devra se poursuivre avec l indexation régulière des documents par le département Les bonnes pratiques en promotion et en gestion des systèmes d assurance maladie sont formalisées En complément du travail réalisé avec PRIME sur l articulation micro-assurance et microfinance, le département a participé à une formalisation du concept de «Centres Techniques de Gestion de la micro-assurance (CTG)». Les CTG ont pour but de professionnaliser la gestion de la micro-assurance en offrant des services à des groupes organisés (mutuelles de santé, IMF, organisations socioprofessionnelles). Ces derniers conservent la responsabilité d organiser la distribution des produits (sensibilisation, communication, enregistrement des membres et collecte des cotisations). Les CTG sont donc des structures d intermédiation entre les porteurs de risques et les clients organisés Des ONG professionnelles créées par des collaborateurs du CIDR sont opérationnelles Au Bénin, l ONG SOLIDEV a pu poursuivre le programme initié dans l Est de l Atacora dans des conditions difficiles. Elle a démontré sa capacité à nouer de nouveaux partenariats avec des organismes de financement pour accompagner le développement du réseau des mutuelles qu elle appuie. Au Kenya, l ONG Afya Yetu a élaboré son plan d orientation stratégique à 5 ans avec l aide du CIDR. Afya Yetu dispose d un savoir-faire maintenant validé en matière de gestion de programmes et de promotion de la micro-assurance santé Son plan d orientation stratégique met l accent sur le nécessaire renforcement de son expertise en matière de gestion de la micro-assurance, ce qui devra l amener à avoir recours à de nouvelles compétences. En Ouganda, SHU a confirmé sa capacité à gérer les deux programmes dont il a la charge malgré l indisponibilité temporaire de son directeur qui était en formation (septembre 2007-juillet 2008) en santé publique à l Université d Anvers en Belgique. SHU dispose d un cadre compétent en matière d assurance, ce qui rend possible la professionnalisation de cette ONG dans le domaine de la micro assurance maladie Le CIDR est intégré à un réseau d opérateurs du Nord et du Sud spécialisés dans la micro-assurance maladie La stratégie d ouverture voulue par le département s est conclue par un renforcement de la collaboration avec le Cabinet CGR et le CERMES d une part, et la signature d une convention de partenariat avec la FNMF (Fédération Nationale de la Mutualité Française) d autre part. Ces partenariats ont donné lieu à la réalisation d activités communes menées à l initiative du CIDR : séminaire de formation de novembre 2008, réalisation d un logiciel, identification d un nouveau programme au Burkina Faso, élaboration d un projet d étude de faisabilité du financement par les migrants de l assurance maladie dans leur pays d origine (CIDR/CERMES). Des contacts prometteurs ont été pris avec l ANMC en Belgique qui recherche à nouer un partenariat avec le CIDR dans le but d améliorer l efficacité des programmes conduits par les fédérations qu elle représente ou par WSM qu elle finance.

12 12 III. Contribution aux orientations politiques du CIDR 1. Renforcer les sociétés civiles du Sud en appuyant la construction et le développement d institutions durables au service de la population a. Bénin Au Bénin, après le retrait de l assistance technique permanente, le RAS et ses structures d appui (l AIMS et le SAD) ont bénéficié de trois missions d appui technique et méthodologique, et de formations dans les domaines suivants : accompagnement du changement, suivi et contrôle du risque, planification stratégique de la croissance des mutuelles et de l autonomisation des fonctions de distribution des produits. Le département a accompagné le RAS dans la recherche de nouveaux partenariats qui seront nécessaires en raison de la réduction programmée de l appui financier apporté par la Coopération Suisse. Des partenariats entre le RAS et des mutuelles membres de la FNMF d une part, avec la MGEN sont en cours de négociation. b. Comores Aux Comores, avec l appui du département, l action de l AMSN, après le renouvellement de ses organes dirigeants, a été surtout caractérisée par ses activités dans le domaine de l amélioration de la qualité des soins. L action de lobbying auprès de la Vice-Présidence de l Union et la Direction de l Hôpital National El Marouf en vue d améliorer la qualité de l accueil des mutualistes dans cet hôpital a produit des résultats positifs. La signature d une nouvelle convention avec l ONG Caritas, dont la disponibilité et la qualité des médicaments peuvent influer avantageusement sur l attractivité des mutuelles, a été un indicateur fort de la reconnaissance institutionnelle du mouvement. Le département a par ailleurs organisé des sessions de formation pour renforcer les compétences des nouveaux leaders élus de l AMSN. c. Guinée Pour permettre à l UMSGF d assumer efficacement la maîtrise d œuvre du programme, le département a apporté un appui-conseil pour la réorganisation des services exécutifs avec la création d une direction des opérations. Une demande conjointe UMSGF et CIDR a été introduite et acceptée par le BIT pour financer la stratégie de relance de la croissance des mutuelles. L UMSGF a négocié en son nom auprès du Ministère de la Santé l autorisation de cogérer un stock de médicaments destiné aux centres de santé partenaires. Elle a obtenu l autorisation de créer un centre de santé dans la ville de Nzérékoré et a établi un partenariat avec une ONG Guinéenne, Fraternité Médicale de Guinée, pour l exploitation du centre de santé. d. Kenya Au Kenya, avec l appui apporté par le département lors de deux missions annuelles, l ONG Afya Yetu Initiative (AYI) créée en 2006 par l équipe du projet, a pu concevoir et mettre en œuvre une stratégie de croissance externe des CBHF dynamiques à l origine d une forte augmentation des effectifs. Le département a appuyé AYI dans la définition de son plan d orientation stratégique et accompagné le processus de transfert de la responsabilité de maîtrise d œuvre du programme qui sera effectif au 1 er janvier 2009.

13 13 e. Tanzanie En Tanzanie, l équipe du projet a été profondément remaniée suite au départ de plusieurs de ses cadres. Le recrutement de nouveaux cadres engagés rend envisageable la création d une ONG qui sera amenée à poursuivre la conduite du programme après la fin de la phase (2011). Un appui (renforcement des compétences, négociations avec l offre de soins) a été apporté au réseau des SMHIS créé en Construire avec les compétences du Sud des partenariats professionnels, des réseaux thématiques et des alliances stratégiques Le département s est associé au Cabinet CGR implanté au Sénégal pour la formulation du programme dénommé «Des innovations pour un passage à l échelle de la micro-assurance santé» qui sera réalisé en D autres opérations ont été réalisées avec ce cabinet, évaluation d un programme en Ouganda, et développement d un logiciel. Le département établira avec ce cabinet une convention cadre de partenariat avec pour objectif la promotion de centres techniques de gestion et l accompagnement d assureurs privés. Le département a apporté un appui conseil aux trois réseaux de mutuelles implantés dans le Sud Borgou, le Réseau Alliance Santé, le Réseau de l Est Atacora promu par SOLIDEV et le réseau appuyé par l opérateur PROMUSAF dans la commune de Bembéréké. Un groupement se constituera sur un objectif politique de renforcement des capacités des réseaux à agir sur l offre de soins et un objectif technique de mutualisation des moyens de gestion et de contrôle technique des organisations mutualistes membres. 3. Relever le triple défi de l efficience, de la performance sociale et de la gouvernance au niveau des institutions partenaires Accroître l efficience de la gestion de la micro-assurance santé est une priorité dans tous les réseaux promus par le département en Afrique de l Ouest et en Afrique de l Est. La stratégie retenue par le département repose sur la mise en place d un logiciel professionnel dont l élaboration s est prolongée au cours de l année. L installation du logiciel prévue début 2009, au Bénin, en Guinée, et aux Comores, sera accompagnée de la redéfinition des systèmes d information, de la standardisation des procédures de saisie des données, de traitement et de production des informations. La traduction du logiciel en anglais devrait rendre possible son installation au cours du deuxième semestre 2009 dans les programmes des pays anglophones. Afin de mieux connaître la performance sociale des mutuelles sur la population cible, une enquête de satisfaction a été réalisée par l UMSGF (Guinée) auprès des membres, et non membres des mutuelles. Les informations produites ont été utiles pour mieux cerner le profil des membres, les causes d adhésion et de non adhésion et leur satisfaction vis-à-vis des services offerts par la mutuelle, et de définir une stratégie de croissance tenant compte des particularités de chaque mutuelle. Il est prévu de standardiser cet outil afin qu il puisse être utilisé par les instances de gouvernance de l UMSGF dans le pilotage de leur réseau. Son utilisation dans d autres programmes est prévue en La démonstration de la plus grande efficience des structures de la société civile gérant de la micro-assurance santé par rapport à des structures étatiques ou para étatiques est une condition de leur pérennité. En Tanzanie, la démonstration de la plus grande portée des organisations gouvernées par les membres par rapport aux structures à base communautaire, a été faite dans le District de Mbozi, ce qui a

14 14 permis un rapprochement avec le CHF (Community Health Fund). Elle a permis de négocier la réalisation d une recherche-action confiant la gouvernance du CHF a une association gouvernée par les membres dans le district de Kyela. 4. Participer avec les institutions partenaires à l élaboration des politiques publiques et à la mise en œuvre des approches sectorielles 4.1. Politiques de protection sociale Le rôle du lobbying que peuvent jouer les réseaux, pour faire valoir la place de la mutualité en santé dans les dispositifs nationaux d assurance maladie, a été démontré. Au Bénin, la crédibilité et la capacité du RAS à établir un dialogue politique avec le Ministère de la Santé a pu se vérifier à l occasion du projet de réforme sur l assurance maladie universelle, à la réflexion de laquelle il a été associé. Au niveau de la Direction Départementale de la Santé, le RAS s est imposé comme un acteur de poids lors des négociations des termes de la contractualisation des mutuelles avec les services de santé. Aux Comores, dans le cadre de l élaboration de la politique sur la protection sociale, les sécurités sociales villageoises, appuyées par le programme ont été recensées dans les approches innovantes et efficaces pour la protection des gens du secteur informel et une recommandation a été donnée d en augmenter la portée. En Guinée, l UMSGF a négocié avec l UNICEF un projet innovant de réduction de la mortalité maternelle qui s inscrit dans la politique nationale du Ministère de la Santé. Au niveau régional, les relations de l UMSGF avec les autorités de tutelle et les partenaires de santé se sont renforcées au cours de l année Devant l incapacité croissante du Ministère de la santé d assurer la disponibilité en médicaments, l UMSGF a proposé à la Direction Régionale, qui l a accepté, l organisation d un circuit d approvisionnement privé géré sous son contrôle. En Tanzanie, la restitution de l étude faite dans le District de Kyela et le Forum National sur la Protection Sociale ont été deux occasions de discuter des évolutions possibles de la gouvernance du CHF et de ses relations avec les partenaires. Celui-ci a débouché sur l autorisation de mener un projet pilote incluant ces évolutions dans le District de Kyela. Au niveau international et devant les incertitudes sur le rôle qui sera finalement dévolu aux institutions de micro-assurance à gestion participative dans les dispositifs africains de protection sociale, le département a engagé une stratégie d alliance avec des organisations partageant la même vision sur le rôle des mutuelles de santé, et participe à l Association des Promoteurs de la Concertation en Afrique Politiques de financement des soins En réaction au lobbying effectué par les ONG anglo-saxonnes (OXFAM), le CIDR a participé à l élaboration d une charte présentant la position des ONG françaises sur la gratuité des soins dans les pays du Sud en proposant une note de réflexion sur «Accès équitable aux soins et financement de la santé».

15 IV. Fiches programmes 15

16 16 Secteur d activités Systèmes de santé et prévoyance sociale Pays/Localisation Intitulé Phase en cours BENIN Département de l Atacora Promotion de mutuelles de santé Phase de démarrage /2009 Partenaire institutionnel Solidarité et Développement - SOLIDEV Objectifs généraux du programme Les objectifs généraux auxquels le programme doit contribuer sont : - Améliorer l état de santé de la population de l Atacora. - Augmenter l autonomie financière des prestataires de soins partenaires. - Améliorer la qualité des soins. L objectif spécifique du programme est d améliorer l accès de la population du Département de l Atacora à des services de santé de qualité. Réalisations 2008 Extension - Réalisation des études complémentaires de faisabilité en vue de la création de nouvelles mutuelles dans onze villages de la commune de Kérou. - Animation des assemblées villageoises sur le choix des garanties dans ces nouveaux villages. Viabilité des mutuelles - Réalisation de séances de réflexion avec les autorités villageoises sur les stratégies de relance de deux mutuelles non fonctionnelles dans la commune de Kouandé. - Utilisation des radios de proximité pour faire passer efficacement les messages sur les moments forts des mutuelles. - Mise en place des relais communautaires dans toutes les mutuelles. Mise en réseau des mutuelles de santé - Tenue des assemblées générales des mutuelles d analyse de l opportunité de création d un réseau des mutuelles. - Tenue d un atelier de préparation des textes du réseau des mutuelles. - Tenue de l assemblée générale constitutive du réseau «Kpe kpakeeru» des mutuelles de santé de l Atacora. Diversification des partenariats et activités - Conventionnement avec de nouveaux partenaires au développement dans le cadre de la stratégie de lutte contre le sida par une action de proximité menée par les mutuelles. - Réalisation des actions de sensibilisation et de dépistage volontaire du VIH/SIDA.

17 17 Résultats et impact à fin Huit mutuelles sont en activité offrant une gamme variée de garanties, dont les soins ambulatoires et la maternité sans risque à bénéficiaires. Le taux moyen de pénétration est de 38%. - Le réseau des mutuelles de santé de l Atacora Est a été créé et est fonctionnel - Chaque village mutualiste de la commune de Kouandé est touché par les activités de la mutuelle : sensibilisation par panneaux implantés dans le village, toutes les autorités locales villageoises et leaders des organisations de producteurs disposent d une information sur les mutuelles. - Trente relais communautaires mutualistes font la sensibilisation contre le VIH/SIDA dans les villages mutualistes. Programme 2009 Appui au développement des mutuelles fonctionnelles - Appui à l organisation des assemblées générales à mi- parcours ; - Appui à la mobilisation des ressources destinées au budget prestations - Réalisation d un audit de fin d exercice pour toutes les mutuelles - Evaluation du partenariat avec la pharmacie privée de Kouandé dans le cadre de la contractualisation - Renforcement des capacités des élus dans la gestion financière des mutuelles. Appui au démarrage des activités du Réseau des mutuelles - Démarches en vue de la reconnaissance administrative et juridique du réseau des mutuelles de l Atacora Est; - Formation des élus du Réseau, notamment sur la gouvernance; - Appui technique pour la mise en place de la mutualisation, entre mutuelles, de certains risques ; - Appui à la réalisation d un plan de communication du Réseau - Appui à la contractualisation avec l offre de soins. Appui au démarrage de sept nouvelles mutuelles - Tenue des assemblées générales constitutives ; - Formation des élus et des agents de santé - Négociation de contrats avec les formations sanitaires Partenaires financiers SOLIDEV/Union Européenne - Bénin SOLIDEV/Banque Mondiale - Bénin

18 18 Secteur d activités Systèmes de santé et prévoyance sociale Pays/Localisation Intitulé Phase en cours BENIN Départements du Borgou et des Collines Promotion d un réseau de mutuelles de santé Phase d extension /2010 Partenaires institutionnels Ministère de la Santé Réseau Alliance Santé - RAS Objectifs généraux du programme L objectif spécifique de la phase est d augmenter le niveau de pérennité des mutuelles et du Réseau Alliance Santé par : - Une diversification des partenariats du Réseau et un renforcement de son positionnement institutionnel - Le renforcement de la gouvernance des structures mutualistes - La professionnalisation de la gestion de la micro-assurance santé et la diversification des produits - L amélioration de la qualité des soins offerts aux mutualistes Réalisations 2008 Extension du Réseau et adaptation des garanties - Mise en place de la garantie scolaire dans 61 écoles. - Planification stratégique dans la mutuelle de N Dali, Tchatchou, Kilibo, et Toui avec signature de contrats d objectifs Viabilité technique, financière et sociale des mutuelles - Appui des promoteurs - collecteurs dans les mutuelles pour une meilleure organisation de la collecte autonome des cotisations dans les villages. - La stratégie «Sensibilisation informationnel communication» a été mise en place dans 45 villages, avec 378 acteurs SIC - La stratégie «promoteur» a été mise en place dans 22 villages, avec 63 promoteurs - Tous ces acteurs ont été formés en communication, élaboration et suivi-évaluation de plans d action Partenariat avec l offre de soins - Un processus de contractualisation est entré dans sa phase active avec la signature des contrats dans cinq sites pilotes sur six prévus. Institutionnalisation du Réseau - Renforcement institutionnel du réseau à travers la poursuite du dialogue politique avec le Ministère de la Santé - Restitution des résultats de l étude d impact des mutuelles

19 19 Résultats et impact à fin Le Réseau Alliance Santé est constitué de 27 mutuelles rurales et une mutuelle urbaine fonctionnelles. Il compte personnes couvertes (dont 890 en milieu urbain) et élèves assurés au titre de la garantie scolaire. Le taux de pénétration est de 7% en milieu rural ; actes médicaux ont été pris en charge pour un montant total de FCFA. Le taux de sinistralité est de 79% sur l ensemble des mutuelles du Réseau. - Fin du projet et internalisation du service de développement dans le Réseau Alliance Santé en fin Identification et fixation des nouveaux objectifs de développement par les élus - Formation des membres du Conseil d Administration du RAS à la gestion budgétaire et au processus de prise de décision - Partenariat entre l AIMS et l ONG Santé Sud et l Université de Parakou dans la mise en œuvre d un nouveau projet «Programme bilatéral franco-béninois santé développement solidaire (PASDS)». - Réalisation d une étude intitulée «Pré-identification de l étude pour la mise en place des soins coordonnés», par l ONG ASI (Actions de Solidarité Internationale) en partenariat avec l AIMS et le CIDR, en vue de faciliter un meilleur service en faveur des mutualistes dans les structures sanitaires de la zone sanitaire de Parakou. Programme 2009 L enjeu de l année 2009 est l atteinte de l objectif de croissance du Réseau fixé en assemblée générale à bénéficiaires adhérant au produit familial et pour le produit scolaire à travers : - La poursuite de la diversification des stratégies de croissance : diversification des produits et des groupes cibles. - L évaluation du processus de contractualisation dans les centres de santé pilotes. - La mise en place d un logiciel professionnel de gestion des risques et la formation des acteurs à son utilisation. - La réorganisation des mutuelles à la base en vue d assurer une réelle autonomie organisationnelle et décisionnelle. - La mise en œuvre effective du schéma institutionnel final, conférant au RAS les activités de développement des mutuelles tout en poursuivant les nouveaux chantiers de la délégation de gestion et l autonomisation des fonctions SIC au niveau village. - La gestion autonome des relations avec les partenaires institutionnels, financiers et techniques du RAS et de l AIMS. - La réalisation, en lien avec le CIDR, d une étude sur le système de réassurance à mettre en place pour une consolidation financière des mutuelles. - La diversification des activités et des sources de revenus de l AIMS par la mise en œuvre du PASDS en partenariat avec Santé Sud et l Université de Parakou. Partenaire financier Direction du Développement et de la Coopération - Suisse

20 20 Secteur d activités Systèmes de santé et prévoyance sociale Pays/Localisation Intitulé Phase en cours Union des COMORES Fédération des organisations mutualistes Phase d institutionnalisation /2011 Partenaires institutionnels Vice-présidence de l Union en charge de la santé, solidarité et de la promotion du genre Association des mutuelles de santé de Ngazidja Objectifs généraux du programme Les objectifs de la phase en cours sont de : - Renforcer la viabilité technique et financière des mutuelles de santé existantes en Grande Comores, Anjouan et Mohéli - Institutionnaliser l Association des Mutuelles de santé aux Comores - Consolider le partenariat entre le réseau, les prestataires de soins et les autorités de tutelle. Réalisations 2008 Développement du réseau en Grande Comores - Ont été crées une sécurité sociale villageoise (village de Boeni Bambao au sud de la Grande Comores), deux mutuelles scolaires (lycée de Ntsaoueni et collège de Hahayé), deux mutuelles d entreprises (société d électricité Mamwé et boulangerie Nassib), une mutuelle d associations villageoises Redémarrage des activités mutualistes sur l île d Anjouan depuis avril La situation de crise politique n a pu permettre la croissance du réseau mutualiste durant cette période. En décembre une mutuelle scolaire a été créée dans la région du Niumakélé Lancement des activités mutualistes à Mohéli - Mutuelle des agriculteurs du syndicat national des agriculteurs comoriens de Mohéli - Mutuelle de l entreprise para publique d électricité (Mamwé) - Mutuelle des membres de toutes les associations villageoises de Miringoni Autonomisation et viabilité des mutuelles : - Réalisation de plans de formation des gestionnaires - Formation et sensibilisation des Conseils d Administration à la bonne gouvernance et à la transparence financière - Introduction du co-paiement Consolidation du partenariat entre les acteurs du système de santé : - En partenariat avec la fédération nationale de la mutualité française, une mission d appui juridique auprès de la Vice présidence en charge de la santé, solidarité et promotion du genre a mis à la disposition du Gouvernement Comorien une proposition de cadre juridique des mutuelles.

21 21 Résultats et impact à fin 2008 Le réseau mutualiste est constitué de 21 mutuelles actives. Parmi ces mutuelles, on compte 10 mutuelles communautaires (dont 5 Sécurités Sociales Villageoises), 7 mutuelles institutionnelles et 4 mutuelles scolaires. Le nombre total de membres est de Ces bénéficiaires sont répartis ainsi: bénéficiaires en Grande Comores, bénéficiaires à Anjouan, 849 bénéficiaires à Mohéli. Programme 2009 Les activités programmées pour l année 2009 sont les suivantes : Elargir le réseau mutualiste et augmenter significativement le nombre de bénéficiaires - Elargir et adapter les produits d assurance aux besoins en santé de la population sur chaque île - Organiser l échange d expériences entre les organisations mutualistes - Accompagner l association des mutuelles de santé vers l autonomisation et la pérennité des organisations mutualistes créées - Diffuser le concept de couverture maladie auprès des institutions de microfinance locales - Impliquer la diaspora comorienne dans le financement des caisses des sécurités sociales villageoises Renforcer la viabilité financière et technique du réseau - Organiser un plan de formation et de suivi régulier des prestataires - Familiariser les mutualistes au parcours du bénéficiaire et aux outils de prise en charge - Sécuriser la mise à disposition du fonds de garantie - Définir et instaurer un système de réassurance approprié au réseau Poursuivre l institutionnalisation de l Association des Mutuelles de Santé aux Comores - Renforcer les capacités des responsables de l AMSN et assurer le transfert des compétences - Poursuivre la formation du Conseil d Administration Mettre à la disposition de la population mutualiste des méthodes de prévention et de lutte contre les maladies - Développer les relations entre l AMSN et la Vice-présidence en charge de la santé, solidarité et promotion du genre - Promouvoir les actions de sensibilisations auprès des mutuelles en partenariat avec les associations locales dynamiques - Rendre disponibles les moyens préventifs pour les mutualistes (paludisme et sida) Partenaires financiers Evangelischer Entwicklungsdienst (EED) - Allemagne Ministère des Affaires étrangères et européennes France Union Européenne