Sorties de maternité après accouchement conditions et organisation du retour à domicile des mères et de leur nouveau né

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1 Sorties de maternité après accouchement conditions et organisation du retour à domicile des mères et de leur nouveau né RECOMMANDATIONS HAS MAI 2013 (EN COURS DE VALIDATION) C BOITHIAS RÉANIMATION PÉDIATRIQUE ET MÉDECINE NÉONATALE HÔPITAL DE BICETRE C BOISSINOT MATERNITÉ HÔPITAL ROBERT DEBRÉ

2 Pourquoi ces recommandations? ANAES a publié en 2004 Recommandations pour les sorties précoces (<H48) cette actualisation 2013= auto saisine de la HAS Récentes recommandations HAS sur les situations pathologiques pouvant relever de HAD (anté partum et PP) Mise en place de PRADO par assurance maladie Résurgence de l ictère nucléaire (communiqué de l académie de médecine de nov 2010) Modification du paysage obstétrical français Enquêtes auprès des femmes Satisfaites de la prise en charge au cours de la grossesse et a l accouchement Mais se plaignent d un manque d accompagnement lors de la sortie et du retour a domicile

3 Méthodologie «HAS» Recommandations destinées à être nationales C est à dire valables En IDF et en région Dans les grandes villes et dans les petites agglomérations En tout type de maternité Groupe de travail Pédiatre (libéraux, hospitalier, PMI), obstétricien, SF (libérale et hospitalière), médecin généraliste Puéricultrice, auxiliaire de puériculture, assistante sociale Référent du centre de dépistage, du CNRHP ARS, CPAM Associations d usagers Président du groupe de travail: Pr JM Hascouet 3 chargés de projet (2 pédiatriques et 1 obstétricale) en charge d établir l argumentaire à partir des données de la littérature

4 Population concernée Les recommandations s adressent aux couples mèreenfant à bas risque médical, psychique et social Sont donc exclus des recommandations Les femmes et/ou les enfants présentant des pathologies Et/ou des facteurs de risques psychiques et/ou sociaux

5 définitions Les durées de séjour ont été définies en heures: Durée de séjour standard 72 à 96 heures pour un accouchement par VB 96 à 120h pour une césarienne Sortie précoce <72 heures pour un accouchement par VB < 96 heures pour un accouchement par césarienne

6 Que regroupe les recommandations? 1. Recommandations d information de la femme et/ou du couple 2. Définir une population à bas risque pour la mère et l enfant En cas de sortie après une durée standard En cas de sortie précoce 3. Prévenir les hyperbilirubinémies sévères 4. Définir les paramètres de surveillance pour la mère et l enfant 5. Définir le mode d accompagnement et d organisation du suivi en post partum (mère et enfant)

7 1-Définition du bas risque pédiatrique (1) Sortie standard Sortie précoce 37 SA singleton et eutrophe 38 SA singleton et eutrophe Examen clinique normal réalisé par un pédiatre >H48 et avant la sortie Examen clinique normal par un pédiatre le jour de la sortie Alimentation établie observation d au moins 2 tétées avec transfert de lait reconnu par la mère, mictions et selles émises, transit établi. Alimentation établie: observation d au moins 2 tétées avec transfert de colostrum reconnu par la mère, mictions et émission spontanées de selles, transit établi

8 1-Définition du bas risque pédiatrique (2) Sortie standard Absence d ictère nécessitant une photo selon courbe Sortie précoce Absence d ictère ayant nécessité de la photothérapie BTC ou BS à la sortie rapportée au nomogramme (bas risque ou risque intermédiaire bas) BTC ou BS à la sortie rapportée au nomogramme (bas risque)

9 Courbe prédictive de Bhutani (BS) (Pediatrics 1999)

10 1-Définition du bas risque pédiatrique (3) Sortie standard Dépistages néonataux réalisés a la maternité Sortie précoce Dépistage néonataux organisés par la maternité et traçabilité assurée Suivi post partum planifié RV dans la semaine qui suivant la sortie et si possible dans les 48h Suivi post partum planifié RV dans les 24 heures après la sortie obligatoire

11 1-Définition du bas risque pédiatrique (4) Identique pour sortie standard et précoce Température axillaire entre 36 et 37 centrale entre 36,5 et 37,5 Perte de poids <8% par rapport au PN Absence d éléments en faveur d une infection ou prélèvements récupérés et négatifs En plus pour les sorties précoces Apgar à7 àm5 Vitamine K1 donnée Accord de la mère et/ou du couple

12 2-Prévention de l hyperbilirubinémie sévère Rappel des facteurs de risques AG<38SA Ictère <H24 ATCD familiaux (ictère dans la fratrie, histoire familiale évocatrice de maladie hémolytique ) Existence d hématome ou céphalhématome Parents originaire d Asie, Afrique, Antilles Relation ictère et allaitement exclusif Uniquement si Pb de mise en place de l allaitement (risque de la déshydratation) Prudence++ Accompagnement a la sortie +++ Perte de poids >8% prudence

13 2- Organisation de sortie et ictère Évaluation du risque d ictère doit être intégrée au raisonnement précédant une décision de sortie de maternité Pour chaque enfant: Profil évolutif de l ictère calqué sur le nomogramme Reconnaissance des facteurs de risques Modalités de suivi de l ictère doivent Etre opérationnelles dans les 24h Quantifier l ictère (BTC, BS) Évaluer cliniquement l enfant (poids) et la qualité des tétées Identifier un circuit de retour vers un établissement de soins Information des parents des signes d alerte et du circuit Mentionner ces info dans le carnet de santé et/ou fiche de liaison

14 3-Paramètres de surveillance de l enfant après sortie standard ictère: coloration, BTC cardiopathies: auscultation, perception nette des pouls fémoraux déshydratation et dénutrition Poids, surveillance de l alimentation (sein et bib) Urines à chaque change, selles régulières et spontanées Infection Température (hypo ou hyperthermie) FR, tr hémodynamique: allongement du TRC Comportement Tonus, éveil, contact Vitamine D et vitamine K + surveillance interactions mère bébé (surveillance des mères)

15 3-Paramètres de surveillance de l enfant après sortie précoce Idem sauf Risque d ictère: Surveillance de la coloration et mesure de la BS et/ou de la BTC (rapporté dans le carnet de santé et rapporté aux courbes de référence) S assurer de la réalisation des dépistages néonatals et de leur traçabilité

16 4 - Organisation du suivi post partum Professionnels impliqués dans le suivi en PP Sage femme (libérale, PMI, hospitalières) En cas de pathologie durant le PP la SF référera le nouveau né vers un pédiatre ou un médecin généraliste ayant l expérience des pathologies du nouveau né Médecin libéraux (généraliste, pédiatre/gynécologue) Autres professionnels pouvant être impliqués Puéricultrice de PMI, psychologues; assistantes sociales, TISF Rôle des associations d usagers

17 4-Points particuliers du suivi PP Notion de référent du suivi Recommandé dans tous les cas Indispensable en cas de sortie précoce+++ Idéalement le même en ante et post natal (SF) L HAD ne peut pas être envisagée (population bas risque)

18 4- Organisation du suivi PP Avant la sortie de maternité le nouveau né doit être examiné par un pédiatre Atteste le «bas risque» Le bas risque surveillance en PP puisse être faite par une SF Sortie standard 2 visites sont recommandées Examen dans la semaine qui suit la sortie (si possible dans les 48h) 2 visite selon besoin (planifié par le référent) Sortie précoce 2 à 3 visites sont recommandées 1 visite dans les 24h qui suivent la sortie. Obligatoire donc Si impossible reporter la sortie 2 visite systématique, planifié par le référent (semaine) 3 visite si besoin, planifié par le référent

19 4 - Organisation du suivi pédiatrique 1. Examen par un pédiatre avant sortie de maternité (>H48 dans sortie standard) 2. Examen entre J6-J10 (sortie précoce+++). Par un pédiatre ou un médecin généraliste ayant l expérience des nouveau nés Peut faire l objet du premier certificat de santé (si non fait a la maternité) 3. Selon appréciation du pédiatre 2 examen possible au cours du 1 mois

20 Conclusion (1) Validation faite par le groupe de travail et groupe de lecture. En cours de validation par l HAS Prévu pour octobre 2013

21 Conclusion (2) Intérêt pour encadrer les sorties des couples mères enfants à bas risque Définition des durées de séjour en heures Notion de référent Recommandé dans les sorties standards Obligatoire pour les sorties précoces examen pédiatrique J6-J10 en cas de sortie précoce En cas de sortie standard en IDF tendre a ce que le nouveau né normal ait un examen dans la semaine qui suit la sortie Anticipation de la sortie dès le prépartum documents en cours d élaboration

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