PRISE EN CHARGE DE LA TOXICITE MEDULLAIRE DE LA CHIMIOTHERAPIE

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1 PRISE EN CHARGE DE LA TOXICITE MEDULLAIRE DE LA CHIMIOTHERAPIE Yvan BEAUSSANT Service d hématologie CHU Besançon 28/01/2011

2 SOMMAIRE Hématopoïèse Cytopénies chimioinduites Toxicité de la chimiothérapie Définition des cytopénies chimioinduites Anémie Thrombopénie Leuconeutropénie Répercussions cliniques des cytopénies Prise en charge thérapeutique

3 HEMATOPOÏESE

4

5 HEMATOPOÏESE

6 HEMATOPOÏESE

7 ELEMENTS FIGURES DU SANG

8 CYTOPENIES CHIMIOINDUITES

9 TOXICITES AIGUES DES CHIMIOTHERAPIES -Dépendant : - du type de chimiothérapie (produits, fréquence) - du terrain du patient (TTT antérieur, comorbidités) -Tissus à renouvellement rapide : - MO: cytopénie(s) - Revêtement cutané: alopécie, diminution de la pilosité -Tube digestif: mucite, diarrhée -Tissu gonadique: stérilité

10 DEFINITIONS des cytopénies Anémie: Hb < 12 g/dl chez la femme et 13 g/dl chez l homme Thrombopénie: pl< 150 G/L ou / mm 3 Leucopénie: GB < 4G/L ou 4000 / mm 3 Neutropénie: PNN < 1,5 G/L Agranulocytose : PNN < 0,5 G/L Lymphopénie: Ly < 1 G/L Pancytopénie: atteinte des 3 lignées Aplasie : pancytopénie d origine médullaire ou «centrale»

11 DEFINITIONS (3) Score OMS: évaluation de la sévérité Toxicité Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Hb (g/dl) > 11 9,5-10,9 8,0-9,4 6,5-7,9 <6,5 GB (/mm3) > <1000 PNN(/mm3) > <500 pl(/mm3) > <50000-> Hémorragie Absence pétéchies X XX XXX

12 Complications graves Leuconeutropénie : infections graves, choc septique Thrombopénie : hémorragie cérébrale ou autre hémorragie interne Anémie : angor fonctionnel, infarctus du myocarde, AVC ischémique Pronostic vital engagé

13 Répercussions cliniques des cytopénies

14 ANEMIE

15 ANEMIE Problème très fréquent en onco-hématologie : 30 % à 40% des patients anémiques avant tout traitement 54 % des patients après 2 cures Toxicité plutôt chronique, d apparition retardée, souvent durable et d aggravation progressive Altération de la qualité de vie ++++

16 ANEMIE Signes fonctionnels Asthénie Dyspnée Douleur thoracique Palpitations Céphalées, vertiges, acouphènes Anorexie Signes cliniques Pâleur Tachycardie Hypotension artérielle Souffle cardiaque

17 PRISE EN CHARGE DE l ANEMIE

18 Prise en charge de l anémie Préventive : Surveillance biologique Erythropoïétines (EPO) recombinantes +/- supplémentation martiale Voie sous-cutanée 1 fois par semaine à 1 fois / 3 semaines selon produit Ordonnances de médicaments d exception

19

20 Prise en charge d une anémie Prise en charge curative: transfusion isogroupe, isorhésus, phénotypée, +/- (irradiés, CMV, compatiblisés) Repos Oxygénothérapie 1 à 2 l/min si mal supportée

21 Prise en charge de l anémie Objectif : Hb>8g/dl si pas de comorbidités Hb>10g/dl si ATD cardiaques

22 Rôle des soins infirmiers Évaluer : le degré de gravité de l anémie : TA, FC, pâleur, hypotension artérielle, douleur thoracique, confusion L asthénie les besoins d aide pour la vie quotidienne (ne pas hésiter à faire appel à l assistante sociale) Éducation thérapeutique et conseils aux patients : Ne pas minimiser les symptômes Respecter les prescriptions de bilans sanguins Adapter son activité

23 THROMBOPENIE

24 THROMBOPENIE Risque d hémorragie spontanée : Plaquettes < 20G/l CUTANE MUQUEUX PURPURA, épistaxis, gingivorragies Plaquettes < 10 G/l VISCERAL : digestive et cérébrale +++

25 Syndrome hémorragique cutanéo-muqueux Pétéchies Bulles hémorragiques endobuccales Ecchymose

26 HEMORRAGIE VISCERALE Hématurie Hématome cérébral Digestive Hémorragie rétinienne le pronostic vital peut être engagé

27 PRISE EN CHARGE DE LA THROMBOPENIE

28 Prise en charge d une thrombopénie Risque hémorragique < 50 G/L Risque vital < 6-10 G/L Seuil chirurgical Gestes à éviter si la thrombopénie est inférieure à 50 G/L : Injection intramusculaire, GAZ du SANG Biopsies percutanées Toute intervention chirurgicale Ponction lombaire Gestes à éviter si la thrombopénie est inférieure à 20 G/L : Prise de température rectale Ponction pleurale

29 Prise en charge d une thrombopénie

30 Rôle de l infirmier(e) Vigilance en cas de risque hémorragique peau et muqueuses (jambes, bouche), état neurologique, voie centrale Education thérapeutique et conseils au patient : Gingivorragie : brosse souple, bains de bouche Epistaxis : position assise, narine comprimée avec pouce. Contacter un médecin si prolongée. Eviter traumatismes ou plaies : pas de sport violent, rasoir électrique Pas de prise de température rectale En cas de troubles visuels ou du comportement après un choc : consulter en urgence

31 LEUCONEUTROPENIE

32 Définitions Leucopénie: GB < 4G/L ou 4000 / mm 3 Neutropénie: PNN < 1,5 G/L Agranulocytose : PNN < 0,5 G/L Lymphopénie: Ly < 1 G/L Risque +++ = Aplasie fébrile PNN < 0,5 G/L Fièvre > 38,3 C ou > 38 C à 2 reprises, à 1 heure d intervalle Parfois hypothermie (BGN) Risque infectieux selon le nombre de PNN < à 0.5G/L: risque x par 2.5 < à 0,1G/L: risque x par 10

33 Incidence (après chimio) : 6-8 % Mortalité : 5-11 %

34 Pourquoi une telle modification de l épidémiologie des infections? Plus de cathéters veineux centraux ou PAC Pression de sélection des C3G et quinolones Chimiothérapie plus intensives : mucites Décontamination digestive

35 Risque infectieux selon la durée de la neutropénie Courte (<7 jours) : BGN : porte d entrée : le TD, diarrhée (E.Coli, pyocyanique) COCCI gram + : porte d entrée : ORL (mucite) : streptocoque TD : entérocoque peau : KT centraux : staphylocoque coagulase neg (blanc) staph aureus (doré) Poumon (pneumocoque) HSV (mucite) Candidose (mucite, antibiothérapie) Prolongée (>7 jours) : infections fongiques (aspergillose)

36 Risque infectieux selon le type de déficit immunitaire Immunité cellulaire : taux de lymphocytes CD4 (VIH, greffé de moelle, chimio lymphopéniante) infections fongiques (aspergillose, candidose, mucormycose) Virales (CMV) bactéries intracellulaires (legionellose, tuberculose) Parasite : toxoplasmose, pneumocystose Immunité humorale (myélome, splénectomisé, asplénie, greffé): germes encapsulés : pneumocoque, méningocoque, haemophilus virus

37 Autres risques corticothérapie associée neutropénie survenant à l hôpital maladie sous-jacente (leucémie)

38 PRISE EN CHARGE DU RISQUE INFECTIEUX

39 Prise en charge préventive Eviter le contact avec les enfants ou adultes infectés (grippe, gastro ) Limiter le nombre de visite Eviter les sorties dans les lieux publics Hygiène bucco dentaires et lavage des mains Eviter toutes les blessures (même anodines), si elles existent ne pas les négliger Renforcer les règles d hygiènes (s il y a dans l environnement des animaux et des plantes vertes). Respecter les règles d hygiène alimentaire (cuisson des aliments au dernier moment et éviter les restes) Antibioprophylaxie selon indication : oracilline, bactrim (greffe, splénectomie..)

40 Alimentation protégée : Aliments à éviter Produits laitiers : tout ce qui n est pas pasteurisé! Fromages au lait cru, fromages à la coupe, fromages à moisissure (Roquefort, Bleu ) Lait cru, crème crue Desserts lactés, sauf industriels Viande, poisson, œufs : viandes crues, saignantes, peu cuites Œufs crus ou peu cuits (coque) Abats, Charcuteries froides, sauf conserves et jambon emballé sous vide Plats cuisinés du commerce, sauf surgelés et conserves Poissons crus et poissons fumés Fruits de mer, coquillages Fruits et légumes : Légumes crus (y compris ail, oignon, persil) Fruits qui ne s épluchent pas Divers : Mayonnaise maison Pâtisseries fraîches du commerce

41 APLASIE fébrile = URGENCE THERAPEUTIQUE

42 Aplasie fébrile : Prise en charge AMBULATOIRE = faible risque neutropénie courte (<7j) EG conservé Pas d ATCD infectieux grave Patient non isolé Complication dans 5% des cas HOSPITALISATION = haut risque neutropénie profonde et prolongée (>7j) Fièvre > 48h malgré ATB EG altéré, diurèse++ Mucite Patient isolé ATCD infectieux grave ou hospitalisation récente Patho néoplasique active Type de chimiothérapie Complication dans 34% des cas

43 Prise en charge = TTT probabiliste et URGENT Patient à domicile: Germes communautaires (entérobacteries, cocci) double ATB orale Patient hospitalisé: Germes hospitaliers et sélectionnés (Cocci, pseudomonas aeruginosa) double ATB IV après prélèvements microbiologiques Réévaluation de l antibio thérapie à 48h00

44 Prise en charge hospitalière de la neutropénie fébrile ο Examen clinique complet, recherche signes de gravité ο marbrures, hypotension, tachycardie, désaturation, trouble neurologiques ο Bilan biologique standard ο NFS, plaquettes ο CRP ο Prélèvements bactériologiques : ο hémocultures KT central et périphérique, répétées aérobies, anaérobies, +/-fongiques, ο BU +/-CBU, ο Radiographie pulmonaire

45 Prise en charge hospitalière de la neutropénie fébrile ο Antibiothérapie EN URGENCE ο Après les prélèvements microbiologiques ο Réadaptation du traitement ATB en fonction de : ο l état clinique ο du résultat des prélèvements infectieux ο Augmentation du remplissage par sérum physiologique ou macromolécules ο si hypota

46 Prise en charge hospitalière de la neutropénie fébrile ο Chambre individuelle ο Isolement protecteur ο Isolement septique si germe multi-résistant ο Protections (masques, surblouse pour le personnel), alimentation bien cuite voire stérile (aplasie prolongée) ο Attention aux stéthoscopes (survie Gram- 4 à 6H / Gram+ > 18H) ο Traitement antiviral (aciclovir si mucite) et antifongique ο Support transfusionnel

47 Conclusion

48 La toxicité hématologique est la plus fréquente des toxicités aiguës des agents anti-cancéreux Elle atteint les 3 lignées médullaires Le rôle des soins infirmiers est primordial : Information Prévention Surveillance Soutien

49 Information Du patient et de sa famille Risques de la chimiothérapie Moyens de prévention Hygiène renforcée Observance Signes d alerte et réflexes à avoir Prise de la température Appel du médecin Dispositifs d aide au domicile (assistante sociale) Des autres personnels paramédicaux Traitement envisagé et risques encourus

50 Prévention Infections Hygiène et asepsie +++ Mesures de protections Isolement Alimentation protégée Hémorragies Gestes à éviter en cas de thrombopénie

51 Surveillance Signes cliniques et signes de gravité Interrogatoire du patient Constantes, diurèse, selles État cutané et des muqueuses Biologique sur prescription médicale Voies veineuses alimentation Vérification Respect des règles d isolement et d hygiène De la bonne information de tous les intervenants Transmission dans le dossier de soins infirmiers

52 Soutien Rôle prépondérant de l information et de l écoute Compréhension de la maladie et des traitements Acceptation des soins Soulagement Besoins objectifs mais aussi subjectifs Liés au ressenti (besoin relationnel ou psychologique ) Pas forcément en relation avec la pathologie Pas toujours exprimés Souvent mal évalués faute de temps, d envie ou de formation des professionnels