PROGRAMME D AIDE FINANCIÈRE KELLY SHIRES DE LA FONDATION DU CANCER DU SEIN DU QUÉBEC

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1 PROGRAMME D AIDE FINANCIÈRE KELLY SHIRES DE LA FONDATION DU CANCER DU SEIN DU QUÉBEC FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE Réservé à l administration Date de réception de la demande : / / Les pièces justificatives accompagnaient la demande DATE DE LA DEMANDE : INFORMATIONS PERSONNELLES: Prénom : _ Nom : Date de naissance : Adresse: Appartement : Ville : Province : Québec Code Postal : Courriel : Tél. domicile : ( ) Tél. cellulaire : ( ) 1. PARLEZ-NOUS DE VOUS 1. 1 Est-ce votre PREMIÈRE demande d aide financière auprès de la Fondation du cancer du sein du Québec? OUI NON 1.2 Statut au Canada : a)êtes-vous citoyen(ne) canadien(ne)? OUI NON b) Êtes-vous un(e) résident(e) permanent(e)? OUI NON Date d arrivée au Canada: 1.3 État civil Marié(e) Célibataire Veuf (ve) Conjoint(e) de fait Divorcé(e) Séparé(e) 1.4 Nombre de personnes vivant à la même adresse que vous : Relation que vous avez avec ces personnes, leur âge et leur occupation : Relation 1 : ; Âge : Occupation : Relation 2 : ; Âge : Occupation : Relation 3 : ; Âge : Occupation : Relation 4 : ; Âge : Occupation : 1/7

2 2. AIDEZ-NOUS À COMPRENDRE VOTRE SITUATION MÉDICALE 2.1 Votre diagnostic du cancer du sein a) Date de votre diagnostic de cancer du sein: b) Si récidive, date de la récidive : c) Stade : (si métastases : ) 2.2 Traitements reçus, en cours ou à venir Traitement(s) Dates reçus, en cours, ou à venir Chimiothérapie Radiothérapie Chirurgie Mastectomie partielle Mastectomie complète Reconstruction mammaire Hormonothérapie Précisez : Actuellement en traitement Date début: Terminé Date début : Date fin : À venir Date début prévue : Date fin prévue : Actuellement en traitement Date début: Terminé Date début : Date fin : À venir Date début prévue : Date fin prévue : Date : Date début : Date fin : Lieu du traitement Centre : Ville : Centre : Ville : Centre : Ville : Autres : Précisez : Date début : Date fin : Centre : Ville : 2.3 Votre équipe médicale Indiquez les membres de votre équipe médicale actuelle : Votre oncologue ou chirurgien -oncologue : Dr Hôpital : Tél. : ( )_Ext. : Votre Infirmière pivot (s il y a lieu) : Hôpital : Tél. : ( ) Ext. : 2/7

3 Votre Intervenante sociale (ex. : travailleuse sociale) (s il y a lieu): Hôpital/Organisme : Tél. : ( ) Ext. : Votre médecin de famille (s il y a lieu) : Dr Hôpital : Tél. : ( ) Ext. : : Hôpital/Organisme : Tél. : ( ) Ext. 2.4 Soins en lien avec les effets secondaires d un cancer du sein Recevez-vous actuellement des soins en lien avec les effets secondaires d un cancer du sein (ex. : traitements pour le lymphoedème, massothérapie, consultation en psychologie, correction de la vue, soins dentaires)? OUI NON Si oui, précisez lesquels, depuis quand et à quelle fréquence : Soins reçus, en cours, ou à venir Dates Lieu Fréquence Date début : Date fin : Date début : Date fin : Date début : Date fin : Centre : Ville : Centre : Ville : Centre : Ville : 3/7

4 3. AIDEZ-NOUS À COMPRENDRE VOTRE SITUATION FINANCIÈRE 3.1 Aide financière reçue actuellement a) Depuis votre diagnostic de cancer du sein, recevez-vous de l aide financière d autres organisations communautaires (Ex. : Société canadienne du cancer, Programme Safir de la Fondation Jean-Marc Paquette, Cancer Assistance, etc.)? OUI NON Si OUI, veuillez remplir le tableau suivant : Organisation Montant(s) Raison(s) Date(s) b) Occupez-vous un emploi? OUI Titre de l emploi actuel : Employeur :_ Temps plein Temps partiel NON Date du dernier jour d emploi : Titre du dernier emploi : Dernier employeur : Prévoyez-vous retourner à l emploi sous peu (expliquez) : 3.2 Vos revenus mensuels bruts en ce moment (en remplissant cette section, cela permet à l équipe d évaluation des demandes de comprendre les changements financiers que vous vivez actuellement) Source de revenus Revenu d emploi Assurance salaire Rente invalidité Allocations familiales Pension alimentaire Pension vieillesse Revenu immobilier Allocation logement Aide sociale Total des revenus par personne Vous-même Total des revenus bruts $ Votre conjoint 4/7 Votre enfant (> 18 ans) Autre personne

5 3.3 Vos dépenses mensuelles Hypothèque/Loyer Épicerie Téléphone, Internet, Télé Hydro-Québec, Gaz Frais automobiles : location auto, essence, assurances auto Assurances (maison, vie, hypothèque, etc.) Transport Total revenus bruts $ - Total dépenses $ =Différence $_ 3.4 Dépenses pour lesquelles vous demandez de l aide a) Demande d aide reliée au diagnostic de cancer du sein, au traitement ou à un effet secondaire du cancer du sein* Type de dépenses Montant Justificatif à joindre* Joint Médicaments de pharmacie Autres dépenses médicales (ex. : dépenses de pharmacie) (précisez) Prothèse mammaire Prothèse capillaire, soutien-gorge adapté, manchon Transport pour aller aux traitements (essence, taxi, bus) *Montant maximal : 300$ Frais de stationnement, d hébergement et/ou de nourriture pendant les traitements (précisez) 5/7 - Attestation des dates et heures de rendez-vous médicaux ou des traitements -Attestation officielle par votre médecin traitant, Infirmière pivot ou Travailleuse sociale des dates et heures de rendezvous médicaux ou de traitement

6 : _ b) Demande d aide reliée aux dépenses de la vie courante (durant les traitements seulement)* Type de dépenses Montant Justificatif à joindre* Joint Loyer ou hypothèque -Copie du bail en cours ou du prêt (ne pas envoyer l original) Montant maximal : 700$ Épicerie (les dépenses, telles l alcool, le tabac, la presse, la loterie et la nourriture pour les animaux n est pas admissible) -Originaux des factures Montant maximal : 400$ Hydro, gaz, autres frais de logement Montant maximal : 300$ Téléphone Montant maximal : 50$ -Copie des factures (ne pas envoyer les originaux) ou copie des factures selon le cas - Attestation des dates et heures de rendez-vous médicaux ou des traitements c)total du montant demandé : Total du montant demandé : $ *Rappel : 1-Afin d être traitée, chaque demande doit contenir au moins une dépense reliée au diagnostic, au traitement ou à un effet secondaire du cancer du sein; 2-Afin que votre demande soit traitée, votre demande doit être accompagnée de l ensemble de justificatifs demandés; 3- Le montant maximum qui pourrait être approuvé par demande est de 1,000$. Les surplus demandés ne pourront être reportés lors d une future demande (sauf exceptions). 6/7

7 SIGNATURE J atteste que les informations ci-dessus sont exactes et complètes. Je reconnais que ce document, son contenu et les informations jointes servent exclusivement à la création de mon dossier afin que la Fondation du cancer du sein du Québec puisse me venir en aide financièrement. Je suis aussi consciente que les demandes d aide financière frauduleuses coûtent très cher à la Fondation du cancer du sein du Québec et privent des personnes dans le besoin d une aide financière précieuse. Signature : Date de la demande : Pour soumettre votre demande 1. Afin de vous assurer de compléter adéquatement votre demande, il vous est recommandé de d abord consulter le 2. Complétez en ligne ou Téléchargez le formulaire de demande d aide financière au lien suivant de notre site internet : 3. Envoyez votre demande d aide financière avec l une des 3 options suivantes : a) en ligne cliquant sur l onglet «Envoyer» si vous avez complété votre demande en ligne; b) par courriel au : c) par la poste à : Programme d aide financière Kelly Shires de la Fondation du cancer du sein du Québec Fondation du cancer du sein du Québec 1155 Boulevard René Lévesque Ouest, bureau 1705 Montréal, Québec H3B 3Z7 4. Joignez l ensemble des documents demandés Pour toute question, communiquez avec nous : Tél. : / , poste 245 Courriel : Aidez-nous à faciliter votre demande d aide financière en nous faisant part de tout commentaire/suggestion : 7/7

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