L AUGMENTATION MAMMAIRE

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1 L AUGMENTATION MAMMAIRE Généralités Beaucoup de femmes se sentent complexées par la taille et la forme de leur poitrine. La plastie mammaire d augmentation est pratiquée pour augmenter les poitrines de petit volume, peu développées, ou des poitrines qui ont diminué de volume après une grossesse, un allaitement ou un amaigrissement. Actuellement, tous les implants mammaires utilisés doivent obligatoirement être homologués. Après leur mise en place le chirurgien devra vous remettre une carte donnant la fiche d identité de l implant permettant sa traçabilité. Toutefois, aucune de ces prothèses n est soupçonnée de pouvoir induire des cancers. Techniques et conséquences Dans les plasties mammaires d augmentation, l incision est pratiquée soit dans le sillon sous-mammaire, soit à la périphérie de l aréole, soit dans le creux axillaire. Une poche est créée pour l implant derrière la glande mammaire ou derrière le muscle pectoral suivant les cas. Après la chirurgie, vous devrez porter un soutien-gorge sans armature pendant trois semaines. Des ecchymoses et un peu d oedème peuvent survenir après l opération mais disparaissent après quelques semaines. Une activité importante telle la reprise du sport ne pourra être reprise qu après deux ou trois semaines. Risques Les risques les plus connus des prothèses mammaires sont les coques. Il s agit d une rétraction du tissu cicatriciel autour de l implant qui aboutit à une poitrine trop ferme et peut même dans certains cas être à l origine de douleurs ou modifier l apparence des seins. Les autres risques connus sont la rupture de l implant et les changements de sensation temporaires ou permanents au niveau de l aréole et du mamelon. Votre chirurgien devra discuter avec vous de tous ces risques et vous informer des avantages et des inconvénients de l intervention. Les prothèses mammaires. De multiples études expérimentales et une expérience clinique de 30 ans ont prouvé la valeur et l innocuité des implants mammaires. Hormis le phénomène de contraction capsulaire («coque»), le taux de complication de ce type de chirurgie est équivalent à celui de toute procédure chirurgicale élective. Actuellement, il n y a aucun argument scientifique convaincant en ce qui concerne la toxicité systémique des prothèses mammaires contenant du gel de silicone

2 Etant manufacturés, ces produits ont immanquablement des défauts de fabrication, responsables de certaines complications, notamment au niveau des valves d injection des prothèses gonflables. Comme tout organe, ces substituts artificiels peuvent être traumatisés ou «malades» ; globalement, les risques d échec sont faibles par rapport au bénéfice apporté. En janvier 1992, la «Food and Drug Administration» a imposé aux USA un moratoire quant à l utilisation des prothèses contenant du gel de silicone. Puis, en avril 1992, la FDA en a restreint l usage aux patientes mastectomisées souhaitant une reconstruction mammaire et aux patientes acceptant d être soumises à des contrôles cliniques réguliers sur plusieurs années. Depuis lors, de nombreuses études ont été publiées et démontrent clairement l absence d association entre la présence dans l organisme de prothèses au gel de silicone et l association avec diverses pathologies, des maladies auto-immunes au cancer. En 1993, le «Council of Scientific Affairs of the American Medical Association» a émis un rapport concluant que toute femme désirant une augmentation ou une reconstruction mammaire au moyen d implants au gel de silicone ou au liquide physiologique doit être informée des risques et bénéfices de cette intervention. Plus récemment, en juin 1999, l «Institute of Medicine of the National Academy of Sciences» a étudié pendant 2 ans le rôle possible du gel de silicone dans les pathologies systémiques. Les conclusions sont éloquentes : il n y a pas d association entre les implants au gel de silicone et le cancer, les maladies immunologiques ou d autres maladies systémiques ; il n y a pas non plus de risque pour l allaitement ni pour l enfant à naître. Malgré ces études, l interdiction de la FDA persiste. La silicone est un nom générique des dérivés du silicium renfermant des atomes d oxygène et des groupements organiques, et se présentant sous forme d huiles, de résines et d élastomères. Depuis une cinquantaine d années, la silicone est beaucoup utilisée dans le matériel médical ; on en retrouve dans les tubes endotrachéaux, les lentilles oculaires, les valves cardiaques, les prothèses faciales, les seringues, les cathéters endovasculaires,... La fiabilité et l innocuité de la silicone sont ainsi démontrées. Beaucoup d études expérimentales chez l animal confirment la fiabilité et l innocuité de la silicone. Les implants mammaires en silicone sont fabriqués et utilisés depuis Depuis lors, de nombreuses modifications ont marqué leur évolution, si bien qu il existe à l heure actuelle sur le marché plusieurs types d implants, de nature et de configuration différentes. Toutefois, l enveloppe de toute prothèse est toujours en silicone, qu elle soit texturée ou lisse, simple ou double. Le contenu, lui, est variable : tantôt, il s agit de gel de silicone de consistance variable (prothèse manufacturée telle quelle), tantôt de liquide physiologique (prothèse gonflable) ou encore d autre substances, telles les huiles végétales. Il existe aussi des implants à double chambre, une externe contenant du gel de silicone, et une interne pouvant être remplie de liquide physiologique. L enveloppe des prothèses mammaires était à l origine constituée d une membrane de silicone, épaisse, à paroi lisse. Au début du développement de ces prothèses, on pensait qu il était utile que l implant pût se fixer aux tissus avoisinants ; c est ainsi que, par exemple, des patchs en Dacron étaient incorporés dans la paroi de la prothèse. Quelques années plus tard, l inutilité de tels moyens de fixation fut démontrée. D autres tendances dans le développement des prothèses mammaires virent successivement le jour : dans les années septante, les prothèses furent recouvertes de polyuréthane, pour «accrocher» l implant aux tissus avoisinants et, conséquence inattendue, le taux de contraction capsulaire ou coque diminua significativement. Toutefois, ce type d implant fut complètement retiré du marché en raison de son potentiel carcinogène. Vers le milieu des années septante, on fabriqua des prothèses à enveloppe plus fine, contenant un gel moins visqueux. Le taux de rupture spontanée ou provoquée par des manoeuvres de capsulotomie fermée fut élevé

3 Puis, au début des années quatre-vingt, dans le but de diminuer la diffusion («bleeding») du gel de silicone, de nouvelles enveloppes furent mises au point. Plus récemment, dans le but de réduire le taux de coque, des prothèses à enveloppe de silicone texturée furent élaborées. Si l enveloppe des prothèses est toujours en silicone, leur contenu est variable : soit du gel de silicone, de consistance variable, soit du liquide physiologique ou encore d autres nouvelles substances comme les hydrogels ou les huiles végétales. Ces nouvelles substances sont biodégradables et donc dépourvues de toxicité en cas de rupture de la prothèse ; de plus, elles sont, dans le cas particulier des huiles végétales, radiotransparentes. Actuellement, en Europe, plus de 80% des prothèses mises en place contiennent du gel de silicone, 15% du liquide physiologique et moins de 5% des substances biodégradables. Caractéristiques de l implant mammaire. La silicone utilisée dans le domaine médical est un polymère de silicone et d oxygène d une très grande pureté ; c est un des produits les plus biocompatibles. L enveloppe d un implant mammaire est constituée d un élastomère de silicone, tandis que le gel contenu dans l implant consiste en silicone sous forme d huiles. L enveloppe est légèrement perméable à ces huiles, expliquant leur diffusion, très faible depuis l avènement de membranes renforcées au début des années 80, en dehors de l implant («bleeding»). Cette «fuite» de silicone doit être appréciée dans un contexte plus large ; l utilisation de silicone est très répandue dans le domaine médical : les aiguilles et seringues disposables, de même que les cathéters intraveineux sont lubrifiés au moyen de silicone. Il y a plus de 1000 produits médicaux, contenant des silicones ou fabriqués au moyen de silicones. Les silicones sont également présentes, sous une formulation différente, dans de nombreux produits cosmétiques ou utilisées dans la fabrication de denrées alimentaires. Les silicones médicales induisent une réaction contre corps étranger, non spécifique, résultant en la présence de macrophages, en la formation de cellules géantes et éventuellement en un processus cicatriciel. La contraction capsulaire. La contraction capsulaire, c est-à-dire la présence d une coque, est l effet secondaire le plus fréquent des implants mammaires. La raison de cette réaction n est pas totalement claire et semble liée à une réponse biologique individuelle. Les prothèses texturées qui sont utilisées actuellement ont une surface externe dont l architecture ressemble à un nid d abeilles ; cette disposition favoriserait une réaction inflammatoire chronique, qui ne passerait jamais au stade cicatriciel parce qu elle désorganise l apposition régulière des fibres de collagène. Baker a établi une échelle clinique de ce phénomène de contraction capsulaire ou coque : stade 1 : coque laissant l implant souple stade 2 : coque rendant l implant plus ferme à la palpation stade 3 : coque déformant l implant à la palpation (induration non visible) stade 4 : coque déformant de manière visible l implant et/ ou coque douloureuse La contraction capsulaire peut avoir lieu peu de temps ou longtemps après la chirurgie, uni- ou bilatéralement. A l heure actuelle, on pense qu une contamination de l implant par du Staphylococcus epidermidis initierait ce type de réaction. Il est évident qu une coque ne représente pas un risque pour la santé des patientes, hormis peut-être son interférence avec un examen mammographique

4 Les données actuelles de la littérature font état, avec les implants texturés utilisés actuellement, de stade 1 et 2 de Baker pour plus de 90% des patientes ayant bénéficié d une augmentation mammaire cosmétique et pour environ 85% des patientes ayant bénéficié d une reconstruction mammaire. Par contre, avec les prothèses lisses, le taux de résultats favorables à moyen terme (2 ans) n excédait pas 70% dans les cas d augmentation mammaire à visée esthétique. Carcinogenèse. Il n y a aucune évidence que la silicone contenue dans les implants mammaires soit carcinogène chez l être humain. Plusieurs études épidémiologiques le confirment, au moins pour la période étudiée, c est-à-dire de 10 à 20 ans. Plusieurs études récentes ont même montré sur un échantillonnage de plusieurs dizaines de milliers de patientes que les patientes ayant bénéficié d une augmentation mammaire par prothèses de silicone avaient jusqu'à 30% de risque en moins de développer un cancer du sein par rapport à une même population non porteuse de prothèses. Ceci est tout simplement corrélé au fait que les femmes ayant bénéficié d une augmentation ont, en général, de petits seins. D autre part, les prothèses en silicone sont utilisées depuis plus de trente ans et le développement du cancer du sein n a jamais été corrélé, sur le plan clinique, au fait de porter des prothèses en silicone. L incidence du cancer n est statistiquement ni augmentée ni diminuée par le fait de porter des prothèses mammaires contenant du gel de silicone. Enfin, les prothèses couvertes de polyuréthane furent retirées du marché car il fut démontré qu un des produits résultant de l hydrolyse du polyuréthane, à savoir un dérivé du toluène (TDA), est carcinogène chez l animal et a notamment induit des hépatomes chez le rat. Il n a toutefois jamais été démontré que ce dérivé fût jamais carcinogène chez l homme. Aucun cas de cancer n a jamais été rapporté chez une femme porteuse de prothèses couvertes de polyuréthane. Détection du cancer. Détecter une lésion tumorale tardivement, voilà peut-être l aspect le plus préoccupant des implants mammaires. En effet, qu elles soient remplies de gel de silicone ou de liquide physiologique, les prothèses sont radio-opaques, et déforment, de façon variable, le tissu mammaire avoisinant. Dans ces conditions, on pourrait craindre que la détection d une lésion suspecte ne pourrait se faire que quand elle est palpable et non plus par mammographie. Plusieurs études récentes montrent que ce risque théorique n existe pas, du moins statistiquement car le stade de détection d un cancer du sein chez les femmes porteuses d implants est identique voire plus précoce que dans la population. Les techniques de mammographie se sont considérablement améliorées ces dernières années et permettent de visualiser pratiquement tout le tissu mammaire entourant l implant. Il faut aussi signaler que 10 à 20% de tous les cancers du sein ne sont pas détectables radiographiquement et que nombre de cancers du sein restent découverts par la palpation ; beaucoup de sénologues pensent que la présence d implants facilite la palpation du sein. Il n y a pas de cas rapporté dans la littérature internationale d un retard de diagnostic de cancer du sein provoqué par une prothèse. Les examens de dépistage doivent se pratiquer chez les femmes porteuses d implant avec la même fréquence que chez les autres femmes ; toutefois des incidences supplémentaires doivent être réalisées (Eklund) et les examens doivent être réalisés dans le même centre. Il semble évident qu une prothèse positionnée derrière le muscle pectoral interfère moins avec la lecture d une mammographie. Les maladies auto-immunes. Il y a quelques années, les prothèses mammaires en silicone ont été largement décriées dans les média parce qu elles pouvaient induire de nombreuses maladies auto-immunes. La sclérodermie et le lupus sont les maladies rhumatologiques les plus susceptibles d être provoquées par des agents exogènes. Là encore, plusieurs études épidémiologiques portant ensemble sur plus de patientes n ont pas mis en évidence une quelconque association entre le fait de porter des prothèses en silicone et ces différentes affections (maladies rhumatologiques, maladies du tissu conjonctif...) - 4 -

5 Aucun test de laboratoire ne peut actuellement donner une idée précise de la quantité de silicone contenue dans l organisme. L élément silicium est essentiel dans beaucoup de tissus et est présent normalement dans le sang, les urines et le lait ; sa concentration varie en fonction du régime alimentaire, de la situation géographique et notamment de l apport quotidien en eau ; le contenu en silicium du sang, des tissus ou du lait n est pas corrélé au contenu de l organisme en silicone. La rupture prothétique. Le gel dans un implant de silicone consiste en une seule molécule constituant un réseau en trois dimensions, représentant environ 20% du volume total du gel. Les interstices de ce réseau sont remplis d un mélange d huiles de poids variable qui sont liées chimiquement au réseau matriciel. Seule la part oléagineuse de la silicone diffuse au travers de l enveloppe de l implant, constitué d élastomère de silicone. Cette part oléagineuse est absorbée par les macrophages présents dans la capsule périprothétique. D infimes quantités de silicone peuvent filtrer cette barrière et migrer vers les ganglions régionaux. Il est probable que de plus infimes quantités de silicone puissent se répandre dans l organisme mais ce fait n a jamais été documenté chez l homme. La silicone étant hydrophobe, elle ne peut migrer que par simple diffusion ou par transport dans les macrophages. Diverses silicones sont présentes dans tout organisme ; il n y a aucune évidence que le gel de silicone ait un effet métabolique différent sur l organisme que l élastomère de silicone constituant l enveloppe des implants. En cas de rupture d un implant, le gel est habituellement contenu par la capsule périprothétique ; une telle rupture intracapsulaire n a pas de répercussion physiologique différente de celle d un implant intact. Diagnostiquer une rupture intracapsulaire est difficile au moyen d une mammographie, parfois possible à l échographie et souvent possible par la résonance magnétique nucléaire. C est aussi parfois possible cliniquement, en cas de changement de consistance ou de forme de l implant. Occasionnellement, si la capsule périprothétique est elle-même déchirée en regard de la rupture de l enveloppe de l implant, le gel est mis en contact avec les tissus avoisinants. Le tissu mammaire contenant du gel de silicone extravasé peut mimer un cancer du sein. Des cas de migration du gel de silicone le long de la paroi thoracique, vers la paroi abdominale ou vers le bras ont été rapportés de manière sporadique ; il faut toutefois signaler que la plupart de ces cas ont fait suite à des injections de silicone directement dans le tissu mammaire. En deux à six semaines, le gel extravasé est lui-même entouré de tissu cicatriciel puis est envahi par cette réaction cicatricielle, divisant le gel en logettes de plus en plus petites aboutissant in fine à un granulome. Ce type de granulome peut déformer le sein ou parfois comprimer un nerf mais n a pas de morbidité générale. Toutefois, une exérèse est habituellement préconisée. Fort heureusement, ce type de rupture extracapsulaire est rare et habituellement facile à diagnostiquer : la présence d un nouveau nodule, douloureux ou inconfortable doit laisser suspecter une rupture prothétique. Parfois, ce type de rupture peut faire suite à une tentative de capsulotomie fermée ; même si cette manoeuvre fut pratiquée régulièrement il y a quelques années et d ailleurs avec un certain succès, elle est formellement déconseillée à l heure actuelle. On préconisera toujours un geste chirurgical soit une capsulotomie ou encore une capsulectomie. Grossesse et allaitement. Des échantillons de lait de femmes porteuses de prothèses en silicone n ont pas mis en évidence des taux de silicone plus élevés que chez des femmes non porteuses de prothèses. Même s il est probable que le lait maternel contienne d infimes doses de silicone, c est dans une proportion nettement moindre que certains médicaments pédiatriques ou que les laits de vache, maternisés ou non, que l on trouve dans le commerce. Il n y a donc aucune raison d interdire l allaitement aux femmes porteuses d implants mammaires contenant du gel de silicone. Enfin, des études récentes ont mis en évidence le fait que certaines femmes ayant bénéficié d une augmentation mammaire éprouvaient des difficultés pour allaiter ; en fait, dans cette population, ce problème était régulièrement lié à une abord périaréolaire pour la mise en place des prothèses. Cet abord peut interférer avec le système des canaux galactophores si l on ne respecte pas la technique adéquate. Anticorps anti-silicone. La détection d anticorps anti-silicone chez les femmes porteuses d implants mammaires au gel de silicone n a pas de signification pathologique démontrée à ce jour ; d autant que ces anticorps sont retrouvés chez des patients n ayant pas d implant ni tout autre matériel contenant de la silicone. Ces anticorps anti-silicone peuvent être générés en réponse à l exposition quotidienne à la silicone présente dans la nourriture, les boissons, les produits cosmétiques et le matériel médical

6 Conclusions Depuis une dizaine, de très nombreuses études, expérimentales, cliniques et épidémiologiques n ont pas démontré de toxicité ni de nocivité attribuable aux implants contenant du gel de silicone. Tout produit manufacturé, implanté dans le corps humain, a une durée de vie limitée, variable suivant les caractéristiques du produit. Toute intervention chirurgicale comporte des risques inévitables et a un taux de complications minimal, incompressible pour une part lié au geste chirurgical et pour une autre part lié au produit utilisé. Chaque patiente souhaitant une augmentation mammaire à visée esthétique doit être pleinement consciente de ces limitations. Les références bibliographiques de cet article sont disponibles en nous envoyant un mail à info@adantbluth.com - 6 -

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