CAS CLINIQUES DIABETE SUCRE CAS CLINIQUE N 1

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1 CAS CLINIQUES DIABETE SUCRE CAS CLINIQUE N 1 Dr Ariane Sultan Service des Maladies Métaboliques Homme 55 ans Découverte glycémie à jeun à 1.80 g/l sur bilan de la Médecine du travail. A l examen clinique, poids = 90 kg, taille = 1.71 m, TT = 110 cm. TA = 150/85. Le reste, RAS. Pas d AP particulier. AF de diabète de type 2 chez son père. Tabac sevré depuis 2 ans (10 PA). 1. Quel est votre diagnostic? Sur quels arguments? La glycémie est-elle en accord avec l HbA1c? Quelques jours après ce premier résultat, son médecin traitant réalise un nouveau bilan sanguin : -glycémie à jeun = 1.90 g/l -HbA1c = 8.5 % -créatininémie =95 µmol/l

2 Diabète sucré Car 2 glycémies à jeun plasmatiques > 1.26 g/l Définition sur GAJ et non sur HbA1c de type 2 Car -âge 55 ans -asymptomatique -AF DT2 Oui, la GAJ élevée est en accord avec le taux d HbA1c; En effet, toute augmentation de la glycémie de 0.3 g/l S accompagne d une augmentation de l hba1c de 1 % Il présente une obésité de grade 1 2. Que pensez-vous de son poids? Car son IMC est de 30.8 kg/m² De morphotype androïde Car son tour de taille est de 110 cm (> 102 cm pour les hommes)

3 Rappels sur l IMC Classification selon IMC IMC = poids (kg) / taille² (m²) < ou = 18.5 : maigreur 18.5 à 24.9 : poids normal Une quantité qui exprime une pression exercée par le poids (P) du sujet sur une surface représentée par un carré dont le côté est égal à la taille (T) du sujet 25 à 29.9 : surpoids 30 à 34.9 : obésité grade 1 35 à 39.9 : obésité grade 2 > 40 : obésité grade 3 Mesures hygiéno-diététiques pendant 3 à 6 mois 3. Quelle prise en charge thérapeutique lui proposez-vous? Quel objectif vous fixez-vous? Restriction calorique car obésité Réduction des graisses alimentaires, Réduction des sucres raffinés Réduction de l alcool Restriction sodée car HTA Activité physique : > 3h / semaine NB : L étude UKPDS a démontré qu une perte de poids de 6 kg ramène l HbA1c de 9% à 7% chez des patients ayant un DT2 de découverte récente.

4 Objectif : HbA1c < 6.5 % 4. Sa tension artérielle est recontrôlée à 155/85. Qu en pensez-vous? Justifier. Hypertension artérielle Car recommandations chez le DT TA < 130 / 80 mmhg 5. Quel bilan des complications proposez-vous à ce patient?

5 Bilan des complications : Dosage microalbuminurie des 24 h Physiologique : < 30 mg/24h Pathologique : néphropathie insipiens : 30 à 300 mg/24 h néphropathie protéinurique : > 300 mg/24 h 6. Quel bilan des facteurs de risque cardio-vasculaire associés demandez-vous? Détaillez-le sur une ordonnance. Fond d œil Bilan lipidique avec Dosage du cholestérol total Dosage des triglycérides Dosage du HDL-cholestérol Et calcul du LDL-cholestérol selon la formule de Friedewald Rappel formule de Friedewald : LDL = CT HDL TG/5 (g/l) Non calculable pour TG > 4 g/l 7. Le fond d œil et la microalbuminurie sont normaux. Le bilan lipidique est le suivant : TG = 2.2 g/l HDL = 0.61 g/l LDL = 1.20 g/l Qu en pensez-vous?

6 Hypertriglycéridémie Car recommandations chez le diabétique, TG < 1.5 g/l HDL à taux protecteur Car objectifs chez DT, HDL > 0.4 g/l Si HDL > 0.6 g/l, taux protecteur On «retire» 1 facteur de risque cardio-vasculaire LDL dans les cibles thérapeutiques < 1.3 g/l Car DT2 < 10 ans + 2 fdr CV (=3-1) Âge > 50 ans, tabac sevré < 3 ans, HTA mais HDL protecteur Recommandations objectifs LDL dans le DT (Recommandations afssaps HAS novembre 2006) LDL < 1.9 g/l : DT < 5 ans, sans fdr additionnel, sans microangiopathie LDL < 1.6 g/l : 1 fdr additionnel LDL < 1.3 g/l : DT < 10 ans, 2 ou + fdr additionnels LDL < 1 g/l : DT > 10 ans, 2 ou + fdr additionnels DT avec atteinte rénale (protéinurie > 300 mg/24h ou Cl < 60 ml/min) DT en prévention secondaire Facteurs de risque (Recommandations afssaps HAS novembre 2006) AF de maladie coronaire précoce : IDM ou mort subite<55 ans chez père ou chez parent 1er de sexe mas <65 ans chez mère fém AF AVC constitué <45 ans Tabagisme actuel ou arrêté depuis <3 ans HTA permanente traitée ou non CAS CLINIQUE N 2 HDL < 0.40 g/l (1 mmol/l) Microalbuminurie (>30 mg/24h) Âge : H de 50 ans ou + F de 60 ans ou + NB : HDL > ou = 0.60 g/l = facteur protecteur soustraire 1 fdr au score

7 Homme 23 ans Consultation pour avis diagnostic Depuis 3 mois, il avoue être très fatigué et aurait maigri de 3 kg pendant cette période alors que son appétit a plutôt augmenté. De plus il signale qu il boit et urine beaucoup plus qu avant et se réveille 2 fois la nuit pour aller uriner. 1. Quel est votre diagnostic? Sur quels arguments? L examen clinique est normal. TA 13/8, pouls 70/ min, Apyrétique. Poids = 60 kg, taille 1m76. Bandelette urinaire : glucose ++, cétone + ; protéine, nitrite, leucocyte -. Le bilan biologique révèle une glycémie à jeun = 1.60 g/l. Diabète de type 1 Car glycémie à jeun > 1.26 g/l avec glycosurie et cétonurie Terrain : sujet jeune et mince Signes cardinaux : asthénie, amaigrissement malgré polyphagie, syndrome polyuro-polydipsique 2. Une HGPO est-elle indiquée?

8 NON Car le diagnostic de diabète se pose sur : -Glycémie (plasma) > 1,26 g/l (7 mmol/l) àjeunvérifiée sur un second prélèvement = seuil d apparition de la microangiopathie diabétique 3. Vous demandez le dosage de l HbA1c. Qu en attendez-vous? -Signes cliniques et glycémie plasmatique > 2g/l (11 mmol/l) à n importe quel moment Et non sur l HGPO L HbA1c est le reflet de la glycémie moyenne sur les 2 3 derniers mois précédents. Évaluation de l équilibre glycémique des 2 à 3 derniers mois Paramètre biologique principal de surveillance de l équilibre glycémique chez le diabétique à réaliser au cours du suivi tous les 3 mois 4. Quel marqueur biologique pourrait conforter votre diagnostic?

9 Dosage Ac anti-gad (Glutamate Décarboxylase) Meilleure valeur prédictive Dosage Ac anti cellule d îlot (ICA) 5. Quel traitement proposez-vous à ce patient? Rédigez son ordonnance Insulinothérapie sous-cutanée Schéma en multi-injections Objectif : reproduire l insulino-sécrétion physiologique 3 injections (1 injection / repas) ou 4 injections de type Basal-Bolus Durée d action : I. rapide 4-6 heures (Injection 15-30min avt repas) I. NPH 8-12 heures A. rapides 2-4 heures (Injection au repas) A. lent heures Formes disponibles : Flacons Stylo pré-remplis Stylos rechargeables + cartouches Conservation : I. en cours d utilisation : température ambiante II. Réserves stockées au réfrigérateur

10 MODE D INJECTION Lieux d injection : Abdomen Bras Cuisses Dos Technique d injection : sous cutanée Désinfection à l alcool à 70 Injection perpendiculaire à la peau et pli cutané Avec des aiguilles de 6 mm, 8 mm ou 12 mm SCHEMAS INSULINIQUES Schéma à 2 injections (2 prémix) Varier les points d'injection (lipodystrophies) Changer d aiguille à chaque injection SCHEMAS INSULINIQUES Schéma à 3 injections (3 prémix) SCHEMAS INSULINIQUES Schéma à 3 injections (1 R ou Ultra-R et 2 prémix)

11 SCHEMAS INSULINIQUES Le schéma «basal-bolus» Ordonnance 100 % Mr X. Date Insuline analogue lent stylo jetable x ui/ soir Insuline analogue rapide stylo jetable x ui/repas Aiguilles microfines 8 mm : 4/jour Lecteur glycémique et autopiqueur, Bandelettes et lancettes pour lecteur pour 3 glycémies capillaires /jour Bandelettes urinaires pour recherche cétonurie si dextro >2.5 g/l Kit Glucagen à conserver au régrigérateur Signature, Dr N Homme 61 ans Découverte de diabète de type 2 sur un bilan de la médecine du travail. CAS CLINIQUE N 3 Pas d AP particulier. AF DT2 / mère Tabac :40 PA non sevré ; OH : 4 verres de vin / jour Sédentaire. Retraité. Examen clinique : poids 94 kg, taille 1m70, TT 110 cm, TA= 16/8 Bilan bio : GAJ = 2.1 g/l HbA1c = 9 % CT= 2.8 g/l, LDL= 1.75 g/l, HDL= 0.3 g/l, TG= 3.25 g/l EA : 3000 kcal/j avec consommation excessive fromage et charcuterie

12 Mesures hygiéno-diététiques en première intention Régime hypocalorique car obésité grade 1 avec IMC=32.5 Régime hyposodé car HTA (TA > 130/80) 1. Quelle stratégie thérapeutique initiale préconisez-vous? Justifier et détailler. Réduction de l alcool Répartition des macronutriments : -Glucides : 45 % en privilégiant les aliments à index glycémique faible -Lipides : 30 % en limitant les graisses animales sauf poisson au profit des graisses végétales mono ou poly-insaturées -Protides : 15 % Arrêt du tabac Activité physique : > 45 min de marche 3 fois / semaine 2. Concernant l activité physique, quelle précaution prenez-vous avant d inciter votre patient à en faire de manière régulière? Dépistage d une ischémie d effort par une épreuve d effort Recommandations ALFEDIAM

13 Indication de la mise en place d un TTT médicamenteux 3. 6 mois plus tard, vous revoyez votre patient. Le poids est de 91 kg, la TA= 15/8 vérifiée à 2 reprises. Il fume toujours 10 cigarettes/j. L HbA1c est à 7.8 %. Le bilan lipidique révèle : CT=2.3 g/l, TG= 1.4 g/l, LDL= 1.55 g/l. Car HbA1c > 6.5 % Metformine (classe des Biguanides) de première intention (Glucophage, Stagid) Car IMC > 27 selon les recommandations ANAES 2006 Quelle thérapeutique hypoglycémiante lui proposez-vous? Justifier.

14 Biguanides 4. Précisez le mode d action, les principaux effets indésirables et risques, les contre-indications de cette classe médicamenteuse Réduisent la production hépatique de glucose en inhibant la néoglucogenèse et la glycogénolyse hépatique. Au niveau musculaire, augmentent la sensibilité à l'insuline, en favorisant la captation et l'utilisation périphérique du glucose. Retardent l'absorption intestinale du glucose. Ne stimulent pas la sécrétion d'insuline ne provoquent pas d'hypoglycémie. Avantages de la Metformine: Pas d hypoglycémie Pas de prise de poids Diminution de la mortalité (étude UKPDS) Effets secondaires principaux: troubles digestifs (diarrhées) Efficacité de la Metformine HbA1c : % (valeur absolue) Risque : acidose lactique (1 / années-patients)

15 Contre-indications des biguanides -insuffisance cardiaque -Insuffisance hépatique -insuffisance rénale (Cl < 50 ml/min) -insuffisance respiratoire sévère -Agression aigue : SCA récent, infection sévère, déshydratation -grossesse et allaitement 6. Le patient est revu plusieurs mois plus tard dans le cadre d une hospitalisation de jour. IL a repris quelques kilos mais surtout son HbA1c s est Dégradée puisqu elle est à 8.6 %. Le cycle glycémique révèle : GAJ=2 g/l, 10h 2.7 g/l, 14h 1.75 g/l, 17h 1.6 g/l. Que faites-vous? Arrêt 48h avant utilisation de produits de contraste iodés ou anesthésie générale Indication de renforcer le traitement hypoglycémiant Car HbA1c > 6.5 % Optimisation du traitement médicamenteux : -Soit insulinosécrétagogues : Sulfamides hypoglycémiants Glinides -soit insulinosensibilisants : Glitazones Resensibiliser le patient aux mesures hygiéno-diététiques

16 Glitazones(thiazolidinediones) -prise de poids (Avandia, Actos) -rétention hydrosodée Effets secondaires des glitazones: Activent des récepteurs nucléaires, les PPARγs (Peroxysomes Proliferator Activated Receptors ) diminuent ainsi la résistance tissulaire (foie et muscle) à l insuline. Contre-indications -insuffisance cardiaque -patient dialysé (pioglitazone) -insuffisance hépatique (ou ALATX2.5N) -grossesse et allaitement

17 Sulfamides (Diamicron Gliclazide, Daonil Glibenclamide, Amarel Glimepiride) Effets secondaires des sulfamides Prise de poids de 2 à 3 kg Hypoglycémies Contre-indications Stimulent la sécrétion d'insuline Réduction HbA1c 1 à - 2 % Insuffisance rénale sévère Insuffisance hépatique sévère Alcoolisme chronique Grossesse et allaitement Glinides (Novonorm Repaglinide) Effets secondaires des glinides Hypoglycémies Courte durée d action Stimulent la sécrétion d insuline améliorent la glycémie post-prandiale 1 repas = 1 prise Contre-indications Insuffisance hépatique sévère Grossesse et allaitement

18 Inhibiteurs des α-glucosidases (Glucor Acarbose, Diastabol Miglitol) Effets secondaires des IAG troubles digestifs (ballonnements) Ralentissent la digestion des sucres lents réduisent l'hyperglycémie post-prandiale Contre-indications -insuffisance rénale -ulcérations coliques, maladies inflammatoires du colon - grossesse, allaitement 7. Le patient est ensuite perdu de vue pendant plusieurs années. Il revient vous voir car depuis plusieurs semaines ses glycémies capillaires se situent autour de 2.5 g/l. Il vous dit qu il ne comprend pas car il a pourtant perdu 5 kg en l espace de quelques semaines sans effort diététique particulier. Son HbA1c est à 10.5 %. Que lui répondez-vous? Quels sont les autres signes cliniques à rechercher à l interrogatoire? L amaigrissement dans ce contexte de diabète déséquilibré (HbA1c=10.5 %) est un signe d insulinopénie et non un signe de bon respect des mesures hygiéno-diététiques.

19 Autres signes : Asthénie Syndrome polyuro-polydipsique 8. Quelle est votre attitude thérapeutique? Signes en rapport avec un facteur aigu de déséquilibre : Urinaire, pulmo, Insulinothérapie Rajout d une insuline de type analogue lent ou insuline intermédiaire le soir au coucher =«Bed time» ou traitement mixte (ADO+insuline) Renforcer les mesures hygiéno-diététiques pour limiter la prise de poids

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