Peut-on garder à l UHCD un traumatisé thoracique d allure bénigne?

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1 COPACAMU 2011 Peut-on garder à l UHCD un traumatisé thoracique d allure bénigne? Laurent JACQUIN Pôle RUSH, AP-HM.

2 Critères d admission à l UHCD Groupe 1 : Retour à domicile dans les 24 heures Groupe 2 : Mise en observation avant orientation Groupe 3 : En attente de lit d hospitalisation Groupe 4 : Valorisation d activité

3 En ce qui concerne le trauma thoracique d allure bénigne Groupe 1 : Retour à domicile dans les 24 heures Groupe 2 : Mise en observation avant orientation Groupe 3 : Admission non spécifique Groupe 4 : Valorisation non spécifique

4 Quels intérêts de l UHCD? Surveillance clinique Imagerie exhaustive Surveillance d une lésion traumatique non vitale Prise en charge de la douleur Surveillance des complications retardées

5 Une surveillance clinique peut-elle se substituer à une imagerie exhaustive en cas de critères de gravité du mécanisme? Whole body imaging in blunt multisystem trauma patients without obvious signs of injury: results of a prospective study. Salim A et al. Arch Surg Changement d attitude thérapeutique?

6 Une radiographie simple dans l évaluation initiale ne suffit-elle pas? Whole body imaging in blunt multisystem trauma patients without obvious signs of injury: results of a prospective study. Salim A et al. Arch Surg 2006.

7 Hospitalisation à l UHCD pour une surveillance clinique sans imagerie? En absence de critères de gravité du mécanisme, de l examen clinique, du terrain, les indications d imagerie ne sont pas clairement définies. Un traumatisme considéré comme mineur autorise un retour à domicile (+/- reconsultation).

8 Hospitalisation à l UHCD pour une surveillance clinique sans imagerie? En absence de critères de gravité du mécanisme, de l examen clinique, du terrain, les indications Pas d imagerie ne sont pas clairement définies. d intérêt Un traumatisme de l UHCD considéré comme mineur autorise un retour à domicile (+/- reconsultation).

9 Fracture du sternum et contusion myocardique Diagnosing cardiac contusion: old wisdom and new insights. Sybrandy KC et al. Heart 2003.

10 Fracture du sternum et contusion myocardique UHCD possible Si télémétrie Diagnosing cardiac contusion: old wisdom and new insights. Sybrandy KC et al. Heart 2003.

11 Surveiller un pneumothorax L UHCD n est pas adaptée en cas de pneumothorax présentant une indication de drainage. Il n y a pas de réponse possible concernant les épanchements non drainés. Ø Un pneumothorax minime peut-il être surveiller sous oxygénothérapie pendant une durée de 24 à 48h et sa résolution permet-elle un retour à domicile?

12 Surveiller un pneumothorax L UHCD n est pas adaptée en cas de pneumothorax présentant une indication de drainage. Probable intérêt Il n y a pas de réponse possible concernant les épanchements non drainés. de l UHCD Ø Un pneumothorax minime peut-il être surveiller sous oxygénothérapie pendant une durée de 24 à 48h et sa résolution permet-elle un retour à domicile?

13 Surveiller un hémothorax Problématique identique à celle du pneumothorax En cas d épanchement inférieur à 2 cm : 9% de drainage secondaire après surveillance. Absence de complications pour les autres. Incidence and management of occult hemothoraces. Stafford RE et al. Am J Surg Ø Une stratégie de surveillance peut être mise en place pour l UHCD.

14 Surveiller un hémothorax Problématique identique à celle du pneumothorax Probable intérêt En cas d épanchement inférieur à 2 cm : 9% de drainage secondaire après surveillance. de l UHCD Absence de complications pour les autres. Incidence and management of occult hemothoraces. Stafford RE et al. Am J Surg Ø Une stratégie de surveillance peut être mise en place pour l UHCD.

15 La contusion pulmonaire Aucune réponse sur : La nécessité de surveillance continue. La proportion de parenchyme lésé présentant un risque d aggravation. La durée de la surveillance permettant un retour à domicile. Faisabilité de la kinésithérapie qui serait indiqué pour ces lésions.

16 La contusion pulmonaire Aucune réponse sur : La nécessité de surveillance continue. La proportion de parenchyme lésé présentant un risque d aggravation. UHCD La durée de la surveillance permettant un retour à domicile. inadaptée Faisabilité de la kinésithérapie qui serait indiqué pour ces lésions.

17 Surveillance des fractures de côtes Une fracture de côte peut-elle être considérée comme une lésion bénigne?

18 Fractures des 1 ère et 2 ème côtes Lésion bronchique (2%) Lésion vasculaire (8%) Fractures of first and second ribs: predictive value for arterial and bronchial injury. Woodring JH et al. Am J Roentgenol Pas de corrélation avec les lésions vasculaires Correlating first- and second-rib fractures noted on spine computed tomography with major vessel injury. Khosla A et al. Emerg Radiol Association aux lésions cervicales? Is there an association between fractures of the cervical spine and first- and second-rib fractures? Logan PM. Can Assoc Radiol J 1999.

19 Trauma basithoracique et lésions abdominales Association des fractures de côtes 9 à 12 avec des lésions hépatiques et spléniques Assessing the true risk of abdominal solid organ injury in hospitalized rib fracture patients. Shweiki E et al. J Trauma Rib fracture patterns predict thoracic chest wall and abdominal solid organ injury. Al-Hassani A et al. Am Surg Lésion diaphragmatiques passant inaperçues. Concomitant rib fractures and minor liver or spleen injuries in blunt trauma: what is the potential for missed diaphragmatic injuries? Plurad DS et al. Am Surg 2010.

20 Lésions associées Mortality and morbidity of rib fractures. Ziegler V et al. J Trauma

21 Fractures de côtes chez la personne âgée Par fracture de côte : +19% de mortalité +27% de risque de pneumonie Rib fractures in the elderly. Bulger EM et al. J Trauma Isolated rib fractures in geriatric patients. Elmistekawy EM, Hammad AA. Ann Thorac Med 2007.

22 Traitement de la douleur + Inefficacité de la toux! Encombrement bronchique

23 Traitement de la douleur : Modalités Analgésie loco-régionale : Péridurale Ø Meilleure analgésie et amélioration de la fonction pulmonaire comparé aux morphiniques IV Ø Moins d effets secondaires Paravertébrale Ø Analgésie supérieure aux morphiniques IV. Amélioration probable de la fonction respiratoire. Analgésie IV : Référence historique

24 Traitement de la douleur : Pour qui? Pneumonie Mortalité Rib fractures in the elderly. Bulger EM et al. J Trauma. 2000

25 Traitement de la douleur Lésion associées. Plus de 3 fractures de côtes. Age > 65 ans. Comorbidités UHCD inadaptée

26 Les épanchements retardés Inclusion de tout les trauma thoraciques avec moins de 3 fractures de côtes Condition de surveillance? Population : 295 patients Délai d apparition d un PNO : 1-7 jours

27 Les épanchements retardés

28 Les épanchements retardés Inclusion des trauma thoraciques «bénins» Trauma thoracique isolé, absence de comorbidité Abrasions, ecchymoses, contusion musculaire Moins de 2 fractures de côtes Absence de volet thoracique Absence de lésion viscérale thoracique Surveillance H8, H24, H48, J7, J14, J21 Population : 709 patients

29 Les épanchements retardés

30 Les épanchements retardés Oui à l UHCD pour le PNO retardé Inutile pour l hémothorax Facteurs prédictifs?

31 Le traumatisme pénétrant Gravité initiale fréquente. Le bilan lésionnel exhaustif par TDM est justifié chez le patient stable. Complications retrouvées à 6-8 heures : 12% de pneumothorax. 0,6% d hémothorax. 0,2% d hémo-pneumothorax. Asymptomatic stab wounds of the chest. Ordog GJ et al. J Trauma 1994.

32 Le traumatisme pénétrant Quelle surveillance? Ø La radiographie thoracique semble suffisante pour détecter les épanchements significatifs. Quel délai? Ø 6 heures semble suffire pour autoriser un retour à domicile. Ø Prise en charge spécialisée en cas d anomalie. Kerr TM et al. Surg Gynecol Obstet 1989 Kiev J et al. Surg Gynecol Obstet Shatz DV et al. J Emerg Med Seamon MJ et al. J Trauma 2008.

33 Le traumatisme pénétrant Quelle surveillance? Ø La radiographie thoracique semble suffisante pour détecter les épanchements significatifs. Quel délai? intérêt Ø 6 heures semble de suffire l UHCD pour autoriser un retour à domicile. Ø Prise en charge spécialisée en cas d anomalie. Kerr TM et al. Surg Gynecol Obstet 1989 Kiev J et al. Surg Gynecol Obstet Shatz DV et al. J Emerg Med Seamon MJ et al. J Trauma 2008.

34 Peut-on garder à l UHCD un traumatisé thoracique d allure bénigne? Hémothorax et pneumothorax isolés sans indication de drainage Traitement antalgique chez les patients à faible risque Surveillance de la survenue d un PNO retardé (Quels facteurs prédictifs?) Traumatisme pénétrant sans lésion vitale Fracture du sternum et contusion myocardique (Si télémétrie) Association lésionnelle non vitale Surveillance clinique en cas de critère de gravité mécanistique Contusion pulmonaire Traitement antalgique chez les patients à haut risque Surveillance de la survenue d un hémothorax retardé

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