La dialyse péritonéale (1) LA DIALYSE PERITONEALE HISTORIQUE. La dialyse péritonéale (2) HISTORIQUE (suite) DEFINITION

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1 LA DIALYSE PERITONEALE Le rôle infirmier S. Giron D. Vergnaud IDE dialyse - Service de néphrologie Hôpital Pellegrin CHU Bordeaux La dialyse (1) Historique et définition Principes : diffusion et osmose indications et contre-indications le choix de la modalité thérapeutique la pose du cathéter le matériel DPCA et DPA 2 La dialyse (2) HISTORIQUE Les différents dialysats La surveillance Les complications La formation du patient et des infirmiers Dialyse à domicile : pratique Inconvénients et avantages de la DP 3 19ème siècle : en Angleterre, tentative de dialyse au vin de Bordeaux : 1ère approche de la DP par GUNTER dans l IRA : cathéter souple tunnélisé de TENCHKOFF et début de la DPA 4 HISTORIQUE (suite) 1977 : Aux Etats- Unis POPOVICH, MONCRIEF et NOLPH étudient le transfert des substances à travers la membrane 1978 : importante pénétration de la DP au niveau mondial 5 DEFINITION La membrane, très richement vascularisée et dont la surface est équivalente à la surface corporelle, va jouer le rôle de filtre naturel.cette membrane délimite une cavité dans laquelle sera introduit un liquide ou dialysât 6 1

2 PRINCIPES DE LA DIALYSE PERITONEALE le sang circulant dans les vaisseaux péritonéaux va pouvoir être épuré au contact d un «dialysat» introduit dans la cavité par un cathéter souple LA MEMBRANE PERITONEALE se comporte comme une membrane semi-perméable se compose de 3 couches chacune de ces couches constitue une barrière au transfert des liquides et des solutés 7 8 intersticium Capillaire péritonéal dialysat mésothélium LES PRINCIPES La stagnation du dialysât dans la cavité permet d obtenir par : la diffusion l épuration des déchets sanguins l osmose le rétablissement de l équilibre de l eau 9 10 DIFFUSION OSMOSE La différence de concentration induit le transfert des solutés vers le dialysat Lorsque l équilibre est atteint, le transfert s arrête Il faut renouveler le dialysat 11 La présence d un agent osmotique induit un appel d eau vers le dialysat Si l agent osmotique est réabsorbé, l eau regagne le compartiment sanguin 12 2

3 Indications de la dialyse Médicales Départ Elimination des liquides par osmose (ultrafiltration) Elimination des solutés par diffusion Résultat 13 jeune enfant Sujet âgé et/ou Cardiaque Abord vasculaire impossible patient en attente de transplantation Tout sujet coopérant 14 Indications de la dialyse psycho-sociales Patients âgés jeunes enfants attente de greffe sujet qui travaille peur du sang ou des piqûres Contre-indications Antécédents de péritonite Insuffisance respiratoire sévère Relatives reflux gastro-oesophagien hernies et éventration Contre-indications Choix de la modalité thérapeutique Relatives (psycho-sociales) En fonction : adolescents troubles de l image corporelle sujet non compliant hygiène 17 du choix du patient suite à l information pré-dialyse de l avis médical de l évaluation avant mise en dialyse 18 3

4 LA POSE DU CATHETER Pré-opératoire - prélèvement bactériologique narines et ombilic - repérage du lieu de sortie du cathéter sur l abdomen - rasage + champ opératoire - mini lavement la veille + matin de l intervention Le cathéter de dialyse Le cathéter de dialyse est mis en place chirurgicalement à travers les muscles grands droits de l abdomen dans le cul de sac de DOUGLAS - départ au bloc vessie vide LA POSE DU CATHETER Surveillance post-opératoire - pansement - reprise transit - lever J1 - ASP en sortie de bloc et à J2-1er pansement J8 - début de la dialyse : pas avant J8 LE MATERIEL Le cathéter le prolongateur les poches : système déconnectable double poche le cycleur pour DPA (dialyse automatisée) : traitement de nuit Segment extériorisé Le cathéter est relié à un prolongateur muni d un bouchon, invisible sous les vêtements Segment sous cutané LE CATHETER DE TENCKHOFF DROIT A DEUX MANCHONS DE DACRON Segment intra-péritonéal

5 La connection à la poche de dialysat se fait par simple vissage après ablation du bouchon Dialyse Les échanges péritonéaux peuvent se faire suivant plusieurs techniques: manuellement : Dialyse Péritonéale Continue Ambulatoire à l aide d un cycleur: Dialyse Péritonéale Automatisée DPCA «drainage» Au bout du temps, en position assise ou couchée, le dialysat est drainé par gravité dans une poche vide placée sur le sol DPCA 27 La poche neuve est ensuite infusée après avoir clampé la ligne de drainage. Ceci prend environ 20mn. 28 Dialyse Péritonéale Continue Ambulatoire (DPCA) «infusion» La poche de plastique souple contenant le dialysat est suspendue à une potence. L infusion dans la cavité se fait par gravité. DPCA «temps de stase» Le dialysat doit rester en contact avec le péritoine pendant un temps suffisant pour que la diffusion des solutés soit maximum Ce temps de stase peut varier suivant les besoins du patient et les capacités du péritoine entre 3 et 12h Ceci prend 10mn environ

6 DPCA Rythme des échanges déterminé «à la carte» suivant la taille et la corpulence du patient et les capacités de son péritoine en moyenne 3 à 4 fois par jour. DPCA: Horaires Les horaires ne sont jamais rigides et peuvent s adapter aux activités du patient (travail, sorties, sommeil etc), DPA: Dialyse Automatisée Un «cycleur» infuse et draine le dialysat automatiquement pendant le sommeil, la nuit, à domicile. La programmation du nombre de cycles et de leur durée est faite à l avance en fonction des besoins d épuration du patient 33 La Dialyse Péritonéale Automatisée : Une technique séduisante liberté préservée maintien d une activité professionnelle équilibre familial possible le cas échéant, assistance simplifiée 34 LES DIFFERENTS DIALYSATS (1) LES DIFFERENTS DIALYSATS (2) ISO HYPER MEDIUM CONCENTRATION 15g/L 40G/L 23G/L ROLE épuration + U.F. U.F. + épuration U.F. + épuration STASE 3 à 12h 2h30 3h 3 à 12h UF ml 600ml 1 l 300 à 500ml NBRE/JR ALD 1 max 1 OBS glucose élevé soif Pas d hyper pdt péritonite Intermédiaire entre iso et hyper 35 Concentration nutrineal extraneal Acides amines Icodextrine 7.5% 1,1% Dénutrition U.F. - diabète Pdt infection - réabsorption stase 5 à 6h 10h et + Indication U.F. 0 (pas de 500 à 1l200 glucose) Nbre/jr 1 1 maximum Observ. + 1 repas de 300cal. min Evite les hypers 36 6

7 LA SURVEILLANCE VARIATIONS DU POIDS POIDS SIGNES ACTIONS Poids TA oedèmes entrées/sorties régime respect hygiène et asepsie clarté du liquide drainé aspect orifice 37 Poids stable Prise de poids Perte de poids -Pas d oedèmes -TA stable -OMI -essouflement -TA augm. et UF basse. -Fatigue -Crampes -TA basse -UF augmentée -Ne rien changer au protocole -réduire boissons -supprimer sel -hyper si besoin -Stop hyper -Augmenter boissons 38 LE REGIME Hyper Protidique hypoglucidique hyposodé boisson selon la diurèse 39 LA PREVENTION DES INFECTIONS L HYGIENE DES LOCAUX DU MATERIEL CORPORELLE LE LAVAGE DES MAINS LE CHANGEMENT DE POCHE LE SOIN DU CATHETER 40 L HYGIENE DES LOCAUX A LA MAISON PIECE RESERVEE A LA DP HYGIENE DU MATERIEL NETTOYER ET DESINFECTER TOUS LES JOURS MENAGE TABLE LAVABO - WC 41 LA POTENCE LE PESON L ADAPTABLE LE PESE-PERSONNE LE RECHAUFFEUR LES CLAMPS 42 7

8 L HYGIENE CORPORELLE DOUCHE OU TOILETTE AU LAVABO BAINS DECONSEILLES L HYGIENE CORPORELLE EN POST-OPERATOIRE DOUCHES DES LA CICATRISATION DE L ORIFICE (1 A 2 MOIS ) ET AVEC L ACCORD DU CENTRE LINGE 43 INFECTION D ORIFICE DOUCHES DECONSEILLEES 44 LE LAVAGE DES MAINS LAVAGE SIMPLE AU SAVON LIQUIDE DOUX POUR LA PREPARATION DU MATERIEL + 30 sec SOLUTION HYDROALCOOLIQUE POUR CONNEXION/DECONNEXION ET REFECTION DU PANSEMENT LE CHANGEMENT DE POCHES DESINFECTION DU PLAN DE TRAVAIL PORT DU MASQUE 45 LAVAGE SIMPLE DES MAINS+ 46 SOLUTION HYDRO-ALCOOLIQUE LE SOIN DU CATHETER MEMES PRECAUTIONS QUE POUR LE CHANGEMENT DE POCHES IMPORTANT BIEN IMMOBILISER LE CATHETER AVEC LE PANSEMENT LAVAGE DES MAINS PORT DU MASQUE

9 LE PANSEMENT DOIT TOUJOURS RESTER BIEN HERMÉTIQUE LE PANSEMENT EST À REFAIRE: APRÈS CHAQUE DOUCHE 2 FOIS PAR SEMAINE MINIMUM CHAQUE FOIS QU IL EST DÉFAIT OU SOUILLÉ 49 Complications de la dialyse Mécaniques Fuites de dialysat Hernies et éventrations Liées à la technique rétention hydro-sodée Infections Épuration insuffisante Nutritionnelles pertes de proteines dans le dialysat 50 Rétention hydrosodée ROUGEUR DOULEUR Résolue par l utilisation de poches à plus fort pouvoir osmotique Glucosé hypertonique (40g/l) Icodextrine (polymère de glucose) INFECTION D ORIFICE Si inefficace: Transfert en hémodialyse 51 ECOULEMENT INDURATION 52 CAT INFECTION D ORIFICE TELEPHONER AU CENTRE ARRET DES DOUCHES REFECTION DU PANSEMENT SELON LES PRESCRIPTIONS Complications de la dialyse Le risque principal au moment des changements de poche est celui de la contamination accidentelle du dialysat provoquant une SURVEILLER LA LIMPIDITE DU LIQUIDE DE DRAINAGE

10 LIQUIDE TROUBLE DOULEURS ABDOMINALES Traitement de l infection TROUBLES DIGESTIFS INFECTION PERITONEALE HYPERTHERMIE 55 Le plus souvent ambulatoire si l infection est dépistée précocement (antibiothérapie intra) parfois hospitalisation en cas d altération marquée de l état général 56 PREVENTION de l infection respect des règles essentielles d hygiène et d asepsie au moment des échanges de dialyse PREVENTION de l infection éducation rigoureuse du patient ou de l infirmière à domicile Taux d infection généralement observé: environ 1 épisode pour 24 à 30 mois/patient Dialyse à domicile: pratique Après une période variable d'apprentissage installation à domicile. Le patient est capable de réaliser ses échanges de dialyse de faire face aux incidents les plus courants Dialyse à domicile: pratique équipe technique surveillance périodique du matériel intervention en cas de panne Gestion des stocks de matériel: par le patient lui-même aidé par le secrétariat administratif de la structure qui prend en charge son traitement (généralement une association de dialyse à domicile)

11 Dialyse à domicile: pratique aspect financier: Dialyse Péritonéale à domicile Surveillance indemnisation pour participation aux frais de consommation d'eau, d'électricité et de téléphone. Honoraires infirmiers remboursés à 100% 61 Après l installation à domicile Suivi médical : astreinte téléphonique 24h/24 Consultation régulières Si nécessaire, repli sur le centre d origine 62 SURVEILLANCE le patient lui-même tient tous les jours un cahier de surveillance Au moindre signe anormal, il doit prévenir rapidement son médecin traitant ou son centre de dialyse Environ une fois par mois, une consultation est assurée au centre de dialyse pour refaire le point 63 Certains patients (pour des problèmes de vue ou autre handicap) pourront se faire aider ou être pris complètement en charge par une personne de leur famille ou une infirmière à domicile Les honoraires des IDE sont remboursés à 100% 64 La formation du patient Patients autonomes : - temps moyen de formation : 7 jours - contenu de la formation pratiquement identique à celui des IDE Patients avec IDE libéraux - Notions sur l hygiène, l asepsie - éducation diététique du patient et de son entourage 65 Les infirmiers à domicile - infirmiers choisis par le patient - formés par le service de dialyse : - théorie : 3H - pratique : 3H 66 11

12 Clairance Créatinine (ml/min) F.R.R Les Techniques de D.P. : une thérapie intégrée de la suppléance Dialyse Péritonéale Initiation de la dialyse DP Temps en dialyse Pr M. Dratwa, CHU Brugmann, Bruxelles Transplantation Hémodialyse 30 à 50 ans!!! 67 12