Organisation de la prise en charge de l insuffisance respiratoire à. Organisation de la prise en charge. domicile. Prestataires de service

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1 DES : Médecine physique et de réadaptation DIU : Médecine de rééducation Module : MPR en Pathologie respiratoire Rennes janvier 2006 Coordonnateurs : Pr R Brissot (Rennes), Pr O Rémy-Néris (Brest) Titre : Auteurs : Cofemer 2006 et l auteur Organisation de la prise en charge de l insuffisance respiratoire à domicile B Desrues Organisation de la prise en charge de l insuffisance l respiratoire à domicile Législation, aspects pratiques Procédure de mise en place de l assistancel respiratoire à domicile Prescription : respect des indications Oxygènothérapie ; ventilation ; pression positive continue ; aérosol ; aspirations Contacter un prestataire de service Gestion administrative Relation avec l assurance l maladie Prestation «technique» Liste des produits et prestations remboursables (LPPR) Section 1 : dispositifs médicaux pour le traitement des maladies respiratoires et oto-rhino-laryngologiques Sous-section 1 : appareils générateurs d aérosols Sous-section 2 : dispositifs médicaux pour le traitement de l insuffisance respiratoire et prestations associées (forfait) Prestataires de service Historique de la prise en charge de l IRC a domicile Rien Années 50 Associations (loi 1901) Conventions prestataires privés AIR de Bretagne 1983 TIPS Résiliation des conventions des Associations Prestataires de service Situation actuelle Quel prestataire choisir? Secteur associatif Associations régionales Secteur privé Groupes industriels Structures nationales ou régionales Pharmaciens (sous-traitance) Le patient a le libre choix Peut-il choisir de manière objective? Fédération ANTADIR 1981 Syndicat SNADOM GARAD 1999 Interlocuteurs des pouvoirs publics Syndicats SYNALAM UNPDM En pratique ce choix est guidé sur les «conseils» du prescripteur Relation privilégiée avec certains prestataires Associations créées par les médecins hospitaliers Qualité de la prestation Simplicité (facile à contacter ) Considérations «philosophiques» Opposition entre les associations à but non lucratif et les sociétés privées 1

2 AIR de Bretagne Déroulement de l appareillagel Association loi 1901 Créée en patients Assistance respiratoire et rééducation respiratoire, nutrition, perfusion, insulinothérapie 40 ETP Personnel administratif Techniciens Infirmières Médecin Pharmacien Kinésithérapeute vacataire «Partie» administrative Prescription simple : oxygénothérapie de courte durée Demande d entente d préalable État civil prescription Renseignements cliniques : Diagnostic Poids/taille Spirométrie Tabagisme, signes d insuffisance cardiaque droite Gaz du sang Saturation à l effort Déroulement de l appareillagel LPPR dans le domaine de l assistance l respiratoire Aérosolthérapie 0xygénothérapie À long terme Poste fixe Intensive et/ou déambulation A court terme Ventilation Trachéotomie Ventilation plus de 12 heures par jour Ventilation moins de 12 heures par jour Ventilation assistée dans le cadre d une réhabilitation respiratoire Autres produits et prestations Appareils générateurs d aérosolsd Tous les types d appareils d peuvent être proposés Pneumatiques, ultrasons Tarifs fonction des types d appareils et des indications (mucoviscidose) Tarifs dégressifs en fonction de la durée de location Location hebdomadaire jusqu à la 65ème semaine : 4,57! ; au-delà de la 65ème semaine : 2,74! Forfait en cours de «révision» afin d introduire une prestation : éducation Oxygénothérapie Oxygénothérapie à Long terme Entente préalable à la première prescription et une fois par an (gaz du sang) 2 forfaits en poste fixe intensive ou de déambulation, oxygène liquide Oxygénothérapie à court terme Ordonnance «simple» Durée de 3 mois 1 forfait Oxygénothérapie Oxygénothérapie à Long terme Prestations communes à tous les forfaits de consommables Tuyau (3 à 30 m) ; lunettes (2/mois) ; sondes, masques Humidificateur si nécessaire Prestations techniques Livraison à domicile, information technique, reprise du matériel Désinfection du matériel Maintenance technique Service d astreinte téléphonique 24 h/j et 7jours/semaine Prestations administratives Gestion du dossier administratif du patient Gestion de la continuité des prestations (changement temporaire de résidence) Prestations générales Conseils, éducation (consignes de sécurité) Visites régulières à domicile pour le suivi et la coordination du traitement tous les 2 à 4 mois Suivi et coordination du traitement avec les médecins et auxiliaires médicaux en charge du patient 2

3 Oxygénothérapie à long terme Forfait 1 : en poste fixe Atelier d entretiend concentrateurs d oxygèned Patient qui déambulent moins d une heure par jour Concentrateur, dispositif de contrôle de l observance Bouteille d O 2 gazeux de secours et/ou bouteilles d O gazeux 2 permettant la déambulation de moins d uns heure (limite de10 bouteilles de 0,4 m 3 max. / mois) Surcoût de consommation d électricité (2,2! reversés au patient par le fournisseur) Surveillance de l état du matériel tous les 2 à 4 mois Réparation ou remplacement du matériel dans un délai de 12 heures en cas de panne 47,58! par semaine (6,8!/j) Concentrateurs d oxygèned Concentrateurs d oxygèned Forfait 1 : en poste fixe Avancées technologiques Tamis moléculaire retenant l azote et délivrant un air enrichi en O 2 entre 95 et 98 % Peu coûteux Bruyant, mobilité, électricité Limitation des débits (4 à 5 l/mn) Avancées technologiques en perspective Forts débit (10 l/mn) Concentrateurs portables Concentrateurs d oxygèned Oxygène gazeux Concentrateur portable 2.3 kg Autonomie de 2 h à 2 L Possibilité d ajouter des batteries (6 h) bruit? Oxygène gazeux Obus : 400 l (3 h à 2 l/mn), 1 et 3 m 3 encombrement Faible contenance si délivré en continu Déambulation peu importante Coûteux Réservé au secours et à la «petite» déambulation 3

4 Oxygénothérapie à long terme Forfait 2 : intensive ou de déambulation Patient qui nécessitent un débit d O >5l/mn 2 et/ou qui déambulent régulièrement à l intérieur ou à l extérieur de leur domicile plus d une heure par jour Patients relevant du forfait 1 dont la consommation excède 10 bouteilles de 0,4 m 3 Patients atteints d IRC uniquement à l effort (épreuve de marche de 6 mn) Approvisionnement en O médical 2 stocké en phase liquide d un réservoir patient, d un réservoir portable Contrôle régulier, secours 109,22! par semaine (15,6!/j) Portales : 0.5 ou 1 L 1 L d O2 liquide libère 850 L (0.85 m 3 ) d oxygène gazeux 6 à 7 heures à 2 L/mn Oxygène liquide Oxygène liquide Oxygène liquide Oxygénothérapie à court terme Consommation mensuelle : L Cuves de 31 ou 41 L = ou L d O gazeux 2 Soit 1 semaine à 2 ou 3 L/mn, 24h/24 Forfait 3 : court terme Après exacerbation d une d IRC en attendant l amélioration l de la PaO 2 Néoplasies évoluées Épisodes d instabilité d transitoire d une d maladie pulmonaire ou cardiaque (BPCO, Insuffisance cardiaque, asthme grave!) Concentrateur ou Oxygène gazeux (pas de limite quantitative dans les textes) 45,27! par semaine 4

5 Bonnes pratiques de dispensation à domicile de l oxygène à usage médical Arrêté du 17 novembre 2000 Depuis 1995 l oxygène l est considéré comme un médicament. Sa dispensation doit être encadrée par un pharmacien Conseil, éducation au patient (visite au domicile, initiale et si nécessaire lors du suivi) Assure la matériovigilance et la pharmacovigilance Responsable de la formation et de l habilitation l des personnes assurant la prestation (infirmières, techniciens) Mesures de sécurité Approvisionnement nettoyage, fractionnement, maintenance, stockage, transport Ventilation assistée Ventilation assistée pour trachéotomisés Ventilation assistée supérieure ou égale à 12 heures/j Ventilation assistée inférieure à 12 heures /j Ventilation assistée dans le cadre d une d réhabilitation respiratoire Prestations communes aux forfaits ventilation assistée Prestations techniques Livraison matériel, information technique Désinfection Maintenance technique Astreinte téléphonique Prestations administratives Gestion du dossier Gestion de la continuité des prestations Prestations générales Conseil, éducation, sécurité Suivi et coordination du traitement avec les médecins Désinfection du matériel Ventilation assistée pour trachéotomisés Forfait 4 : en plus des prestations communes d un ventilateur muni d alarmes et de batteries de secours, dispositif observance ; humidificateur avec réchauffeur Aspirateur trachéal électrique avec batteries, de la sonde d aspiration et de la canule Matériel de secours : 2e ventilateur si prescription sup à 16 h/j Système d aspiration de secours Surcoût d électricité (3,04!) Visites régulières à domicile pour le suivi et la coordination du traitement tous les un à 3 mois (ne précise pas qui) Surveillance du matériel tous les 2 à 4 mois La coordination des actions sociales y compris avec le DDASS pour l inscription, si nécessaire, sur la liste des malades à faible autonomie sur le secteur de l EDF La réparation ou le remplacement du matériel dans un délai de 12 heures en cas de panne et en l absence de matériel de secours 114,62! par semaine (16,37!/j) Ventilation assistée supérieure ou égale à 12 heures par jour ventilation non invasive Forfait 5 IRC Restrictives et mixtes en hypoventilation alvéolaire À titre palliatif aux IRC obstructives en plus des prestations communes d un ventilateur muni d alarmes et de batteries de secours, dispositif observance ; humidificateur avec éventuellement réchauffeur (ou nez artificiel) 2e ventilateur si prescription sup à 16 h/j D un masque adapté ou sur moulage à raison de 6 unités par an ou de deux embouts buccaux par an Surcoût d électricité (3,04!) Visites régulières à domicile tous les 2 à 4 mois Surveillance du matériel tous les 3 à 6 mois La réparation ou le remplacement du matériel dans un délai de 12 heures en cas de panne et en l absence de matériel de secours 78,72! par semaine (11,25!/j) Ventilation assistée inférieure à 12 heures par jour ventilation non invasive Forfait 6 IRC Restrictives et mixtes en hypoventilation alvéolaire À titre palliatif aux IRC obstructives en plus des prestations communes d un ventilateur muni d alarmes et de batteries de secours, dispositif observance ; humidificateur avec éventuellement réchauffeur (ou nez artificiel) D un masque adapté ou sur moulage à raison de 3 unités par an ou de deux embouts buccaux par an Surcoût d électricité (2,84!) Visites régulières à domicile tous les 2 à 4 mois Surveillance du matériel tous les 3 à 6 mois La réparation ou le remplacement du matériel dans un délai de 24 heures en cas de panne 66,07! par semaine (9,44!/j) 5

6 Ventilation assistée dans le cadre d une d réhabilitation respiratoire ventilation à l embout l buccal Ventilation assistée dans le cadre d une d réhabilitation respiratoire ventilation à l embout l buccal Forfait 7 En cours d éd évaluation Pour les patients atteints de myopathies et autres affections neurologiques Pour toutes les insuffisances respiratoires chroniques graves nécessitant une inhalothérapie (à visée bronchodilatatrice ou mucomodificatrice) en plus des prestations communes d un appareil d assistance respiratoire non obligatoirement muni d alarmes Si nécessaire d une cuve de nébulisation deux embouts buccaux par an Visites régulières à domicile tous les 2 à 4 mois Surveillance du matériel tous les 3 à 6 mois La réparation ou le remplacement du matériel dans un délai de 24 heures en cas de panne 23,32! par semaine (3,33!/j) Forfait 7 Proposition de transformation en Forfait d hyperinsufflation Relaxateurs de pression (mobilisation thoracique des enfants Évaluation de l observance dans un délai de 9 mois En deçà d une moyenne de 3 séances hebdomadaires (20 mn/séance) la prescription ne devra pas être reconduite Forfait «désencombrement» (7bis) Tout appareil capable de donner des hyperinsufflations pour l assistance à la toux du patient paralytique Le forfait couvre La fourniture du dispositif La fourniture des consommables associés Interface : embout buccal (à la demande), masques (2/an) 1 circuit aérien/mois Visite d un technicien (maintenance) tous les 3 à 6 mois Réparation dans les 48 heures Autres forfaits Forfait 8 Trachéotomie sans ventilation Aspirateur, sonde, canule, compresses et pansements 43,79!/semaine Association de 2 forfaits Ventilation assistées + trachéotomie + O 2 long terme liquide : 219,2! Ventilation assistées + trachéotomie + O 2 long terme fixe : 147,88! Ventilation assistées + trachéotomie + O 2 court terme : 157,57! Etc 18 possibilités Autres dispositifs médicaux pour traitement de l insuffisance respiratoire Ne font pas l objet l d une d prestation Aspirateurs trachéaux Chambres d inhalation d et médicaments par aérosol- doseur dans les affections respiratoires Débitmètre de pointe Spiromètres (transplantation) 6

7 Comment est calculé le tarif d un d forfait Visite technicien 35 heures (29 h visite, 6 h planning) ; temps moyen visite 77 mn dont 45mn de trajet et 32 min de visite technique 22.5 visites/semaine, soit 1035 visites/an Salaire brut + charges +astreintes : 36245! coût par visite 35.02! Coût annuel moyen véhicule (amortissement, assurances entretien, carburant ) : 8100! coût /visite 7.82! Coût total d une visite : 42,84! Visite paramédicale 67.6! par visite Livraison d Od 2 liquide 28.85! par livraison Prix des matériaux Matériel oxygène liquide (cuves 1140!,, portables 631! HT) O 2 liquide et gazeux : prix du marché : 0.528! HT le litre pour O 2 liquide Concentrateurs (en 2004 : 715 à 983! HT) Respirateurs (prix moyen 3600! HT) Comment est calculé le tarif d un d forfait Exemple du forfait 6 : ventilation moins de 12 heures / j ; sur la base de 500 patients et une durée moyenne d appareillage d de 1.6 an +/-9 mois Prestation technique Visite technicien (installation, dépannage, astreintes base de 1 visite tous les 4 mois : 42,84! X 4 : 52 3,29! /semaine Encadrement : coordinateur de appels, responsable 1.46! Entretien réparation, révision, nettoyage (technicien ) 2.24! Pièces détachées 10.9! Prestations générales Visite paramédicale (4 par an) : 67.6 X 4 : ! Amortissement (sur 4 ans) Prix du respirateur 2793! 15.04! Humidificateur (0.34) Consommables-petit matériel Masques +accessoires prix moyen 75! (3/an) 4.32 Petit matériel : circuits, harnais etc 7.19! Prestations administratives Direction, qualité, facturation 5.38! Frais généraux (ensemble des forfaits / nb patients) Entretien, bâtiment, assurances, téléphone, EDF, taxes 6.846! Comment est calculé le tarif d un d forfait Exemple du forfait 6 : ventilation moins de 12 heures / j ; sur la base de 500 patients et une durée moyenne d appareillage d de 1.6 an +/-9 mois Coût total de la prestation !/semaine + Marge 6 % sur le prix HT avant EDF 53.84!/semaine EDF 2.84!/semaine 56.68!/semaine HT Au total HT TTC 53,84 TVA ! ! 56.68! 64.33!/semaine Discussions avec les caisses d assurance d maladie (syndicats) Les «bénéfices» vont dépendre des moyens mis en œuvre (exemple visite d infirmière d non obligatoire = gain de 5.1!) Autres prestations hors LPPR de matériel ne figurant pas dans la liste des produits et matériels Percussionaire Cough assist (futur forfait 7bis?) Prestations «particulières» Fourniture de plus de matériel que celui qui est prévu dans le forfait (masques, certains nébuliseurs ) Participation à la mise en conformité du domicile (prises électriques) Saturation artérielle nocturne Réhabilitation respiratoire à domicile Programme : éducation, diététique, coordination avec kinésithérapeutes Mise à disposition vélo Voyages! Aide financière : fauteuils pour les myopathes Assistance respiratoire à domicile et HAD Hospitalisation à domicile Ensemble des soins médicaux délivrés au domicile du patient dont l état ne justifie pas le maintien au sein d une structure hospitalière Ces soins doivent être d un nombre et d une intensité comparables à ceux qui étaient susceptibles de lui être prodigués dans le cadre d une hospitalisation traditionnelle Ainsi, ne sont pas admis en hospitalisation à domicile les malades : qui nécessitent des soins à l acte non coordonnés qui relèvent des services de soins ou du maintien à domicile qui doivent être maintenus dans une structure de soins traditionnels en raison de la haute technicité qu impose leur état de santé qui sont pris en charge par des structures spécialisées dans la suppléance des insuffisances respiratoires ou rénales et des structures alternatives à l hospitalisation en psychiatrie qui sortent d une structure pratiquant l anesthésie ou la chirurgie ambulatoire Conclusion Rôle du prestataire de service En matière d assistance d respiratoire à domicile, tout est possible Le prestataire n est n pas qu un un loueur de matériel Prestation technique et administrative Lien entre médecin prescripteur et les acteurs de santé du domicile Coordination formation Perspectives Renforcer l implication l des prestataires dans la prise en charge à domicile Réhabilitation à domicile Éducation thérapeutique Bilans de santé à domicile (infirmières spécialisées) Retour précoce des patients après décompensation ou exacerbation 7